Asthme

Asthme

Maladie
Caractéristiques
Signes	Coma, Confusion, Arythmies, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Pouls paradoxal, Hyperinflation thoracique, Poitrine silencieuse, Faible effort respiratoire, ... Épuisement, Augmentation du temps expiratoire, Dyspnée à la parole, Position penchée vers l'avant, Cyanose centrale, Anxiété , Bradycardie , Aucun signe clinique , Sibilances , Hypotension artérielle  [+]
Symptômes	Dyspnée , Expectorations, Douleur thoracique , Toux , Wheezing
Diagnostic différentiel	Insuffisance cardiaque, Maladie pulmonaire obstructive chronique, Myocardite, Tuberculose, Corps étranger, Fibrose kystique, Attaque de panique, Dysplasie bronchopulmonaire, Bronchiectasies, Bronchiolite, ... Coqueluche, Atélectasie, Aspiration, Syndrome d'hyperventilation, Cardiopathies congénitales, Péricardite aiguë, Dysfonction des cordes vocales, Tumeur, Rhinosinusite allergique, Rhinosinusite infectieuse, Laryngomalacie, Sténose trachéale, Malformation congénitale des voies respiratoires inférieures, Dyskinésie ciliaire primaire, Troubles de la déglutition, Anneau vasculaire, Trachéite bactérienne, Reflux gastro-œsophagien, Pneumonie, Anaphylaxie, Déficits immunitaires, Œsophagite éosinophilique, Laryngotrachéite virale aiguë chez l'enfant [+]
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L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction partiellement ou complètement réversible.

Épidémiologie

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Description:	Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution.
Exemple:	La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an.

L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15% à 20% des personnes dans les pays développés et environ 2% à 4% dans les pays moins développés. C'est beaucoup plus fréquent chez les enfants.

Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio homme/femme de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu'à 40% des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire.

Après la puberté, la prévalence de l'asthme devient plus élevée chez les femmes; les cas d'apparition à l'âge adulte après l'âge de 40 ans sont principalement des femmes.

La prévalence de l'asthme est plus élevée à des âges extrêmes en raison de la réactivité des voies respiratoires et de l'infériorité de la fonction pulmonaire. De tous les cas d'asthme, environ 66% sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Près de 50% des enfants asthmatiques présentent une diminution de la sévérité ou une disparition des symptômes au début de l'âge adulte.

L'asthme est associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées et est donc plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales.

Étiologies

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Description:	Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies.
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Étiologie
Commentaires:	Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc. Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce. Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:	Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve : les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente) les néoplasies abdominales [Étiologie] les hernies incarcérées [Étiologie] les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn) l'impaction fécale [Étiologie] les corps étrangers [Étiologie] les abcès intra-péritonéaux [Étiologie] le volvulus [Étiologie]. Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

L'asthme comprend une gamme de maladies et a une variété de phénotypes hétérogènes. Les facteurs reconnus associés à l'asthme sont une prédisposition génétique, en particulier des antécédents personnels ou familiaux d'atopie (l'atopie est une propension à l'allergie, qui se manifeste généralement par l'eczéma, la rhinite allergique et l'asthme).

L'asthme est également associé à une exposition à la fumée de tabac et à d'autres gaz inflammatoires ou à des particules.

L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques pédiatriques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40% des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1% des adultes ont asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la génétique et par l'exposition environnementale.

Physiopathologie

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Description:	La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie.
Exemple:	Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique.

L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent à la suite d'une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen), qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration.

Une obstruction des voies respiratoires est due à la combinaison de l'infiltration par des cellules inflammatoires, l'hypersécrétion de mucus avec formation de bouchons de mucus et une contraction des muscles lisses.

Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, le dépôt de collagène et la desquamation épithéliale ainsi que par le remodelage des voies respiratoire qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse).

S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse. Ce processus est résolu (en théorie, une résolution complète est requise dans l'asthme, mais en pratique, cela n'est ni vérifié ni testé) avec des bêta-2 agonistes (par exemple, salbutamol, salmétérol, albuterol) et peut être aidé par des antagonistes des récepteurs muscariniques (par exemple, bromure d'ipratropium), qui agissent pour réduire l'inflammation et détendre la musculature bronchique, ainsi que pour réduire la production de mucus.

L'asthme chronique est généralement classé comme suit:

• Intermittent
• Légèrement persistant
• Modéré persistant
• Sévère persistante

L'asthme aigu est classé comme suit:

• Asthme sévère aigu
• Asthme potentiellement mortel
• Asthme presque mortel

Présentation clinique

Facteurs de risque

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Description:	Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Facteur de risque
Commentaires:	Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer. Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.). Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:	Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont : l'obésité [Facteur de risque] l'hypertension artérielle [Facteur de risque] le tabagisme [Facteur de risque] le diabète [Facteur de risque].

• facteur de risque 1
• facteur de risque 2
• facteur de risque 3
• ...

Facteurs déclencheurs de l'asthme

Classes des facteurs déclencheurs	Facteurs déclencheurs
Pro-inflammatoires	Allergènes Acariens, poussières Squames d'animaux Pollens Plumes, moisissures Substances industrielles Origines animales (lab) Origine végétale (farine, café, poussière de bois) Agents chimiques ou biologques (nickel, isocyanates, sels, platine) Infections virales des voies respiratoires ex: Sinusite chronique
Mixtes	Peuvent accentuer l'inflammation des bronches Polluants atmosphériques Fumée de cigarette Obésité Peuvent causer un bronchospasme ASA, AINS Certains additifs alimentaire (sulfites, benzoates, glutamate) B-bloquants (crée un bronchospasme chez tous les asthmatiques)
Irritatifs	Ne cause pas d'inflammation bronchique Dépend du degré d'hyperactivité de chaque asthmatique Quelques exemples Inhalation d'air froid Exercice physique Reflux gastro-œsophagien Facteurs émotionnels ou stress

Questionnaire

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Description:	Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:	Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments. Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient. La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe. La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme. Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire. Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques. Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts. N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page. Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire. Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:	Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont : une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire des nausées [Symptôme] des sueurs [Symptôme] de la dyspnée [Symptôme]. D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont : la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme] la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire] des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme]. Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont : l'odynophagie [Symptôme] la fièvre [Symptôme] l'absence de rhinorrhée [Symptôme] l'absence de changement de la voix [Symptôme] l'absence de toux [Symptôme].

Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme:

• Antécédents d'autres formes d'atopie, telles que l'eczéma ou la rhinite allergique
• Toux périodique
• Oppression thoracique
• Respiration sifflante (wheezing)
• Dyspnée
• Expectorations
• Crises bronchospastiques récidivantes
• Quintes de toux nocturnes
• Symptômes s'aggravant la nuit, puis s'atténuent dans la journée
• Symptômes aggravés par les allergies, l'exercice et le rhume
• Symptômes répondant rapidement aux B2-agonistes par inhalation

Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.

Examen clinique

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Description:	Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:	Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique. Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple). Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien. La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe. La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme. Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire. Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques. La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige. Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:	L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants : aux signes vitaux [examen clinique] : de la fièvre [signe clinique] des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée) à l'examen abdominal [examen clinique]: une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique] un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique] un signe de Rovsing positif [signe clinique] un ressaut positif [signe clinique] un signe du Psoas positif [signe clinique] un signe de l'obturateur positif [signe clinique] un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

La clinique peut être normale en dehors d'une crise d'asthme. Les résultats de l'examen physique dépendront de la question de savoir si le patient subit actuellement une exacerbation aiguë.

Toutefois, le signe le plus fréquent à l'examen physique en asthme chronique est:

• Sibilances à l'auscultation pulmonaire
  • avec ou sans wheezing
  • parfois les sibilances sont seulement présentes lors de l'expiration forcée

Lorsqu'il y a une exacerbation aiguë de l'asthme, il est possible de retrouver d'autres éléments à l'examen physique:

• Élocution difficile (à cause de la dyspnée)
• Cyanose centrale
• Position penché vers l'avant, les mains sur les cuisses (pour ouvrir leurs voies respiratoires)
• Tirage sus-sternal ou intercostal
• Obnubilation, Torpeur
• Tachycardie
• Tachypnée
• Hyperinflation thoracique
• Pouls paradoxal
  • baisse de la PA systolique > 10 mmHg lors de l'inspiration

• Léger tremblement dans les mains (à cause de l'utilisation de salbutamol)

L'asthme potentiellement mortel est un type d'asthme qui ne répond pas aux stéroïdes systémiques et à la nébulisation des bêta 2 agonistes. Il est nécessaire de l'identifier tôt car il peut entraîner une mortalité élevée. Il présente les résultats caractéristiques suivantes à l'examen:

• Débit expiratoire maximal inférieur à 33% du record personnel
• Saturation en oxygène inférieure à 92%
• Pression partielle de dioxyde de carbone normale
• Poitrine silencieuse (à cause de la forte diminution du flux d'air)
• Cyanose
• Faible effort respiratoire
• Bradycardie (indiquant une fatigue musculaire respiratoire sévère)
• Arythmies
• Hypotension
• Confusion, coma
• Épuisement

Dans l'asthme quasi mortel, la pression partielle du dioxyde de carbone est augmentée, ou une ventilation mécanique est nécessaire avec des pressions de gonflage élevées.

Examens paracliniques

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Description:	Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:	Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige. Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc. Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu). Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique. Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:	Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome : les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique] le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique] le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique] le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique] les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique] l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

La méthode diagnostique de choix est la spirométrie, celle-ci doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble.

Voici les épreuves respiratoires principales menant au diagnostic de l'asthme.

• Spirométrie
  • VEMS ↓, CVF↓
  • VEMS/CVF (Tiffeneau) ↓
  • VEMS ↑≥ 12% et > 200 mL par rapport à la valeur de base après inhalation de B2-agoniste courte action (ex. salbutamol)
  • Avec ces résultats, il est possible de conclure à un syndrome obstructif réversible.

• Peak flow (débit de pointe)
  • La variabilité du peak flow peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix.
  • Une augmentation du PF de 60 L/min (ou ≥ 20%) après application d'un B2-agoniste à action rapide par rapport au débit pré-bronchodilatation est caractéristique d'un asthme.
  • Limitation de ce test: il dépend de l'effort.
  • Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.

Autres examens facultatifs permettant d'identifier et de caractériser l'asthme:

• Oxymétrie de pouls
  • Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration
  • Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en péri-arrêt

• Dosage de l'urée et des électrolytes (fonction rénale)
  • doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol
    • car l'un des effets indésirables du salbutamol est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire
      • ce qui peut induire une hypokaliémie iatrogène transitoire.
• Gaz artériel
  • Peut révéler une hypoxémie et une acidose respiratoire.
• ECG
  • Tachycardie sinusale, qui peut être due à l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline.

• Provocation à la méthacholine / histamine
  • Peut être nécessaire pour déterminer si une hyper-réactivité des voies aériennes est présente
  • Ce test ne doit être effectué que par des personnes formées.

• Spirométrie à l'effort
• Peut aider à identifier les patients souffrant de bronchoconstriction induite par l'exercice.

Examens d'imagerie pouvant être demandés en contexte d'asthme:

• Radiographie pulmonaire est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible.
• Une tomodensitométrie thoracique est effectuée chez les patients présentant des symptômes récurrents qui ne répondent pas au traitement.

Approche clinique

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Description:	Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant. L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme. Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:

Diagnostic

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier. Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:	L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate. Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a : une blessure myocardique aiguë des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants : des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique un changement ischémique de novo à l'ECG une apparition d'ondes Q pathologiques une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et les résultats aux épreuves respiratoires. La spirométrie est la méthode diagnostique de choix.

Diagnostic différentiel

La section obligatoire Diagnostic différentiel ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Diagnostic différentiel
Commentaires:	Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article. Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique. Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:	Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend : l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel] l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel] la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.) la cystite [diagnostic différentiel].

• Syndrome d'hyperventilation et attaque de panique
• Obstruction des voies respiratoires supérieures (corps étrangés inhalés, compression tumorale)
• Dysfonction des cordes vocales
• Pneumopathies non-obstructives (ex: pneumopathie parenchymateuse diffuse)
• MPOC et autres penumopathies obstructives
• Insuffisance cardiaque gauche/pré-oedème pulmonaire

La principale différence pour une crise d'asthme aiguë et potentiellement mortelle est une réaction anaphylactique. Dans ce cas, le patient peut également présenter un gonflement orofacial, une éruption cutanée et des démangeaisons. Le patient répondra partiellement au salbutamol et aux stéroïdes, mais l'adrénaline intramusculaire est le médicament vital nécessaire à la prise en charge de ces patients.

D'autres différentiels incluent le dysfonctionnement des cordes vocales, l'obstruction trachéale ou bronchique due à un corps étranger ou à une tumeur, l'insuffisance cardiaque, le reflux gastro-œsophagien, la sinusite chronique et la bronchopneumopathie chronique obstructive.

Traitement

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Cette section décrit le traitement de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:	Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:	Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. La liste à puce et le tableau sont les formats à privilégier. La liste à puce doit toujours être précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Il faut garder en tête lorsqu'on écrit cette section que le clinicien qui consulte cette page doit être en mesure de retrouver l'information dont il a besoin rapidement. La division de l'information doit tenir compte de cette contrainte. Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. Si disponible, ajoutez les données épidémiologiques dans le modèle sémantique du traitement par rapport à l'efficacité du traitement (RRA, RRR, NNT, NNH, etc.). Indiquez la posologie des médicaments ainsi que la durée du traitement. Les posologies de médicaments doivent être systématiquement référencées. Un médicament mentionné sans la posologie a une utilité limitée pour le clinicien qui visite la page. Si un traitement approprié de la maladie est une procédure, ne décrivez pas cette procédure dans la section traitement. Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm. Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.) Lorsqu'il n'y a pas de traitement, ajouter une balise de type [Traitement] et la faire pointer vers Absence d'intervention.
Exemple:

TRAITEMENT CHRONIQUE

Principes de base du traitement de l'asthme:

• Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme
• Déterminer quel est le niveau de maitrise optimal
• Déterminer le plus bas niveau de traitement qui permettra de maintenir cette maitrise
• Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme
• Assurer un enseignement et un suivi adéquats

Mesures non-pharmacologiques:

• Éviter les facteurs déclencheurs
  • Allergènes (acariens, animaux, pollen)
  • Irritants (tabac, froid)
  • Médicaments (AINS, Bêta-bloquants)
• Bonnes habitudes de vie
• Exercice physique régulier
• Perte de poids

Traitement médicamenteux (inhalation, per os, S/C ou IV):

• Bronchodilatateurs
  • B2-agonistes (salbutamol)
  • Anticholinergiques (bromure d'ipratropium)
• Anti-inflammatoires
  • Corticostéroïdes inhalés (béclométasone, généralement)
• Modificateurs des leucotriènes
• Stabilisateurs des mastocytes
• Méthylxanthines
• Immunomodulateurs
• Anticorps monoclonaux
  • chez les patients souffrant d'asthme modéré à sévère dont le test cutané est positif
  • diminue la production d'histamine
  • cependant, le coût des injections est élevé

TRAITEMENT D'UNE CRISE D'ASTHME

Mesures conservatrices:

• Apaisement du patient pour le faire se détendre
• Déplacement à l'extérieur ou à l'écart de la source probable d'allergène
• Refroidissement de la personne

Il y a cinq étapes dans la gestion de l'asthme chronique; le traitement est débuté en fonction de la gravité, puis intensifié ou désamorcé en fonction de la réponse au traitement.

Étape 1: Le contrôleur préféré est, au besoin, un corticostéroïde inhalé à faible dose et du formotérol.

Étape 2: Les contrôleurs préférés sont un corticostéroïde inhalé à faible dose quotidienne plus des bêta-2 agonistes à courte durée d'action au besoin.

Étape 3: Les contrôleurs préférés sont les corticostéroïdes inhalés à faible dose et les bêta-2 agonistes à action prolongée, plus les bêta-2 agonistes à courte durée d'action au besoin.

Étape 4: Le contrôleur préféré est un corticostéroïde en inhalation à dose moyenne et un bêta-2 agoniste à action prolongée plus des bêta-2 agonistes à courte durée d'action au besoin.

Étape 5: corticostéroïde inhalé à forte dose et agoniste bêta 2 à longue durée d'action plus antagoniste muscarinique / anti-IgE à longue durée d'action.

Indications d'admission

Si un patient a reçu trois doses d'un bronchodilatateur inhalé et ne montre aucune réponse, les facteurs suivants doivent être utilisés pour déterminer l'admission:

• La gravité de l'obstruction du flux d'air
• Durée de l'asthme
• Réponse aux médicaments
• Adéquation du soutien à domicile
• Toute maladie mentale

Les patients souffrant d'asthme potentiellement mortels sont pris en charge par l'inhalation d'oxygène à haut débit, des stéroïdes systémiques, des nébulisations dos à dos avec des bêta-2 agonistes à courte durée d'action et des antagonistes muscariniques à courte durée d'action et du sulfate de magnésium par voie intraveineuse. L'implication précoce de la consultation de l'équipe de soins intensifs permet de réduire la mortalité. Dans le cas d'asthme quasi-mortel, une intubation précoce et une ventilation mécanique sont nécessaires.

Chirurgical

Il n'y a pas d'intrant chirurgical dans la prise en charge de l'asthme typique.

Autre / Long terme

La perte de poids, le sevrage tabagique, le changement professionnel et l'autosurveillance sont tous importants pour prévenir la progression de la maladie et réduire le nombre d'attaques aiguës.

Disposition

Si le patient a besoin de salbutamol nébulisé et ne prend habituellement pas de nébuliseurs à domicile, il doit être admis. Toute personne qui a présenté un asthme sévère ou potentiellement mortel doit généralement être surveillée pour s'assurer que la maladie ne réapparaît pas lorsque le médicament s'est dissipé.

Pièges

Les problèmes incluent oublier de retirer le masque du nébuliseur une fois le nébuliseur terminé (laissant ainsi le patient sur seulement 6 L de 02 / min, plutôt que de le changer à 15 L / min via un masque sans recycleur), ne pas évaluer la technique de l'inhalateur et négliger pour souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien.

La seule toxicocinétique pertinente dans l'asthme concerne sa prise en charge car l'absorption et les effets secondaires systémiques des bêta-2 agonistes doivent être surveillés. En règle générale, ceux-ci seront éliminés du corps en 2 à 4 heures si le salbutamol et l'albutérol, 18 à 24 heures si le salmétérol, ou 48 à 72 heures si le clenbutérol, qui n'est plus utilisé dans la prise en charge de l'asthme.

Les effets secondaires des bêta-2 agonistes comprennent la tachycardie, les bouffées de chaleur, la transpiration et d'autres signes de surmultiplication du système sympathique. Il existe également un risque d'hypokaliémie iatrogénique, qui doit être surveillé.

• Consultation en pneumologie.
• Implication précoce de l'unité de soins intensifs dans les cas d'asthme persistant sévère et d'asthme potentiellement mortel.

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier. Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:

Critères de maitrise de l'asthme

Paramètres	Maitrise accetable
Symptômes diurnes	< 4 / semaine
Symptômes nocturnes	< 1 / semaine
Activité physique	Normale
Exacerbations	Légères, peu fréquentes
Absentéisme	Aucun
B-agoniste PRN	< 4 doses / semaine
VEMS	≥ 90% du meilleur résultat personnel
DEP	≥ 90% du meilleur résultat personnel
Variabilité du DEP	< 10-15 % de la variation diurne

Les patients asthmatiques ont besoin d'un suivi à vie pour surveiller la maladie, la qualité de vie et l'état fonctionnel. À chaque visite, il faut insister sur l'observance des médicaments.

L'asthme n'est pas un trouble curable et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Les patients doivent être informés de la nécessité de surveiller la maladie et de l'observance des médicaments. Le patient doit recevoir un plan d'action écrit contre l'asthme.

Complications

La section obligatoire Complications ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Texte
Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie. Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables. Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie. Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie. Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.) Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:	Les complications de l'infarctus du myocarde sont : la rupture d'un pilier mitral [Complication] l'oedème aiguë du poumon [Complication] la tachycardie ventriculaire [Complication] le bloc AV de haut grade [Complication].

• Effets délétères de la corticothérapie PO (hypercorticisme)
• Évolution d'une crise d'asthme jusqu'au stade IV (hypercapnie, hypoxémie, insuffisance respiratoire → potentiel létal)
• Status asthmaticus
  • état de mal asthmatique; décrit un bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement
• Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)
  • réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp. qui survient le plus souvent chez le sujet asthmatique, ais parfois en cas de mucoviscidose, elle peut être responsable de ou contribuer à des bronchiectasies

Évolution

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Description:	Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté.

L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui affectent la mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70% de la valeur prédite et une plus grande réversibilité. L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école; elle conduit également à de multiples admissions à l'hôpital, augmentant le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie.

Prévention

La section facultative Prévention ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque : l'arrêt tabagique l'activité physique régulière la perte de poids si obésité le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie éviter toute consommation de cocaïne.

L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux.

Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids.

Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites.

Notes

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Description:	Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:	TRAITEMENTS Les traitements: médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie] traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie] NOTES Gériatrie Poursuivre le traitement 2 semaines de plus. Pédiatrie 10mg/kg die

Références

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Description:	Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
Formats:	Texte
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Commentaires:
Exemple:

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Fait partie de la présentation clinique de ...

• Reflux gastro-œsophagien
• Rhinite allergique
• Œsophagite de reflux

Est une complication de ...

• Colique infantile
• Reflux gastro-oesophagien du nourrisson
• Reflux gastro-œsophagien
• Rhinite allergique