« Érythème noueux » : différence entre les versions

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{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}
L'érythème noueux (EN) est une [[panniculite]], c'est-à-dire une inflammation de la graisse sous-cutanée, se caractérisant par l'apparition aiguë de nodules, ou de plaques, érythémateux, ronds ou ovalaires, situés le plus souvent sur la surface antérieure des jambes. L'EN est la présentation la plus fréquente des panniculites et a comme particularité d'être associé à de multiples conditions pathologiques <ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Tristan|nom1=Blake|prénom2=Melissa|nom2=Manahan|prénom3=Karl|nom3=Rodins|titre=Erythema Nodosum – A Review of an Uncommon Panniculitis|périodique=Dermatology Online Journal|volume=20|numéro=4|date=2014|issn=1087-2108|doi=10.5070/d3204022376|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.5070/d3204022376|consulté le=2021-08-01}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Daniela Michelle|nom1=Pérez-Garza|prénom2=Sonia|nom2=Chavez-Alvarez|prénom3=Jorge|nom3=Ocampo-Candiani|prénom4=Minerva|nom4=Gomez-Flores|titre=Erythema Nodosum: A Practical Approach and Diagnostic Algorithm|périodique=American Journal of Clinical Dermatology|volume=22|numéro=3|date=2021-05|issn=1175-0561|issn2=1179-1888|pmid=33683567|pmcid=PMC7938036|doi=10.1007/s40257-021-00592-w|lire en ligne=https://link.springer.com/10.1007/s40257-021-00592-w|consulté le=2021-08-01|pages=367–378}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Wissem|nom1=Hafsi|prénom2=Talel|nom2=Badri|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29262192|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470369/|consulté le=2021-08-06}}</ref>. En effet, l'EN est parfois la première manifestation d'une maladie systémique <ref name=":12" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Robert A.|nom1=Schwartz|prénom2=Stephen J.|nom2=Nervi|titre=Erythema nodosum: a sign of systemic disease|périodique=American Family Physician|volume=75|numéro=5|date=2007-03-01|issn=0002-838X|pmid=17375516|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17375516|consulté le=2021-08-09|pages=695–700}}</ref>.   
L'érythème noueux (EN) est une [[panniculite]], c'est-à-dire une inflammation de la graisse sous-cutanée, se caractérisant par l'apparition aiguë de nodules, ou de plaques, érythémateux, ronds ou ovalaires, situés le plus souvent sur la surface antérieure des jambes. L'EN est la présentation la plus fréquente des panniculites et a comme particularité d'être associé à de multiples conditions pathologiques <ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Tristan|nom1=Blake|prénom2=Melissa|nom2=Manahan|prénom3=Karl|nom3=Rodins|titre=Erythema Nodosum – A Review of an Uncommon Panniculitis|périodique=Dermatology Online Journal|volume=20|numéro=4|date=2014|issn=1087-2108|doi=10.5070/d3204022376|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.5070/d3204022376|consulté le=2021-08-01}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Daniela Michelle|nom1=Pérez-Garza|prénom2=Sonia|nom2=Chavez-Alvarez|prénom3=Jorge|nom3=Ocampo-Candiani|prénom4=Minerva|nom4=Gomez-Flores|titre=Erythema Nodosum: A Practical Approach and Diagnostic Algorithm|périodique=American Journal of Clinical Dermatology|volume=22|numéro=3|date=2021-05|issn=1175-0561|issn2=1179-1888|pmid=33683567|pmcid=PMC7938036|doi=10.1007/s40257-021-00592-w|lire en ligne=https://link.springer.com/10.1007/s40257-021-00592-w|consulté le=2021-08-01|pages=367–378}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Wissem|nom1=Hafsi|prénom2=Talel|nom2=Badri|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29262192|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470369/|consulté le=2021-08-06}}</ref>. En effet, l'EN est parfois la première manifestation d'une maladie systémique <ref name=":12" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Robert A.|nom1=Schwartz|prénom2=Stephen J.|nom2=Nervi|titre=Erythema nodosum: a sign of systemic disease|périodique=American Family Physician|volume=75|numéro=5|date=2007-03-01|issn=0002-838X|pmid=17375516|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17375516|consulté le=2021-08-09|pages=695–700}}</ref>.   


==Épidémiologie==
==Épidémiologie==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}
L'EN est plus fréquent entre 25 et 40 ans mais peut survenir à tout âge également. Le pic d'incidence survient entre 18 et 34 ans. Chez les enfants, cette affection est plutôt rare et lorsqu'elle se présente, elle touche les deux sexes de façon égale jusqu'à l'âge de 12 ans. Cependant, chez l'adulte, les femmes sont trois à six fois plus à risque d'en être atteintes. Quant aux personnes âgées (65 ans et plus), elle est très rare.   
L'EN est plus fréquent entre 25 et 40 ans mais peut survenir à tout âge également. Le pic d'incidence survient entre 18 et 34 ans. Chez les enfants, cette affection est plutôt rare et lorsqu'elle se présente, elle touche les deux sexes de façon égale jusqu'à l'âge de 12 ans. Cependant, chez l'adulte, les femmes sont trois à six fois plus à risque d'en être atteintes. Quant aux personnes âgées (65 ans et plus), elle est très rare.   


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==Étiologies==
==Étiologies==
 
Plusieurs conditions et pathologies peuvent être à l'origine d'un EN. Celles-ci peuvent se diviser en étiologies {{Étiologie|nom=infectieuses|principale=0}} et {{Étiologie|nom=non infectieuses|principale=0}} telles que présentées dans le tableau ci-dessous. Les étiologies les plus communes sont les [[Infections à streptocoques|infections à streptocoques]], la [[tuberculose]], la [[sarcoïdose]], la [[grossesse]], les médicaments, les [[cancers]], la [[Maladie de Behçet|maladie de Behçet]], les [[Maladies intestinales inflammatoires|maladies intestinales inflammatoires]] de même que l'origine {{Étiologie|nom=idiopathique|principale=0}} <ref name=":12" /><ref name=":0" /><ref name=":11" />.  
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}Plusieurs conditions et pathologies peuvent être à l'origine d'un EN. Celles-ci peuvent se diviser en étiologies {{Étiologie|nom=infectieuses|principale=0}} et {{Étiologie|nom=non infectieuses|principale=0}} telles que présentées dans le tableau ci-dessous. Les étiologies les plus communes sont les [[Infections à streptocoques|infections à streptocoques]], la [[tuberculose]], la [[sarcoïdose]], la [[grossesse]], les médicaments, les [[cancers]], la [[Maladie de Behçet|maladie de Behçet]], les [[Maladies intestinales inflammatoires|maladies intestinales inflammatoires]] de même que l'origine {{Étiologie|nom=idiopathique|principale=0}} <ref name=":12" /><ref name=":0" /><ref name=":11" />.  
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Étiologies de l'érythème noueux <ref name=":12" /><ref name=":0" /><ref name=":11" /><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Tatsuya|nom1=Fujikawa|prénom2=Akemi|nom2=Senoo|titre=Recurrent Erythema Nodosum as a Warning of Tuberculous Lymphadenitis|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=94|numéro=1|date=2019-01|issn=1942-5546|pmid=30611448|doi=10.1016/j.mayocp.2018.11.018|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30611448/|consulté le=2021-08-07|pages=174–175}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Hussein|nom1=Algahtani|prénom2=Bader|nom2=Shirah|prénom3=Siham|nom3=Marghalani|prénom4=Ayed|nom4=Algarni|titre=Erythema nodosum in a patient with multiple sclerosis on dimethyl fumarate|périodique=Multiple Sclerosis and Related Disorders|volume=28|date=2019-02|issn=2211-0356|pmid=30597324|doi=10.1016/j.msard.2018.12.032|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30597324/|consulté le=2021-08-07|pages=155–158}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Tzvika|nom1=Porges|prénom2=Tali|nom2=Shafat|prénom3=Iftach|nom3=Sagy|prénom4=Lior|nom4=Zeller|titre=Clinical, Epidemiological, and Etiological Changes in Erythema Nodosum|périodique=The Israel Medical Association journal: IMAJ|volume=20|numéro=12|date=2018-12|issn=1565-1088|pmid=30550008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30550008/|consulté le=2021-08-07|pages=770–772}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Y.|nom1=Hanami|prénom2=T.|nom2=Mori|prénom3=N.|nom3=Kikuchi|prénom4=T.|nom4=Yamamoto|titre=Association of pyoderma gangrenosum, erythema nodosum and aseptic liver abscess without significant underlying disease|périodique=Clinical and Experimental Dermatology|volume=44|numéro=2|date=2019-03|issn=1365-2230|pmid=30460715|doi=10.1111/ced.13838|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30460715/|consulté le=2021-08-07|pages=e16–e17}}</ref>
|+Étiologies de l'érythème noueux <ref name=":12" /><ref name=":0" /><ref name=":11" /><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Tatsuya|nom1=Fujikawa|prénom2=Akemi|nom2=Senoo|titre=Recurrent Erythema Nodosum as a Warning of Tuberculous Lymphadenitis|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=94|numéro=1|date=2019-01|issn=1942-5546|pmid=30611448|doi=10.1016/j.mayocp.2018.11.018|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30611448/|consulté le=2021-08-07|pages=174–175}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Hussein|nom1=Algahtani|prénom2=Bader|nom2=Shirah|prénom3=Siham|nom3=Marghalani|prénom4=Ayed|nom4=Algarni|titre=Erythema nodosum in a patient with multiple sclerosis on dimethyl fumarate|périodique=Multiple Sclerosis and Related Disorders|volume=28|date=2019-02|issn=2211-0356|pmid=30597324|doi=10.1016/j.msard.2018.12.032|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30597324/|consulté le=2021-08-07|pages=155–158}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Tzvika|nom1=Porges|prénom2=Tali|nom2=Shafat|prénom3=Iftach|nom3=Sagy|prénom4=Lior|nom4=Zeller|titre=Clinical, Epidemiological, and Etiological Changes in Erythema Nodosum|périodique=The Israel Medical Association journal: IMAJ|volume=20|numéro=12|date=2018-12|issn=1565-1088|pmid=30550008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30550008/|consulté le=2021-08-07|pages=770–772}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Y.|nom1=Hanami|prénom2=T.|nom2=Mori|prénom3=N.|nom3=Kikuchi|prénom4=T.|nom4=Yamamoto|titre=Association of pyoderma gangrenosum, erythema nodosum and aseptic liver abscess without significant underlying disease|périodique=Clinical and Experimental Dermatology|volume=44|numéro=2|date=2019-03|issn=1365-2230|pmid=30460715|doi=10.1111/ced.13838|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30460715/|consulté le=2021-08-07|pages=e16–e17}}</ref>
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==Physiopathologie==
==Physiopathologie==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}
La physiopathologie de l'EN demeure peu comprise à ce jour et discutable selon les auteurs. Elle résulterait d'une réaction immunitaire non spécifique à différents antigènes, plus précisément, une réponse d'[[Hypersensibilité retardée de type IV|hypersensibilité retardée de type IV]]. Les lésions seraient possiblement causées par le dépôt de complexes immuns dans les veinules de la graisse sous-cutanée, c'est-à-dire dans les septas situés entre les lobules graisseux. Ces complexes immuns activeraient par la suite le système du complément.  
La physiopathologie de l'EN demeure peu comprise à ce jour et discutable selon les auteurs. Elle résulterait d'une réaction immunitaire non spécifique à différents antigènes, plus précisément, une réponse d'[[Hypersensibilité retardée de type IV|hypersensibilité retardée de type IV]]. Les lésions seraient possiblement causées par le dépôt de complexes immuns dans les veinules de la graisse sous-cutanée, c'est-à-dire dans les septas situés entre les lobules graisseux. Ces complexes immuns activeraient par la suite le système du complément.  


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==Présentation clinique==
==Présentation clinique==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}


===Facteurs de risque===
===Facteurs de risque===
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{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}  
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}  
===Questionnaire===
===Questionnaire===
 
Peu importe la cause, la présentation de l'EN est plutôt typique et survient de façon aiguë. Elle débute généralement par un prodrome, suivie d'une phase active puis d'une phase régressive. Au questionnaire, une anamnèse complète et détaillée doit être effectuée. Tout d'abord, les antécédents personnels et familiaux sont à rechercher, en particulier les maladies inflammatoires intestinales, dont la [[Maladie de Crohn|maladie de Crohn]] et la [[Colite ulcéreuse|colite ulcéreuse]], les cancers, la sarcoïdose, les maladies rhumatismales et auto-immunes. La prise de médicaments doit être questionnée, de même que les changements récents de celle-ci. Les contacts avec des animaux, les voyages récents, les contacts infectieux potentiels avec l'entourage, la consommation d'aliments contaminés et l'historique de vaccination doivent être investigués pour éliminer une étiologie infectieuse. Ensuite, les symptômes généraux permettent d'explorer une étiologie néoplasique ou une maladie systémique. Chez la femme, les symptômes de grossesse peuvent être également explorés selon le cas. Finalement, questionner l'évolution des lésions est importante pour le diagnostic <ref name=":0" /><ref name=":13" />.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}Peu importe la cause, la présentation de l'EN est plutôt typique et survient de façon aiguë. Elle débute généralement par un prodrome, suivie d'une phase active puis d'une phase régressive. Au questionnaire, une anamnèse complète et détaillée doit être effectuée. Tout d'abord, les antécédents personnels et familiaux sont à rechercher, en particulier les maladies inflammatoires intestinales, dont la [[Maladie de Crohn|maladie de Crohn]] et la [[Colite ulcéreuse|colite ulcéreuse]], les cancers, la sarcoïdose, les maladies rhumatismales et auto-immunes. La prise de médicaments doit être questionnée, de même que les changements récents de celle-ci. Les contacts avec des animaux, les voyages récents, les contacts infectieux potentiels avec l'entourage, la consommation d'aliments contaminés et l'historique de vaccination doivent être investigués pour éliminer une étiologie infectieuse. Ensuite, les symptômes généraux permettent d'explorer une étiologie néoplasique ou une maladie systémique. Chez la femme, les symptômes de grossesse peuvent être également explorés selon le cas. Finalement, questionner l'évolution des lésions est importante pour le diagnostic <ref name=":0" /><ref name=":13" />.


Pour l'histoire de la maladie actuelle, les symptômes suivant sont à rechercher <ref name=":0" />:
Pour l'histoire de la maladie actuelle, les symptômes suivant sont à rechercher <ref name=":0" />:
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===Examen clinique===
===Examen clinique===
 
En plus d'un examen physique complet ciblant les signes associés aux pathologies sous-jacentes suspectées, les éléments propres à l'EN à rechercher à l'examen physique sont les suivants <ref name=":0" />:  
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}En plus d'un examen physique complet ciblant les signes associés aux pathologies sous-jacentes suspectées, les éléments propres à l'EN à rechercher à l'examen physique sont les suivants <ref name=":0" />:  


*l'{{Examen clinique|nom=apparence générale}} : {{Signe clinique|nom=fébrile}}, {{Signe clinique|nom=atteinte de l'état général}}, le patient préfère être {{Signe clinique|nom=allongé}} et avoir les {{Signe clinique|nom=jambes surélevées}}
*l'{{Examen clinique|nom=apparence générale}} : {{Signe clinique|nom=fébrile}}, {{Signe clinique|nom=atteinte de l'état général}}, le patient préfère être {{Signe clinique|nom=allongé}} et avoir les {{Signe clinique|nom=jambes surélevées}}
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==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==
 
Les examens paracliniques servent d'abord et avant tout à confirmer l'étiologie de l'érythème noueux ou à l'exclure du diagnostic différentiel si un doute persiste à la suite de l'examen clinique. Le choix des tests à effectuer devrait se baser sur l'histoire, l'examen physique et selon les étiologies les plus fréquentes d'abord. Lorsque ces tests ne sont pas concluants, reconsidérer les autres tests <ref name=":12" />.   
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}Les examens paracliniques servent d'abord et avant tout à confirmer l'étiologie de l'érythème noueux ou à l'exclure du diagnostic différentiel si un doute persiste à la suite de l'examen clinique. Le choix des tests à effectuer devrait se baser sur l'histoire, l'examen physique et selon les étiologies les plus fréquentes d'abord. Lorsque ces tests ne sont pas concluants, reconsidérer les autres tests <ref name=":12" />.   


Les examens paracliniques servant à préciser l'étiologie sont les suivants <ref name=":0" />:  
Les examens paracliniques servant à préciser l'étiologie sont les suivants <ref name=":0" />:  
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==Approche clinique==
==Approche clinique==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}
L'approche clinique consiste davantage à déterminer la pathologie sous-jacente responsable de l'apparition de l'EN à l'aide des examens paracliniques, de l'anamnèse et de l'examen physique avant de considérer une étiologie idiopathique. La présence de symptômes systémiques et de tests de laboratoire anormaux orientent davantage en faveur d'un EN secondaire à une pathologie tandis qu'un EN récurrent oriente plutôt vers un EN primaire. Toutefois, chez un patient symptomatique ne présentant aucune évidence de maladie sous-jacente, une investigation complète doit être effectuée afin d'éliminer une condition sévère pouvant s'avérer mortelle telle qu'une tumeur par exemple. Il arrive souvent malheureusement qu'aucune étiologie ne soit trouvée malgré les investigations <ref name=":12" /><ref name=":0" />.   
L'approche clinique consiste davantage à déterminer la pathologie sous-jacente responsable de l'apparition de l'EN à l'aide des examens paracliniques, de l'anamnèse et de l'examen physique avant de considérer une étiologie idiopathique. La présence de symptômes systémiques et de tests de laboratoire anormaux orientent davantage en faveur d'un EN secondaire à une pathologie tandis qu'un EN récurrent oriente plutôt vers un EN primaire. Toutefois, chez un patient symptomatique ne présentant aucune évidence de maladie sous-jacente, une investigation complète doit être effectuée afin d'éliminer une condition sévère pouvant s'avérer mortelle telle qu'une tumeur par exemple. Il arrive souvent malheureusement qu'aucune étiologie ne soit trouvée malgré les investigations <ref name=":12" /><ref name=":0" />.   


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==Diagnostic==
==Diagnostic==
 
Le diagnostic de l'EN est un diagnostic clinique et repose essentiellement sur l'anamnèse et l'examen physique. La présence de nodules douloureux d'apparition aiguë sur des emplacements typiques (tibias surtout) est la principale caractéristique permettant habituellement d'en confirmer le diagnostic. La biopsie cutanée n'est pas indiquée pour poser le diagnostic. Elle sera pratiquée dans les cas atypiques où les nodules ne suivent pas la topographie usuelle (ailleurs que sur les tibias), lorsque les nodules persistent plusieurs semaines, qu'une [[fistule]] apparaît au site de lésion, lors d'une cicatrisation atrophique, et/ou lorsque la disposition des nodules s'apparente à un [[livedo]] <ref name=":0" />.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}Le diagnostic de l'EN est un diagnostic clinique et repose essentiellement sur l'anamnèse et l'examen physique. La présence de nodules douloureux d'apparition aiguë sur des emplacements typiques (tibias surtout) est la principale caractéristique permettant habituellement d'en confirmer le diagnostic. La biopsie cutanée n'est pas indiquée pour poser le diagnostic. Elle sera pratiquée dans les cas atypiques où les nodules ne suivent pas la topographie usuelle (ailleurs que sur les tibias), lorsque les nodules persistent plusieurs semaines, qu'une [[fistule]] apparaît au site de lésion, lors d'une cicatrisation atrophique, et/ou lorsque la disposition des nodules s'apparente à un [[livedo]] <ref name=":0" />.


En l'absence d'une anamnèse compatible, de nodules douloureux et symétriques localisés aux tibias évoluant de façon semblable à des ecchymoses et ne laissant aucune séquelle après la guérison complétée, il faut considérer un autre diagnostic <ref name=":12" />.   
En l'absence d'une anamnèse compatible, de nodules douloureux et symétriques localisés aux tibias évoluant de façon semblable à des ecchymoses et ne laissant aucune séquelle après la guérison complétée, il faut considérer un autre diagnostic <ref name=":12" />.   


==Diagnostic différentiel==
==Diagnostic différentiel==
 
L'EN est à distinguer des autres lésions nodulaires <ref name=":12" /> et des différents types de panniculites <ref name=":10" />. Le diagnostic différentiel de l'EN est le suivant <ref name=":12" /><ref name=":0" />:  
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}L'EN est à distinguer des autres lésions nodulaires <ref name=":12" /> et des différents types de panniculites <ref name=":10" />. Le diagnostic différentiel de l'EN est le suivant <ref name=":12" /><ref name=":0" />:  


*les panniculites: les nodules peuvent se liquéfier, produire des fistules et laisser des cicatrices contrairement à l'EN où les lésions évoluent sans complications.  
*les panniculites: les nodules peuvent se liquéfier, produire des fistules et laisser des cicatrices contrairement à l'EN où les lésions évoluent sans complications.  
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==Traitement==
==Traitement==
 
Le traitement de l'EN varie selon l'étiologie <ref name=":0" />. Dans le cas d'un EN secondaire, le traitement principal sera celui de la pathologie causale <ref name=":1" />. Cependant, puisqu'une grande proportion des EN est idiopathique <ref name=":0" /> et que les lésions guérissent le plus souvent spontanément, un traitement n'est habituellement pas requis chez la plupart des patients sauf pour ce qui est du traitement des symptômes <ref name=":10" /><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Alexander K. C.|nom1=Leung|prénom2=Kin Fon|nom2=Leong|prénom3=Joseph M.|nom3=Lam|titre=Erythema nodosum|périodique=World journal of pediatrics: WJP|volume=14|numéro=6|date=2018-12|issn=1867-0687|pmid=30269303|doi=10.1007/s12519-018-0191-1|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30269303/|consulté le=2021-08-07|pages=548–554}}</ref>. De plus, même sans traitement de la cause primaire, l'EN se résout généralement de lui-même mais il arrive qu'il persiste des mois voire même des années <ref name=":0" />. Chez la femme enceinte, considérer un traitement non pharmacologique avant tout <ref name=":10" />.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}Le traitement de l'EN varie selon l'étiologie <ref name=":0" />. Dans le cas d'un EN secondaire, le traitement principal sera celui de la pathologie causale <ref name=":1" />. Cependant, puisqu'une grande proportion des EN est idiopathique <ref name=":0" /> et que les lésions guérissent le plus souvent spontanément, un traitement n'est habituellement pas requis chez la plupart des patients sauf pour ce qui est du traitement des symptômes <ref name=":10" /><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Alexander K. C.|nom1=Leung|prénom2=Kin Fon|nom2=Leong|prénom3=Joseph M.|nom3=Lam|titre=Erythema nodosum|périodique=World journal of pediatrics: WJP|volume=14|numéro=6|date=2018-12|issn=1867-0687|pmid=30269303|doi=10.1007/s12519-018-0191-1|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30269303/|consulté le=2021-08-07|pages=548–554}}</ref>. De plus, même sans traitement de la cause primaire, l'EN se résout généralement de lui-même mais il arrive qu'il persiste des mois voire même des années <ref name=":0" />. Chez la femme enceinte, considérer un traitement non pharmacologique avant tout <ref name=":10" />.


===Approche non pharmacologique===
===Approche non pharmacologique===
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===Approche pharmacologique===
===Approche pharmacologique===
{| class="wikitable"
|+Différentes lignes de traitement de l'EN<ref name=":1" /><ref name=":0" />
!Ligne de traitement
!Description
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!1ère ligne
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* {{Traitement|nom=Acétaminophène}} PRN pour soulager la douleur


====1ère ligne de traitement <ref name=":1" />====
*{{Traitement|nom=Anti-inflammatoire non stéroïdiens}} (à éviter dans la maladie de Crohn) <ref name=":2" /><ref name=":1" /><ref name=":8" />  
 
**de l'{{Traitement|nom=indométacine}} : 100-150 mg par jour <ref name=":10" /><ref name=":12" />
*des {{Traitement|nom=antalgiques}} au besoin pour soulager la douleur <ref name=":0" /> :
**du {{Traitement|nom=naproxène}} : 500-1000 mg par jour <ref name=":10" /><ref name=":12" />
**des {{Traitement|nom=anti-inflammatoire non stéroïdiens}} (à éviter dans la maladie de Crohn) <ref name=":2" /><ref name=":1" /><ref name=":8" />  
*{{Traitement|nom=Iodure de potassium}} <!-- Vraiment ?  -->
***de l'{{Traitement|nom=indométacine}} : 100-150 mg par jour <ref name=":10" /><ref name=":12" />
**pour les cas réfractaires (en solution saturée diluée dans de l'eau ou du jus)
***du {{Traitement|nom=naproxène}} : 500-1000 mg par jour <ref name=":10" /><ref name=":12" />
**chez les adultes et les enfants plus âgés : dose de départ allant de 150-300 mg TID po puis 300 mg TID <ref name=":3" />
**de l'{{Traitement|nom=iodure de potassium}} pour les cas réfractaires (en solution saturée diluée dans de l'eau ou du jus)
**chez les jeunes enfants : 150 mg TID po <ref name=":3" />
***chez les adultes et les enfants plus âgés : dose de départ allant de 150-300 mg TID po puis 300 mg TID <ref name=":3" />
**Elle agirait en supprimant les réactions d'hypersensibilité et en réduisant le chimiotactisme des neutrophiles mais possède en contrepartie de nombreux effets secondaires désagréables. Son usage est contre-indiqué durant la grossesse et l'allaitement et son usage prolongé peut causer une hyperthyroïdie <ref name=":10" /><ref name=":12" /><ref name=":2" /><ref name=":1" /><ref name=":3" />.
***chez les jeunes enfants : 150 mg TID po <ref name=":3" />
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***Elle agirait en supprimant les réactions d'hypersensibilité et en réduisant le chimiotactisme des neutrophiles mais possède en contrepartie de nombreux effets secondaires désagréables. Son usage est contre-indiqué durant la grossesse et l'allaitement et son usage prolongé peut causer une hyperthyroïdie <ref name=":10" /><ref name=":12" /><ref name=":2" /><ref name=":1" /><ref name=":3" />.
!2e ligne
 
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====2e ligne de traitement <ref name=":1" />====
*{{Traitement|nom=Colchicine}}
 
**utile pour l'EN survenant dans la maladie de Behçet. Elle agirait en réduisant le chimiotactisme des neutrophiles <ref name=":12" /><ref name=":1" /><ref name=":3" />
*de la {{Traitement|nom=colchicine}}, utile pour l'EN survenant dans la maladie de Behçet. Elle agirait en réduisant le chimiotactisme des neutrophiles <ref name=":12" /><ref name=":1" /><ref name=":3" />
**1 à 2 mg par jour <ref name=":12" />
**1 à 2 mg par jour <ref name=":12" />
*des {{Traitement|nom=inhibiteurs du TNF-alpha}} dans le traitement de l'EN associé aux maladies intestinales inflammatoires <ref name=":10" /><ref name=":12" /><ref name=":1" />
*{{Traitement|nom=Inhibiteurs du TNF-alpha}} dans le traitement de l'EN associé aux maladies intestinales inflammatoires <ref name=":10" /><ref name=":12" /><ref name=":1" /><ref group="note">Curieusement, des cas d'EN ont déjà été rapportés à la suite de la prise de ces médicaments.</ref>
**l'{{Traitement|nom=infliximab}} : 5 mg/kg à la semaine 0, 2 et 6 <ref name=":12" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Laurent|nom1=Peyrin-Biroulet|prénom2=Gert|nom2=Van Assche|prénom3=David|nom3=Gómez-Ulloa|prénom4=Laura|nom4=García-Álvarez|titre=Systematic Review of Tumor Necrosis Factor Antagonists in Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease|périodique=Clinical Gastroenterology and Hepatology|volume=15|numéro=1|date=2017-01|doi=10.1016/j.cgh.2016.06.025|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S154235651630372X|consulté le=2021-08-15|pages=25–36.e27}}</ref>
**{{Traitement|nom=Infliximab}} 5 mg/kg à la semaine 0, 2 et 6 <ref name=":12" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Laurent|nom1=Peyrin-Biroulet|prénom2=Gert|nom2=Van Assche|prénom3=David|nom3=Gómez-Ulloa|prénom4=Laura|nom4=García-Álvarez|titre=Systematic Review of Tumor Necrosis Factor Antagonists in Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease|périodique=Clinical Gastroenterology and Hepatology|volume=15|numéro=1|date=2017-01|doi=10.1016/j.cgh.2016.06.025|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S154235651630372X|consulté le=2021-08-15|pages=25–36.e27}}</ref>
**l'{{Traitement|nom=etanercept}} : 25-50 mg, 2 fois par semaine, puis réduire à 25-50 mg 1 fois par semaine <ref name=":12" />
**{{Traitement|nom=etanercept}} : 25-50 mg, 2 fois par semaine, puis réduire à 25-50 mg 1 fois par semaine <ref name=":12" />
**l'{{Traitement|nom=adalimumab}} : 40 mg, aux 2 semaines <ref name=":12" />
**{{Traitement|nom=adalimumab}} : 40 mg, aux 2 semaines <ref name=":12" />
**curieusement, des cas d'EN ont déjà été rapportés à la suite de la prise de ces médicaments <ref name=":3" />
*de l'{{Traitement|nom=hydroxychloroquine}} pour l'EN chronique <ref name=":1" /> ou récurrent <ref name=":10" />
*de l'{{Traitement|nom=hydroxychloroquine}} pour l'EN chronique <ref name=":1" /> ou récurrent <ref name=":10" />
**200 mg, BID <ref name=":12" />.
**200 mg, BID <ref name=":12" />.
 
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====3e ligne de traitement <ref name=":1" />====
!3e ligne
 
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*des {{Traitement|nom=corticostéroïdes systémiques}} ({{Traitement|nom=prednisone}}) sur une courte durée et pour les lésions sévères ou durant plus de 6 semaines. Il est impératif d'éliminer une cause infectieuse ou néoplasique avant de procéder à un tel traitement <ref name=":10" /><ref name=":12" /><ref name=":11" />
*des {{Traitement|nom=corticostéroïdes systémiques}} ({{Traitement|nom=prednisone}}) sur une courte durée et pour les lésions sévères ou durant plus de 6 semaines. Il est impératif d'éliminer une cause infectieuse ou néoplasique avant de procéder à un tel traitement <ref name=":10" /><ref name=":12" /><ref name=":11" />
**prednisone 40-60 mg par jour ou 1 mg/kg par jour <ref name=":12" /><ref name=":2" />
**prednisone 40-60 mg par jour ou 1 mg/kg par jour <ref name=":12" /><ref name=":2" />
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*les tétracyclines pour leur action anti-inflammatoire et inhibitrice du chimiotactisme des leucocytes dans les cas d'EN chroniques et réfractaires aux traitements <ref name=":12" />:
*les tétracyclines pour leur action anti-inflammatoire et inhibitrice du chimiotactisme des leucocytes dans les cas d'EN chroniques et réfractaires aux traitements <ref name=":12" />:
*l'{{Traitement|nom=érythromycine}} pour son action anti-inflammatoire dans les cas d'EN réfractaires aux traitements <ref name=":12" />.
*l'{{Traitement|nom=érythromycine}} pour son action anti-inflammatoire dans les cas d'EN réfractaires aux traitements <ref name=":12" />.
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==Suivi==
==Suivi==
 
Bien que l'EN soit une condition bénigne, il arrive qu'une référence en dermatologie soit nécessaire si le diagnostic est incertain. Le clinicien doit donc s'assurer que le patient reçoit un tel suivi <ref name=":0" />. Dans certains cas particuliers comme c'est le cas avec le syndrome de Löfgren, une surveillance réalisée à l'aide de radiographies pulmonaires est recommandée. En effet, même si les [[Adénopathies médiastinales|adénopathies médiastinales]] disparaissent chez la plupart des patients au bout de quelques mois, une sarcoïdose peut persister dans 10 % des cas <ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Alexandre|nom1=Laroche|prénom2=Evelyn|nom2=Alarcon Chinchilla|prénom3=Emilie|nom3=Bourgeault|prénom4=Marc-André|nom4=Doré|titre=Erythema Nodosum as the Initial Presentation of Nivolumab-Induced Sarcoidosis-Like Reaction|périodique=Journal of Cutaneous Medicine and Surgery|volume=22|numéro=6|date=2018 Nov/Dec|issn=1615-7109|pmid=29772919|doi=10.1177/1203475418776934|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29772919/|consulté le=2021-08-07|pages=627–629}}</ref>.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}Bien que l'EN soit une condition bénigne, il arrive qu'une référence en dermatologie soit nécessaire si le diagnostic est incertain. Le clinicien doit donc s'assurer que le patient reçoit un tel suivi <ref name=":0" />. Dans certains cas particuliers comme c'est le cas avec le syndrome de Löfgren, une surveillance réalisée à l'aide de radiographies pulmonaires est recommandée. En effet, même si les [[Adénopathies médiastinales|adénopathies médiastinales]] disparaissent chez la plupart des patients au bout de quelques mois, une sarcoïdose peut persister dans 10 % des cas <ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Alexandre|nom1=Laroche|prénom2=Evelyn|nom2=Alarcon Chinchilla|prénom3=Emilie|nom3=Bourgeault|prénom4=Marc-André|nom4=Doré|titre=Erythema Nodosum as the Initial Presentation of Nivolumab-Induced Sarcoidosis-Like Reaction|périodique=Journal of Cutaneous Medicine and Surgery|volume=22|numéro=6|date=2018 Nov/Dec|issn=1615-7109|pmid=29772919|doi=10.1177/1203475418776934|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29772919/|consulté le=2021-08-07|pages=627–629}}</ref>.


==Complication==
==Complication==
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==Évolution==
==Évolution==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}
Le pronostic des patients présentant un EN est excellent étant donné le caractère auto-résolutif de la maladie en 1 à 6 semaines chez la plupart des patients, parfois moins <ref name=":12" /><ref name=":0" /><ref name=":14" />. De plus, les rechutes sont peu communes et la guérison des lésions se fait généralement sans cicatrice ni changement de pigmentation <ref name=":0" />. La grossesse, les traitements hormonaux, la sarcoïdose et les infections streptococciques sont les causes les plus fréquentes de récidives, lesquelles surviennent dans 6-34% des cas <ref name=":13" />. Chez les enfants, la durée des lésions est plus courte et les taux de récidives encore plus faibles. Une hypo ou hyperpigmentation post-inflammatoire est parfois observée chez ceux-ci après l'épisode d'EN <ref name=":11" />.
Le pronostic des patients présentant un EN est excellent étant donné le caractère auto-résolutif de la maladie en 1 à 6 semaines chez la plupart des patients, parfois moins <ref name=":12" /><ref name=":0" /><ref name=":14" />. De plus, les rechutes sont peu communes et la guérison des lésions se fait généralement sans cicatrice ni changement de pigmentation <ref name=":0" />. La grossesse, les traitements hormonaux, la sarcoïdose et les infections streptococciques sont les causes les plus fréquentes de récidives, lesquelles surviennent dans 6-34% des cas <ref name=":13" />. Chez les enfants, la durée des lésions est plus courte et les taux de récidives encore plus faibles. Une hypo ou hyperpigmentation post-inflammatoire est parfois observée chez ceux-ci après l'épisode d'EN <ref name=":11" />.


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{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}
==Concepts clés==
L'EN est un syndrome incommodant mais heureusement bénin, d'évolution favorable. Il est souvent la manifestation d'une autre condition devant être diagnostiquée par un examen clinique complet et des tests paracliniques ciblés pour éviter toutes conséquences graves reliées à celle-ci <ref name=":12" /><ref name=":0" />. Le traitement de la maladie sous-jacente est prioritaire <ref name=":11" /> lorsque l'étiologie peut être mise en évidence. À cela s'ajoute un traitement symptomatique pour soulager la douleur et l'inconfort au besoin <ref name=":0" />.


==Notes==
==Notes==

Version du 3 novembre 2021 à 13:12

Érythème noueux
Maladie
Fichier:Érythème noueux.jpg
Photographie d'un érythème noueux
Caractéristiques
Signes Synovite, Plaques, Atteinte de l'état général, Nodules, Visage, Bilatéraux, Oedème des chevilles, Douleur à la palpation des chevilles, Allongé, Jambes surélevées, ... [+]
Symptômes
Myalgie, Nausées, Céphalée , Douleurs abdominales, Fatigue , Arthralgie , Toux , Oedème des chevilles, Nodules sensibles, Diarrhée , ... [+]
Diagnostic différentiel
Érysipèle, Sclérodermie, Déficit en alpha-1 antitrypsine, Ecchymose, Nécrose graisseuse kystique nodulaire, Périartérite noueuse, Vasculite nodulaire, Érythème induré de Bazin, Panniculite pancréatique, Thrombophlébite superficielle, ... [+]
Informations
Terme anglais Erythema nodosum
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[ Classe (v3 ?'"`UNIQ--!---0000001-QINU`"'?) ]

L'érythème noueux (EN) est une panniculite, c'est-à-dire une inflammation de la graisse sous-cutanée, se caractérisant par l'apparition aiguë de nodules, ou de plaques, érythémateux, ronds ou ovalaires, situés le plus souvent sur la surface antérieure des jambes. L'EN est la présentation la plus fréquente des panniculites et a comme particularité d'être associé à de multiples conditions pathologiques [1][2][3]. En effet, l'EN est parfois la première manifestation d'une maladie systémique [2][4].

Épidémiologie

L'EN est plus fréquent entre 25 et 40 ans mais peut survenir à tout âge également. Le pic d'incidence survient entre 18 et 34 ans. Chez les enfants, cette affection est plutôt rare et lorsqu'elle se présente, elle touche les deux sexes de façon égale jusqu'à l'âge de 12 ans. Cependant, chez l'adulte, les femmes sont trois à six fois plus à risque d'en être atteintes. Quant aux personnes âgées (65 ans et plus), elle est très rare.

Depuis la découverte des antibiotiques, l'incidence annuelle de l'EN a diminué. De nos jours, celle-ci est d'environ 1 à 5 par 100 000 personnes. L'incidence a tendance à être plus élevée au printemps et à l'automne, allant de pair avec la récurrence des infections à streptocoques à ces périodes de l'année.

Cette affection, relativement peu commune, est présente partout dans le monde. Cependant, son incidence varie quelque peu selon l'ethnie et la géographie. Cette distribution inconstante s'explique par la prévalence variable des différents facteurs étiologiques déclenchants, comme c'est le cas par exemple de la distribution géographique variable des microorganismes pathogènes. Quant aux cas familiaux rapportés, ils sont habituellement reliés à une étiologie infectieuse affectant les membres d'une même famille et où ces membres partagent un haplotype HLA commun [1][2][3][4][5].

Étiologies

Plusieurs conditions et pathologies peuvent être à l'origine d'un EN. Celles-ci peuvent se diviser en étiologies infectieuses et non infectieuses telles que présentées dans le tableau ci-dessous. Les étiologies les plus communes sont les infections à streptocoques, la tuberculose, la sarcoïdose, la grossesse, les médicaments, les cancers, la maladie de Behçet, les maladies intestinales inflammatoires de même que l'origine idiopathique [2][3][5].

Étiologies de l'érythème noueux [2][3][5][6][7][8][9]
Catégories Étiologies
Infectieuses Infections bactériennes
Infections virales
Infections fongiques
Infections parasitaires

[5]

Non-infectieuses Médicamenteuses (15%)
Cancéreuses
  • le lymphome (ex: maladie de Hodgkin, non-hodgkinien (MALT)) [10]
  • les tumeurs solides (poumon, côlon, col utérin, foie, pancréas, parathyroïdes, tumeurs carcinoïdes)
    • l'apparition d'un EN peut parfois indiquer une rechute
  • le sarcome [10]
Maladies inflammatoires intestinales
Autres

Physiopathologie

La physiopathologie de l'EN demeure peu comprise à ce jour et discutable selon les auteurs. Elle résulterait d'une réaction immunitaire non spécifique à différents antigènes, plus précisément, une réponse d'hypersensibilité retardée de type IV. Les lésions seraient possiblement causées par le dépôt de complexes immuns dans les veinules de la graisse sous-cutanée, c'est-à-dire dans les septas situés entre les lobules graisseux. Ces complexes immuns activeraient par la suite le système du complément.

L'infiltration des tissus lésés par des neutrophiles confirme en partie cette hypothèse, mais il n'est pas clair si elle est la cause ou la conséquence. Par ailleurs, une fois activés, les neutrophiles sont responsables de la production de radicaux libres provenant de l'oxygène, ce qui en retour provoque de l'inflammation et des dommages aux tissus. Parmi les autres mécanismes, notons la présence de facteur de nécrose tumorale (TNF-alpha), de molécules inflammatoires (cytokines, interleukines, interféron-γ...), de molécules d'adhésion (E-sélectine, P-sélectine, plaquettes...) et la formation de granulomes. Le TNF-alpha semble jouer un rôle important puisque l'administration d'inhibiteurs de TNF-alpha améliore les lésions, ainsi que les poussées. De plus, il est aussi connu pour son lien avec la formation de granulomes et il existe une forte corrélation entre le polymorphisme du promoteur du gène du TNF-alpha et le développement de granulomes dans l'érythème noueux associé à la sarcoïdose [1][2][3][5][13].

Présentation clinique

Facteurs de risque

La section facultative Facteurs de risque ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque
Commentaires:
 
  • Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer.
  • Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent.
  • Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.).
  • Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:
 
Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
  • l'obésité [Facteur de risque]
  • l'hypertension artérielle [Facteur de risque]
  • le tabagisme [Facteur de risque]
  • le diabète [Facteur de risque].

Questionnaire

Peu importe la cause, la présentation de l'EN est plutôt typique et survient de façon aiguë. Elle débute généralement par un prodrome, suivie d'une phase active puis d'une phase régressive. Au questionnaire, une anamnèse complète et détaillée doit être effectuée. Tout d'abord, les antécédents personnels et familiaux sont à rechercher, en particulier les maladies inflammatoires intestinales, dont la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, les cancers, la sarcoïdose, les maladies rhumatismales et auto-immunes. La prise de médicaments doit être questionnée, de même que les changements récents de celle-ci. Les contacts avec des animaux, les voyages récents, les contacts infectieux potentiels avec l'entourage, la consommation d'aliments contaminés et l'historique de vaccination doivent être investigués pour éliminer une étiologie infectieuse. Ensuite, les symptômes généraux permettent d'explorer une étiologie néoplasique ou une maladie systémique. Chez la femme, les symptômes de grossesse peuvent être également explorés selon le cas. Finalement, questionner l'évolution des lésions est importante pour le diagnostic [3][10].

Pour l'histoire de la maladie actuelle, les symptômes suivant sont à rechercher [3]:

Examen clinique

En plus d'un examen physique complet ciblant les signes associés aux pathologies sous-jacentes suspectées, les éléments propres à l'EN à rechercher à l'examen physique sont les suivants [3]:

photographie d'un érythème noueux
photographie rapprochée d'un nodule érythémateux
photographie d'un érythème noueux associé à la tuberculose

Examens paracliniques

Les examens paracliniques servent d'abord et avant tout à confirmer l'étiologie de l'érythème noueux ou à l'exclure du diagnostic différentiel si un doute persiste à la suite de l'examen clinique. Le choix des tests à effectuer devrait se baser sur l'histoire, l'examen physique et selon les étiologies les plus fréquentes d'abord. Lorsque ces tests ne sont pas concluants, reconsidérer les autres tests [2].

Les examens paracliniques servant à préciser l'étiologie sont les suivants [3]:

Histopathologie

Peu importe l'étiologie de l'EN, les trouvailles histopathologiques de la biopsie de la lésion au début de son évolution démontrent la présence d'hémorragies, d'oedème et d'un infiltrat inflammatoire composé de lymphocytes, d'histiocytes, de nombreux neutrophiles et parfois d'éosinophiles au niveau des septas interlobulaires de la graisse sous-cutanée [2][3]. Au centre des lésions, des histiocytes arrangés en grappes peuvent être présents, formant ce que l'on appelle des granulomes radiaux de Miescher. Ces derniers sont plutôt typiques de l'EN sans être pathognomoniques puisqu'on les retrouve également dans d'autres maladies [1][2][5].

Lorsque les lésions sont plus âgées, l'histologie démontre la perte des lobules causée par l'épaississement et la fibrose des septas, lesquels sont infiltrés de lymphocytes, d'histiocytes, de cellules géantes multinucléées et de quelques neutrophiles [2][3]. Cet infiltrat épargne les lobules et les vaisseaux graisseux, ce qui en fait une panniculite septale sans vasculite, bien qu'une vasculite secondaire puisse se produire lorsque l'infiltration par les neutrophiles est très importante. Il arrive communément qu'un infiltrat lymphocytaire périvasculaire atteigne le niveau du derme. Dans les derniers stades, des restes de granulomes, des cellules lipophages ainsi qu'une légère prolifération vasculaire peut être observée [2][3][13].

Dans la maladie de Behçet, il est possible de retrouver des vasculites leucocytoclasiques ou lymphocytaires impliquant les veines sous-cutanées et les veines des muscles [13].

Approche clinique

L'approche clinique consiste davantage à déterminer la pathologie sous-jacente responsable de l'apparition de l'EN à l'aide des examens paracliniques, de l'anamnèse et de l'examen physique avant de considérer une étiologie idiopathique. La présence de symptômes systémiques et de tests de laboratoire anormaux orientent davantage en faveur d'un EN secondaire à une pathologie tandis qu'un EN récurrent oriente plutôt vers un EN primaire. Toutefois, chez un patient symptomatique ne présentant aucune évidence de maladie sous-jacente, une investigation complète doit être effectuée afin d'éliminer une condition sévère pouvant s'avérer mortelle telle qu'une tumeur par exemple. Il arrive souvent malheureusement qu'aucune étiologie ne soit trouvée malgré les investigations [2][3].

Dès lors qu'un diagnostic d'EN est posé, le niveau de risque d'exposition à la tuberculose devrait être mesuré chez tous les patients [4].

Diagnostic

Le diagnostic de l'EN est un diagnostic clinique et repose essentiellement sur l'anamnèse et l'examen physique. La présence de nodules douloureux d'apparition aiguë sur des emplacements typiques (tibias surtout) est la principale caractéristique permettant habituellement d'en confirmer le diagnostic. La biopsie cutanée n'est pas indiquée pour poser le diagnostic. Elle sera pratiquée dans les cas atypiques où les nodules ne suivent pas la topographie usuelle (ailleurs que sur les tibias), lorsque les nodules persistent plusieurs semaines, qu'une fistule apparaît au site de lésion, lors d'une cicatrisation atrophique, et/ou lorsque la disposition des nodules s'apparente à un livedo [3].

En l'absence d'une anamnèse compatible, de nodules douloureux et symétriques localisés aux tibias évoluant de façon semblable à des ecchymoses et ne laissant aucune séquelle après la guérison complétée, il faut considérer un autre diagnostic [2].

Diagnostic différentiel

L'EN est à distinguer des autres lésions nodulaires [2] et des différents types de panniculites [1]. Le diagnostic différentiel de l'EN est le suivant [2][3]:

  • les panniculites: les nodules peuvent se liquéfier, produire des fistules et laisser des cicatrices contrairement à l'EN où les lésions évoluent sans complications.
    • une vasculite nodulaire : atteint les mollets, présence d'ulcérations, réapparition plus fréquente [1]
    • un érythème noueux lépreux  : associé à la lèpre (réaction de type 2), atteint surtout le visage et les extrémités, symptômes systémiques, vasculite leucocytoclasique à l'histologie
    • un lupus panniculitis: nodules et plaques sensibles touchant le visage, les bras, les épaules, les hanches, les fesses, les seins et le tronc
    • un érythème induré de Bazin: nodules douloureux associés à la tuberculose situés à l'arrière des jambes, nécroses, ulcères et cicatrices possibles
    • une panniculite pancréatique: nodules touchant les jambes, le thorax, l'abdomen, les bras et le cuir chevelu et pouvant s'ulcérer et libérer une substance huileuse. S'accompagne souvent d'arthrite et de sérite. Rechercher une élévation de l'amylase et de la lipase dans le sang et de la nécrose graisseuse, de la saponification et des cellules fantômes à l'histologie [13]

Traitement

Le traitement de l'EN varie selon l'étiologie [3]. Dans le cas d'un EN secondaire, le traitement principal sera celui de la pathologie causale [11]. Cependant, puisqu'une grande proportion des EN est idiopathique [3] et que les lésions guérissent le plus souvent spontanément, un traitement n'est habituellement pas requis chez la plupart des patients sauf pour ce qui est du traitement des symptômes [1][14]. De plus, même sans traitement de la cause primaire, l'EN se résout généralement de lui-même mais il arrive qu'il persiste des mois voire même des années [3]. Chez la femme enceinte, considérer un traitement non pharmacologique avant tout [1].

Approche non pharmacologique

Les traitements suivants peuvent être utiles dans la prise en charge non pharmacologique d'un EN :

Approche pharmacologique

Différentes lignes de traitement de l'EN[11][3]
Ligne de traitement Description
1ère ligne
  • anti-inflammatoire non stéroïdiens (à éviter dans la maladie de Crohn) [4][11][14]
  • iodure de potassium
    • pour les cas réfractaires (en solution saturée diluée dans de l'eau ou du jus)
    • chez les adultes et les enfants plus âgés : dose de départ allant de 150-300 mg TID po puis 300 mg TID [13]
    • chez les jeunes enfants : 150 mg TID po [13]
    • Elle agirait en supprimant les réactions d'hypersensibilité et en réduisant le chimiotactisme des neutrophiles mais possède en contrepartie de nombreux effets secondaires désagréables. Son usage est contre-indiqué durant la grossesse et l'allaitement et son usage prolongé peut causer une hyperthyroïdie [1][2][4][11][13].
2e ligne
3e ligne
  • des corticostéroïdes systémiques (prednisone) sur une courte durée et pour les lésions sévères ou durant plus de 6 semaines. Il est impératif d'éliminer une cause infectieuse ou néoplasique avant de procéder à un tel traitement [1][2][5]
    • prednisone 40-60 mg par jour ou 1 mg/kg par jour [2][4]
  • une infiltration de corticostéroïdes dans les nodules persistants et réfractaires aux traitements mais rarement utilisé [1][2]
    • acétonide de triamcinolone 5 mg/mL injecté au centre de la lésion [2]
  • la cyclosporine dans le traitement de l'EN associé à la maladie de Behçet [4]. Contre-indiqué durant la grossesse et l'allaitement, en cours d'infection, lors d'hypertension, d'insuffisance rénale et lors d'atteinte neurologique [16]
  • la dapsone : utilisée dans le traitement de l'EN associé à la maladie de Behçet [2][13], elle inhibe la myéloperoxydase des neutrophiles et leur chimiotactisme mais possède des effets secondaires non négligeables dont de la méthémoglobinémie, de l'hémolyse, de l'agranulocytose et des neuropathies motrices périphériques [2]
  • les tétracyclines pour leur action anti-inflammatoire et inhibitrice du chimiotactisme des leucocytes dans les cas d'EN chroniques et réfractaires aux traitements [2]:
  • l'érythromycine pour son action anti-inflammatoire dans les cas d'EN réfractaires aux traitements [2].

Suivi

Bien que l'EN soit une condition bénigne, il arrive qu'une référence en dermatologie soit nécessaire si le diagnostic est incertain. Le clinicien doit donc s'assurer que le patient reçoit un tel suivi [3]. Dans certains cas particuliers comme c'est le cas avec le syndrome de Löfgren, une surveillance réalisée à l'aide de radiographies pulmonaires est recommandée. En effet, même si les adénopathies médiastinales disparaissent chez la plupart des patients au bout de quelques mois, une sarcoïdose peut persister dans 10 % des cas [17].

Complication

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Description: Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication.
  • Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie.
    • Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables.
    • Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie.
  • Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie.
  • Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:
 
Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
  • la rupture d'un pilier mitral [Complication]
  • l'oedème aiguë du poumon [Complication]
  • la tachycardie ventriculaire [Complication]
  • le bloc AV de haut grade [Complication].

Évolution

Le pronostic des patients présentant un EN est excellent étant donné le caractère auto-résolutif de la maladie en 1 à 6 semaines chez la plupart des patients, parfois moins [2][3][12]. De plus, les rechutes sont peu communes et la guérison des lésions se fait généralement sans cicatrice ni changement de pigmentation [3]. La grossesse, les traitements hormonaux, la sarcoïdose et les infections streptococciques sont les causes les plus fréquentes de récidives, lesquelles surviennent dans 6-34% des cas [10]. Chez les enfants, la durée des lésions est plus courte et les taux de récidives encore plus faibles. Une hypo ou hyperpigmentation post-inflammatoire est parfois observée chez ceux-ci après l'épisode d'EN [5].

Prévention

La section facultative Prévention ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Notes

  1. ↑ 90% présentent des arthralgies dans le cours de la maladie, que ce soit lors du prodrome, de la phase active ou régressive
  2. ↑ Curieusement, des cas d'EN ont déjà été rapportés à la suite de la prise de ces médicaments.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 et 1,22 Tristan Blake, Melissa Manahan et Karl Rodins, « Erythema Nodosum – A Review of an Uncommon Panniculitis », Dermatology Online Journal, vol. 20, no 4,‎ (ISSN 1087-2108, DOI 10.5070/d3204022376, lire en ligne)
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 2,30 2,31 2,32 2,33 2,34 2,35 2,36 2,37 2,38 2,39 2,40 2,41 2,42 2,43 2,44 2,45 2,46 2,47 2,48 2,49 et 2,50 (en) Daniela Michelle Pérez-Garza, Sonia Chavez-Alvarez, Jorge Ocampo-Candiani et Minerva Gomez-Flores, « Erythema Nodosum: A Practical Approach and Diagnostic Algorithm », American Journal of Clinical Dermatology, vol. 22, no 3,‎ , p. 367–378 (ISSN 1175-0561 et 1179-1888, PMID 33683567, Central PMCID PMC7938036, DOI 10.1007/s40257-021-00592-w, lire en ligne)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 3,24 3,25 3,26 et 3,27 Wissem Hafsi et Talel Badri, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262192, lire en ligne)
  4. ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 4,20 4,21 4,22 4,23 4,24 et 4,25 Robert A. Schwartz et Stephen J. Nervi, « Erythema nodosum: a sign of systemic disease », American Family Physician, vol. 75, no 5,‎ , p. 695–700 (ISSN 0002-838X, PMID 17375516, lire en ligne)
  5. ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 5,19 5,20 et 5,21 (en) Magdalena Potempa-Jeziorowska, Katarzyna Sedlaczek, Paweł Jonczyk et Marek Kucharzewski, « Erythema nodosum – one symptom, many causes? », Pediatria I Medycyna Rodzinna, vol. 14 (4),‎ , p. 381–385 (DOI 10.15557)
  6. ↑ Tatsuya Fujikawa et Akemi Senoo, « Recurrent Erythema Nodosum as a Warning of Tuberculous Lymphadenitis », Mayo Clinic Proceedings, vol. 94, no 1,‎ , p. 174–175 (ISSN 1942-5546, PMID 30611448, DOI 10.1016/j.mayocp.2018.11.018, lire en ligne)
  7. ↑ Hussein Algahtani, Bader Shirah, Siham Marghalani et Ayed Algarni, « Erythema nodosum in a patient with multiple sclerosis on dimethyl fumarate », Multiple Sclerosis and Related Disorders, vol. 28,‎ , p. 155–158 (ISSN 2211-0356, PMID 30597324, DOI 10.1016/j.msard.2018.12.032, lire en ligne)
  8. ↑ Tzvika Porges, Tali Shafat, Iftach Sagy et Lior Zeller, « Clinical, Epidemiological, and Etiological Changes in Erythema Nodosum », The Israel Medical Association journal: IMAJ, vol. 20, no 12,‎ , p. 770–772 (ISSN 1565-1088, PMID 30550008, lire en ligne)
  9. ↑ Y. Hanami, T. Mori, N. Kikuchi et T. Yamamoto, « Association of pyoderma gangrenosum, erythema nodosum and aseptic liver abscess without significant underlying disease », Clinical and Experimental Dermatology, vol. 44, no 2,‎ , e16–e17 (ISSN 1365-2230, PMID 30460715, DOI 10.1111/ced.13838, lire en ligne)
  10. ↑ 10,00 10,01 10,02 10,03 10,04 10,05 10,06 10,07 10,08 10,09 10,10 10,11 10,12 10,13 10,14 10,15 10,16 10,17 10,18 10,19 10,20 10,21 10,22 10,23 10,24 10,25 10,26 10,27 10,28 10,29 et 10,30 Sewon Kang, Fitzpatrick's dermatology/ editors, Sewon Kang, MD [and six others]., [2019]- (ISBN 978-0-07-183778-1, 0-07-183778-7 et 978-0-07-183783-5, OCLC 1055569130, lire en ligne)
  11. ↑ 11,00 11,01 11,02 11,03 11,04 11,05 11,06 11,07 11,08 11,09 11,10 et 11,11 Jean Bolognia, Julie V. Schaffer, Karynne O. Duncan et Christine J. Ko, Dermatology essentials, (ISBN 978-0-7020-5539-3 et 0-7020-5539-5, OCLC 877821912, lire en ligne)
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 et 12,8 Amy Paller et Sidney, or 1928-1995 Preceded by: Hurwitz, Hurwitz clinical pediatric dermatology : a textbook of skin disorders of childhood and adolescence, (ISBN 978-0-323-24476-3 et 0-323-24476-9, OCLC 929986629, lire en ligne)
  13. ↑ 13,00 13,01 13,02 13,03 13,04 13,05 13,06 13,07 13,08 13,09 13,10 13,11 13,12 13,13 et 13,14 Jean Bolognia, Julie V. Schaffer et Lorenzo Cerroni, Dermatology, (ISBN 978-0-7020-6342-8 et 0-7020-6342-8, OCLC 1011508489, lire en ligne)
  14. ↑ 14,0 14,1 et 14,2 Alexander K. C. Leung, Kin Fon Leong et Joseph M. Lam, « Erythema nodosum », World journal of pediatrics: WJP, vol. 14, no 6,‎ , p. 548–554 (ISSN 1867-0687, PMID 30269303, DOI 10.1007/s12519-018-0191-1, lire en ligne)
  15. ↑ (en) Laurent Peyrin-Biroulet, Gert Van Assche, David Gómez-Ulloa et Laura García-Álvarez, « Systematic Review of Tumor Necrosis Factor Antagonists in Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease », Clinical Gastroenterology and Hepatology, vol. 15, no 1,‎ , p. 25–36.e27 (DOI 10.1016/j.cgh.2016.06.025, lire en ligne)
  16. ↑ (en) Gulsen Akman-Demir, Sabahattin Saip et Aksel Siva, « Behçet’s Disease », Current Treatment Options in Neurology, vol. 13, no 3,‎ , p. 290–310 (ISSN 1092-8480 et 1534-3138, DOI 10.1007/s11940-011-0120-2, lire en ligne)
  17. ↑ Alexandre Laroche, Evelyn Alarcon Chinchilla, Emilie Bourgeault et Marc-André Doré, « Erythema Nodosum as the Initial Presentation of Nivolumab-Induced Sarcoidosis-Like Reaction », Journal of Cutaneous Medicine and Surgery, vol. 22, no 6,‎ 2018 nov/dec, p. 627–629 (ISSN 1615-7109, PMID 29772919, DOI 10.1177/1203475418776934, lire en ligne)
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