Consultation en médecine préventive

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Consultation en médecine préventive (Anciennement EMP)
Concept
Informations
Terme anglais Periodic health encounter, preventive health advice
Autres noms Consultation en soins de santé, examen médical périodique, examen médical annuel
Spécialité Médecine familiale
[ Classe (v1) ]
Objectif du CMC
Consultation en médecine préventive/en soins de santé (74)

La consultation en médecine préventive doit suivre les recommandations émises par le MSSS, incluant les adultes, les enfants, les adolescents et les femmes enceintes.[1] C'est une occasion de promouvoir la santé, de prévenir les problèmes de santé, ou de les détecter à un stade précoce. La consultation peut être une visite en personne, un entretien par courriel, par téléphone ou par actes délégués par d'autres membres de l'équipe de soins.[2]

La fiche de prévention clinique a été mise en place pour permettre aux omnipraticiens d'orienter leur pratique pour qu'elle soit ciblée sur le patient, remplaçant ainsi l'examen médical périodique (EMP) en 2015. Cette fiche vise les adultes de 18 ans et plus, à l'exception des femmes enceintes. Ces recommandations ne remplacent pas une démarche clinique structurée lorsqu'un patient a un symptôme, un signe clinique évoquant une pathologie ou un facteur de risque important pour la santé. Ces recommandations, émises par le collège des médecins du Québec, s'appuient sur les données probantes et visent à améliorer la santé de la population.[3]

Chez les enfants de 0-5 ans, le CHU de Sainte-Justine a mis en place un ABCdaire visant les questions à poser et l'examen physique à faire pour chaque groupe d'âge.[4]

1 Habitudes de vie[modifier | w]

1.1 Obésité[modifier | w]

Plus de 2/3 des hommes et 1/2 des femmes au Canada sont en surpoids ou obèses. Un poids élevé est un facteur de risque pour plusieurs maladies.[5] Il est donc important de recommander une saine alimentation et un mode de vie actif à tous les patients.

Le gouvernement du Canada a émis un guide alimentaire en 2019, avec les conseils suivants:[6]

  • Manger des fruits et légumes en abondance
  • Consommer des aliments protéinés
  • Choisir des aliments à grains entiers
  • Prendre conscience des habitudes alimentaires
  • Cuisiner plus souvent
  • Savourer les repas et les prendre en bonne compagnie

Sensibiliser les patients face au marketing alimentaire. Les référer à des sources fiables, comme la fondation Olo, qui explique les principes du marketing et conseille la population à faire des meilleurs choix alimentaires.[7]

Conseiller aux patients de faire de l'activité physique régulièrement. Chez les plus de 18 ans, il est conseillé de faire 2 heures et demie d'activité physique par semaine d'intésité modérée à élevée. Il doit y avoir au moins 2 séances par semaine et chaque séance doit durer au moins 10 minutes. Les bienfaits sont plus ressentis plus on est actif.[8]

Recommandations canadiennes:[5]

  • Calculer l'IMC de chaque patient lors des visites appropriées. (Forte recommandation; données probantes de très faible qualité)
  • Pas d'intervention formelles structurées pour la prévention du gain de poids chez les adultes de poids normal. (Faible recommandation; données probantes de très faible qualité)
  • Offrir des interventions visant la perte de poids chez les adultes obèses qui sont à risque accru de diabète. (Forte recommandation; données probantes de qualité moyenne)
  • Offrir des interventions visant la perte de poids chez tous les adultes en surpoids ou obèses. (Faible recommandation; données probantes de qualité moyenne)
  • Ne pas offrir systématiquement des options pharmacologiques visant la perte de poids comme objectif principal. (Faible recommandation; données probantes de qualité moyenne)

1.2 Tabagisme[modifier | w]

À chaque visite, documenter le statut tabagique et recommander l'arrêt du tabac si nécessaire. Remplir le formulaire Soutient clinique à l'abandon du tabagisme au besoin, il sert d'aide-mémoire.

Options pharmacologiques:[9][10]

  • Thérapie de remplacement de la nicotine (en association ou en monothérapie, longue action ou courte action);
  • Varénicline (Champix);
  • Burpropion (Zyban).

1.3 Alcool[modifier | w]

Dépister l'abus d'alcool à l'aide du CAGE.[11] Si la réponse est positive à au moins 2 questions des 4, il y a un risque accru de consommation d'alcool excessive.


Le questionnaire se structure comme suit:[5]

  • Cut: Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées?
  • Annoyed: Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques par rapport à votre consommation?
  • Guilt: Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop?
  • Eye-opener: Avez-vous déjà eu besoin d'alcool dès le matin?

Offrir une intervention brève et diriger vers les ressources appropriées, comme le Centre canadien sur les dépendances et l’usage de substances.

Abus d'alcool: >10 verres/semaine chez les femmes. >15 verres/semaine chez les hommes.

1.4 Infections transmissibles sexuellement ou par le sang (ITSS)[modifier | w]

  • Évaluer les facteurs de risque d’ITSS annuellement;
  • Dépister les ITSS selon les facteurs de risque décelés;
  • Offrir des conseils par rapport à la prévention des ITSS: mieux on les connait, plus on peut s'en protéger;
  • Soutenir la personne atteinte d’une ITSS et l'encourager à aviser ses partenaires;
  • Offrir une prophylaxie  aux personnes exposées lorsqu'indiqué.

2 Syndrome métabolique[modifier | w]

2.1 Diabète de type II[modifier | w]

Remplir le questionnaire FINDRISC pour évaluer le risque de développer un diabète sur une période de 10 ans. En fonction des réponses, aider le patient à adoper des bonnes habites de vie afin de diminuer les facteurs de risque.[12]

En fonction du score obtenu:

  • < 14 points: ne pas dépister, refaire le questionnaire aux 3-5 ans;
  • 15 - 20 points: dépister aux 3-5 ans;
  • > 21 points: dépister annuellement.

Dépistage: le test sanguin de l'HbA1c est privilégié, mais la glycémie à jeun et le test de tolérance au glucose sont des options acceptables aussi. Une valeur > 6.5% indique un diagnostic de diabète. Si la valeur est < 6.5%, on ne peut pas exclure un diabète déjà diagnostiqué à l'aide d'un autre test de glycémie.

Voir: Diabète sucré.

2.2 Hyperlipidémie[modifier | w]

Les recommandations s'appliquent aux hommes et femmes entre 40 et 75 ans, et à ceux < 40 ans qui ont au moins un facteur de risque cardiovasculaire[note 1]. Ces recommandations s'appliquent seulement à la prévention primaire, les patients avec les conditions suivantes en sont donc exclus:[13]

  • Hypercholestérolémie familiale
  • Preuve clinique d'athérosclérose
  • Maladie rénale chronique
  • Anévrysme de l'aorte abdominale (AAA)
  • Diabète chez personne > 40 ans
  • Diabète chez personne > 30 ans, qui l'a eu plus de 15 ans
  • Diabète avec complications microvasculaires

Discuter avec le patient est important afin de savoir s'il désire connaître son risque cardiovasculaire (CV) , c'est une prévention centrée sur le patient avant tout. [13]

  1. Calculer le score clinique basé sur le score de Framingham à l'aide de la calculatrice de l'INESSS. Besoin d'un bilan lipidique pour ce faire.
  2. Viser avant tout les habitudes de vie à optimiser, qui sont plus importantes pour la santé globale, car elles ont un plus grand impact que la prise de statines ou d'autres hypolipémiants. Impliquer au besoin plusieurs professionnels de la santé dont infirmière, nutritionniste, pharmacien, kinésiologue. La réévaluation du risque CV est conseillée à faire régulièrement afin de montrer au patient l'amélioration et les avantages du changement des habitudes de vie.
  3. Commencer la médication au besoin. Ne pas prescrire si le score clinique est < 10%. Voici les différentes classes des hypolipémiants:
    • Statines
    • Fibrates
    • Inhibiteurs de l'absorption du cholestérol
    • Anticorps monoclonal (antiPCSK9)
    • Séquestrant de l'acide biliaire
    • Niacine
  4. Choisir des cibles à atteindre[note 2] avec le patient selon les objectifs fixés. Vérifier à chaque visite l'adhésion à la médication et réévaluer l'atteinte des objectifs fixés.

2.3 Hypertension[modifier | w]

Mesurer la tension artérielle (TA) à chaque visite, surtout si c'est un nouveau patient. Si les valeurs de la TA sont élevées, utiliser l'algorithme du PECH. [14]

  1. Bien prendre la TA au niveau de l'artère brachiale. Le patient doit avoir les jambes non croisées au sol, ne pas parler. Questionner la prise de café ou boissons énergisantes dans la dernière heure.
  2. Si TA >180/110 → diagnostic d'hypertension artérielle (HTA)
  3. Si TA >130/80 chez un patient diabètique → HTA[note 3]
  4. Si TA > 140/90 → faire une MAPA de 24h. Si résultat moyen >130/80 et/ou valeur diurne moyenne >135/85 → HTA. Si non, c'est le syndrome du sarrau blanc.

Distinguer une HTA primaire d'une HTA secondaire. Plusieurs options de traitement s'offrent aux patients hypertendus. Voir Hypertension artérielle.

3 Cancers[modifier | w]

3.1 Dépistage du cancer du col de l'utérus[modifier | w]

Au Québec, vise les femmes de 21 à 65 ans qui sont, ou qui ont déjà été, sexuellement actives. Le dépistage est une cytologie appelée test de Papanicolau (Test PAP). Cytologie à faire à chaque 2 à 3 ans après l'âge de 21 ans si le résultat est normal. Avant de faire ce test, en discuter avec la patiente afin que son choix soit libre et éclairé. Sans test, on estime que 10 femmes sur 1000 pourraient mourir du cancer du col. Avec le test, on estime que 2 femmes sur 1000 pourraient mourir de ce cancer. Ce test vient aussi avec des inconvénients, il peut y avoir des faux positifs qui vont pousser la femme à passer une colposcopie, puis dans certains cas on enlèverait une partie du col par précaution à cause de cellules anormales, mais ces cellules ne se seraient peut-être jamais transformées en cellules cancereuses. Un effet secondaire d'enlever une partie du col est un accouchement prématuré. De plus, dans certains cas, il peut aussi y avoir des faux négatifs, car ce n'est pas un test qui est sensible à 100%.[15] Une fois ces informations données à la patiente, elle pourra décider elle-même si elle veut passer le test PAP ou non.

Conseiller le vaccin Gardasil 9 aux patientes appropriées.

À qui recommander le test PAP au Canada?[16]

  • Non recommandé < 20 ans. (Recommandation forte; données probantes de qualité supérieure.)
  • Non recommandé entre 21 et 24 ans. (Recommandation faible; données probantes de qualité moyenne.)
  • Aux 3 ans entre 25 et 29 ans. (Recommandation faible; données probantes de qualité moyenne)
  • Aux 3 ans entre 30 et 69 ans. (Recommandation forte; données probantes de qualité supérieure)
  • Non recommandé > 70 ans si le dépistage approprié a été fait par le passé. (Recommandation faible; données probantes de faible qualité.)
  • Recommandé > 70 ans qui n'ont pas eu un dépistage approprié (3 tests négatifs en 10 ans), faire jusqu'à l'obtention de 3 résultats négatifs. (Recommandation faible; données probantes de faible qualité.)

Conduite à tenir si le test revient positif pour ASC-US (résultat équivoque):[17]

  • < 30 ans → répéter le test après 6 et 12 mois, si le résultat positif persiste, référer en colposcopie.
  • 30 ans et plus → faire un test de détection de VPH oncogène, si résultat positif, référer en colposcopie. Si négatif, refaire test PAP 12 mois plus tard et si positif, référer en colposcopie.
  • Si test PAP positif pour une lésion plus grave que ASC-US, référer en colposcopie.

3.2 Dépistage du cancer colorectal[modifier | w]

Les recommandations s'appliquent aux personnes entre 50 et 74 ans, qui sont asymptômatiques et à risque moyen d'avoir le cancer colorectal. [note 4]Un test de RSOSi est recommandé après l'âge de 50 ans, à passer à chaque 2 ans.[18] Ce test recherche la présence de sang occulte dans les selles. Si le résultat est positif, il faut référer le patient en coloscopie longue. Avant de faire la RSOSi, il faut aider le patient à prendre une décision libre et éclairée. Sur 1000 personnes qui passent le test, 5 décès sont évités. Les inconvénients sont les faux positifs qui engendrent une coloscopie longue inutile, ou bien des polypes bénins retrouvés à la coloscopie qui seront enlevés pour rien. Un autre inconvénient sont les faux négatifs, le cancer colorectal ne présente pas nécessairement un saignement en permanence, donc lors d'un premier test chez des personnes ayant le cancer colorectal, 20% auront un test négatif. Aussi, la coloscopie longue n'est pas un examen diagnostic sensible à 100%, donc même la coloscopie pourrait être négative alors que la personne a le cancer colorectal. Il est donc important de passer le RSOSi aux 2 ans afin de se donner plus de chances de détecter le cancer.[19]

Chez les personnes à risque élevé de développer un cancer colorectal, il y a un algorithme qui permet d'orienter le clinicien à prendre une décision, mais chaque patient est différent et il est important d'inclure le patient dans la prise de décision.

3.3 Dépistage du cancer du sein[modifier | w]

Les femmes de 50 à 74 ans, asymptômatiques, sans histoire personnelle ou familiale de cancer du sein, sont invitées à participer au Programme québécois de dépistage du cancer du sein. Ce programme consiste à passer une mammographie à chaque 2 ans entre 50 et 74 ans. En comparant les femmes ayant passé le dépistage par mammographie versus celles qui ne l'ont pas passé, chez 1000 patientes, on trouve 23 cancers de plus, il y a 7 décès en moins, il y a 10 cancers surdiagnostiqués et 156 femmes de plus passent des tests complémentaires non utiles. L'avantage de la mammographie est la possibilité de découvrir un cancer du sein au tout début, ce qui diminue les chances de recevoir de la chimiothérapie.[20]

Recommandations canadiennes:[21]

  • Non recommandé de 40 à 49 ans, mais l'accepter si la patiente veut vraiment. (Recommandation conditionnelle; données probantes de faible certitude)
  • Recommandé mammographie aux 2-3 ans de 40 à 69 ans. (Recommandation conditionnelle; données probantes de très faibles certitude)
  • Recommandé mammographie aux 2-3 ans de 70 à 74 ans. (Recommandation conditionnelle; données probantes de très faible certitude)
  • IRM, échographie et tomosynthèse non recommandés chez les femmes qui ne sont pas à risque élevé. (Recommandation forte; absence de données probantes)
  • Examen des seins par les cliniciens non recommandé. (Recommandation conditionnelle; absence de données probantes)
  • Auto-examen des seins non recommandé. (Recommandation conditionnelle; données probantes de faible certitude)

3.4 Dépistage du cancer de la prostate[modifier | w]

Chez les hommes de 55 à 69 ans asymptômatiques qui ne sont pas à risque élevé d'avoir le cancer de la prostate, la décision de passer le dépistage leur revient. En effet, il y a autant d'avantages que d'inconvénients à faire ce dépistage, pour cette raison il est important de bien informer le patient avant qu'il prenne sa décision. Les hommes éligibles à avoir un dosage d'APS sont les hommes de 55 à 69 ans, qui ont une espérance de vie de plus de 10 ans. Si la valeur de l'APS est >4, une biopsie sera à faire.[22]

Avantages du dépistage, pour chaque 1000 hommes dépistés:[23]

  • 1 décès est évité;
  • 740 sont rassurés;
  • 100 ont un diagnostic de cancer de la prostate et chez ces hommes, le cancer est moins sévère car il a été découvert plus tôt.

Désavantages du dépistage, pour chaque 1000 hommes dépistés:[23]

  • Chez les hommes rassurés, 27 ont quand même un cancer de la prostate;
  • 240 nécessitent un test supplémentaire, parmi ceux-ci, 140 sont faussement alertés, parmi ceux-ci 120 subissent une biopsie dont 2 sont hospitalisés et 28 ont une complication modérée à grave;
  • 100 hommes auront un diagnostic de cancer de prostate, dont 40 ne l'auraient jamais su, car le cancer n'aurait pas assez progressé jusqu'à leur mort d'une autre cause.

4 Personnes âgées[modifier | w]

4.1 Ostéoporose[modifier | w]

Chez les toutes les personnes de plus de 65 ans, chez les personnes < 50 ans avec facteurs de risque élevés[note 5] et chez les personnes entre 50 et 64 ans avec des facteurs de risque modérés[note 6], évaluer le risque de fractures de fragilisation sur 10 ans à l'aide du score FRAX. Si score < 10%, réévaluer dans 5 ans. Si score entre 10% et 20%, sans facteurs particuliers, réévaluer entre 1 et 3 ans. Si un des facteurs suivants est présent, envisager la pharmacothérapie:

  • Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale;
  • Antécédent de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est ≤ -2,5;
  • T-Score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-Score du col fémoral;
  • Perte osseuse rapide;
  • Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate;
  • Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein;
  • Emploi prolongé ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques;
  • Chutes récurrentes définies par deux chutes ou plus au cours des 12 derniers mois;
  • Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à une perte osseuse rapide ou aux fractures.

Envisager la pharmacothérapie chez les personnes ayant un risque à 10 ans de fracture > 20%. Classes des médicaments à envisager:

  • Bisphosphonates
  • Dénosumab
  • Raloxifène
  • Hormonothérapie chez les femmes
  • Tériparatide

4.2 Démence[modifier | w]

La démence est la détérioration cognitive d'un patient, cette maladie survient surtout en âge avancé. Le diagnostic est clinique et il y a plusieurs options de traitement qui ne guérissent pas, mais qui améliorent la symptomatologie. Dans le cadre d'une visite en médecine préventive, il y a possibilité d'évaluer la capacité cognitive d'un patient si le clinicien a un doute clinique. La démence est importante à distinguer des autres troubles qui ont des symptômes similaires, dont le délirium, le trouble de mémoire relié à l'âge, l'altération cognitive bénigne, les symptômes cognitifs secondaires à une dépression et toute altération de l'état mental secondaire à une autre pathologie (AVC, tumeur, déficit en vitamine B12, hypothyroïdie, neurosyphilis). [24]

Le MMSE ou le MoCA, sont des examens utiles pour évaluer l'état cognitif d'un patient. Chez un patient avec plusieurs années d'études, le MMSE devient moins sensible, car l'âge et l'éducation ont un impact sur le résultat du test, le MoCA est donc à privilégier dans ce cas-là. Ces deux tests se font en clinique et prennent peu de temps à être complétés. Si le résultat indique une démence, voir la page sur la démence pour la prise en charge.

4.3 Nutrition[modifier | w]

Le métabolisme ralentit avec l'âge, pour cette raison les personnes âgées ressentent moins la faim. Dans certains cas, ces personnes ne ressentent pas assez la faim, ce qui résulte en dénutrition. Il faut être attentifs aux patients qui perdent excessivement du poids.

Causes de dénutrition: maladie physique ou mentale, maladie neurologique, isolement, dépendance, soucis familiaux, troubles bucco-dentaires, certains traitements, chirurgies, etc.

Conséquences: perte musculaire, épuisement, risque accru de chutes, vulnérabilité aux infections, aggravation de maladies chroniques, etc.

Le meilleur outil pour guider les patients est le Guide alimentaire canadien. Toutes les personnes âgées doivent avoir une alimentation saine et variée. Certains nutriments sont souvent insuffisants chez les personnes âgées dont:

  • Protéines: les personnes > 80 ans doivent consommer 0,8g/kg/jour de protéines;
  • Calcium et vitamine D: ces nutriments sont essentiels pour la prévention de l'ostéoporose, les recommandations quotidiennes sont de 1200mg et 800-2000UI respectivement;
  • Fibres: les personnes > 70ans → hommes 30g/jour, femmes 21g/jour.

Ne pas hésiter à guider les patients vers d'autres options de nutrition dont les barres protéinées, les boissons nutritives, etc. Un hommes âgé devrait consommer environ 2000 kcal par jour alors qu'une femme devrait en consommer 1500 kcal.[25]

5 Notes[modifier | w]

  1. ATCD familiaux de dyslipidémie, ATCD familiaux d'événement cardiovasculaires précoces (père <55 ans, mère <65 ans), diabète, preuve clinique d'athérosclérose (AVC, infarctus, angine, MVAS, etc.), ménopause précoce (< 40 ans), HTA, HTA de grossesse, IRC (DFGe < 60ml/min/1.73m2 pendant > 3 mois), maladies inflammatoires chroniques, MPOC ,obésité abdominale, signes cliniques de dyslipidémie, tabagisme, drogues
  2. Exemple de cibles à atteindre: arrêt tabagique, santé métabolique, temps de sédentarité, perte de poids, tour de taille, adhésion à la statine (viser 80% sur plusieurs années), augmentation du nombre de fruits et légumes, sommeil, niveau de stress, valeur de LDL.
  3. Seuils diagnostics chez les diabètiques n'ont pas encore été fixés officiellement, la valeur 130/80 sera utilisée jusqu'à ce moment-là. Mis à jour 2020-04-09.
  4. Personnes à risque élevé de développer un cancer colorectal: ATCD de cancer colorectal, ATCD familial de cancer colorectal (père, mère, frère, soeur, enfant), ATCD polypes colorectaux, maladies inflammatoires de l'intestin, polypose adénomateuse familiale.
  5. Facteurs de risque élevés: fracteures de fagilisation, emploi de médicaments comportant un risque élevé, hypogonadisme, syndrome de malabsorption, maladies inflammatoires chroniques.
  6. Facteurs de risque modérés: fracture de fragilisation > 40 ans, emploi de corticostéroïdes > 3mois, fracture de la hanche chez un parent, fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie, forte consommation d'alcool ou tabac, faible poids corporel ou perte de poids majeure, autres problèmes de santé liés à l'ostéoporose.

6 Références[modifier | w]

  1. « Guide des bonnes pratiques en prévention clinique », sur www.msss.gouv.qc.ca (consulté le 8 avril 2020)
  2. « 74 Consultation en médecine préventive/en soins de santé | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 8 avril 2020)
  3. Fiche de prévention clinique. Collège des médecins du Québec, Ministère de la Santé et des services sociaux, 2018. http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2018-02-13-fr-fiche-prevention-clinique-2018.pdf
  4. « Outils ABCdaire », sur enseignement.chusj.org, (consulté le 8 avril 2020)
  5. 5,0 5,1 5,2 et 5,3 « Obésité adulte - Résumé pour cliniciens », sur canadiantaskforce.ca (consulté le 8 avril 2020)
  6. Santé Canada, « Bienvenue dans le guide alimentaire canadien », sur guide-alimentaire.canada.ca, (consulté le 8 avril 2020)
  7. « Marketing alimentaire : le comprendre et le reconnaître », sur Fondation Olo, (consulté le 8 avril 2020)
  8. « Améliorer sa santé grâce à l'activité physique », sur www.quebec.ca (consulté le 8 avril 2020)
  9. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 8 avril 2020)
  10. « Soutien clinique à l'abandon du tabagisme - Publications du ministère de la Santé et des Services sociaux », sur publications.msss.gouv.qc.ca (consulté le 8 avril 2020)
  11. « Ressources (alcool) | Centre canadien sur les dépendances et l’usage de substances », sur www.ccsa.ca (consulté le 8 avril 2020)
  12. « Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs | Diabète de type 2—FINDRISC pour cliniciens » (consulté le 9 avril 2020)
  13. 13,0 et 13,1 « INESSS », sur INESSS (consulté le 9 avril 2020)
  14. « Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs | Hypertension artérielle—Algorithme pour cliniciens » (consulté le 10 avril 2020)
  15. « Avantages et inconvénients du dépistage par cytologie (test de Pap) », sur www.quebec.ca (consulté le 10 avril 2020)
  16. « Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs | Cancer du col de l’utérus—Résumé à l’intention des cliniciens » (consulté le 10 avril 2020)
  17. « Cancer du col utérin - Professionnels de la santé - MSSS », sur www.msss.gouv.qc.ca (consulté le 10 avril 2020)
  18. « Cancer colorectal (côlon et rectum) », sur www.quebec.ca (consulté le 10 avril 2020)
  19. « Dépistage du cancer colorectal (côlon et rectum) », sur www.quebec.ca (consulté le 10 avril 2020)
  20. « Avantages, inconvénients et limites du dépistage par mammographie – Dépistage du cancer du sein », sur www.quebec.ca (consulté le 10 avril 2020)
  21. « Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs | Cancer du sein (mise à jour) (2018) » (consulté le 10 avril 2020)
  22. « INESSS », sur INESSS (consulté le 11 avril 2020)
  23. 23,0 et 23,1 « Dépistage du cancer de la prostate », sur decisionbox.ulaval.ca, (consulté le 10 avril 2020)
  24. « Démence - Troubles neurologiques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 22 avril 2020)
  25. « Alimentation chez la personne âgée », sur brunet.ca (consulté le 22 avril 2020)