Soins prénataux

Soins prénataux

Concept
Informations
Autres noms	Suivi de grossesse, examen médical périodique de la femme enceinte
Spécialités	Obstétrique, médecine familiale
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Objectif du CMC
Soins prénatals (80-1)

Les soins prénataux regroupent tous les soins et l’accompagnement offerts à une patiente enceinte ou désirant le devenir.

1 Conseils préconceptionnels

Pour la patiente rencontrée qui démontre le désir de tomber enceinte dans un avenir rapproché, des mesures peuvent être prises pour réduire les risques relatifs à cette grossesse.

1. S'assurer du traitement optimal des conditions médicales de la patiente
2. Limiter la prise de médicaments ou effectuer des changements si certains sont tératogènes (antiépileptiques particulièrement)
3. Dépistage génétique parental chez clientèle à risque
4. Conseiller la patiente sur une alimentation saine respectant le guide alimentaire canadien
5. Supplémentation adéquate
   • Acide folique (vit B9) recommandé chez toutes les patientes 8-12 semaines préconception jusqu'à la fin du premier trimestre pour réduire le risque d'anomalie du tube neural.
     • 1 mg PO DIE (risque faible)
     • 1 mg PO DIE si malabsorption, maladie cardiaque, hépatique, diabète, ATCD familiaux d'anomalie du tube neural (risque modéré)
     • 5 mg PO DIE chez patiente avec antécédent d'anomalie du tube neural, prise d'anticonvulsivants, diabétique ou ayant un IMC > 35 pour les 12 premières semaines (risque élevé)
   • Fer chez une patiente avec anémie ferriprive
   • Multivitamines de grossesse
6. Aspirine comme prévention de la pré-éclampsie (160 mg PO HS à débuter avant 16 semaines) si risque élevé ou RCIU (80 mg PO HS), et ce, jusqu'à la fin de la grossesse pour les deux indications.
7. Cesser la consommation de drogues, d'alcool et de tabac
8. Dépister des infections pouvant avoir un impact sur la grossesse
   • Rubéole, Hépatite B, Syphilis, VIH, VPH, Chlamydia/gonorrhée
   • Tuberculose (travailleuse de la santé ou voyages dans zones à risque)
   • Histoire de varicelle ou vaccination
   • Parvovirus B19 (exposition à de jeunes enfants)
   • CMV (chez travailleuses de la santé)
   • Toxoplasmose (proximité à des chats, jardinage)
9. Dépister des situations sociales problématiques et référer aux ressources adéquates du milieu s'il y a lieu.

2 Visite initiale

Plusieurs signes et symptômes doivent nous faire suspecter une grossesse chez une patiente. La patiente peut également se présenter précisément pour sa grossesse si elle a déjà effectué un test à domicile.

Les feuillets 1, 2 et 3 sont à remplir au cours de la visite initiale ou des premières visites:

• DOSSIER OBSTÉTRICAL #1 OBSERVATION MÉDICALE
• DOSSIER OBSTÉTRICAL #2 OBSERVATION MÉDICALE, FACTEURS DE RISQUE ET PLAN DE TRAITEMENT
• DOSSIER OBSTÉTRICAL #3 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Diagnostic de la grossesse

Symptômes	Signes physiques	Investigation
Aménorrhée No/Vo matinaux Sensibilité mammaire Fatigue Pollakiurie	Signe de Chadwick (coloration bleutée/violacée du col et du vagin) Signe de Goodell (ramollissement du col) Augmentation de la taille de l'utérus Augmentation de la taille des seins	Dosage du β-HCG Urinaire (par la patiente à domicile) Sanguin Échographie Sac vitellin vu à 5 sem. Coeur foetal + à 7-8 sem.

2.1 Âge de la grossesse

Typiquement, les patientes se présenteront entre 8-12 semaines de gestation.

Au moment du diagnostic de la grossesse, la date prévue d'accouchement (DPA) se détermine avec la méthode de Naegele (si le cycle est de 28 jours et est régulier:DPA = DDM + 7 jours - 3 mois). Un âge plus précis pourra ensuite être déterminé par méthode échographique.

2.2 Anamnèse

Si la patiente n'est pas déjà connue, il est primordial de faire une anamnèse complète incluant:

1. Conjoint: âge, travail, ATCD médicaux et familiaux, origine, durée de la relation
2. Antécédents
   • Médicaux (DB, HTA, HypoT4, varicelle en jeune âge, transfusions, chirurgies)
   • Gynécologiques (histoire menstruelle, dernier Pap test avec son résultat, ATCD ITSS: gonorrhée, chlamydia, herpès génital)
   • Obstétricaux (Gravida, para, aborta avec détails de chaque grossesse; ATCD de prématurité, poids des enfants précédents, problèmes durant la/les grossesse(s) et/ou l'accouchement, instrumentation, césarienne(s))
   • Familiaux (plus précisément HTA, diabète, cardiopathie, maladies génétiques, anomalies congénitales)
3. Habitus
   • Tabac, alcool, drogues
   • Café (limiter à 3), éviter les boissons énergisantes
   • Occupation, alimentation, exercice
   • Risque infectieux, contact avec chat(s), enfants en jeune âge
   • Origine, environnement socioculturel
4. Médication
   • Revoir la médication prise par la patiente, effectuer les changements nécessaires si certains médicaments sont tératogènes
   • Revoir la vaccination de la patiente
   • Acide folique ou vitamines prénatales
5. Histoire de la grossesse actuelle
   • Symptômes ressentis par la patiente (nausées, vomissements, RGO, constipation, ictère, œdème, céphalées, pertes vaginales, saignements, douleurs abdominales, symptômes urinaires)
   • Grossesse planifiée ou non ; spontanée ou avec traitements de fertilité (ex: IIU, FIV); désirée ou non
6. Accompagner et informer la patiente pour lui permettre de faire un choix éclairé si la patiente ne désire pas continuer la grossesse.

2.3 Examen physique

À l'examen physique:

1. Poids, taille, IMC, signes vitaux de la patiente (TA principalement)
2. Examen de base incluant cou, cœur, poumons, abdomen et membres inférieurs
3. Examen des seins
4. Examen gynécologique
   • Incluant examen au spéculum et un examen bimanuel
   • En profiter pour faire un Pap test s'il n'est pas à jour (devrait être fait aux 2-3 ans)

2.4 Conseils à donner à la patiente

Les conseils à donner à la patiente:

1. Si pas déjà fait, évaluer et recommander les éléments de la section conseils préconceptionnels
2. Allaitement maternel
   • Informer la future mère sur les bienfaits de l'allaitement et l'accompagner pour une prise de décision éclairée à ce sujet
3. Nutrition
   • Augmenter l'apport en vitamine D, calcium et fer
   • Recommander de suivre le guide alimentaire canadien
   • Éviter viande/poisson/poulet crus, œufs crus ou produits laitiers non pasteurisés
   • Éviter les pâtes fraîches
   • Éviter la consommation de poissons prédateurs (thon, requin, espadon)
4. Cesser tabac, alcool et drogues
5. Offrir la possibilité de suivre des cours prénataux
6. Limiter les voyages
   • Le vol est déconseillé aux femmes enceintes de plus de 36 semaines (risque d'accouchement)
   • Expliquer le risque accru de TEV
7. Relations sexuelles selon tolérance, SAUF si placenta praevia (haut risque d'accouchement prématuré ou d'avortement et de saignement)
8. Exercices physiques (voir Grossesse et activité physique)
   • Éviter les sports de contact, les chutes
   • Repos si: insuffisance cervico-isthmique, rupture prématurée des membranes, HTA, placenta praevia à > 28 semaines, DB de type 1 mal contrôlé, maladie thyroïdienne non contrôlée
9. Éviter le travail si exigeant, demande de longues heures ou exposition professionnelle à certaines substances
   • Considérer retrait préventif
10. Vaccination
    • Éviter les vaccins vivants (Polio, RRO et varicelle)
    • NE PAS vacciner contre la rubéole ou la typhoïde durant la grossesse
    • Rappel du vaccin DcaT à faire entre 26 et 33 semaines (parfois inclus dans la Routine 2)
11. Éviter contact avec litière/excréments de chats durant la grossesse (toxoplasmose)
12. Participation au programme de dépistage de la trisomie 21 (public) ou d'autres anomalies au privé (T13, T18, aneuploïdies, syndrome de microdélétion, etc.)

2.5 Prescriptions à remettre

Les prescriptions à remettre lors de la première visite:

• Routine 1
• Échographie pour la clarté nucale et le dating
• Échographie de routine au 2^e trimestre
• Dépistage de la trisomie 21
• Carnet de grossesse
• Documentation gouvernementale
• Levothyroxine (Synthroid^TM)
  • S'il y a prise de Levothyroxine en pré-conception, augmenter la dose hebdomadaire de 2 comprimés par semaine.
  • Vérifier la TSH lors du routine 1 et aux 4-6 semaines par la suite.

2.6 Interruption volontaire de grossesse (IVG)

Si la patiente ne désire pas porter sa grossesse à terme pour une raison ou pour une autre, informer la patiente des options disponibles. Au Canada, il n'y a pas de limite d'âge gestationnel pour l'IVG, mais en général, il est recommandé de procéder avant 20 semaines.

Il existe une méthode médicale (par administration de méthotrexate et de misoprostol) et une méthode chirurgicale (dilatation du col et curetage) dépendant principalement du stade de la grossesse.

3 Suivi de grossesse

Des rendez-vous réguliers seront prévus au cours de la grossesse afin d'évaluer la progression de celle-ci et de dépister les complications ou problèmes pouvant survenir durant la grossesse.

Semaines de gestation	Fréquence des rendez-vous
1-28	q 4 semaines
28-36	q 2-3 semaines
> 36	q 1 semaine, ad accouchement

3.1 À chaque rendez-vous

On recherche, à l'aide du DOSSIER OBSTÉTRICAL #4 ÉVOLUTION DE LA GROSSESSE:

3.1.1 Histoire

1. Âge de la grossesse
2. Mouvements fœtaux
3. Perte de liquides ou de sang
4. Contractions utérines
5. Recherche des conditions fréquentes en grossesse
6. Recherche de complications:
   • Saignements vaginaux du premier trimestre, 2^e trimestre et du 3^e trimestre
   • Troubles hypertensifs de la grossesse (HTA gestationnelle, pré-éclampsie, HELLP)
   • Avortement spontané, fausse couche
   • Travail prématuré
7. Vérifier l'adaptation de la patiente à son état:
   • Symptômes dépressifs
   • Relations interpersonnelles et soutien social
   • Sommeil
   • Aborder les craintes et problèmes de la patiente

Manoeuvres de Léopold, pour déterminer la position du foetus en fin de grossesse (> 30-32 sem.)

3.1.2 Examen physique

1. Prise de poids
   • Idéalement 25 lbs (12 kg) pour la grossesse complète
   • 1 kg pour T1, 5kg pour T2 et 6 kg pour T3
2. Suivi des TA
3. Hauteur utérine
   • 12 sem. = fundus à la symphyse
   • 20 sem. = fundus à l'ombilic
   • 20-35 sem. = HU correspond à l'âge gestationnel (+/-3)
   • > 35 sem. = 35-37 cm
4. Cœur fœtal par doppler
5. Manœuvres de Léopold (T3)
   • En fin de grossesse, si en présentation siège ou transverse, référer en gynéco-obstétrique pour version ou césarienne

3.1.3 Actions spécifiques

Les actions suivantes doivent être posées à certains moments:

• 26 - 33 sem.: rappel du vaccin DcaT à faire entre 26 et 33 semaines
• 28 sem.: on donnera le winRho si mère Rh - avec père ayant un Rh + ou inconnu, et si le test de Coombs est négatif (fait avec le routine 2)
• 28 sem.: répéter le dépistage des ITS si la femme est à haut risque
• 35-36 sem.: prophylaxie contre l'herpès génital au besoin (Valtrex 500mg PO BID)
• > 38 sem.: examen du col par TV et stripping (en fin de grossesse et avec l'accord de la patiente)

3.2 Suivi paraclinique

Le suivi paraclinique se fait comme suit:

• À chaque visite: Recherche de protéinurie chez certaines patientes à haut risque de pré-éclampsie
• À chaque 4-6 semaines: TSH chez les patientes sous lévothyroxine
• Autour de la semaine 12: Routine 1
  1. FSC
  2. Groupe ABO et rhésus
  3. Test de Coombs indirect
  4. Glycémie aléatoire
  5. Recherche sérologique
     • VDRL (Syphilis)
     • Ac Rubéole
     • HBsAg (HBV)
     • VIH (avec le consentement de la patiente)
     • Parvovirus B19 (contact avec jeunes enfants)
     • Hépatite C (UDIV, tatouages, piercings, ATCD transfusions)
  6. Analyse et culture d'urine
  7. Dépistage Chlamydia/Gonorrhée (autoprélèvement possible) avec Pap test si nécessaire (lors de l'examen gynécologique)
  8. Amorce du dépistage pour la trisomie 21 (voir section à cet effet)
  9. Électrophorèse de l'hémoglobine (pour les patientes d'origine africaine/méditerranéenne)
  10. TSH (si ATCD de dysthyroïdie, symptômes compatibles, ATCD familiaux, etc.)
• Autour de la semaine 28: Routine 2

1. FSC
2. Glycémie 1h post-50g de glucose
3. Analyse et culture d'urine pour le dépistage de la bactériurie asymptomatique
4. HbsAg
5. Test de Coombs
6. On donnera le winRho si mère Rh - avec père ayant un Rh + ou inconnu, et si le test de Coombs est négatif

• Entre les semaines 35-37: Recherche du streptococcus agalactiae (SGB) par prélèvement ano-rectal et vaginal
  • Traiter si positif
  • Répéter la culture 1-2 sem. après le traitement pour confirmer l'éradication

3.2.1 Suivi échographique

Suivi échographique

Semaines de gestation	Nom	Description
10-12	Datation	Échographie facultative Détermination précise de l'âge gestationnel et de la date prévue d'accouchement (longueur tête-fesse) Mesure de la clarté nucale (CN)
20-22	Morphologie	Âge de la grossesse Nombre de foetus Évaluation de la croissance Insertion placentaire Recherche d'anomalie morphologique
28-32 (au besoin)	Croissance	Réalisée selon les facteurs de risques ou maladie suspectées (croissance anormale ou malformation, mauvais positionnement foetal ou placentaire) Évaluation du développement foetal pour dépistage des RCIU ou des macrosomies, valider la présentation foetale.

Des échographies supplémentaires seront effectuées si des anomalies sont détectées pendant ces échographies de routine ou si la grossesse est connue à risque élevé.

3.2.1.1 Suivi spéciaux

Indication	Semaines de gestation	Description
Âge maternel avancé	36	Dépister le RCIU
Diabète gestationnel	32 36	Dépister la macrosomie Dépister le polyhydraminos Dépister la mort foetale in-utero

3.3 Suivi au TRF

Le suivi au TRF n'est pas indiqué de routine mise à part dans les situations suivantes

Indication	Semaines de gestation
Âge maternel avancé	q 1 sem à partir de la 36e semaine

4 Dépistage des maladies génétiques

4.1 Trisomie 21

Clarté nucale augmentée à l'échographie de datation.

Le programme de dépistage prénatal de la trisomie est un programme offert à toutes les femmes enceintes, mais non obligatoire. C'est un dépistage qui utilise des dosages de marqueurs dans le sang de la mère ainsi que la valeur de la clarté nucale pour donner un risque de T21.

• 10-14 sem.: PAPP-A
• 14-16 sem.: AFP, hCG , uE3 et inhibine A
• 10-12 sem.: clarté nucale

Si le risque obtenu par cette méthode est de >1/300, on pourra recommander à la mère de procéder à une amniocentèse, qui nous permettra d'obtenir un diagnostic officiel. L'amniocentèse est faite avec guidage échographique et sert notamment à faire un caryotype par culture des cellules récoltées (ce qui prend environ 3-4 semaines). On aura par contre un résultat précoce par méthode FISH, qui nous indique s'il y a présence d'une trisomie 13,18 ou 21, ainsi que d'une anomalie au niveau des chromosomes sexuels. Bien sûr, à ce moment, il faut considérer une consultation en génétique.

Les parents peuvent aussi décider de faire la recherche d'ADN fœtal (ex: Harmony) qui dépiste efficacement la trisomie 13,18 et 21 ainsi que le syndrome de Turner et d'autres désordres liés aux chromosomes XY. Ces tests ne sont pas couverts au Québec.

4.2 Thalassémie

Maladie autosomale récessive, à considérer chez méditerranéens, Sud-Est asiatique ou pacifique occidental. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.

4.3 Anémie falciforme

Maladie autosomale récessive, à considérer chez africains ou antillais. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.

5 Surveillance fœtale

Vers la fin de la grossesse, les patientes sentent clairement les mouvements du fœtus dans l'utérus. Pour une raison ou une autre, ces mouvements peuvent diminuer et nécessiter l'attention d'un médecin.

5.1 Décompte des mouvements foetaux

Avant de se présenter à l'hôpital, on recommandera généralement à la patiente de faire un décompte des mouvements fœtaux. La patiente doit se coucher sur son côté gauche et de porter attention aux mouvements du fœtus. Il faut > 6 mouvements en 2h pour un décompte normal. On peut aussi recommander à la patiente de prendre une collation, boire une boisson sucrée pour augmenter les mouvements fœtaux. Si ces méthodes ne fonctionnent pas, la patiente devra se présenter pour une évaluation. D'autres indications existent telles que : grossesse post-terme, GARE, RCIU, insuffisance utéroplacentaire.

TRF Normal. A= FC foetus. C= mouvements foetus. D= contractions utérines.

5.2 Non-stress test (TRF)

On utilise le cardiotocographe, pour un tracé d'un minimum de 20 minutes.

• Il faut observer une variabilité adéquate, un rythme entre 110-160, 2 accélérations de 15 secondes chacune, d'au moins 15 bpm dans un intervalle de 20 min et la présence de décélérations.
• On peut poursuivre ad 40 min pour avoir nos 2 accélérations si nécessaire.

Si on ne voit pas ces résultats, il faudra procéder à un profil biophysique

5.3 Profil biophysique

Test échographique qui donne un score sur 8 au fœtus. Se base sur la quantité de liquide amniotique, le tonus, les mouvements respiratoires et les mouvements actifs du fœtus, à raison de 2 points chacun. On doit observer le fœtus jusqu'à 30 minutes si on ne voit pas tout de suite les paramètres. Un résultat de 8/8 est normal, et un résultat de 0-4 sur 8 est anormal.

6 Problèmes et complications fréquentes en grossesse

Problèmes et complications fréquentes en grossesse

Condition	Fréquence	Description	Prise en charge
Nausées et vomissements	50-90%	Nausées et vomissements surtout matinaux. Surtout en T1.	Cesser les vitamines prénatales sauf B9 ou les prendre q 2 jours 1ère ligne : Doxylamine (diclectin) 10 mg PO (max 4-8 par jour) 2ème ligne : Dimenhydrinate (gravol) 25 mg PO max QID Favoriser les petits repas fréquents et l’hydratation PO
Hyperemesis gravidarum	1%	No/Vo intraitables et abondants, pouvant mener à perte de poids, déséquilibres électrolytiques, acidose et cétonurie.	Hospitalisation et hydratation IV Consultation en nutrition souvent nécessaire Diclectin + gravol (PO ou IR)
Anémie	Environ 5% (grande variabilité)	Augmentation des besoins en fer durant la gestation peuvent causer un état ferriprive. En grossesse, anémie = Hb < 105	Prévention par multivitamines qui incluent du fer. Besoin 7 mg/jour, donc 300mg FeSO4 PO DIE Traitement par 300-900 mg FeSO4 PO DIE, à poursuivre 3 mois post retour à la normale de l’Hb
Infection urinaire	Environ 3%	Bactériurie asymptomatique Cystite PNA	Bactériurie asymptomatique ou cystite : Amoxicilline 250 mg PO TID x 7 jours Nitrofurantoïne 100 mg PO BID x 7 jours SMU-DCA de contrôle 1-2 sem. après PNA : Hospitalisation et ATB IV
Diabète gestationnel	2-4%	Se présente souvent vers 24-28 semaines. Souvent asymptomatique, d’où l’importance du dépistage.	Dépistage : Glycémie aléatoire dans routine 1 (N : 3,3-6,6) Glycémie 2h post-50g routine 2 (N : < 7,8) Si l’un des 2 tests est positif, HGOP avec 75g de glucose et glycémies faites à jeun puis 1h et 2h post-glucose. (N : 0= <5,3 ; 1h= <10,6 ; 2h=<9,0 ). Si 1 ou plusieurs valeurs sont trop élevées, le diagnostic de diabète est posé. Traitement : Amélioration de la diète ↑ activité physique Insulinothérapie si glycémie Ø normale après 2 semaines d'essai d'une diète Cibles : Glycémie aléatoire < 5,3 Surveillance fœtale accrue en fin de grossesse Suivi/dépistage post-partum
RCIU		Poids fœtal estimé < 10e percentile, ou < 2500 g. Symétrique (30%) tôt dans la grossesse. Asymétrique (70%) fin de la grossesse, pronostic favorable.	Étiologies multiples; rechercher infection TORCH, anomalies congénitales, HTA, insuffisance placentaire, malnutrition, DB type 1, ROH/drogue/tabac Modifier les facteurs modifiables Échographie régulière (q 2 sem.) Accouchement dès que risques < bénéfices
Grossesse prolongée	3%	Grossesse > 42 semaines	Une référence en gynéco-obstétrique devrait être faite dès qu’une grossesse atteint 41 semaines. On a tendance à provoquer à 41 semaines pour diminuer le risque de dystocie du travail et de macrosomie. Si la patiente désire continuer la grossesse, une surveillance accrue du fœtus est nécessaire (profil biophysique ou TRF q 2-3 jours)

Il faut également se rappeler de référer la patiente en spécialité si elle présente une toxicomanie concomitante, des troubles hypertensifs de la grossesse ou des troubles psychiatriques.

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