Soins prénataux

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Soins prénataux
Concept
Pregnant woman (2).jpg
Informations
Autres noms Suivi de grossesse
Spécialité Obstétrique

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[ Classe (v1) ]
Objectif du CMC
Soins prénatals (80-1)

Les soins prénataux regroupent tous les soins et l’accompagnement offerts à une patiente enceinte ou désirant le devenir. Il est inclus dans ce concept les conseils essentiels à donner à une femme désirant tomber enceinte afin d’améliorer ses chances d’une grossesse sans problèmes comme les conseils sur le mode de vie, les supplémentations recommandées et les dépistages utiles à faire avant d’envisager la grossesse. Il est de plus du devoir du médecin d’accompagner et d’informer une patiente enceinte au sujet des interruptions volontaires de grossesse (IVG), si elle ne désire pas poursuivre sa grossesse.

Pour une patiente qui choisit de poursuivre sa grossesse, le suivi comporte plusieurs rendez-vous au bureau pour suivre l’évolution de la grossesse par des examens (mesure de la hauteur utérine (HU), prise du cœur fœtal (CF), etc.) et des symptômes ressentis par la mère, en prenant soin de dépister de potentielles complications à la grossesse.

Le suivi comprend également des tests paracliniques sanguins et urinaires surnommés « routine 1 » et « routine 2 » faits aux semaines 12 et 28 respectivement. Ces examens permettent de dépister la majorité des complications ou facteur de risque pour la santé de la mère et du fœtus pendant la grossesse (diabète gestationnel, infections urinaires, infections pouvant affecter le fœtus, anémie, etc.). Au cours d’une grossesse, on réalisera également en moyenne 2 ou 3 échographies permettant de confirmer une bonne croissance et une anatomie normale du fœtus.

1 Conseils préconceptionnels[modifier | w]

Pour la patiente rencontrée qui démontre le désir de tomber enceinte dans un avenir rapproché, des mesures peuvent être prises pour réduire les risques relatifs à cette grossesse.[1][2][3]

  1. S'assurer du traitement optimal des conditions médicales de la patiente
  2. Limiter la prise de médicaments ou effectuer des changements si certains sont tératogènes (antiépileptiques particulièrement)
  3. Dépistage génétique parental chez clientèle à risque
  4. Conseiller la patiente sur une alimentation saine respectant le guide alimentaire canadien
  5. Supplémentation adéquate
    • Acide folique (vit B9) recommandé chez toutes les patientes 8-12 semaines préconception jusqu'à la fin du premier trimestre pour réduire le risque d'anomalie du tube neural.
      • 1 mg PO DIE (risque faible)
      • 1 mg PO DIE si malabsorption, maladie cardiaque, hépatique, diabète, ATCD familiaux d'anomalie du tube neural (risque modéré)
      • 5 mg PO DIE chez patiente avec antécédent d'anomalie du tube neural, prise d'anticonvulsivants, diabétique ou ayant un IMC > 35 pour les 12 premières semaines (risque élevé)
    • Fer chez une patiente avec anémie ferriprive
    • Multivitamines de grossesse
  6. Aspirine comme prévention de la pré-éclampsie (160 mg PO HS à débuter avant 16 semaines)[4] si risque élevé ou RCIU (80 mg PO HS), et ce, jusqu'à la fin de la grossesse pour les deux indications.
  7. Cesser la consommation de drogues, d'alcool et de tabac
  8. Dépister des infections pouvant avoir un impact sur la grossesse
  9. Dépister des situations sociales problématiques et référer aux ressources adéquates du milieu s'il y a lieu.

2 Visite initiale[modifier | w]

Page principale: Grossesse

Plusieurs signes et symptômes doivent nous faire suspecter une grossesse chez une patiente. La patiente peut également se présenter précisément pour sa grossesse si elle a déjà effectué un test à domicile.

Les feuillets 1, 2 et 3 sont à remplir au cours de la visite initiale ou des premières visites:

Diagnostic de la grossesse[3]
Symptômes Signes physiques Investigation

2.1 Âge de la grossesse[modifier | w]

Typiquement, les patientes se présenteront entre 8-12 semaines de gestation.

Au moment du diagnostic de la grossesse, la date prévue d'accouchement (DPA) se détermine avec la méthode de Naegele (si le cycle est de 28 jours et est régulier:[2]DPA = DDM + 7 jours - 3 mois). Un âge plus précis pourra ensuite être déterminé par méthode échographique.

2.2 Anamnèse[modifier | w]

Si la patiente n'est pas déjà connue, il est primordial de faire une anamnèse complète incluant:[1][3]

  1. Conjoint: âge, travail, ATCD médicaux et familiaux, origine, durée de la relation
  2. Antécédents
    • Médicaux (DB, HTA, HypoT4, varicelle en jeune âge, transfusions, chirurgies)
    • Gynécologiques (histoire menstruelle, dernier Pap test avec son résultat, ATCD ITSS: gonorrhée, chlamydia, herpès génital)
    • Obstétricaux (Gravida, para, aborta avec détails de chaque grossesse; ATCD de prématurité, poids des enfants précédents, problèmes durant la/les grossesse(s) et/ou l'accouchement, instrumentation, césarienne(s))
    • Familiaux (plus précisément HTA, diabète, cardiopathie, maladies génétiques, anomalies congénitales)
  3. Habitus
    • Tabac, alcool, drogues
    • Café (limiter à 3), éviter les boissons énergisantes
    • Occupation, alimentation, exercice
    • Risque infectieux, contact avec chat(s), enfants en jeune âge
    • Origine, environnement socioculturel
  4. Médication
    • Revoir la médication prise par la patiente, effectuer les changements nécessaires si certains médicaments sont tératogènes
    • Revoir la vaccination de la patiente
    • Acide folique ou vitamines prénatales
  5. Histoire de la grossesse actuelle
    • Symptômes ressentis par la patiente (nausées, vomissements, RGO, constipation, ictère, oedème, céphalées, pertes vaginales, saignements, douleurs abdominales, symptômes urinaires)
    • Grossesse planifiée ou non ; spontanée ou avec traitements de fertilité (ex: IIU, FIV); désirée ou non
  6. Accompagner et informer la patiente pour lui permettre de faire un choix éclairé si la patiente ne désire pas continuer la grossesse.

2.3 Examen physique[modifier | w]

À l'examen physique[2]:

  1. Poids, taille, IMC, signes vitaux de la patiente (TA principalement)
  2. Examen de base incluant cou, coeur, poumons, abdomen et membres inférieurs
  3. Examen des seins[note 1]
  4. Examen gynécologique[note 1]
    • Incluant examen au spéculum et un examen bimanuel
    • En profiter pour faire un Pap test s'il n'est pas à jour (devrait être fait aux 2-3 ans)

2.4 Examens paracliniques[modifier | w]

Page principale: Routine 1

On effectue une batterie de tests à faire généralement avant la 12e semaine de gestation, appelée Routine 1[2].

  1. FSC
  2. Groupe ABO et rhésus
  3. Test de Coombs indirect
  4. Glycémie aléatoire
  5. Recherche sérologique
    • VDRL (Syphilis)
    • Ac Rubéole
    • HBsAg (HBV)
    • VIH (avec le consentement de la patiente)
    • Parvovirus B19 (contact avec jeunes enfants)
    • Hépatite C (UDIV, tatouages, piercings, ATCD transfusions)
  6. Analyse et culture d'urine
  7. Dépistage Chlamydia/Gonorrhée (autoprélèvement possible) avec Pap test si nécessaire (lors de l'examen gynécologique)
  8. Amorce du dépistage pour la trisomie 21 (voir section à cet effet)
  9. Électrophorèse de l'hémoglobine (pour les patientes d'origine africaine/méditerranéenne)
  10. TSH[note 2] (si ATCD de dysthyroïdie)

2.5 Conseils à donner à la patiente[modifier | w]

Les conseils à donner à la patiente[3]:

  1. Si pas déjà fait, évaluer et recommander les éléments de la section conseils préconceptionnels
  2. Allaitement maternel
    • Informer la future mère sur les bienfaits de l'allaitement et l'accompagner pour une prise de décision éclairée à ce sujet
  3. Nutrition
    • Augmenter l'apport en vitamine D, calcium et fer
    • Recommander de suivre le guide alimentaire canadien
    • Éviter viande/poisson/poulet crus, oeufs crus ou produits laitiers non pasteurisés
    • Éviter les pâtes fraîches
    • Éviter la consommation de poissons prédateurs (thon, requin, espadon)
  4. Cesser tabac, alcool et drogues
  5. Offrir la possibilité de suivre des cours prénataux
  6. Limiter les voyages
    • Le vol est déconseillé aux femmes enceintes de plus de 36 semaines (risque d'accouchement)
    • Expliquer le risque accru de TEV
  7. Relations sexuelles selon tolérance, SAUF si placenta praevia (haut risque d'accouchement prématuré ou d'avortement et de saignement)
  8. Exercices physiques
  9. Éviter le travail si exigeant, demande de longues heures ou exposition professionnelle à certaines substances
    • Considérer retrait préventif
  10. Vaccination
    • Éviter les vaccins vivants (Polio, RRO et varicelle)
    • NE PAS vacciner contre la rubéole ou la typhoïde durant la grossesse
    • Rappel du vaccin DcaT à faire entre 26 et 33 semaines (parfois inclus dans la Routine 2)
  11. Éviter contact avec litière/excréments de chats durant la grossesse (toxoplasmose)
  12. Participation au programme de dépistage de la trisomie 21 (public) ou d'autres anomalies au privé (T13, T18, aneuploïdies, syndrome de microdélétion, etc.)

2.6 Prescriptions à remettre[modifier | w]

Les prescriptions à remettre lors de la première visite:

  • Routine 1
  • Échographie pour la clarté nucale et le dating
  • Échographie de routine au 2e trimestre
  • Dépistage de la trisomie 21
  • Carnet de grossesse
  • Documentation gouvernementale

2.7 Interruption volontaire de grossesse (IVG)[3][modifier | w]

Page principale: IVG

Si la patiente ne désire pas porter sa grossesse à terme pour une raison ou pour une autre, informer la patiente des options disponibles. Au Canada, il n'y a pas de limite d'âge gestationnel pour l'IVG, mais en général, il est recommandé de procéder avant 20 semaines.

Il existe une méthode médicale (par administration de méthotrexate et de misoprostol) et une méthode chirurgicale (dilatation du col et curetage) dépendant principalement du stade de la grossesse.

3 Suivi de grossesse[modifier | w]

Des rendez-vous réguliers seront prévus au cours de la grossesse afin d'évaluer la progression de celle-ci et de dépister les complications ou problèmes pouvant survenir durant la grossesse.

Semaines de gestation Fréquence des rendez-vous
1-28 q 4 semaines
28-36 q 2-3 semaines
> 36 q 1 semaine, ad accouchement

3.1 À chaque rendez-vous[modifier | w]

On recherche, à l'aide du DOSSIER OBSTÉTRICAL #4 ÉVOLUTION DE LA GROSSESSE:

3.1.1 Histoire[modifier | w]

  1. Âge de la grossesse
  2. Mouvements foetaux[note 3][5]
  3. Perte de liquides ou de sang
  4. Contractions utérines
  5. Recherche des conditions fréquentes en grossesse
  6. Recherche de complications:
  7. Vérifier l'adaptation de la patiente à son état:
    • Symptômes dépressifs
    • Relations interpersonnelles et soutien social
    • Sommeil
    • Aborder les craintes et problèmes de la patiente
Manoeuvres de Léopold, pour déterminer la position du foetus en fin de grossesse (> 30-32 sem.)

3.1.2 Examen physique[modifier | w]

  1. Prise de poids
    • Idéalement 25 lbs (12 kg) pour la grossesse complète
    • 1 kg pour T1, 5kg pour T2 et 6 kg pour T3[2]
  2. Suivi des TA
  3. Hauteur utérine [1]
    • 12 sem. = fundus à la symphyse
    • 20 sem. = fundus à l'ombilic
    • 20-35 sem. = HU correspond à l'âge gestationnel (+/-3)
    • > 35 sem. = 35-37 cm
  4. Coeur foetal par doppler
  5. Manoeuvres de Léopold (T3)
    • En fin de grossesse, si en présentation siège ou transverse, référer en gynéco-obstétrique pour version ou césarienne
  6. > 36 sem.: examen du col par toucher vaginal (TV)
  7. Stripping (en fin de grossesse et avec l'accord de la patiente)

3.2 Actions spécifiques[modifier | w]

Les actions suivantes doivent être posées à certains moments:

  • Rappel du vaccin DcaT à faire entre 26 et 33 semaines

3.3 Suivi paraclinique[2][modifier | w]

À chaque visite: Recherche de protéinurie chez certaines patientes à haut risque de pré-éclampsie

Autour de la semaine 12: Routine 1 (voir plus haut)

Autour de la semaine 28: Routine 2

  1. HbHt
  2. Glycémie 1h post-50g de glucose
  3. SMU-DCA
  4. HbsAg
  5. Test de Coombs
  • On donnera le winRho si mère Rh - avec père ayant un Rh + ou inconnu, et si le test de Coombs est négatif

Entre les semaines 35-37:

  1. Recherche du streptococcus agalactiae (SGB) par prélèvement ano-rectal et vaginal

3.3.1 Suivi échographique[modifier | w]

Suivi échographique[3][2]
Semaines de gestation Nom Description
10-12 Datation
  • Échographie facultative
  • Détermination précise de l'âge gestationnel et de la date prévue d'accouchement (longueur tête-fesse)
  • Mesure de la clarté nucale (CN)
20-22 Morphologie
  • Âge de la grossesse
  • Nombre de foetus
  • Évaluation de la croissance
  • Insertion placentaire
  • Recherche d'anomalie morphologique
28-32 (au besoin) Croissance
  • Réalisée selon les facteurs de risques ou maladie suspectées (croissance anormale ou malformation, mauvais positionnement foetal ou placentaire)
  • Évaluation du développement foetal pour dépistage des RCIU ou des macrosomies, valider la présentation foetale.

Des échographies supplémentaires seront effectuées si des anomalies sont détectées pendant ces échographies de routine ou si la grossesse est connue à risque élevé.

4 Dépistage des maladies génétiques[modifier | w]

4.1 Trisomie 21[modifier | w]

Clarté nucale augmentée à l'échographie de datation.

Le programme de dépistage prénatal de la trisomie est un programme offert à toutes les femmes enceintes, mais non obligatoire. C'est un dépistage qui utilise des dosages de marqueurs dans le sang de la mère ainsi que la valeur de la clarté nucale pour donner un risque de T21.

Si le risque obtenu par cette méthode est de >1/300, on pourra recommander à la mère de procéder à une amniocentèse, qui nous permettra d'obtenir un diagnostic officiel. L'amniocentèse est faite avec guidage échographique et sert notamment à faire un caryotype par culture des cellules récoltées (ce qui prend environ 3-4 semaines). On aura par contre un résultat précoce par méthode FISH, qui nous indique s'il y a présence d'une trisomie 13,18 ou 21, ainsi que d'une anomalie au niveau des chromosomes sexuels. Bien sûr, à ce moment, il faut considérer une consultation en génétique.[2]

Les parents peuvent aussi décider de faire la recherche d'ADN foetal (ex: Harmony) qui dépiste efficacement la trisomie 13,18 et 21 ainsi que le syndrome de Turner et d'autres désordres liés aux chromosomes XY. Ces tests ne sont pas couverts au Québec.[2]

4.2 Thalassémie[modifier | w]

Page principale: Thalassémie

Maladie autosomale récessive, à considérer chez méditerranéens, Sud-Est asiatique ou pacifique occidental. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.[3]

4.3 Anémie falciforme[modifier | w]

Page principale: Anémie falciforme

Maladie autosomale récessive, à considérer chez africains ou antillais. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.[3]

5 Surveillance foetale[modifier | w]

Vers la fin de la grossesse, les patientes sentent clairement les mouvements du foetus dans l'utérus. Pour une raison ou une autre, ces mouvements peuvent diminuer et nécessiter l'attention d'un médecin.

5.1 Décompte des mouvements foetaux[modifier | w]

Avant de se présenter à l'hôpital, on recommandera généralement à la patiente de faire un décompte des mouvements foetaux. La patiente doit se coucher sur son côté gauche et de porter attention aux mouvements du foetus. Il faut > 6 mouvements en 2h pour un décompte normal. On peut aussi recommander à la patiente de prendre une collation, boire une boisson sucrée pour augmenter les mouvements foetaux. Si ces méthodes ne fonctionnent pas, la patiente devra se présenter pour une évaluation.[1] D'autres indications existent telles que : grossesse post-terme, GARE, RCIU, insuffisance utéroplacentaire.

TRF Normal. A= FC foetus. C= mouvements foetus. D= contractions utérines.

5.2 Non-stress test (TRF) [3][2][modifier | w]

On utilise le cardiotocographe, pour un tracé d'un minimum de 20 minutes.

  • Il faut observer une variabilité adéquate, un rythme entre 110-160, 2 accélérations de 15 secondes chacune, d'au moins 15 bpm dans un intervalle de 20 min et la présence de décélérations.
  • On peut poursuivre ad 40 min pour avoir nos 2 accélérations si nécessaire.

Si on ne voit pas ces résultats, il faudra procéder à un profil biophysique

5.3 Profil biophysique[modifier | w]

Page principale: Profil bio-physique

Test échographique qui donne un score sur 8 au foetus. Se base sur la quantité de liquide amniotique, le tonus, les mouvements respiratoires et les mouvements actifs du foetus, à raison de 2 points chacun. On doit observer le foetus jusqu'à 30 minutes si on ne voit pas tout de suite les paramètres. Un résultat de 8/8 est normal, et un résultat de 0-4 sur 8 est anormal.[2]

6 Problèmes et complications fréquentes en grossesse[modifier | w]

Problèmes et complications fréquentes en grossesse[3][2][1]
Condition Fréquence Description Prise en charge
Nausées et vomissements 50-90% Nausées et vomissements surtout matinaux. Surtout en T1.
  • Cesser les vitamines prénatales sauf B9 ou les prendre q 2 jours
  • 1ère ligne : Doxylamine (diclectin) 10 mg PO (max 4-8 par jour)
  • 2ème ligne : Dimenhydrinate (gravol) 25 mg PO max QID
  • Favoriser les petits repas fréquents et l’hydratation PO
Hyperemesis gravidarum 1% No/Vo intraitables et abondants, pouvant mener à perte de poids, déséquilibres électrolytiques, acidose et cétonurie.
  • Hospitalisation et hydratation IV
  • Consultation en nutrition souvent nécessaire
  • Diclectin + gravol (PO ou IR)
Anémie Environ 5%

(grande variabilité)

Augmentation des besoins en fer durant la gestation peuvent causer un état ferriprive.

En grossesse, anémie = Hb < 105

  • Prévention par multivitamines qui incluent du fer. Besoin 7 mg/jour, donc 300mg FeSO4 PO DIE
  • Traitement par 300-900 mg FeSO4 PO DIE, à poursuivre 3 mois post retour à la normale de l’Hb
Infection urinaire Environ 3%
  1. Bactériurie asymptomatique
  2. Cystite (pollakiurie, brûlure mictionnelle, hématurie)
  3. PNA (fièvre, No/Vo, douleur au flanc, punch rénal +)
Bactériurie asymptomatique ou cystite :
  • Amoxicilline 250 mg PO TID x 7 jours
  • Nitrofurantoïne 100 mg PO BID x 7 jours
  • SMU-DCA de contrôle

PNA :

  • Hospitalisation et ATB IV
Diabète gestationnel 2-4% Se présente souvent vers 24-28 semaines. Souvent asymptomatique, d’où l’importance du dépistage. Dépistage :
  • Glycémie aléatoire dans routine 1 (N : 3,3-6,6)
  • Glycémie 2h post-50g routine 2 (N : < 7,8)
  • Si l’un des 2 tests est positif, HGOP avec 75g de glucose et glycémies faites à jeun puis 1h et 2h post-glucose. (N : 0= <5,3 ; 1h= <10,6 ; 2h=<9,0 ). Si 1 ou plusieurs valeurs sont trop élevées, le diagnostic de diabète est posé.
  • Traitement :
  • Amélioration de la diète
  • ↑ activité physique
  • Insulinothérapie si glycémie Ø normale après 2 semaines d'essai d'une diète
  • Cibles : Glycémie aléatoire < 5,3
  • Surveillance fœtale accrue en fin de grossesse
  • Suivi/dépistage post-partum
RCIU
  • Poids fœtal estimé < 10e percentile, ou < 2500 mg.
  • Symétrique (30%) tôt dans la grossesse.
  • Asymétrique (70%) fin de la grossesse, pronostic favorable.
  • Étiologies multiples; rechercher infection TORCH, anomalies congénitales, HTA, insuffisance placentaire, malnutrition, DB type 1, ROH/drogue/tabac
  • Modifier les facteurs modifiables
  • Échographie régulière (q 2 sem.)
  • Accouchement dès que risques < bénéfices
Grossesse prolongée 3% Grossesse > 42 semaines Une référence en gynéco-obstétrique devrait être faite dès qu’une grossesse atteint 41 semaines. On a tendance à provoquer à 41 semaines pour diminuer le risque de dystocie du travail et de macrosomie. Si la patiente désire continuer la grossesse, une surveillance accrue du fœtus est nécessaire (profil biophysique ou TRF q 2-3 jours)

Il faut également se rappeler de référer la patiente en spécialité si elle présente une toxicomanie concomitante, des troubles hypertensifs de la grossesse ou des troubles psychiatriques.

7 Notes[modifier | w]

  1. 1,0 et 1,1 Cette partie de l'examen est facultative, à moins que la patiente présente des plaintes spécifiques.
  2. Valeurs cibles de la TSH: * 1er trimestre (<14 sem.): 0,25 - 2,75 * 2e (14-28 sem.): 0,25 - 3,3 * 3e (> 28 sem.): 0,25 - 3,5
  3. Pour les primipares, les premiers mouvements sont détectés autour de la 20e semaine. Pour les multipares, c'est autour de la 16-18e semaine.

8 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 (en) Mark Shafarenko et Tara Tofighi, Toronto Notes 2019, OB4-OB20
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 et 2,11 Morin, Valérie, MD, 2018. Notes de cours d'obstétrique, Université Laval, Québec
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 et 3,9 Maxime Ouellet, Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p., p.205-209
  4. (en) Laura A. Magee, Anouk Pels, Michael Helewa et Evelyne Rey, « Diagnostic, évaluation et prise en charge des troubles hypertensifs de la grossesse : Résumé directif », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 38, no 12,‎ , S426–S452 (ISSN 1701-2163, PMID 28063555, DOI 10.1016/j.jogc.2016.09.052, lire en ligne)
  5. « Les mouvements du bébé durant la grossesse », sur naitreetgrandir.com (consulté le 15 avril 2021)