Utilisateur:Sara Aït Souabni/Brouillons/Saignements vaginaux du premier trimestre (approche clinique)

Saignements vaginaux du premier trimestre

Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Douleurs abdominales, Température corporelle élevée (signe clinique)
Signes cliniques discriminants	Signes vitaux, Sensibilité abdominale, Stabilité hémodynamique, Coeur foetal au daptone, Cri du Douglas, Troubles du transit
Examens paracliniques	Échographie obstétricale, FSC, Groupage et rhésus, Β-hCG sériques sériés
Drapeaux rouges	Pâleur, Dyspnée (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Défense abdominale (signe clinique), Palpitations (symptôme), Lipothymies, Choc circulatoire, Température corporelle élevée (signe clinique)
Informations
Terme anglais	First trimester vaginal bleeding
SNOMED CT ID	20210131
Page non révisée

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Les saignements vaginaux du premier trimestre sont des pertes sanguines extériorisées par le vagin au cours d'une grossesse datant de moins de 20 semaines d'aménorrhée.

Épidémiologie

Il est estimé que 24.4% des grossesses peuvent se compliquer de saignement vaginal. La plupart (77.2%) apparaissent au cours du premier trimestre, soit avant 15 semaines d'aménorrhée.

Le plus souvent, il s'agit d'un seul épisode (70,0 %), sous forme d'un spotting léger (79,4 %) qui dure moins de 5 jours (78,5 %).

Environ 50% de ces épisodes hémorragiques sont de cause inconnue.

Étiologies

Les étiologies des saignements vaginaux du premier trimestre sont multiples et sont de gravité variable .

Étiologies des saignements du premier trimestre

Catégorie	Etiologies
Saignement lié à la grossesse	Saignement d’implantation Hématome sous-chorionique (hématome décidual) Avortement : complet, incomplet (inévitable, raté, septique, menace d’avortement) Grossesse ectopique et rupture Maladie trophoblastique gestationnelle: môle hydatiforme et choriocarcinome
Saignement non lié à la grossesse	Vaginaux	Traumatisme vaginal Cancer du vagin Vaginite Condylomes acuminés
	Cervicaux	Cervicite aiguë Cancer du col de l'utérus Ectropion Polype du col de l'utérus
	Ovariens	Rupture de kyste jaune
	Utérins	Fibrome Polype utérin Endométrite
Étiologie inconnue

Physiopathologie

Il existe plusieurs mécanismes pouvant engendrer un saignement du premier trimestre de grossess:

• Le saignement d’implantation est dû à une rupture de petits vaisseaux de l’endomètres lorsque l’embryon y adhère. Ceci provoque de légers saignements.
• Sous l’effet des BHCG, le col devient plus mou, et il est plus vascularisé donc devient plus fragile et peut saigner.
• Il peut y avoir un décollement trophoblastique, c'est à dire un décollement du sac gestationnel en dehors de son chorion (l’oeuf se décolle par rapport à la caduque). C’est une menace de fausse-couche.
• La cause la plus fréquente des avortements spontanés sont les anomalies génétiques.

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de grossesse ectopique sont:

• antécédents de grossesse ectopique
• pathologie tubaire ou antécédent de chirurgie tubaire
• utilisation de stérilet: dans le passé ou actuellement
• ligature tubaire
• ITSS et maladie inflammatoire pelvienne
• fécondation in vitro (sur grossesse actuelle), infertilité, ou médicaments stimulant la fertilité
• tabagisme : actuel ou dans le passé
• <antécédent de chirurgie abdomino-pelvienne
• âge > 40 ans
• douching vaginal
• premiers rapports à un âge inférieur à 18 ans.

Les facteurs de risque d'avortement spontané:

• âge maternel avancé (> 35 ans), car il y a plus d'anomalies chromosomiques
• antécédents d'avortement spontané
• trouble de santé chronique mal contrôlé chez la mère : hypertension artérielle, obésité
• endocrinopathie maternelle
  • syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
  • hypothyroïdie, hyperthyroïdie
  • diabète gestationnel
  • hyperprolactinémie
• thrombophilie (prothrombotique)
• immunologique / infectieux
  • syndrome des anticorps antiphospholipides
  • viral: cytomégalovirus, herpès génital, parvovirus, rubéole
  • toxoplasmose, listériose
  • chorioamnionite
• tabagisme, alcool, cocaïne, caféine (hautes doses)
• exposition à un tératogène: mercure, {Facteur de risque discriminant|nom=plomb|principale=0}}, arsenic ...

Questionnaire

Les éléments importants à rechercher lors du questionnaire sont :

• retentissement
  • étourdissement / malaise
  • palpitations
  • pâleur
  • dyspnée
  • douleur thoracique
• l'âge gestationnel : soit par DDR ou par échographie si présente
• présence ou pas de contractions utérines
• les caractéristiques du saignement:
  • quantité
  • couleur
  • consistance
  • odeur
• passage de tissus foeutaux: indique un avortement spontané
• les signes sympathiques de grossesse: nausées / vomissements, douleur mammaire, fatigue, troubles du sommeil, pollakiurie
• signes associés:
  • fièvre
  • douleurs abdominales
  • troubles du transit
• demander le groupe sanguin et le rhésus si connus.

Étiologies possibles selon les symptômes

Cause	Eléments à l'entrevue
Avortement spontané	Disparition récente des signes sympathiques de grossesse Hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots Extériorisation de "débris" / produit de conception possible Douleurs abdominales
Avortement manqué	Disparition des signes sympathiques de grossesse Pas de douleurs abdominales
Avortement septique	Saignement vaginal Douleurs pelviennes Ecoulement vaginal Fièvre
Menace d'avortement	Saignement + douleurs abdominales
Hématome sous chronique	Saignement minime Généralement pas de douleurs abdominales, parfois quelques crampes
Grossesse ectopique	Saignement peu abondant, noirâtre Douleurs pelviennes sourdes latéralisées Scapulalgies Etourdissements / malaises
Grossesse molaire	Signes sympathiques de grossesse intenses

Examen clinique

À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants :

• signes vitaux: s'assurer de la stabilité hémodynamique
• sensibilité abdominale
• examen de la vulve:
  • lésions cutanées: lacérations...
  • saignement vaginal extériorisé

• examen au spéculum
  • examen du vagin
    • lésions vaginales: lacération, condylomes
  • examen du col:
    • rechercher polype, ulcération, ectropion
    • un pap test peut être réalisé si celui-ci est dû , ou si on visualise des lésions cervicales

• examen de l'utérus
  • volume utérin
• examen des annexes
  • chercher masse latéré-utérine
• coeur foetal au daptone
• Si forte suspicion de grossesse ectopique, on peut compléter par un toucher rectal à la recherche du cri du Douglas (signe de rupture de la trompe utérine)
• L'examen pelvien devrait être différé si on suspecte une menace d'avortement

Examens paracliniques

Les examens paracliniques pertinents sont:

• β-hCG sériques sériés : corrélation avec âge gestationnel présumé
  • Augmentation de plus de 35 % en 48 h, est en faveur d'une grossesse évolutive (intra-utérine ou extra-utérine parfois)
  • Augmentation de moins de 35 % en 48 heures suggère une PIU ectopique ou anormale
  • Si b-HCG sont très augmentés par rapport à l'âge gestationnel, penser à la grossesse môlaire
• FSC : anémie
• groupage et rhésus : pour déterminet la nécessité du Whinrho
• échographie obstétricale: viabilité de la grossesse, localisation, décollement trophoblastique, grossesse môlaire
  • échographie pelvienne par voie abdominale : le sac gestationnel intra-utérin devrait être visible lorsque b-HCG > 6000
  • échographie transvaginale: le sac gestationnel intra-utérin est visible à partir d'un taux de b-HCG de 2000, AC+ à partir de 6 semaines

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges à surveiller sont :

• Importance du saignement : saignement imbibant deux serviettes hygiéniques, ou une maxi-serviette hygiénique par heure pendant trois heures
• hypotension, état de choc
• lipothymies
• palpitations
• pâleur
• dyspnée
• défense abdominale
• douleur rétrosternale
• fièvre

Approche clinique

Tableau récapitulatif

Cause	Eléments à l'entrevue	Examen physique	Examens para cliniques
Avortement spontané	Disparition récente des signes sympathiques de grossesse Hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots Extériorisation de "débris" / produit de conception possible Douleurs abdominales	Col utérin mou Culs-de-sac vaginaux libres Mobilisation utérine indolore. Parfois visualisation du produit de conception au niveau du col	Echographie obstétricale: Sac ovulaire intra-utérin entouré par couronne trophoblastique échogène ; Embryon sans activité cardiaque à > 6 SA (LCC ≥ 7 mm) Absence d'activité cardiaque sur écho de contrôle après 2 semaines Oeuf clair, sans embryon, souvent aplati, de taille plus petite que l'âge gestationnel
Avortement manqué	Disparition des signes sympathiques de grossesse Pas de douleurs abdominales	Col fermé, abdomen souple	Pas de passage de tissu fœtal pendant 4 semaines après la mort fœtale
Avortement septique	Saignement vaginal Douleurs pelviennes Ecoulement vaginal Fièvre	Sensibilité abdominale Ecoulement vaginal purulent peut être présent Fièvre	Hyperleucocytose CRP augmentée
Menace d'avortement	Saignement + douleurs abdominales	Col fermé Pas de passage de tissus foetaux	AC + à l'échographie obstétricale
Hématome sous chronique	Saignement minime Généralement pas de douleurs abdominales, parfois quelques crampes	Normal. Un saignement endo-utérin peut être visualisé sur examen au spéculum	Echographie obstétricale: zone en forme de croissant hypoéchogène ou anéchogène derrière les membranes fœtales .
Grossesse ectopique	Facteurs de risque (Cf section facteurs de risque) Saignement peu abondant, noirâtre Douleurs pelviennes sourdes latéralisées Scapulalgies Etourdissements / malaises	Utérus plus petit que l'âge gestationnel Col fermé Masse latéré-utérine douloureuse Parfois douleur dans le cul de sac latéral / dans le cul de sac de Douglas ou à la mobilisation de l'utérus	Echographie obstétricale: Utérus vide : donnée à corréler à l'âge gestation (trouvaille anormale si > 5,5 SA) et au taux de BHCG plasmatiques (trouvaille anormale si BhCG > 1500 UI/L) Parfois visualisation d'une masse latéro-utérine (inconstante) Sac ovulaire avec embryon et activité cardiaque Image en cocarde avec couronne trophoblastique et centre clair Masse hétérogène non spécifique Epanchement pelvien
Grossesse molaire	Signes sympathiques de grossesse intenses	Utérus plus gros que l'âge gestationnel présumé	BhCG très élevés Echographie obstétricale: Masse hétérogène floconneuse, aspect classique en "tempête de neige" Pas d'embryon visible dans la môle complète Diagnostic est confirmé par étude anatomopathologie

Traitement

Traitement général

Penser au Winrho chez toutes les patientes Rhésus négatif

Transfusion en cas d'anémie mal tolérée

Traitement selon l'étiologie

Etiologie	Traitement
avortement spontané	Observation en général curetage hémostatique en cas d'avortement incomplet et hémorragique
hématome sous chronique et menace d'avortement	Observation seulement Le repos au lit et la Progestérone n'ont pas démontré leur efficacité dans la prévention des fausses couches après saignement de T1.
grossesse arrêtée	Option d'observation: 70% finissent par avortement spontané dans les 2 semaines Traitement médical : à proposer ad 10 semaines de gestation mifépristone 200 mg PO puis suivi 24 à 48 h plus tard de misoprostol 800 mcg vaginal ou buccal (à mettre entre les joues et les gencives ) S'attendre en général 3 jours de saignements vaginaux abondants et à 2 semaines de saignements au total (spotting peut durer jusqu'à 1 mois) dilatation et curetage: directement ou si avortement incomplet
grossesse ectopique	methotrexate Chirurgie
môle hydatiforme	aspirationdu produit de conception Si absence de décroissance des βhCG ou absence de négativation, alors faire un bilan d'extension ainsi qu'une chimiothérapie

Complications

Les complications en lien avec le saignement T1 sont:

• allo-immunisation
• anémie
• un curetage augmente le risque de placenta accréta

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2023/01/23 à partir de Vaginal bleeding in pregnancy (less than 20wks) (347837), écrite par les contributeurs de WikEM et partagée sous la licence CC-BY-SA 4.0. Le contenu original est disponible à https://wikem.org/wiki/Vaginal_bleeding_in_pregnancy_(less_than_20wks).

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