Trouble lié à l'usage de l'alcool

Trouble lié à l'usage de l'alcool (TUA)

Maladie
Caractéristiques
Signes
Symptômes	Paresthésies, Humeur dépressive, Dysfonction érectile, Nausées, Tentative de suicide, Perte d'emploi, Amnésie, Hématémèse, Antécédents, Sevrage à l'alcool, ... Anxiété , Altération du sommeil, Histoire détaillée de consommation d'alcool, Co-consommation, Antécédents psychiatriques, Histoire familiale des troubles liés à l'usage de substances, Traitements tentés antérieurement, Problèmes judiciaires, Absentéisme au travail ou à l'école, Problèmes conjugaux, Diminution de l'équilibre, Diminution de la motricité fine, Difficultés dans les relations interpersonnelles, Consommation d'alcool en quantité plus importante que prévue, Consommation d'alcool pendant une période plus importante que prévue, Désir persistant de diminuer la consommation d'alcool, Efforts infructueux de diminuer la consommation d'alcool, Beaucoup de temps consacré à la consommation d'alcool, Envie impérieuse de consommer de l'alcool, Incapacité à remplir des obligations majeures, Problèmes interpersonnels, Problèmes sociaux, Abandon d'activité sociale, professionnelle ou de loisir, Réduction d'activité sociale, professionnelle ou de loisir, Consommation dangereuse d'alcool, Tolérance à l'alcool, Sevrage d'alcool, Vomissement , Perte de poids , Tremblements , Dyspepsie , Idéations suicidaires  [+]
Diagnostic différentiel	Troubles de l'humeur, Troubles anxieux, Consommation non pathologique d'alcool, Trouble de l'usage des sédatifs, Trouble de l'usage des hypnotiques, Trouble de l'usage des anxiolytiques, Auto-médication
Informations
Autres noms	Alcoolisme
Wikidata ID	Q15326
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Le trouble lié à l'usage de l'alcool (TUA) se définit comme un mode de consommation problématique de l'alcool et qui est associé à des symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques entraînant la perte de contrôle de l'individu sur sa consommation d'alcool. Enfin, une souffrance et/ou un dysfonctionnement social découle de la consommation de l'alcool.

Épidémiologie

Selon l’enquête canadienne sur le tabac, l’alcool et les drogues (ECTAD) de 2019, effectuée auprès de plus de 10 000 Canadiens de 15 ans et plus, 76% des répondants ont déclaré avoir consommé de l'alcool au cours de la dernière année, avec une prévalence légèrement supérieure auprès des hommes. Elle se décline de la façon suivante selon les groupes d'âge : 49% chez les 15-19 ans, 84% chez les 20-24 ans et 78% chez les plus de 25 ans. C'est toutefois au Québec que la prévalence de consommation est la plus élevée, atteignant 81% des répondants, en légère baisse par rapport à la dernière enquête de 2017.

Des individus ayant consommé de l'alcool, c'est près du quart d'entre-eux (23%) qui ont dépassé les directives de consommation afin de prévenir les effets aigus et/ou chroniques de la consommation d'alcool. Ce sont finalement 21% des consommateurs d'alcool qui ont déclaré l'un des 5 méfaits liés à leur consommation (incapacité d'arrêter de boire après avoir initié la consommation, incapacité d'effectuer ce qui est normalement attendu de la personne, besoin de boire de l'alcool dès le réveil, incapacité de se souvenir des évènements de la veille, ressentir un sentiment de regret ou de culpabilité en lien avec sa consommation d'alcool).

Par ailleurs, seulement 2% des personnes ayant consommé de l'alcool ou des drogues ont déclaré avoir déjà eu recours à l'aide de professionnels en lien avec leur consommation (médecin, travailleurs sociaux, conseillers, professionnels de la santé). Les hommes seraient d'ailleurs légèrement plus enclins à recourir à une telle aide.

Étiologies

Le développement d'un TUA est le plus souvent multifactoriel et découle des l'interaction gène-environnement. Il est estimé que jusqu'à 40-60% de la variance du risque pourrait être lié à des facteurs génétiques et héréditaires. Parmi les facteurs qui entretiennent le TUA, on retrouve la modulation neuronale découlant de l'exposition chronique à l'alcool, notamment la modification de l'expression des récepteurs NMDA.

Physiopathologie

De nombreuses hypothèses ont été suggérées pour expliquer la propension de certains patients à développer un TUA. Certaines des théories les mieux étayées incluent la régulation à effet positif, la régulation à effet négatif, la vulnérabilité pharmacologique et la propension à la déviance. La régulation à effet positif conduit à boire par recherche d'un sentiment de récompense (tel le sentiment d'euphorie). La régulation à effet négatif est observée lorsque l'on boit pour faire face à des sentiments de nature négative (tels la dépression, l'anxiété ou la dévalorisation). La vulnérabilité pharmacologique repose sur la variabilité interindividuelle aux effets aigus et chroniques de la consommation d'alcool, ainsi qu'à la capacité à métaboliser l'alcool. Enfin, la prédisposition à la déviance consiste en la tendance d'un individu à adopter un comportement déviant établi pendant l'enfance, souvent en raison d'un déficit de socialisation à un âge précoce.

Sur une base neurobiologique, l'alcool, comme plusieurs substances addictives, produit son effet de renforcement via la libération de dopamine au niveau de l'aire tegmentale ventrale via la voie dopaminergique mésolimbique. Celle-ci est responsable du sentiment de désir et de récompense. Elle possède des projections allant au cortex préfrontal et aux noyeaux accumbens. Ce sont ces projections qui engendrent le désir de consommer à nouveau la substance. Son effet sur les neurones dopaminergiques passe d'abord par la libération d'autres neurotransmetteurs (glutamate, GABA, corticolibérine et sérotonine). Le système cannabinoïde endogène est finalement aussi impliqué dans le développement d'une dépendance à l'alcool.

À plus long terme, l'exposition chronique à l'alcool engendre une modification de la transmission synaptiques de façon durable, voire permanente. Plusieurs facteurs sont impliqués, tels que la modification des récepteurs NMDA et de la transmission glutamatergique, la diminution de la sensibilité des neurones dopaminergiques et l’augmentation de l’activité de la corticolibérine. Globalement, l'effet net de cette neuroplasticité modifie l'équilibre entre l'effet inhibiteur GABA et l'effet excitateur du glutamate, au profit de ce dernier. Il en résulte une hyperactivité neuronale. C'est cet effet hyperexcitable qui déclenche plusieurs symptômes de sevrage, tels l'anxiété et la diminution du seuil convulsif, et qui sont à la base du renforcement négatif entretenant l'usage compulsif chronique de cette substance.

Ce sont donc ces deux grands principes qui sont adressés par les diverses avenues pharmacologiques employées pour le traitement du TUA : (1) la libération dopaminergique liée à la récompense, (2) l'effet net excitateur lié à l'évitement des effets négatifs.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque se divisent ainsi :

Biologiques :

• l'âge compris entre 18 à 29 ans
• le sexe masculin
  • Le trouble de l'usage de l'alcool est plus rarement cliniquement manifeste chez la femme. Toutefois, les femmes sont plus susceptibles aux effets physiologiques néfastes de l'alcool, tels que la neurotocité et le développement d'une cirrhose.

• l'expression anormale des gènes : GABRG2, GABRA2, COMT Val 158Met, DRD2, taq1A et KIAA0040, pouvant influencer :
  • le métabolisme de l'alcool
  • l'effet de la substance sur le système nerveux central (SNC)
  • les traits de personnalité sous-jacents
  • la comorbidité avec d'autres troubles psychiatriques.

Psychologiques :

• les troubles de la personnalité sous-jacents, notamment les personnalités limite et anti-sociale

• les troubles de l'humeur, notamment le trouble dépressif caractérisé et la bipolarité
• les troubles anxieux, principalement l'anxiété sociale

• le trouble lié à l'usage d'une substance autre que l'alcool
• l'impulsivité et la recherche de nouveauté.

Sociaux :

• le faible niveau socio-économique, particulièrement lorsque tôt dans la vie
• l'acceptation sociale
• les influences culturelles.

Questionnaire

À l'histoire, on retrouvera des épisodes rapportés de consommation excessive d'alcool de plus de quatre ou cinq verres à la fois. Un score de 2 ou plus au questionnaire CAGE est suggestif d'un TUS sous-jacent. Ce test est facile et rapide à administrer en clinique.

Plusieurs conséquences découlent d'une consommation chronique et abusive d'alcool. Elles prennent différentes formes, soient comportementales, psychiatriques et médicales. En plus des différents critères diagnostiques du DSM V, il est possible de rechercher les éléments suivants au questionnaire :

• l'histoire détaillée de consommation d'alcool, la présence de co-consommation, ainsi que les antécédents médicaux et psychiatriques
• la présence de symptômes de sevrage en l'absence de consommation
• l'histoire familiale des troubles liés à l'usage de substances
• les traitements tentés antérieurement
• les problèmes judiciaires actuels et passés
• l'absentéisme au travail ou à l'école, la perte d'emploi et les problèmes conjugaux.

Dans un contexte de visite médicale routinière, les patients se présentent généralement asymptomatiques. Il est tout de même possible que ceux-ci présentent des symptômes liés à leur consommation ou à des complications découlant de celle-ci. Ces symptômes sont les suivants :

• la dyspepsie
• les nausées, les vomissements et l'hématémèse, pouvant être signes d'un syndrome de Boerhaave ou encore de varices œsophagiennes
• la perte de poids
• les tremblements, les paresthésies, la diminution de l'équilibre, et la diminution de la motricité fine
  • Pouvant être liés à une atteinte cérébelleuse ou une atteinte nerveuse périphérique.
• la dysfonction érectile.

Les symptômes comportementaux et psychiatriques sont également à rechercher et peuvent découler du TUA ou encore être associés à ses comorbidités :

• l'altération du sommeil
• l'anxiété
• l'humeur dépressive
• l'atteinte mnésique, incluant l'atteinte de la mémoire au long cours et l'amnésie lors des épisodes d'intoxication
• les difficultés dans les relations interpersonnelles
• les symptômes psychotiques, tels les hallucinations et les idées délirantes
• les idéations suicidaires et les tentatives de suicide antérieures, ainsi que la présence d'un plan.

Examen clinique

L'examen clinique est le plus souvent normal, mais permet parfois d'objectiver les signes suivants, le plus couramment en cas d'atteinte neurologique ou de cirrhose hépatique. Finalement, en contexte de consommation importante et chronique, l'examen de l'apparence générale du patient peut montrer des signes de dénutrition.

• L'examen mental, pouvant être perturbé en contexte d'intoxication aiguë, en présence de comorbidités psychiatriques, ou encore lors de la phase de sevrage :
  • l'aggressivité et l'attitude non-collaborative
  • l'hypersexualité
  • l'humeur labile
  • l'altération du jugement et la diminution de l'auto-critique
• L'examen neurologique, étant le plus souvent normal, mais pouvant être perturbé en contexte d'intoxication aiguë :
  • la démarche et le discours ébrieux
  • l'ataxie
  • la confusion
  • l'amnésie
  • le nystagmus, pouvant être signe d'une intoxication aiguë ou d'une encéphalopathie de Wernicke
  • l'altération de l'état de conscience, pouvant aller jusqu'au coma
  • la neuropathie périphérique, lorsqu'en présence d'une consommation au long cours.
• L'examen abdominal et des téguments à la recherche de signes de cirrhose ou d'hypertension portale :
  • les signes d'ascite, soient les flancs bombants, le signe du flot et la matité à la percussion déclive
  • les signes d'hypertension portale, soient la tête de méduse, l'hépatosplénomégalie et les hémorroïdes
  • les angiomes stellaires
  • l'érythème palmaire
  • la gynécomastie
  • l'atrophie testiculaire.

Examens paracliniques

Les examens paracliniques pertinents en présence d'un TUA sont les suivants :

• la formule sanguine complète
  • la diminution de l'hémoglobine sérique (Hb)
  • l'augmentation du volume globulaire moyen (VGM)
  • la pancytopénie
    • Apparaissant généralement après une consommation importante et prolongée. La cirrhose peut également entraîner une thrombocytopénie.
• les tests de la fonction hépatique :
  • l'augmentation de l'ALT et de l'AST ; un ratio AST:ALT d'au moins 2:1 suggère une atteinte hépatique secondaire à l'alcool
  • l'hypoalbuminémie, signifiant un état de dénutrition ou une insuffisance hépatique
  • l'augmentation de la GGT
    • Étant un indicateur sensible. Une élévation indique généralement une importante consommation chronique d'alcool.
    • Elle peut aussi être utilisée pour suivre l'abstinence puisqu'elle tend à revenir à la normale dans les jours/semaines suivant l'arrêt de la consommation
  • l'augmentation de la lipase, pouvant orienter vers une pancréatite chronique
  • l'augmentation de l'INR et l'hyperbilirubinémie, notamment au stade de la cirrhose.
• Dans certains contextes :
  • l'éthanolémie
    • Le plus souvent, la mesure de l'éthanolémie est employée en contexte d'intoxication aigüe et d'altération de l'état de conscience. Sa mesure peut refléter la tolérance du patient à l'alcool.
  • l'hypertriglycéridémie et hypercholestérolémie
  • l'hyponatrémie, hypokaliémie, hypomagnésémie et hypophosphatémie
  • la diminution du folate (B9), de la cobalamine (B12) et de la thiamine (B1)
  • l'hyperuricémie.

En contexte de perturbation du bilan hépatique, et surtout en présence de stigmates d'hépatopathie, une échographie abdominale est généralement le premier test d'imagerie à demander.

Diagnostic

Critères diagnostiques du DSM V

Voici les critères énoncés dans le DSM V :

A . Mode d’usage problématique de l’alcool conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, caractérisé par la présence d’au moins deux des manifestations suivantes, au cours d’une période de 12 mois :

1. L’alcool est souvent consommé en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu.
2. Il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler la consommation d’alcool.
3. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir de l’alcool, à utiliser de l’alcool ou à récupérer de ses effets.
4. Envie impérieuse (craving), fort désir ou besoin pressant de consommer de l’alcool.
5. Consommation répétée d’alcool conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison.
6. Consommation continue d’alcool malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de l’alcool.
7. Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’usage de l’alcool.
8. Consommation répétée d’alcool dans des situations où cela peut être physiquement dangereux.
9. L’usage de l’alcool est poursuivi bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par l’alcool.
10. Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
    1. Besoin de quantités notablement plus fortes d’alcool pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré;
    2. Effet notablement diminué en cas de l’usage continu de la même quantité d’alcool.
11. Sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :
    1. Syndrome de sevrage caractéristique de l’alcool;
    2. L’alcool (ou une substance très proche, telle qu’une benzodiazépine) est pris pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.

Spécifier si :

En rémission précoce : Après que tous les critères du trouble de l’usage de l’alcool aient été préalablement remplis, plus aucun ne l’a été pendant au moins 3 mois mais pendant moins de 12 mois (à l’exception du critère A4, « Envie impérieuse [craving], fort désir ou besoin pressant de consommer de l’alcool », qui peut être rempli).

En rémission prolongée : Après que tous les critères du trouble de l’usage de l’alcool aient été préalablement remplis, plus aucun ne l’a été à aucun moment pendant au moins 12 mois (à l’exception du critère A4, « Envie impérieuse [craving], fort désir ou besoin pressant de consommer de l’alcool », qui peut être rempli).

Spécifier si :

En environnement protégé : Cette spécification supplémentaire est utilisée si le sujet est dans un environnement où l’accès à l’alcool est limité.

Spécifier la sévérité actuelle :

Léger : Présence de 2-3 symptômes

Moyen : Présence de 4-5 symptômes

Grave : Présence de 6 symptômes ou plus

Outils cliniques

Plusieurs outils cliniques existent et peuvent aider le clinicien à évaluer objectivement le risque que son patient soit atteint d'un TUA. En voici quelques-uns :

Questionnaire CAGE

Questionnaire AUDIT-10 : un questionnaire de dépistage, et sa version abrégée de 3 questions (AUDIT-C)

• 10 questions avec réponses comprises entre 0 et 4 points
  • Un score < 8 est peu suggestif d'un TUA.
  • Un score compris entre 8 et 15, requiert d'aborder les recommandations sur la consommation sécuritaire de l'alcool.
  • Un score compris entre 16 et 19 nécessite un counseling et d'explorer la consommation d'alcool lors de visites subséquentes.
  • Un score > 20 est fortement suggestif d'un TUA et nécessite une prise en charge appropriée selon le stade de changement du patient.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est le suivant :

• la consommation non pathologique d'alcool
• le trouble de l'usage des sédatifs, le trouble de l'usage des hypnotiques et le trouble de l'usage des anxiolytiques
• les formes d'auto-médication, notamment en contexte de troubles anxieux ou de troubles thymiques.

Traitement

Dans une visée de continuum des soins et selon une approche de réduction des méfaits, la décision de traiter un TUA repose sur une décision partagée avec le patient et comprendra la planification du sevrage de la substance ainsi que la prévention des rechutes. La prise en charge par une équipe multidisciplinaire permettra finalement de favoriser les chances de succès de l'abandon de la substance. Au final, un patient dont l'auto-critique face à son TUA est faible, ou qui n'est pas ouvert au changement, sera peu investi dans sa thérapie. Une approche de réduction des méfaits est donc souvent à favoriser, avec un suivi médical et psycho-social approprié.

La section qui suit est en grande partie basées sur le Guide d'usage optimal - Sevrage d'alcool et prévention des rechutes publié par l'INESSS en aout 2021. Ces recommandations s'appliquent pour les individus âgés de plus de 18 ans, et excluent les femmes enceintes ou qui allaitent.

Prévention des rechutes

Traitement non pharmacologique

Bien que les traitements pharmacologiques devraient être offerts à tous les patients, l'approche non-pharmacologique demeure essentielle. Elle n'est par ailleurs pas coercitive et ne devrait pas limiter l'accès aux agents pharmacologiques.

Avenues à explorer :

• Renseigner les patients sur les méfaits de l'alcool.
• Suggérer le retrait de tout alcool du logis.
• Soutenir la motivation à atteindre les objectifs en lien avec le TUA
• Offrir un soutien psychosocial.
• Envisager les approches psychoéducative et de thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
• Recommander les groupes de soutien, tels les Alcooliques Anonymes (AA), et encourager les membres de la famille à assister à certaines rencontres.
• Orienter le patient à un centre de thérapie fermée.
• Impliquer les organismes communautaires locaux, qui peuvent offrir de nombreux services, tout en participant à briser l'isolement.
• Recourir au Centre de réadaptation en dépendances des régions spécifiques, ou leur équivalent.

Traitement pharmacologique d'aide au maintien de l'abstinence

Principes du traitement

Tout patient atteint d'un TUA et voulant cesser sa consommation d'alcool devrait se voir offrir une aide pharmacologique au maintien de l'abstinence en raison du haut taux d'échec en l'absence de pharmacothérapie. L'approche sera individualisée selon les objectifs de traitement (ex. l'abstinence, la réduction de la consommation), et le choix des modalités reposera notamment sur la présence de comorbidités (ex. trouble anxieux, troubles du sommeil).

Les médicaments sélectionnés devraient être servis à la pharmacie de façon fractionnée afin de limiter le potentiel d'abus (notamment pour le gabapentin et le topiramate). Au besoin, le recours au programme Alerte (pour le Québec) peut être envisagé. La fréquence des services sera ajustée selon l'alliance thérapeutique avec le patient et son observance.

Contre-indications

• Être âgé de moins de 18 ans
• Être enceinte ou allaiter
• Présenter des signes ou de symptômes de sevrage
  • Il peut être acceptable de débuter un traitement d'aide au maintien de l'abstinence en fin de sevrage, mais cette approche n'est pas recommandée puisqu'elle ne permet pas de distinguer les symptômes du sevrage des effets secondaires de la médication.

Avant de débuter le traitement

En plus d'une anamnèse complète et des bilans pouvant déjà avoir été demandés pour évaluer les complications du TUA, voici le bilan de base à demander avant d’initier un traitement, certains résultats pouvant influencer le choix et le dosage de la médication :

• FSC
• Électrolytes, magnésium, créatinine
• ALT, AST, GGT, phosphatase alcaline, bilirubine totale, albumine, INR
• Glucose
• Selon le contexte clinique et les facteurs de risque :
  • β-hCG chez les femmes en âge de procréer
  • Dépistage ITSS selon les facteurs de risque.

Choix de l'agent et ajustement posologique

Tableau des options pharmacologiques recommandées pour la prévention des rechute à la suite de la résolution d'un TUA

	Naltrexone (1ere intention)	Acamprosate (2e intention)	Gabapentine (2e intention)	Topiramate (2e intention)
Dosage	25 mg PO DIE pendant 2 à 4 jours, puis augmentation à 50 mg PO DIE	Débuter et limiter à 666 mg PO TID < 60 kg : 666 mg AM, 333 mg PM, 333 mg HS ClCr 30-49 : 333 mg PO TID Médicament d'exception : Formulaire 8004 Autorisation x 3 mois (puis ad 12 mois consécutifs).	100-300 mg PO TID, augmenter graduellement ad 1200 - 1800 mg PO par jour selon la tolérance. (ex. ↑ tous les 3 jours sur +/- 5 paliers) ClCr 30-59 ml/min : limiter à 300 mg PO BID ClCr 15-29 ml/min : limiter à 300 mg PO DIE ClCr <15 ml/min : débuter et limiter à 100 mg PO DIE	25 mg PO DIE, augmenter graduellement ad 100 - 150 mg PO BID selon la tolérance (ex. par paliers de 25 mg par semaine) ClCr < 70 ml/min : dose visée de 50-75 mg PO BID
Effets secondaires	No/Vo Crampes abdominales Anxiété Insomnie Céphalées Risque d'idées suicidaires	Diarrhée Somnolence Étourdissements Insomnie Fatigue inhabituelle Risque d'idées suicidaires	Somnolence Étourdissements Fatigue Tremblements Ataxie Nystagmus Diarrhée Œdème périphérique Risque d'idées suicidaires	Paresthésies Somnolence Étourdissements Nervosité Troubles cognitifs Fatigue Visuel : myopie aigüe, glaucome à angle étroit, anomalies des champs visuels Perte de poids Diminution de l'appétit Néphrolithiase Acidose métabolique Risque d'idées suicidaires
Suivi	Suivi clinique : initialement de façon hebdomadaire, puis 1 fois par mois pendant 6 mois lorsque la condition est jugée stable. Si le traitement est poursuivi pour plus de 6 mois, alors le suivi peut avoir lieu à un intervalle plus éloigné, ex. aux 3 mois. Éléments à évaluer : Symptômes de sevrage Tolérance et observance à la médication Trouble du sommeil, symptômes anxio-dépressifs, idéations suicidaires Envie de consommer de l'alcool et consommation d'autres substances Possibilité de grossesse.
	Bilan : ALT, AST, albumine, bilirubine totale et INR 4-6 semaines après le début du traitement, puis q6 mois	Pas de bilan	Pas de bilan Risques lors d'interruption brusque du traitement : agitation, confusion, diaphorèse, symptômes GI, tremblements, tachycardie, hypertension, insomnie, crises convulsives.	Pas de bilan Surveiller signes d'acidose métabolique Risque lors d'interruption brusque du traitement : crises convulsives.
Mécanisme d'action	Agoniste non sélectif des récepteurs opioïdes δ, κ et μ. Diminue l'activité opioïdergique dans la région mésolimbique, ce qui module l'effet de récompense médié par la dopamine associé à la prise d'alcool.	Module la neurotransmission glutamatergique.	Analogue GABA. Mécanisme peu compris.	Mécanisme inconnu. Pourrait augmenter l'activité inhibitrice GABAergique et inhiber les canaux sodiques voltage- dépendant au niveau du cerveau.
Contre-indications	Allergie Usage d'opioïdes dans les 10 derniers jours ou usage attendu (ex. chirurgie) Trouble de l'usage des opioïdes Insuffisance hépatique, cirrhose Hépatite aigüe ou augmentation des enzymes hépatiques à plus de 2.5x la limite supérieure de la normale Précaution en cas de grossesse ou d'allaitement.	Allergie Insuffisance rénale avec ClCr < 30 ml/min Précaution en cas d'insuffisance rénale modérée (30-49 ml/min), d'insuffisance hépatique sévère (CHILD C), de grossesse ou d'allaitement.	Allergie Précautions chez les > 65 ans et en cas d'insuffisance rénale (<60 ml/min), de grossesse ou d'allaitement.	Allergie Grossesse Femme en âge de procréer n'utilisant pas de méthode contraceptive ou utilisant des COC (efficacité diminuée par le topiramate) Précautions en cas d'insuffisance hépatique sévère à modérée, d'insuffisance rénale (<70 ml/min), d'antécédents de néphrolithiase ou d'allaitement.
Interactions médicamenteuses	Utilisation simultanée d'autres molécules hépatotoxiques Opioïdes: peut précipiter un syndrome de sevrage aux opioïdes	Aucune	Opioïdes et dépresseurs SNC : ↑ du risque de sédation et de dépression respiratoire. Antiacides à base d'aluminium ou de magnésium.	↓ de la concentration et de l'efficacité des contraceptifs oraux. Multiples autres interactions.

Suivi

Le suivi peut être effectué par tous les membres de l'équipe multidisciplinaire s'occupant du patient.

On peut généralement s'attendre à une amélioration après 3 mois de traitement avec l'acamprosate et 6 mois avec les autres molécules. L'absence des critères du TUA pendant une période de 3 à 12 mois est considéré comme une rémission précoce, tandis l'absence de ces mêmes critères pendant une période de plus de 12 mois est considéré comme une rémission du TUA.

En cas d'échec au maintien de l'abstinence, ou en cas de ré-augmentation des quantités d'alcool consommées si la réduction de la consommation était l'objectif, il est possible de tenter une intensification du suivi en ambulatoire, ou encore de référer le patient vers un milieu spécialisé d'accompagnement des patients aux prises à une dépendance.

Complications

Le trouble lié à l'usage de l'alcool entraîne de nombreuses conséquences sur la santé et le contexte de vie du patient, mais aussi de son entourage. Ce sont jusqu'à 40% des personnes aux troubles avec un TUA qui en subiront les conséquences. D'après les rapports de l'OMS, il est associé à au moins 3 millions de décès chaque année, la plupart d'entre eux survenant chez les hommes. Outre la mort, les troubles liés à la consommation d'alcool sont associés à :

• les traumatismes non intentionnels, incluant les accidents de la route
• la cirrhose
• l'encéphalopathie de Gayet Wernicke et le syndrome de Korsakoff
• les cancers oropharyngés
• le carcinome hépatocellulaire
• le cancer du sein
• le cancer de la vessie
• l'accident vasculaire cérébral hémorragique
• l'augmentation du taux de criminalité, incluant les homicides
• le suicide.

Évolution

La sévérité de la consommation d'alcool ne semble pas avoir de franche corrélation avec le cours naturel de la maladie. Selon une étude longitudinale faites chez des consommateurs hommes, la sévérité de la consommation initiale d'alcool n'était pas associée à l'évolution clinique du patient 4 ans plus tard.

Prévention

Bien qu'il n'existe pas de lignes directrices claires à ce sujet, il est recommandé de dépister périodiquement la consommation d'alcool chez les patients d'offrir un support psycho-social et de référer ces patients vers les ressources appropriées permettant de prendre en charge la cessation tabagique si le clinicien n'est pas en mesure de le faire lui-même.

De façon similaire, le dépistage universel des complications chez les patients atteints d'un TUA n'est pas clairement défini, mais il peut être justifié de dépister l'atteinte hépatique dans le cadre d'un bilan de dépistage au moyen de la mesure de l'ALT. En cas de perturbation de celle-ci, plusieurs cliniciens complètent ensuite un bilan hépatique plus élargis et envisagent une imagerie abdominale selon les trouvailles. Cette approche, en s'assurant d'informer le patient avant d'inclure la mesure de l'ALT au bilan, peut ensuite être utilisé comme un levier de changement auprès des patients.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2021/11/05 à partir de Alcohol Use Disorder (StatPearls / Alcohol Use Disorder (2021/04/16)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613774 (livre).

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