« Hémorragie digestive haute (approche clinique) » : différence entre les versions
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{{Information situation clinique | {{Information situation clinique | ||
| acronyme = HDH | |||
| image = Esophageal varices - wale.jpg | |||
| acronyme =HDH | | description_image = Varices oeosophagiennes | ||
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| autres_noms =Saignement digestif haut | | autres_noms = Saignement digestif haut | ||
| terme_anglais =Upper gastro-intestinal bleeding | | terme_anglais = Upper gastro-intestinal bleeding | ||
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| son = | | son = | ||
| spécialités =Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs | | spécialités = Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs | ||
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}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=6-1|nom=Hémorragie digestive haute}}L'<nowiki/>'''hémorragie digestive haute''' (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'[[Système digestif|angle de Treitz]]. Si le saignement est en aval, on parlera alors d'[[Hémorragie digestive basse|hémorragie digestive basse]]. | |||
== Épidémiologie == | ==Épidémiologie== | ||
L'HDH est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%.<ref name=":4" /> L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. <ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?l=fr|site=App Store|consulté le=2020-12-07}}</ref> De plus, selon un sondage, l'incidence annuelle des saignement non-variqueux est en diminution, passant de 78 à 61 cas par 100 000 personnes de 2001-2009. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alan N.|nom1=Barkun|prénom2=Majid|nom2=Almadi|prénom3=Ernst J.|nom3=Kuipers|prénom4=Loren|nom4=Laine|titre=Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=171|numéro=11|date=2019-12-03|issn=0003-4819|pmid=31634917|pmcid=PMC7233308|doi=10.7326/M19-1795|lire en ligne=https://annals.org/aim/fullarticle/2753604/management-nonvariceal-upper-gastrointestinal-bleeding-guideline-recommendations-from-international-consensus|consulté le=2020-12-12|pages=805}}</ref> La mortalité à 30 jours d'un saignement non-variqueux est évaluée à 11% contrairement à 20% en 6 semaines pour un saignement variqueux <ref name=":2" /><ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Dhiraj|nom1=Tripathi|prénom2=Adrian J|nom2=Stanley|prénom3=Peter C|nom3=Hayes|prénom4=David|nom4=Patch|titre=UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients|périodique=Gut|volume=64|numéro=11|date=2015-11|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|pmid=25887380|pmcid=PMC4680175|doi=10.1136/gutjnl-2015-309262|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2015-309262|consulté le=2020-12-12|pages=1680–1704}}</ref>. | L'HDH est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%.<ref name=":4" /> L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. <ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?l=fr|site=App Store|consulté le=2020-12-07}}</ref> De plus, selon un sondage, l'incidence annuelle des saignement non-variqueux est en diminution, passant de 78 à 61 cas par 100 000 personnes de 2001-2009. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alan N.|nom1=Barkun|prénom2=Majid|nom2=Almadi|prénom3=Ernst J.|nom3=Kuipers|prénom4=Loren|nom4=Laine|titre=Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=171|numéro=11|date=2019-12-03|issn=0003-4819|pmid=31634917|pmcid=PMC7233308|doi=10.7326/M19-1795|lire en ligne=https://annals.org/aim/fullarticle/2753604/management-nonvariceal-upper-gastrointestinal-bleeding-guideline-recommendations-from-international-consensus|consulté le=2020-12-12|pages=805}}</ref> La mortalité à 30 jours d'un saignement non-variqueux est évaluée à 11% contrairement à 20% en 6 semaines pour un saignement variqueux <ref name=":2" /><ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Dhiraj|nom1=Tripathi|prénom2=Adrian J|nom2=Stanley|prénom3=Peter C|nom3=Hayes|prénom4=David|nom4=Patch|titre=UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients|périodique=Gut|volume=64|numéro=11|date=2015-11|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|pmid=25887380|pmcid=PMC4680175|doi=10.1136/gutjnl-2015-309262|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2015-309262|consulté le=2020-12-12|pages=1680–1704}}</ref>. | ||
== Étiologies == | ==Étiologies== | ||
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Hémorragie digestive haute – Un score clinique pour détecter les varices?|url_topmu1=tt-05-06-hemorragie-digestive-haute-un-score-clinique-pour-detecter-les-varices}} | |||
Les étiologies les plus fréquentes comprennent <ref name=":04">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Catiele|nom1=Antunes|prénom2=Eddie L.|nom2=Copelin II|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262121|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/|consulté le=2020-12-17}}</ref><ref name=":4" /> : | Les étiologies les plus fréquentes comprennent <ref name=":04">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Catiele|nom1=Antunes|prénom2=Eddie L.|nom2=Copelin II|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262121|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/|consulté le=2020-12-17}}</ref><ref name=":4" /> : | ||
*les étiologies non variqueuses (80%) : | *les étiologies non variqueuses (80%) : | ||
**l'{{Étiologie|nom=ulcère gastroduodénal}} (40% à 50%) | **l'{{Étiologie|nom=ulcère gastroduodénal}} (40% à 50%) | ||
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**le {{Étiologie|nom=syndrome de Mallory-Weiss}} (5% à 15%) | **le {{Étiologie|nom=syndrome de Mallory-Weiss}} (5% à 15%) | ||
**les {{Étiologie|nom=malformations vasculaires}} (5%) | **les {{Étiologie|nom=malformations vasculaires}} (5%) | ||
**les {{Étiologie|nom=tumeurs}} (2%) | **les {{Étiologie|nom=cancer de l'estomac|principale=0|affichage=tumeurs}} (2%) | ||
**les autres étiologies (5%) | **les autres étiologies (5%) | ||
*les étiologies variqueuses (20%) : | *les étiologies variqueuses (20%) : | ||
**les {{Étiologie|nom=varices gastro-oesophagiennes}} (>90%) | **les {{Étiologie|nom=varices gastro-oesophagiennes}} (>90%) | ||
**la {{Étiologie|nom=gastropathie hypertensive}} (< 5%) | **la {{Étiologie|nom=gastropathie hypertensive}} (< 5%) | ||
**les {{Étiologie|nom=varices gastriques}} (rare). | **les {{Étiologie|nom=varices gastriques}} (rare). | ||
Chez les personnes âgées, l'[[ulcère peptique]] et l'{{Étiologie|nom=angiodysplasie}} sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en-US|auteur1=|titre=Overview of GI Bleeding - Gastrointestinal Disorders - Merck Manuals Professional Edition|périodique=Merck Manuals Professional Edition|date=2018|issn=|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/gi-bleeding/overview-of-gi-bleeding|consulté le=2019-02-13|pages=}}</ref> | Chez les personnes âgées, l'[[ulcère peptique]] et l'{{Étiologie|nom=angiodysplasie}} sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en-US|auteur1=|titre=Overview of GI Bleeding - Gastrointestinal Disorders - Merck Manuals Professional Edition|périodique=Merck Manuals Professional Edition|date=2018|issn=|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/gi-bleeding/overview-of-gi-bleeding|consulté le=2019-02-13|pages=}}</ref> | ||
==Approche clinique== | ==Approche clinique== | ||
=== Questionnaire === | ===Questionnaire=== | ||
Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants <ref name=":05">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Catiele|nom1=Antunes|prénom2=Eddie L.|nom2=Copelin II|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262121|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/|consulté le=2020-12-17}}</ref><ref name=":0" />: | Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants <ref name=":05">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Catiele|nom1=Antunes|prénom2=Eddie L.|nom2=Copelin II|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262121|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/|consulté le=2020-12-17}}</ref><ref name=":0" />: | ||
*les symptômes suggestifs d'un saignement (la quantité de sang et la chronologie) : | *les symptômes suggestifs d'un saignement (la quantité de sang et la chronologie) : | ||
**la présence d'une {{Questionnaire|nom=hématémèse|indication=}} | **la présence d'une {{Questionnaire|nom=hématémèse|indication=}} | ||
**la présence de {{Questionnaire|nom=méléna|indication=}}<ref group="note">Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir.</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Connexion nécessaire — Wikimedica|url=https://wikimedi.ca/wiki/Gastro-ent%C3%A9rologie/H%C3%A9morragies_digestives|site=wikimedi.ca|consulté le=2019-02-13}}</ref> | **la présence de {{Questionnaire|nom=méléna|indication=}}<ref group="note">Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir.</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Connexion nécessaire — Wikimedica|url=https://wikimedi.ca/wiki/Gastro-ent%C3%A9rologie/H%C3%A9morragies_digestives|site=wikimedi.ca|consulté le=2019-02-13}}</ref> | ||
**la présence d'une {{Questionnaire|nom=hématochézie|indication=}} (habituellement suggestive d'une HDB, mais peut également indiquer une HDH) | **la présence d'une {{Questionnaire|nom=hématochézie|indication=}} (habituellement suggestive d'une HDB, mais peut également indiquer une HDH) | ||
*les signes et symptômes associés : | *les signes et symptômes associés : | ||
**la {{Questionnaire|nom=syncope|indication=}}, la {{Questionnaire|nom=lipothymie|indication=}}, les {{Questionnaire|nom=étourdissements|indication=}} ou l'{{Questionnaire|nom=hypotension orthostatique|indication=}} (si le saignement est suffisamment sévère) | **la {{Questionnaire|nom=syncope|indication=}}, la {{Questionnaire|nom=lipothymie|indication=}}, les {{Questionnaire|nom=étourdissements|indication=}} ou l'{{Questionnaire|nom=hypotension orthostatique|indication=}} (si le saignement est suffisamment sévère) | ||
**l'{{Questionnaire|nom=asthénie|indication=}} et la {{Questionnaire|nom=fatigue|indication=}} | **l'{{Questionnaire|nom=asthénie|indication=}} et la {{Questionnaire|nom=fatigue|indication=}} | ||
**la {{Questionnaire|nom=douleur abdominale|indication=}} | **la {{Questionnaire|nom=douleur abdominale|indication=}} | ||
**les {{Questionnaire|nom=vomissements|indication=}} | **les {{Questionnaire|nom=vomissements|indication=}} | ||
**la {{Questionnaire|nom=dysphagie|indication=}} | **la {{Questionnaire|nom=dysphagie|indication=}} | ||
**l'{{Questionnaire|nom=ictère|indication=}} | **l'{{Questionnaire|nom=ictère|indication=}} | ||
**les {{Questionnaire|nom=symptômes B|indication=}} | **les {{Questionnaire|nom=symptômes B|indication=}}. | ||
*les comorbidités | *les comorbidités | ||
**la {{Questionnaire|nom=cirrhose hépatique|indication=}} (étiologies variqueuses) | **la {{Questionnaire|nom=cirrhose hépatique|indication=}} (étiologies variqueuses) | ||
**l'{{Questionnaire|nom=anévrisme de l'aorte abdominale|indication=}} (fistule aorto-entérique) | **l'{{Questionnaire|nom=anévrisme de l'aorte abdominale|indication=}} (fistule aorto-entérique) | ||
**l'{{Questionnaire|nom=ulcère gastroduodénal|indication=}} | **l'{{Questionnaire|nom=ulcère gastroduodénal|indication=}} | ||
**une {{Questionnaire|nom=coagulopathie|indication=}} | **une {{Questionnaire|nom=coagulopathie|indication=}} | ||
**l'{{Questionnaire|nom=anémie|indication=}} | **l'{{Questionnaire|nom=anémie|indication=}}. | ||
*la prise concomitante de médicaments : | *la prise concomitante de médicaments : | ||
| Ligne 63 : | Ligne 70 : | ||
*les éléments orientant vers un pseudo-méléna <ref>{{Citation d'un lien web|titre=Lanthier|url=https://app.lanthiermed.com/page/gastroenterologie/fr_hemorragie_digestive.html/hdh|site=app.lanthiermed.com|consulté le=2020-12-17}}</ref> : | *les éléments orientant vers un pseudo-méléna <ref>{{Citation d'un lien web|titre=Lanthier|url=https://app.lanthiermed.com/page/gastroenterologie/fr_hemorragie_digestive.html/hdh|site=app.lanthiermed.com|consulté le=2020-12-17}}</ref> : | ||
**le {{Questionnaire|nom=Pepto-Bismol|indication=}} | **le {{Questionnaire|nom=Pepto-Bismol|indication=}} | ||
**le {{Questionnaire|nom=boudin|indication=}} | **le {{Questionnaire|nom=boudin|indication=}} | ||
**le {{Questionnaire|nom=fer|indication=}} | **le {{Questionnaire|nom=fer|indication=}} | ||
*la {{Questionnaire|nom=consommation d'alcool|indication=}}. | *la {{Questionnaire|nom=consommation d'alcool|indication=}}. | ||
=== Examen clinique === | |||
===Examen clinique=== | |||
Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique : | Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique : | ||
*les {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=Dépister le choc hémorragique}} : | *les {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=Dépister le choc hémorragique}} : | ||
**la présence d'HTO | **la présence d'HTO | ||
**les signes suggestifs d'un choc hémorragique | **les signes suggestifs d'un choc hémorragique | ||
***la tachycardie | ***la tachycardie | ||
| Ligne 76 : | Ligne 85 : | ||
***la tachypnée | ***la tachypnée | ||
***une diurèse abaissée | ***une diurèse abaissée | ||
***de l'anxiété | ***de l'anxiété. | ||
*l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal|indication=}} | *l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal|indication=}} | ||
**une épigastralgie pourrait faire penser à un ulcère | **une épigastralgie pourrait faire penser à un ulcère | ||
*les {{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=|affichage=examens cardiaque}} et {{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=|affichage=pulmonaire}} | *les {{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=|affichage=examens cardiaque}} et {{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=|affichage=pulmonaire}} | ||
*l'{{Examen clinique|nom=examen ORL|indication=|affichage=examen ORL}} | *l'{{Examen clinique|nom=examen ORL|indication=|affichage=examen ORL}} | ||
| Ligne 89 : | Ligne 98 : | ||
**l'ascite | **l'ascite | ||
*le {{Examen clinique|nom=toucher rectal|indication=Dépister le choc hémorragique}} (l'apparence des selles peut orienter sur la localisation du saignement, mais elle n'est pas un bon indicateur)<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=upper%20bleeding&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H684000|site=www.uptodate.com|consulté le=2020-12-07}}</ref>. | *le {{Examen clinique|nom=toucher rectal|indication=Dépister le choc hémorragique}} (l'apparence des selles peut orienter sur la localisation du saignement, mais elle n'est pas un bon indicateur)<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=upper%20bleeding&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H684000|site=www.uptodate.com|consulté le=2020-12-07}}</ref>. | ||
== Drapeaux rouges == | |||
==Drapeaux rouges== | |||
Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique<ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales?query=saignement%20digestif|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2020-12-09}}</ref> : | Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique<ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales?query=saignement%20digestif|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2020-12-09}}</ref> : | ||
== Investigation == | *la {{Drapeau rouge|nom=syncope}} | ||
=== Tests de laboratoire === | *l'{{Drapeau rouge|nom=hypotension}} | ||
*la {{Drapeau rouge|nom=pâleur}} | |||
*la {{Drapeau rouge|nom=diaphorèse}} | |||
*la {{Drapeau rouge|nom=tachycardie}} | |||
*la {{Drapeau rouge|nom=douleur thoracique}} | |||
*la {{Drapeau rouge|nom=dyspnée}} | |||
*l'{{Drapeau rouge|nom=altération de l'état de conscience}} | |||
*des {{Drapeau rouge|nom=antécédents personnels de varices oesophagiennes}} | |||
*des {{Drapeau rouge|nom=antécédents personnels de cirrhose hépatique}} | |||
*des {{Drapeau rouge|nom=antécédents récents de chirurgie aortique}}. | |||
==Investigation== | |||
===Tests de laboratoire=== | |||
Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH <ref name=":4" /><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Lena|nom1=Mocker|prénom2=Ralf|nom2=Hildenbrand|prénom3=Tsuneo|nom3=Oyama|prénom4=Bernd|nom4=Sido|titre=Implementation of endoscopic submucosal dissection for early upper gastrointestinal tract cancer after primary experience in colorectal endoscopic submucosal dissection|périodique=Endoscopy International Open|volume=7|numéro=4|date=2019-04|issn=2364-3722|pmid=30931376|pmcid=6428673|doi=10.1055/a-0854-3610|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30931376/|consulté le=2020-12-17|pages=E446–E451}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|nom1=Chinese Journal of Internal Medicine|nom2=National Medical Journal of China|nom3=Chinese Journal of Digestion|nom4=Chinese Journal of Digestive Endoscopy|titre=[Guidelines for the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (2018, Hangzhou)]|périodique=Zhonghua Nei Ke Za Zhi|volume=58|numéro=3|date=2019-03-01|issn=0578-1426|pmid=30803174|doi=10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.005|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803174/|consulté le=2020-12-17|pages=173–180}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Y.|nom1=Bai|prénom2=Z. S.|nom2=Li|titre=[Standardize the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding based on the update guidelines]|périodique=Zhonghua Nei Ke Za Zhi|volume=58|numéro=3|date=2019-03-01|issn=0578-1426|pmid=30803170|doi=10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803170/|consulté le=2020-12-17|pages=161–163}}</ref><ref name=":06">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Catiele|nom1=Antunes|prénom2=Eddie L.|nom2=Copelin II|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262121|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/|consulté le=2020-12-17}}</ref> : | Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH <ref name=":4" /><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Lena|nom1=Mocker|prénom2=Ralf|nom2=Hildenbrand|prénom3=Tsuneo|nom3=Oyama|prénom4=Bernd|nom4=Sido|titre=Implementation of endoscopic submucosal dissection for early upper gastrointestinal tract cancer after primary experience in colorectal endoscopic submucosal dissection|périodique=Endoscopy International Open|volume=7|numéro=4|date=2019-04|issn=2364-3722|pmid=30931376|pmcid=6428673|doi=10.1055/a-0854-3610|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30931376/|consulté le=2020-12-17|pages=E446–E451}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|nom1=Chinese Journal of Internal Medicine|nom2=National Medical Journal of China|nom3=Chinese Journal of Digestion|nom4=Chinese Journal of Digestive Endoscopy|titre=[Guidelines for the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (2018, Hangzhou)]|périodique=Zhonghua Nei Ke Za Zhi|volume=58|numéro=3|date=2019-03-01|issn=0578-1426|pmid=30803174|doi=10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.005|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803174/|consulté le=2020-12-17|pages=173–180}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Y.|nom1=Bai|prénom2=Z. S.|nom2=Li|titre=[Standardize the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding based on the update guidelines]|périodique=Zhonghua Nei Ke Za Zhi|volume=58|numéro=3|date=2019-03-01|issn=0578-1426|pmid=30803170|doi=10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803170/|consulté le=2020-12-17|pages=161–163}}</ref><ref name=":06">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Catiele|nom1=Antunes|prénom2=Eddie L.|nom2=Copelin II|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262121|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/|consulté le=2020-12-17}}</ref> : | ||
*la {{Investigation|nom=formule sanguine complète|indication=}} : pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes | *la {{Investigation|nom=formule sanguine complète|indication=}} : pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes | ||
*la {{Investigation|nom=créatininémie|indication=}} et l'{{Investigation|nom=urée plasmatique|indication=|affichage=urée}} : une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH | *la {{Investigation|nom=créatininémie|indication=}} et l'{{Investigation|nom=urée plasmatique|indication=|affichage=urée}} : une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH | ||
| Ligne 113 : | Ligne 125 : | ||
*l'{{Investigation|nom=albumine|indication=}} | *l'{{Investigation|nom=albumine|indication=}} | ||
*le {{Investigation|nom=frottis sanguin|indication=}} | *le {{Investigation|nom=frottis sanguin|indication=}} | ||
**un VGM faible peut indiquer une perte de sang chronique et une anémie ferriprive | **un VGM faible peut indiquer une perte de sang chronique et une anémie ferriprive | ||
**cet examen est moins pertinent en aigu | **cet examen est moins pertinent en aigu | ||
*le {{Investigation|nom=bilan martial|indication=}} et les {{Investigation|nom=réticulocytes|indication=}} (pas essentiel si saignement manifeste). | *le {{Investigation|nom=bilan martial|indication=}} et les {{Investigation|nom=réticulocytes|indication=}} (pas essentiel si saignement manifeste). | ||
=== Endoscopie gastro-oesophagienne === | |||
===Endoscopie gastro-oesophagienne=== | |||
L'{{Examen paraclinique|nom=OGD|indication=}} est la modalité d'investigation de choix pour l'HDH. Voir la section ''Traitement''. | L'{{Examen paraclinique|nom=OGD|indication=}} est la modalité d'investigation de choix pour l'HDH. Voir la section ''Traitement''. | ||
=== Tube nasogastrique === | ===Tube nasogastrique=== | ||
L'{{Examen paraclinique|nom=aspiration par tube nasogastrique|indication=}} lors de l'investigation des HDH est controversée<ref name=":1" /><ref name=":6">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Stamatis|nom1=Karakonstantis|prénom2=Emmanouil|nom2=Tzagkarakis|prénom3=Dimitra|nom3=Kalemaki|prénom4=Charalampos|nom4=Lydakis|titre=Nasogastric aspiration/lavage in patients with gastrointestinal bleeding: a review of the evidence|périodique=Expert Review of Gastroenterology & Hepatology|volume=12|numéro=1|date=2018-01-02|issn=1747-4124|issn2=1747-4132|doi=10.1080/17474124.2018.1398646|lire en ligne=https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17474124.2018.1398646|consulté le=2020-12-09|pages=63–72}}</ref>. Habituellement, cette technique est utilisée afin de clarifier si l'origine du saignement provient de la partie supérieure à l'angle de Treitz (davantage utilisée en contexte de méléna ou d'hématochézie)<ref name=":1" />. Ainsi, si l'aspirat a un aspect bilieux, on pensera davantage à une hémorragie digestive basse<ref>{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Loren|nom1=Laine|prénom2=Dennis M|nom2=Jensen|titre=Management of Patients With Ulcer Bleeding|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=107|numéro=3|date=2012-03|issn=0002-9270|doi=10.1038/ajg.2011.480|lire en ligne=https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2012/03000/Management_of_Patients_With_Ulcer_Bleeding.6.aspx|consulté le=2020-12-17|pages=345–360}}</ref>. Cependant, si le liquide observé a une autre apparence, cela oriente vers une HDH et la gastroscopie est indiquée. Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG d'emblée<ref name=":4" /><ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Daniel J.|nom1=Pallin|prénom2=John R.|nom2=Saltzman|titre=Is nasogastric tube lavage in patients with acute upper GI bleeding indicated or antiquated?|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=74|numéro=5|date=2011-11-01|issn=0016-5107|doi=10.1016/j.gie.2011.07.007|lire en ligne=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S001651071101933X|consulté le=2020-12-16|pages=981–984}}</ref>. | L'{{Examen paraclinique|nom=aspiration par tube nasogastrique|indication=}} lors de l'investigation des HDH est controversée<ref name=":1" /><ref name=":6">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Stamatis|nom1=Karakonstantis|prénom2=Emmanouil|nom2=Tzagkarakis|prénom3=Dimitra|nom3=Kalemaki|prénom4=Charalampos|nom4=Lydakis|titre=Nasogastric aspiration/lavage in patients with gastrointestinal bleeding: a review of the evidence|périodique=Expert Review of Gastroenterology & Hepatology|volume=12|numéro=1|date=2018-01-02|issn=1747-4124|issn2=1747-4132|doi=10.1080/17474124.2018.1398646|lire en ligne=https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17474124.2018.1398646|consulté le=2020-12-09|pages=63–72}}</ref>. Habituellement, cette technique est utilisée afin de clarifier si l'origine du saignement provient de la partie supérieure à l'angle de Treitz (davantage utilisée en contexte de méléna ou d'hématochézie)<ref name=":1" />. Ainsi, si l'aspirat a un aspect bilieux, on pensera davantage à une hémorragie digestive basse<ref>{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Loren|nom1=Laine|prénom2=Dennis M|nom2=Jensen|titre=Management of Patients With Ulcer Bleeding|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=107|numéro=3|date=2012-03|issn=0002-9270|doi=10.1038/ajg.2011.480|lire en ligne=https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2012/03000/Management_of_Patients_With_Ulcer_Bleeding.6.aspx|consulté le=2020-12-17|pages=345–360}}</ref>. Cependant, si le liquide observé a une autre apparence, cela oriente vers une HDH et la gastroscopie est indiquée. Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG d'emblée<ref name=":4" /><ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Daniel J.|nom1=Pallin|prénom2=John R.|nom2=Saltzman|titre=Is nasogastric tube lavage in patients with acute upper GI bleeding indicated or antiquated?|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=74|numéro=5|date=2011-11-01|issn=0016-5107|doi=10.1016/j.gie.2011.07.007|lire en ligne=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S001651071101933X|consulté le=2020-12-16|pages=981–984}}</ref>. | ||
=== Autres modalités === | ===Autres modalités=== | ||
Les autres modalités d'investigation comprennent <ref name=":4" /> : | Les autres modalités d'investigation comprennent <ref name=":4" /> : | ||
== Stratification des patients == | *l'{{Examen paraclinique|nom=angiographie|indication=}} (modalité de choix en deuxième ligne) | ||
*la {{Examen paraclinique|nom=colonoscopie|indication=}} (indiquée si l'endoscopie est normale et qu'il y a présence de méléna ou d'hématochézie). | |||
==Stratification des patients== | |||
Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford. | Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford. | ||
=== Score de Rockall === | ===Score de Rockall=== | ||
L'objectif du score de Rockall est de prédire '''la récidive hémorragique''' et '''le risque de mortalité'''. | L'objectif du score de Rockall est de prédire '''la récidive hémorragique''' et '''le risque de mortalité'''. | ||
| Ligne 192 : | Ligne 206 : | ||
|} | |} | ||
=== Score de Blatchford === | ===Score de Blatchford=== | ||
Le score de Blatchford est utile pour prédire la '''nécessité d'une intervention endoscopique''' (meilleur que le Rockall pour cet objectif<ref name=":4" />). | Le score de Blatchford est utile pour prédire la '''nécessité d'une intervention endoscopique''' (meilleur que le Rockall pour cet objectif<ref name=":4" />). | ||
| Ligne 258 : | Ligne 272 : | ||
2 | 2 | ||
|} | |} | ||
== Traitement == | ==Traitement== | ||
=== Évaluation des pertes sanguines === | ===Évaluation des pertes sanguines=== | ||
{{Page principale|lien=Choc hémorragique (classes de l'ATLS)}} | {{Page principale|lien=Choc hémorragique (classes de l'ATLS)}} | ||
Avant toute réplétion volémique, que ce soit par produit sanguin ou par des solutés de cristalloïdes, il est essentiel d'évaluer les pertes sanguines cliniquement. Ce tableau permet d'évaluer les pertes sanguines. | Avant toute réplétion volémique, que ce soit par produit sanguin ou par des solutés de cristalloïdes, il est essentiel d'évaluer les pertes sanguines cliniquement. Ce tableau permet d'évaluer les pertes sanguines. | ||
| Ligne 272 : | Ligne 286 : | ||
!Produits sanguins | !Produits sanguins | ||
|Afin de prévenir l'apparition d'un état de choc, une réplétion volémique devrait être effectuée chez les patients instables hémodynamiquement <ref name=":2" />. Étant donné qu'il s'agit d'une situation dans laquelle un choc hémorragique est suspecté, les transfusions sanguines constituent le liquide de réanimation optimal. Pour ce faire, il est préférable d'utiliser au moins deux cathéters IV de calibre 16-18 et de se fier aux seuils de transfusions suivants <ref name=":4" /><ref name=":3" /> : | |Afin de prévenir l'apparition d'un état de choc, une réplétion volémique devrait être effectuée chez les patients instables hémodynamiquement <ref name=":2" />. Étant donné qu'il s'agit d'une situation dans laquelle un choc hémorragique est suspecté, les transfusions sanguines constituent le liquide de réanimation optimal. Pour ce faire, il est préférable d'utiliser au moins deux cathéters IV de calibre 16-18 et de se fier aux seuils de transfusions suivants <ref name=":4" /><ref name=":3" /> : | ||
*transfusion de culot globulaire si : | *transfusion de culot globulaire si : | ||
**'''Hb < 70 g/L''' | **'''Hb < 70 g/L''' | ||
**'''Hb < 80 g/L''' (syndrome coronarien aigu ou personne âgée) | **'''Hb < 80 g/L''' (syndrome coronarien aigu ou personne âgée) | ||
*transfusion de plaquette si : | *transfusion de plaquette si : | ||
**'''plaquettes < 50 x 10<sup>9</sup> /L''' | **'''plaquettes < 50 x 10<sup>9</sup> /L''' | ||
**le patient prend de l'aspirine chronique | **le patient prend de l'aspirine chronique | ||
*administration de FFP si : | *administration de FFP si : | ||
**albumine / créatinine ou '''INR > 1,5.''' | **albumine / créatinine ou '''INR > 1,5.''' | ||
Dans le cas où les produits sanguins ne sont pas accessibles, plusieurs incertitudes persistent quant au type de soluté ainsi que le débit à administrer <ref name=":2" />. Par contre, dans le cas des hémorragies variqueuses, une réplétion volémique trop agressive devrait être évitée, car elle peut augmenter la pression portale<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Joo Ha|nom1=Hwang|prénom2=Amandeep K.|nom2=Shergill|prénom3=Ruben D.|nom3=Acosta|prénom4=Vinay|nom4=Chandrasekhara|titre=The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=80|numéro=2|date=2014-08|issn=0016-5107|doi=10.1016/j.gie.2013.07.023|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2013.07.023|consulté le=2020-12-12|pages=221–227}}</ref>. De plus, il est possible de débuter un protocole de transfusion massive selon la réponse aux transfusions initiales. | Dans le cas où les produits sanguins ne sont pas accessibles, plusieurs incertitudes persistent quant au type de soluté ainsi que le débit à administrer <ref name=":2" />. Par contre, dans le cas des hémorragies variqueuses, une réplétion volémique trop agressive devrait être évitée, car elle peut augmenter la pression portale<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Joo Ha|nom1=Hwang|prénom2=Amandeep K.|nom2=Shergill|prénom3=Ruben D.|nom3=Acosta|prénom4=Vinay|nom4=Chandrasekhara|titre=The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=80|numéro=2|date=2014-08|issn=0016-5107|doi=10.1016/j.gie.2013.07.023|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2013.07.023|consulté le=2020-12-12|pages=221–227}}</ref>. De plus, il est possible de débuter un protocole de transfusion massive selon la réponse aux transfusions initiales. | ||
|- | |- | ||
!Inhibiteurs de la pompe à protons | !Inhibiteurs de la pompe à protons | ||
|Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont utilisés pour traiter les patients atteints d'''<nowiki/>''''HDH non variqueuses<ref name=":4" />.'''<nowiki/>''' | |Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont utilisés pour traiter les patients atteints d'''<nowiki/>''''HDH non variqueuses<ref name=":4" />.'''<nowiki/>''' | ||
*Le traitement par '''IPP IV pré-OGD''' est controversé (cette intervention n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque). | *Le traitement par '''IPP IV pré-OGD''' est controversé (cette intervention n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque). | ||
*Le traitement par '''IPP post-OGD''' devrait respecter les conditions suivantes : | *Le traitement par '''IPP post-OGD''' devrait respecter les conditions suivantes : | ||
**s'il y a présence d'un saignement important ou présence de caractéristiques à haut risque à l'OGD, il est suggéré d'administrer un bolus de '''80 mg de pantoprazole''' suivi d'une perfusion continue de '''8 mg/h''', et ce, pendant '''72 heures'''<ref name=":4" /><ref name=":2" />. À la suite de cette intervention, la prise d'''<nowiki/>'IPP PO BID pendant 14 jours''' suivi d'une prise '''d'IPP PO DIE''' pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale est recommandée<ref name=":2" />.'''<nowiki/>''' | **s'il y a présence d'un saignement important ou présence de caractéristiques à haut risque à l'OGD, il est suggéré d'administrer un bolus de '''80 mg de pantoprazole''' suivi d'une perfusion continue de '''8 mg/h''', et ce, pendant '''72 heures'''<ref name=":4" /><ref name=":2" />. À la suite de cette intervention, la prise d'''<nowiki/>'IPP PO BID pendant 14 jours''' suivi d'une prise '''d'IPP PO DIE''' pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale est recommandée<ref name=":2" />.'''<nowiki/>''' | ||
**si l'endoscopie s'avérait normale ou si elle ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des '''IPP PO''' de durée variant en fonction de l'étiologie<ref name=":2" />. | **si l'endoscopie s'avérait normale ou si elle ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des '''IPP PO''' de durée variant en fonction de l'étiologie<ref name=":2" />. | ||
Cependant, la littérature actuelle n'a pas trouvé de différence significative entre l'administration d'IPP PO et d'IPP IV post-OGD <ref name=":12">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Adrian J|nom1=Stanley|prénom2=Loren|nom2=Laine|titre=Management of acute upper gastrointestinal bleeding|périodique=BMJ|date=2019-03-25|issn=0959-8138|issn2=1756-1833|doi=10.1136/bmj.l536|lire en ligne=https://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.l536|consulté le=2021-01-10|pages=l536}}</ref>. Ainsi, la voie d'administration est davantage déterminée en fonction de la disponibilité et des coûts engendrés<ref name=":12" />. | Cependant, la littérature actuelle n'a pas trouvé de différence significative entre l'administration d'IPP PO et d'IPP IV post-OGD <ref name=":12">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Adrian J|nom1=Stanley|prénom2=Loren|nom2=Laine|titre=Management of acute upper gastrointestinal bleeding|périodique=BMJ|date=2019-03-25|issn=0959-8138|issn2=1756-1833|doi=10.1136/bmj.l536|lire en ligne=https://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.l536|consulté le=2021-01-10|pages=l536}}</ref>. Ainsi, la voie d'administration est davantage déterminée en fonction de la disponibilité et des coûts engendrés<ref name=":12" />. | ||
| Ligne 294 : | Ligne 311 : | ||
!Vasoconstricteur | !Vasoconstricteur | ||
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* Les vasoconstricteurs sont utilisés pour traiter les '''saignements variqueux''' <ref name=":3" /> et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l''''hémostase''' ou jusqu'à un maximum de '''5 jours'''. <ref name=":3" /><ref name=":11" /> L'utilité des vasoconstricteurs est limitée aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué<ref name=":06" />. | *Les vasoconstricteurs sont utilisés pour traiter les '''saignements variqueux''' <ref name=":3" /> et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l''''hémostase''' ou jusqu'à un maximum de '''5 jours'''. <ref name=":3" /><ref name=":11" /> L'utilité des vasoconstricteurs est limitée aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué<ref name=":06" />. | ||
* Médicaments suggérés : | *Médicaments suggérés : | ||
** En première ligne<ref name=":3" /> | **En première ligne<ref name=":3" /> | ||
*** '''Somatostatine''' IV : bolus de 250 mcg IV puis 250 mcg/h | ***'''Somatostatine''' IV : bolus de 250 mcg IV puis 250 mcg/h | ||
*** '''Terlipressine''' IV : 2 mg IV q 4h | ***'''Terlipressine''' IV : 2 mg IV q 4h | ||
** Deuxième ligne<ref name=":3" /> | **Deuxième ligne<ref name=":3" /> | ||
*** '''Octréotide''' IV : bolus de 20-50 mcg IV puis 25-50 mcg/h. | ***'''Octréotide''' IV : bolus de 20-50 mcg IV puis 25-50 mcg/h. | ||
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!Endoscopie gastro-oesophagienne | !Endoscopie gastro-oesophagienne | ||
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* Le principal objectif de l'endoscopie gastro-oesophagienne (OGD) est d'identifier la source et de traiter le saignement (1-2 % des interventions endoscopiques n'identifient pas le site de saignement<ref name=":4" />). À la suite de l'OGD, 80 à 90 % des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive<ref name=":4" />. | *Le principal objectif de l'endoscopie gastro-oesophagienne (OGD) est d'identifier la source et de traiter le saignement (1-2 % des interventions endoscopiques n'identifient pas le site de saignement<ref name=":4" />). À la suite de l'OGD, 80 à 90 % des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive<ref name=":4" />. | ||
* L'OGD est généralement réalisée dans les '''24 heures''' suivant l'admission, et ce, même si le patient est sous anticoagulant<ref name=":2" />. Cependant, l'OGD doit être réalisée plus rapidement dans les deux cas suivants : | *L'OGD est généralement réalisée dans les '''24 heures''' suivant l'admission, et ce, même si le patient est sous anticoagulant<ref name=":2" />. Cependant, l'OGD doit être réalisée plus rapidement dans les deux cas suivants : | ||
** s'il y a présence d'une '''instabilité hémodynamique''', l'endoscopie devrait être effectuée '''immédiatement''' après la réplétion volémique initiale<ref name=":4" /><ref name=":3" /> | **s'il y a présence d'une '''instabilité hémodynamique''', l'endoscopie devrait être effectuée '''immédiatement''' après la réplétion volémique initiale<ref name=":4" /><ref name=":3" /> | ||
** si l'on suspecte une '''hémorragie variqueuse,''' alors l'endoscopie devrait être administrée dans les '''12 heures'''<ref name=":11" />. | **si l'on suspecte une '''hémorragie variqueuse,''' alors l'endoscopie devrait être administrée dans les '''12 heures'''<ref name=":11" />. | ||
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!Antibiotiques | !Antibiotiques | ||
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* Les antibiotiques ('''ciprofloxacine''' IV ou '''cefriaxone''' IV) sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée<ref name=":3" /><ref group="note">En prophylaxie de la [[Péritonite bactérienne spontanée|péritonite bactérienne spontanée]].</ref>. | *Les antibiotiques ('''ciprofloxacine''' IV ou '''cefriaxone''' IV) sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée<ref name=":3" /><ref group="note">En prophylaxie de la [[Péritonite bactérienne spontanée|péritonite bactérienne spontanée]].</ref>. | ||
* Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique. | *Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique. | ||
* La durée du traitement devrait être d'environ 7 jours. | *La durée du traitement devrait être d'environ 7 jours. | ||
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* L'objectif de l'érythromycine est d'augmenter la visualisation endoscopique<ref name=":4" />. L'érythromycine est utile seulement lorsque les saignements sont importants et qu'il y a des quantités importantes de sang dans l'estomac. | *L'objectif de l'érythromycine est d'augmenter la visualisation endoscopique<ref name=":4" />. L'érythromycine est utile seulement lorsque les saignements sont importants et qu'il y a des quantités importantes de sang dans l'estomac. | ||
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* Il n'y a '''aucun rôle''' pour l'acide tranexamique dans les saignements digestifs. | *Il n'y a '''aucun rôle''' pour l'acide tranexamique dans les saignements digestifs. | ||
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* Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins '''72 heures''' après la procédure<ref name=":2" />. | *Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins '''72 heures''' après la procédure<ref name=":2" />. | ||
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!Intubation endotrachéale | !Intubation endotrachéale | ||
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* Chez le patient hémodynamiquement instable, il est préférable d'éviter l'intubation, car l'intubation peut provoquer un arrêt cardiaque per-procédure. | *Chez le patient hémodynamiquement instable, il est préférable d'éviter l'intubation, car l'intubation peut provoquer un arrêt cardiaque per-procédure. | ||
* L'intubation endotrachéale est réservée aux patients déjà en arrêt cardiaque ou chez le patient dont l'hémodynamie est stable mais chez qui on s'inquiète du maintien des voies aériennes. | *L'intubation endotrachéale est réservée aux patients déjà en arrêt cardiaque ou chez le patient dont l'hémodynamie est stable mais chez qui on s'inquiète du maintien des voies aériennes. | ||
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** réfractaire au traitement endoscopique | **HDH instable et > 6 unités de transfusions | ||
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En ce qui concerne les saignements '''variqueux,''' les interventions supplémentaires comprennent : | En ce qui concerne les saignements '''variqueux,''' les interventions supplémentaires comprennent : | ||
*les mesures permettant de contrôler le saignement en aigu : | *les mesures permettant de contrôler le saignement en aigu : | ||
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== Complications == | ==Complications== | ||
Les complications: | Les complications: | ||
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== Références | ==Références== | ||
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| accès = 2020/11/07 | | accès = 2020/11/07 | ||
Dernière version du 19 avril 2024 à 14:10
| Approche clinique | |||
 Varices oeosophagiennes | |||
| Caractéristiques | |||
|---|---|---|---|
| Examens paracliniques | Formule sanguine complète, Frottis sanguin, Bilan hépatique, Albumine, Bilan ferrique, INR, TCA, Créatininémie, Angiographie, Grouper, ... [+] | ||
| Drapeaux rouges |
Pâleur, Dyspnée (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Altération de l'état de conscience (signe clinique), Syncope (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Hypotension artérielle (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique), Antécédents personnels de varices oesophagiennes, Antécédents personnels de cirrhose hépatique, ... [+] | ||
| Informations | |||
| Terme anglais | Upper gastro-intestinal bleeding | ||
| Autres noms | Saignement digestif haut | ||
| SNOMED CT ID | 37372002 | ||
| Spécialités | Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs | ||
| |||
Objectif du CMC
Hémorragie digestive haute (6-1)
Hémorragie digestive haute (6-1)
L'hémorragie digestive haute (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'angle de Treitz. Si le saignement est en aval, on parlera alors d'hémorragie digestive basse.
Épidémiologie
L'HDH est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%.[1] L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. [1] De plus, selon un sondage, l'incidence annuelle des saignement non-variqueux est en diminution, passant de 78 à 61 cas par 100 000 personnes de 2001-2009. [2] La mortalité à 30 jours d'un saignement non-variqueux est évaluée à 11% contrairement à 20% en 6 semaines pour un saignement variqueux [2][3].
Étiologies
Les étiologies les plus fréquentes comprennent [4][1] :
- les étiologies non variqueuses (80%) :
- l'ulcère gastroduodénal (40% à 50%)
- l'oesophagite érosive (11%)
- la duodénite (10%)
- le syndrome de Mallory-Weiss (5% à 15%)
- les malformations vasculaires (5%)
- les tumeurs (2%)
- les autres étiologies (5%)
- les étiologies variqueuses (20%) :
- les varices gastro-oesophagiennes (>90%)
- la gastropathie hypertensive (< 5%)
- les varices gastriques (rare).
Chez les personnes âgées, l'ulcère peptique et l'angiodysplasie sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.[5]
Approche clinique
Questionnaire
Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants [6][5]:
- les symptômes suggestifs d'un saignement (la quantité de sang et la chronologie) :
- la présence d'une hématémèse
- la présence de méléna[note 1][7]
- la présence d'une hématochézie (habituellement suggestive d'une HDB, mais peut également indiquer une HDH)
- les signes et symptômes associés :
- la syncope, la lipothymie, les étourdissements ou l'hypotension orthostatique (si le saignement est suffisamment sévère)
- l'asthénie et la fatigue
- la douleur abdominale
- les vomissements
- la dysphagie
- l'ictère
- les symptômes B.
- les comorbidités
- la cirrhose hépatique (étiologies variqueuses)
- l'anévrisme de l'aorte abdominale (fistule aorto-entérique)
- l'ulcère gastroduodénal
- une coagulopathie
- l'anémie.
- la prise concomitante de médicaments :
- les éléments orientant vers un pseudo-méléna [8] :
- le pepto-Bismol
- le boudin
- le fer
- la consommation d'alcool.
Examen clinique
Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique :
- les signes vitaux (Dépister le choc hémorragique) :
- la présence d'HTO
- les signes suggestifs d'un choc hémorragique
- la tachycardie
- l'hypotension artérielle
- la tachypnée
- une diurèse abaissée
- de l'anxiété.
- l'examen abdominal
- une épigastralgie pourrait faire penser à un ulcère
- les examens cardiaque et pulmonaire
- l'examen ORL
- certains épistaxis se déguisent parfois en HDH
- les signes d'atteinte hépatique chronique :
- l'érythème palmaire
- les angiomes stellaires
- la gynécomastie
- l'ictère
- l'ascite
- le toucher rectal (Dépister le choc hémorragique) (l'apparence des selles peut orienter sur la localisation du saignement, mais elle n'est pas un bon indicateur)[9].
Drapeaux rouges
Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique[10] :
- la syncope
- l'hypotension
- la pâleur
- la diaphorèse
- la tachycardie
- la douleur thoracique
- la dyspnée
- l'altération de l'état de conscience
- des antécédents personnels de varices oesophagiennes
- des antécédents personnels de cirrhose hépatique
- des antécédents récents de chirurgie aortique.
Investigation
Tests de laboratoire
Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH [1][11][12][13][14] :
- la formule sanguine complète : pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes
- la créatininémie et l'urée : une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH
- le grouper/croiser
- l'INR/TCA
- le bilan hépatique
- l'albumine
- le frottis sanguin
- un VGM faible peut indiquer une perte de sang chronique et une anémie ferriprive
- cet examen est moins pertinent en aigu
- le bilan martial et les réticulocytes (pas essentiel si saignement manifeste).
Endoscopie gastro-oesophagienne
L'OGD est la modalité d'investigation de choix pour l'HDH. Voir la section Traitement.
Tube nasogastrique
L'aspiration par tube nasogastrique lors de l'investigation des HDH est controversée[9][15]. Habituellement, cette technique est utilisée afin de clarifier si l'origine du saignement provient de la partie supérieure à l'angle de Treitz (davantage utilisée en contexte de méléna ou d'hématochézie)[9]. Ainsi, si l'aspirat a un aspect bilieux, on pensera davantage à une hémorragie digestive basse[16]. Cependant, si le liquide observé a une autre apparence, cela oriente vers une HDH et la gastroscopie est indiquée. Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG d'emblée[1][15][17].
Autres modalités
Les autres modalités d'investigation comprennent [1] :
- l'angiographie (modalité de choix en deuxième ligne)
- la colonoscopie (indiquée si l'endoscopie est normale et qu'il y a présence de méléna ou d'hématochézie).
Stratification des patients
Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford.
Score de Rockall
L'objectif du score de Rockall est de prédire la récidive hémorragique et le risque de mortalité.
Lorsque le score de Rockall est utilisé, les patients avec deux points ou moins sont considérés comme à faible risque et ont 4,3% de risque de récidive du saignement et 0,1% de risque de mortalité. En revanche, les patients avec un score de six ou plus ont un taux de récidive de 15% et une mortalité de 39% .[14]
Il existe également un Rockall pré-endoscopique qui peut être utilisé pour stratifier le risque de nouveau saignement et de mortalité du patient avant même l'évaluation endoscopique. Cependant, l'AGA-CAG n'a pas pu émettre de recommandation à l'égard de son utilisation[2].
| Score de Rockall[18] | ||
|---|---|---|
| Variables | Réponse | Score |
| Âge | < 60 ans
60-79 ans > 80 ans |
0
1 2 |
| Signes hémodynamiques
de choc |
Aucun
Pouls > 100/min et TAS > 100 mmHg Pouls > 100/min et TAS < 100 mmHg |
0
1 2 |
| Comorbidités | Aucune
Insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique ou comorbidité majeure Insuffisance rénale, insuffisance hépatique ou néoplasie métastatique |
0
2 3 |
| Diagnostic | Mallory Weiss
Tout autre diagnostic Néoplasie digestive |
0
1 2 |
| Stigmates d'hémorragie récente | Aucuns
Présence de sang, caillot adhérent ou vaisseau visible |
0
2 |
Score de Blatchford
Le score de Blatchford est utile pour prédire la nécessité d'une intervention endoscopique (meilleur que le Rockall pour cet objectif[1]).
L'AGA-CAG recommande d'utiliser un score de Blatchford d'un ou moins pour identifier les patients à faible risque de re-saignement qui ne requièrent habituellement pas d'hospitalisation ou de thérapie endoscopique. [2] Un score de six ou plus est associé à un risque supérieur à 50% de nécessiter une intervention.[14]
| Marqueur | Facteurs de risque à l'admission | Score |
|---|---|---|
| Urée (mmol/L) | 6.5-8.0
8.0-10.0 10.0-25.0 > 25 |
2
3 4 6 |
| Hémoglobine pour les homme (g/dL) | 12.0-13.0
10.0-12.0 < 10.0 |
1
3 6 |
| Hémoglobine pour les femmes (g/dL) | 10.0-12.0
< 10.0 |
1
6 |
| Tension artérielle systolique (mmHg) | 100-109
90-99 90 |
1
2 3 |
| Autres marqueurs | Fréquences cardiaques > 100/min
Présentation avec méléna Présentation avec syncope |
1
1 2 |
Traitement
Évaluation des pertes sanguines
Avant toute réplétion volémique, que ce soit par produit sanguin ou par des solutés de cristalloïdes, il est essentiel d'évaluer les pertes sanguines cliniquement. Ce tableau permet d'évaluer les pertes sanguines.
| CLASSE I | CLASSE II | CLASSE III | CLASSE IV | |
|---|---|---|---|---|
| Perte sanguine (mL) | Jusqu'à 750 | 750-1000 | 1500-2000 | >2000 |
| Perte sanguine (%) | Jusqu'à 15 % | 15 %-30 % | 30 %-40 % | >40 % |
| Fréquence cardiaque | <100 | >100 | >120 | >140 |
| Tension artérielle | Normale | Normale | Diminuée | Diminuée |
| Pression de pouls (mmHg) | Normale ou augmentée | Diminuée | Diminuée | Diminuée |
| Fréquence respiratoire | 14-20 | 20-30 | 30-40 | >35 |
| Débit urinaire (mL/h) | >30 | 20-30 | 5-15 | Négligeable |
| État mental | Normal ou légèrement anxieux | Légèrement anxieux | Anxieux et confus | Confus ou léthargique |
| Remplacement liquidien (règle 3:1) | Crystalloïdes | Crystalloïdes | Crystalloïdes et transfusions sanguines | Crystalloïdes et transfusions sanguines |
Première ligne
| Médicament | Commentaires |
|---|---|
| Produits sanguins | Afin de prévenir l'apparition d'un état de choc, une réplétion volémique devrait être effectuée chez les patients instables hémodynamiquement [2]. Étant donné qu'il s'agit d'une situation dans laquelle un choc hémorragique est suspecté, les transfusions sanguines constituent le liquide de réanimation optimal. Pour ce faire, il est préférable d'utiliser au moins deux cathéters IV de calibre 16-18 et de se fier aux seuils de transfusions suivants [1][3] :
Dans le cas où les produits sanguins ne sont pas accessibles, plusieurs incertitudes persistent quant au type de soluté ainsi que le débit à administrer [2]. Par contre, dans le cas des hémorragies variqueuses, une réplétion volémique trop agressive devrait être évitée, car elle peut augmenter la pression portale[20]. De plus, il est possible de débuter un protocole de transfusion massive selon la réponse aux transfusions initiales. |
| Inhibiteurs de la pompe à protons | Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont utilisés pour traiter les patients atteints d'HDH non variqueuses[1].
Cependant, la littérature actuelle n'a pas trouvé de différence significative entre l'administration d'IPP PO et d'IPP IV post-OGD [21]. Ainsi, la voie d'administration est davantage déterminée en fonction de la disponibilité et des coûts engendrés[21]. L'AGA-CAG recommande l'utilisation d'IPP chez les patients connus pour un saignement ulcéreux et qui prennent des antiplaquettaires ou des anticoagulants en prophylaxie cardiovasculaire. [2] |
| Vasoconstricteur |
|
| Endoscopie gastro-oesophagienne |
|
| Antibiotiques |
|
| Érythromycine |
|
| Acide tranexamique |
|
| Hospitalisation |
|
| Intubation endotrachéale |
|
Deuxième ligne
En ce qui concerne les saignements non variqueux, les modalités complémentaires comprennent :
- l'angiographie
- la chirurgie qui comporte les indications suivantes :
- HDH instable et > 6 unités de transfusions
- réfractaire au traitement endoscopique
- récidive malgré le deuxième traitement endoscopique
- récidive et le patient est en choc
- saignement continu (> 3 culots/jours).
En ce qui concerne les saignements variqueux, les interventions supplémentaires comprennent :
- les mesures permettant de contrôler le saignement en aigu :
- la tamponnade par ballon (ne devrait pas rester en place > 24h)[20]
- le tube de Sengstaken-Blackemore[3]
- les modalités définitives incluent une intervention endoscopique subséquente, un TIPS ou une chirurgie, le tout, en fonction des ressources et de l'expertise disponibles[3].
Suivi
Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients[5].
Complications
Les complications:
- choc hémorragique et ses conséquences sur l'hémodynamie
- anémie ferriprive à plus long terme
- encéphalopathie hépatique chez les patients cirrhotiques.
Notes
- ↑ Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir.
- ↑ En prophylaxie de la péritonite bactérienne spontanée.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Upper Gastrointestinal Bleeding (StatPearls / Upper Gastrointestinal Bleeding (2020/07/21)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121 (livre).
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020/12/07 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
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