Hémorragie digestive haute (approche clinique)

Hémorragie digestive haute (HDH)

Approche clinique
Varices oeosophagiennes
Caractéristiques
Examens paracliniques	Formule sanguine complète, Frottis sanguin, Bilan hépatique, Albumine, Bilan ferrique, INR, TCA, Créatininémie, Angiographie, Grouper, Croiser, Réticulocytes, Aspiration par tube nasogastrique, Urée plasmatique, Oesophagogastroduodénoscopie, Coloscopie
Drapeaux rouges	syncope, hypotension, pâleur, diaphorèse, tachycardie, douleur thoracique, dyspnée, altération de l'état de conscience, antécédents personnels de varices oesophagiennes, antécédents personnels de cirrhose hépatique, antécédents récents de chirurgie aortique
Informations
Terme anglais	Upper gastro-intestinal bleeding
Autres noms	Saignement digestif haut
Spécialités	Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs
Révision éditoriale le 2021-01-13

Objectif du CMC
Hémorragie digestive haute (6-1)

L'hémorragie digestive haute (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'angle de Treitz. Si le saignement est en aval, on parlera alors d'hémorragie digestive basse.

1 Épidémiologie

L'HDH est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%. L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. De plus, selon un sondage, l'incidence annuelle des saignement non-variqueux est en diminution, passant de 78 à 61 cas par 100 000 personnes de 2001-2009. La mortalité à 30 jours d'un saignement non-variqueux est évaluée à 11% contrairement à 20% en 6 semaines pour un saignement variqueux .

2 Étiologies

Les étiologies les plus fréquentes comprennent  :

• les étiologies non variqueuses (80%) :
  • l'ulcère gastroduodénal (40% à 50%)
  • l'oesophagite érosive (11%)
  • la duodénite (10%)
  • le syndrome de Mallory-Weiss (5% à 15%)
  • les malformations vasculaires (5%)
  • les tumeurs (2%)
  • les autres étiologies (5%)
• les étiologies variqueuses (20%) :
  • les varices gastro-oesophagiennes (>90%)
  • la gastropathie hypertensive (< 5%)
  • les varices gastriques (rare).

Chez les personnes âgées, l'ulcère peptique et l'angiodysplasie sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.

3 Approche clinique

3.1 Questionnaire

Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants :

• les symptômes suggestifs d'un saignement (la quantité de sang et la chronologie) :
  • la présence d'une hématémèse
  • la présence de méléna
  • la présence d'une hématochézie (habituellement suggestive d'une HDB, mais peut également indiquer une HDH)
• les signes et symptômes associés :
  • la syncope, la lipothymie, les étourdissements ou l'hypotension orthostatique (si le saignement est suffisamment sévère)
  • l'asthénie et la fatigue
  • la douleur abdominale
  • les vomissements
  • la dysphagie
  • l'ictère
  • les symptômes B.

• les comorbidités
  • la cirrhose hépatique (étiologies variqueuses)
  • l'anévrisme de l'aorte abdominale (fistule aorto-entérique)
  • l'ulcère gastroduodénal
  • une coagulopathie
  • l'anémie.

• la prise concomitante de médicaments :
  • les anti-inflammatoires non stéroïdiens
  • les antiplaquettaires
  • l'aspirine
  • les anticoagulants

• les éléments orientant vers un pseudo-méléna  :
  • le pepto-Bismol
  • le boudin
  • le fer
• la consommation d'alcool.

3.2 Examen clinique

Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique :

• les signes vitaux (Dépister le choc hémorragique) :
  • la présence d'HTO
  • les signes suggestifs d'un choc hémorragique
    • la tachycardie
    • l'hypotension artérielle
    • la tachypnée
    • une diurèse abaissée
    • de l'anxiété.
• l'examen abdominal
  • une épigastralgie pourrait faire penser à un ulcère
• les examens cardiaque et pulmonaire
• l'examen ORL
  • certains épistaxis se déguisent parfois en HDH
• les signes d'atteinte hépatique chronique :
  • l'érythème palmaire
  • les angiomes stellaires
  • la gynécomastie
  • l'ictère
  • l'ascite
• le toucher rectal (Dépister le choc hémorragique) (l'apparence des selles peut orienter sur la localisation du saignement, mais elle n'est pas un bon indicateur).

4 Drapeaux rouges

Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique :

• la syncope
• l'hypotension
• la pâleur
• la diaphorèse
• la tachycardie
• la douleur thoracique
• la dyspnée
• l'altération de l'état de conscience
• des antécédents personnels de varices oesophagiennes
• des antécédents personnels de cirrhose hépatique
• des antécédents récents de chirurgie aortique.

5 Investigation

5.1 Tests de laboratoire

Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH  :

• la formule sanguine complète : pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes
• la créatininémie et l'urée : une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH
• le grouper/croiser
• l'INR/TCA
• le bilan hépatique
• l'albumine
• le frottis sanguin
  • un VGM faible peut indiquer une perte de sang chronique et une anémie ferriprive
  • cet examen est moins pertinent en aigu
• le bilan martial et les réticulocytes (pas essentiel si saignement manifeste).

5.2 Endoscopie gastro-oesophagienne

L'OGD est la modalité d'investigation de choix pour l'HDH. Voir la section Traitement.

5.3 Tube nasogastrique

L'aspiration par tube nasogastrique lors de l'investigation des HDH est controversée. Habituellement, cette technique est utilisée afin de clarifier si l'origine du saignement provient de la partie supérieure à l'angle de Treitz (davantage utilisée en contexte de méléna ou d'hématochézie). Ainsi, si l'aspirat a un aspect bilieux, on pensera davantage à une hémorragie digestive basse. Cependant, si le liquide observé a une autre apparence, cela oriente vers une HDH et la gastroscopie est indiquée. Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG d'emblée.

5.4 Autres modalités

Les autres modalités d'investigation comprennent  :

• l'angiographie (modalité de choix en deuxième ligne)
• la colonoscopie (indiquée si l'endoscopie est normale et qu'il y a présence de méléna ou d'hématochézie).

6 Stratification des patients

Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford.

6.1 Score de Rockall

L'objectif du score de Rockall est de prédire la récidive hémorragique et le risque de mortalité.

Lorsque le score de Rockall est utilisé, les patients avec deux points ou moins sont considérés comme à faible risque et ont 4,3% de risque de récidive du saignement et 0,1% de risque de mortalité. En revanche, les patients avec un score de six ou plus ont un taux de récidive de 15% et une mortalité de 39% .

Il existe également un Rockall pré-endoscopique qui peut être utilisé pour stratifier le risque de nouveau saignement et de mortalité du patient avant même l'évaluation endoscopique. Cependant, l'AGA-CAG n'a pas pu émettre de recommandation à l'égard de son utilisation.

Score de Rockall
Variables	Réponse	Score
Âge	< 60 ans 60-79 ans > 80 ans	0 1 2
Signes hémodynamiques de choc	Aucun Pouls > 100/min et TAS > 100 mmHg Pouls > 100/min et TAS < 100 mmHg	0 1 2
Comorbidités	Aucune Insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique ou comorbidité majeure Insuffisance rénale, insuffisance hépatique ou néoplasie métastatique	0 2 3
Diagnostic	Mallory Weiss Tout autre diagnostic Néoplasie digestive	0 1 2
Stigmates d'hémorragie récente	Aucuns Présence de sang, caillot adhérent ou vaisseau visible	0 2

6.2 Score de Blatchford

Le score de Blatchford est utile pour prédire la nécessité d'une intervention endoscopique (meilleur que le Rockall pour cet objectif).

L'AGA-CAG recommande d'utiliser un score de Blatchford d'un ou moins pour identifier les patients à faible risque de re-saignement qui ne requièrent habituellement pas d'hospitalisation ou de thérapie endoscopique. Un score de six ou plus est associé à un risque supérieur à 50% de nécessiter une intervention.

Score de Blatchford

Marqueur	Facteurs de risque à l'admission	Score
Urée (mmol/L)	6.5-8.0 8.0-10.0 10.0-25.0 > 25	2 3 4 6
Hémoglobine pour les homme (g/dL)	12.0-13.0 10.0-12.0 < 10.0	1 3 6
Hémoglobine pour les femmes (g/dL)	10.0-12.0 < 10.0	1 6
Tension artérielle systolique (mmHg)	100-109 90-99 90	1 2 3
Autres marqueurs	Fréquences cardiaques > 100/min Présentation avec méléna Présentation avec syncope	1 1 2

7 Traitement

7.1 Évaluation des pertes sanguines

Avant toute réplétion volémique, que ce soit par produit sanguin ou par des solutés de cristalloïdes, il est essentiel d'évaluer les pertes sanguines cliniquement. Ce tableau permet d'évaluer les pertes sanguines.

Classes de choc hémorragique de l'ATLS

	CLASSE I	CLASSE II	CLASSE III	CLASSE IV
Perte sanguine (mL)	Jusqu'à 750	750-1000	1500-2000	>2000
Perte sanguine (%)	Jusqu'à 15 %	15 %-30 %	30 %-40 %	>40 %
Fréquence cardiaque	<100	>100	>120	>140
Tension artérielle	Normale	Normale	Diminuée	Diminuée
Pression de pouls (mmHg)	Normale ou augmentée	Diminuée	Diminuée	Diminuée
Fréquence respiratoire	14-20	20-30	30-40	>35
Débit urinaire (mL/h)	>30	20-30	5-15	Négligeable
État mental	Normal ou légèrement anxieux	Légèrement anxieux	Anxieux et confus	Confus ou léthargique
Remplacement liquidien (règle 3:1)	Crystalloïdes	Crystalloïdes	Crystalloïdes et  transfusions sanguines	Crystalloïdes et  transfusions sanguines

7.2 Première ligne

Traitements

Médicament	Commentaires
Produits sanguins	Afin de prévenir l'apparition d'un état de choc, une réplétion volémique devrait être effectuée chez les patients instables hémodynamiquement . Étant donné qu'il s'agit d'une situation dans laquelle un choc hémorragique est suspecté, les transfusions sanguines constituent le liquide de réanimation optimal. Pour ce faire, il est préférable d'utiliser au moins deux cathéters IV de calibre 16-18 et de se fier aux seuils de transfusions suivants  : transfusion de culot globulaire si : Hb < 70 g/L Hb < 80 g/L (syndrome coronarien aigu ou personne âgée) transfusion de plaquette si : plaquettes < 50 x 109 /L le patient prend de l'aspirine chronique administration de FFP si : albumine / créatinine ou INR > 1,5. Dans le cas où les produits sanguins ne sont pas accessibles, plusieurs incertitudes persistent quant au type de soluté ainsi que le débit à administrer . Par contre, dans le cas des hémorragies variqueuses, une réplétion volémique trop agressive devrait être évitée, car elle peut augmenter la pression portale. De plus, il est possible de débuter un protocole de transfusion massive selon la réponse aux transfusions initiales.
Inhibiteurs de la pompe à protons	Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont utilisés pour traiter les patients atteints d'HDH non variqueuses. Le traitement par IPP IV pré-OGD est controversé (cette intervention n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque). Le traitement par IPP post-OGD devrait respecter les conditions suivantes : s'il y a présence d'un saignement important ou présence de caractéristiques à haut risque à l'OGD, il est suggéré d'administrer un bolus de 80 mg de pantoprazole suivi d'une perfusion continue de 8 mg/h, et ce, pendant 72 heures. À la suite de cette intervention, la prise d'IPP PO BID pendant 14 jours suivi d'une prise d'IPP PO DIE pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale est recommandée. si l'endoscopie s'avérait normale ou si elle ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des IPP PO de durée variant en fonction de l'étiologie. Cependant, la littérature actuelle n'a pas trouvé de différence significative entre l'administration d'IPP PO et d'IPP IV post-OGD . Ainsi, la voie d'administration est davantage déterminée en fonction de la disponibilité et des coûts engendrés. L'AGA-CAG recommande l'utilisation d'IPP chez les patients connus pour un saignement ulcéreux et qui prennent des antiplaquettaires ou des anticoagulants en prophylaxie cardiovasculaire.
Vasoconstricteur	Les vasoconstricteurs sont utilisés pour traiter les saignements variqueux et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l'hémostase ou jusqu'à un maximum de 5 jours. L'utilité des vasoconstricteurs est limitée aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué. Médicaments suggérés : En première ligne Somatostatine IV : bolus de 250 mcg IV puis 250 mcg/h Terlipressine IV : 2 mg IV q 4h Deuxième ligne Octréotide IV : bolus de 20-50 mcg IV puis 25-50 mcg/h.
Endoscopie gastro-oesophagienne	Le principal objectif de l'endoscopie gastro-oesophagienne (OGD) est d'identifier la source et de traiter le saignement (1-2 % des interventions endoscopiques n'identifient pas le site de saignement). À la suite de l'OGD, 80 à 90 % des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive. L'OGD est généralement réalisée dans les 24 heures suivant l'admission, et ce, même si le patient est sous anticoagulant. Cependant, l'OGD doit être réalisée plus rapidement dans les deux cas suivants : s'il y a présence d'une instabilité hémodynamique, l'endoscopie devrait être effectuée immédiatement après la réplétion volémique initiale si l'on suspecte une hémorragie variqueuse, alors l'endoscopie devrait être administrée dans les 12 heures.
Antibiotiques	Les antibiotiques (ciprofloxacine IV ou cefriaxone IV) sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée.  Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique. La durée du traitement devrait être d'environ 7 jours.
Érythromycine	L'objectif de l'érythromycine est d'augmenter la visualisation endoscopique. L'érythromycine est utile seulement lorsque les saignements sont importants et qu'il y a des quantités importantes de sang dans l'estomac.
Acide tranexamique	Il n'y a aucun rôle pour l'acide tranexamique dans les saignements digestifs.
Hospitalisation	Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins 72 heures après la procédure.
Intubation endotrachéale	Chez le patient hémodynamiquement instable, il est préférable d'éviter l'intubation, car l'intubation peut provoquer un arrêt cardiaque per-procédure. L'intubation endotrachéale est réservée aux patients déjà en arrêt cardiaque ou chez le patient dont l'hémodynamie est stable mais chez qui on s'inquiète du maintien des voies aériennes.

7.3 Deuxième ligne

En ce qui concerne les saignements non variqueux, les modalités complémentaires comprennent :

• l'angiographie
• la chirurgie qui comporte les indications suivantes :
  • HDH instable et > 6 unités de transfusions
  • réfractaire au traitement endoscopique
  • récidive malgré le deuxième traitement endoscopique
  • récidive et le patient est en choc
  • saignement continu (> 3 culots/jours).

En ce qui concerne les saignements variqueux, les interventions supplémentaires comprennent :

• les mesures permettant de contrôler le saignement en aigu :
  • la tamponnade par ballon (ne devrait pas rester en place > 24h)
  • le tube de Sengstaken-Blackemore
• les modalités définitives incluent une intervention endoscopique subséquente, un TIPS ou une chirurgie, le tout, en fonction des ressources et de l'expertise disponibles.

8 Suivi

Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients.

9 Complications

Les complications:

• choc hémorragique et ses conséquences sur l'hémodynamie
• anémie ferriprive à plus long terme
• encéphalopathie hépatique chez les patients cirrhotiques.

11 Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Upper Gastrointestinal Bleeding (StatPearls / Upper Gastrointestinal Bleeding (2020/07/21)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121 (livre).

• Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020/12/07 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre. Hélène Milot, Dr. Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international

---

Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.