« Cholédocholithiase » : différence entre les versions

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{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Définition}}[[Fichier:Biliary system french.svg|vignette|Canal cholédoque]]
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Définition}}[[Fichier:Biliary system french.svg|vignette|Canal cholédoque]]La cholédocholithiase est la présence de calculs dans le canal cholédoque.  
 
Le traitement actuel des calculs biliaires est une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou, dans certains cas, une cholécystectomie laparoscopique avec exploration des voies biliaires. Dans la plupart des centres américains, lorsque des calculs biliaires sont présents, la CPRE est généralement suivie d'une cholécystectomie laparoscopique. <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29993317</ref><ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30226458</ref><ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30145281</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Christopher F.|nom1=McNicoll|prénom2=Alyssa|nom2=Pastorino|prénom3=Umer|nom3=Farooq|prénom4=Charles R.|nom4=St Hill|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28722990|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441961/|consulté le=2021-01-01}}</ref>
== Définition ==
La cholédocholithiase est la présence de calculs dans le canal cholédoque (CBD). On estime que les calculs des voies biliaires communes sont présents chez 1 à 15% des patients atteints de cholélithiase. Le traitement actuel des calculs biliaires est une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou, dans certains cas, une cholécystectomie laparoscopique avec exploration des voies biliaires. Dans la plupart des centres américains, lorsque des calculs biliaires sont présents, la CPRE est généralement suivie d'une cholécystectomie laparoscopique. <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29993317</ref><ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30226458</ref><ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30145281</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28722990</ref>
== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Épidémiologie}}
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Épidémiologie}}
On estime que les calculs des voies biliaires communes sont présents chez 1 à 15% des patients atteints de cholélithiase.
Une cholédocholithiase a été retrouvée chez 4,6% à 18,8% des patients subissant une cholécystectomie. L'incidence de la cholédocholithiase chez les patients atteints de cholélithiase augmente avec l'âge. La cholélithiase est plus fréquente chez les femmes, les femmes enceintes, les patientes plus âgées et celles dont les taux de lipides sériques sont élevés. Les calculs de cholestérol se trouvent généralement chez les patients obèses avec une faible activité physique ou chez les patients ayant intentionnellement perdu du poids récemment. Les patients atteints de cirrhose, les patients recevant une nutrition parentale totale et chez ceux qui ont subi une résection iléale peuvent présenter des calculs pigmentaires noirs. Les facteurs de nucléation, tels que les bactéries, sont à l'origine des calculs primaires des voies biliaires communes qui sont souvent bruns.<ref name=":0" /><ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28117228</ref> <ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27321383</ref>
Une cholédocholithiase a été retrouvée chez 4,6% à 18,8% des patients subissant une cholécystectomie. L'incidence de la cholédocholithiase chez les patients atteints de cholélithiase augmente avec l'âge. La cholélithiase est plus fréquente chez les femmes, les femmes enceintes, les patientes plus âgées et celles dont les taux de lipides sériques sont élevés. Les calculs de cholestérol se trouvent généralement chez les patients obèses avec une faible activité physique ou chez les patients ayant intentionnellement perdu du poids récemment. Les patients atteints de cirrhose, les patients recevant une nutrition parentale totale et chez ceux qui ont subi une résection iléale peuvent présenter des calculs pigmentaires noirs. Les facteurs de nucléation, tels que les bactéries, sont à l'origine des calculs primaires des voies biliaires communes qui sont souvent bruns.<ref name=":0" /><ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28117228</ref> <ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27321383</ref>


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== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
Au questionnaire, il faut rechercher<ref name=":0" /> :
* la {{Symptôme|nom=douleur abdominale|prévalence=}} {{Symptôme|nom=douleur abdominale haute|affichage=haute|prévalence=}}/{{Symptôme|nom=douleur abdominale épigastrique|affichage=épigastrique|prévalence=}}/{{Symptôme|nom=douleur abdominale en barre|affichage=en barre|prévalence=}}/{{Symptôme|nom=douleur abdominale au quadrant supérieur droit|affichage=QSD|prévalence=}}, qui est de nature {{Symptôme|nom=douleur abdominale intermittente|affichage=intermittente|prévalence=}} et récurrente
** l'intensité de la douleur est variable, généralement modérée à sévère, mais certains patients sont asymptomatiques
** il faut questionner l'apparition, le moment, la gravité et les ATCD de douleur similaire (les patients ont souvent des antécédents d'épisodes similaires)
* le {{Symptôme | nom = prurit|prévalence=}}, des {{Symptôme | nom = selles acholiques|affichage=|prévalence=}} et des {{Symptôme | nom = urines foncées|affichage=|prévalence=}} (si ictère)
* les {{Symptôme | nom = nausées|affichage=|prévalence=}} et les {{Symptôme | nom = vomissements|affichage=|prévalence=}}.
Le patient n'a généralement pas les symptômes suivants :
* la {{Symptôme | nom = absence de fièvre|affichage=fièvre|prévalence=}} et des {{Symptôme | nom = absence de frissons|affichage=frissons|prévalence=}} (cholangite)
* une douleur abdominale qui irradie dans le dos (pancréatite)
* un état mental normal (cholangite)
* des douleurs thoraciques<ref group="note">Attention ! Les douleurs abdominales hautes peuvent parfois être des infarctus.</ref>.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Questionnaire}}Le fournisseur de traitement doit évaluer le patient en effectuant une anamnèse approfondie ainsi qu'un examen physique. Les patients souffrent souvent des symptômes suivants:
=== Examen clinique ===
* {{Symptôme|nom=douleur abdominale|affichage=Douleur abdominale|prévalence=}}: il faut questionner  l'apparition, le moment, la gravité, ATCD de douleur similaire. Elle est sous forme de colique, située dans le quadrant supérieur droit (QSD)  de l'abdomen, et de gravité modérée. La douleur est intermittente et récurrente. Les patients ont souvent des antécédents d'épisodes de douleur épigastrique ou a/n du QSD.
À l'examen physique, les éléments suivants sont à rechercher<ref name=":0" /> :  
* {{Symptôme | nom = Symptôme 2|affichage=Prurit|prévalence=}}
* aux {{Examen clinique | nom = signes vitaux|indication=}} : {{Signe | nom = afébrile|prévalence=}}, légère {{Signe | nom = tachycardie|affichage=|prévalence=}} et {{Signe | nom = hypertension artérielle|affichage=|prévalence=}} (en raison de la douleur)
* {{Symptôme | nom = Symptôme 3|affichage=No/Vo|prévalence=}}
* à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : {{Signe clinique|nom=examen cardiaque normal|affichage=normal|prévalence=}}
Un patient atteint de '''cholangite''' peut également avoir de la fièvre, des frissons et éventuellement un état mental altéré ('''triade de Charcot''' ou '''pentade de Reynolds'''). Les calculs biliaires sont responsables d'environ la moitié de tous les cas de pancréatite. La '''pancréatite''' est précipitée lorsque l'obstruction du CBD est au niveau de l'ampoule de Vater. La douleur, située dans les zones épigastriques et médio-abdominales, est continue  et irradie vers le dos. Des nausées et des vomissements sont également présents. Certains patients ont une douleur intermittente, qui résulte d'un blocage transitoire dans le canal cholédoque. Un blocage transitoire se produit lorsqu'il est dû à des pierres flottantes ou à des débris dans le canal biliaire.<ref name=":0" />
* à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}} : {{Signe clinique|nom=examen pulmonaire normal|affichage=normal|prévalence=}}
 
* à l'{{Examen clinique | nom = examen abdominal|indication=Évaluer la sensibilité abdominale}} : {{Signe | nom = douleur abdominale au quadrant supérieur droit|affichage=douleur abdominale au QSD|prévalence=}}, {{Signe | nom = signe de Courvoisier|affichage=signe de Courvoisier|prévalence=}}<ref group="note">La présence d'une vésicule biliaire palpable à l'examen observée lorsque la dilatation de la vésicule biliaire se développe en raison de l'obstruction du canal cholédoque.</ref>
=== Examen clinique<ref name=":0" /> ===
* à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané|indication=}}: {{Signe clinique|nom=ictère|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Diaphorèse|affichage=diaphorèse|prévalence=}}. 
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examen clinique}}Le prestataire doit examiner le patient avec une attention particulière à l'aspect général, à la peau, aux signes vitaux et à l'abdomen.
* {{Examen clinique | nom = Examen abdominal|indication=Évaluer la sensibilité abdominale}}: {{Signe | nom = Signe 1|affichage=sensibilité a/n du QSD|prévalence=}}, {{Signe | nom = Signe 2|affichage=signe de Courvoisier|prévalence=}} (la présence d'une vésicule biliaire palpable à l'examen observée lorsque la dilatation de la vésicule biliaire se développe en raison de l'obstruction du canal cholédoque)
* {{Examen clinique|nom=Examen des téguments|indication=}}: {{Signe clinique|nom=Ictère (signe clinique)|affichage=ictère conjonctival et/ou cutané|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Diaphorèse|affichage=diaphorèse|prévalence=}}. La jaunisse se produit lorsque les calculs obstruent le CBD et que la bilirubine conjuguée pénètre dans la circulation sanguine et peut survenir par épisodes. 
* {{Examen clinique | nom = Signes systémiques|indication=Éliminer une infection/septicémie}}: {{Signe | nom = Signe 3|affichage=fièvre|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Érythème|affichage=érythème|prévalence=}},  
* {{Examen clinique|nom=Examen cardiaque|indication=}}: {{Signe clinique|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie|prévalence=}}
* {{Examen clinique|nom=Examen pulmonaire|indication=}}: {{Signe clinique|nom=Tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée|prévalence=}}
* {{Signe clinique|nom=Signe clinique|affichage=Selles couleur argile|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=Signe clinique|affichage=urine couleur thé|prévalence=}}


== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examens paracliniques}}
=== Laboratoires ===
* {{Investigation | nom = Investigation 1 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 1}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 2}}, ...
Le bilan demandé inclut généralement les tests suivants <ref name=":0" />:
* {{Investigation | nom = Investigation 2 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 3}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 4}}, ...
* une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=}} : {{Signe paraclinique|nom=formule sanguine complète normale|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=normale}}
* ...
** elle est toujours pertinente dans l'optique d'obtenir les plaquettes et l'hémoglobine en vue d'une intervention chirurgicale éventuelle
*
** des globules blancs très élevés pourraient suggérés une cholangite
* les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes sanguins|indication=}} et une {{Examen paraclinique|nom=créatininémie|indication=}}  
** dans l'optique de voir l'état d'hydratation
* un gaz capillaire/veineux (si le patient a vomi de manière importante)
* un {{Examen paraclinique|nom=bilan hépatique|indication=}} :  
** un bilan d'allure choléstatique<ref group="note">Les concentrations sériques d’AST et d'ALT sont élevées, mais il y a également une élévation disproportionnée de l'ALP, de la bilirubine sérique et de la GGT par rapport à l’AST et l’ALT dénotant un schéma cholestatique.</ref> avec une {{Signe paraclinique|nom=bilirubine totale augmentée|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, {{Signe paraclinique|nom=bilirubine directe augmentée|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, {{Signe paraclinique|nom=GGT augmentée|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, {{Signe paraclinique|nom=phosphatase alcaline augmentée|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}<ref group="note">La résolution des symptômes, associée à des tests de la fonction hépatique à la baisse, suggère qu'un patient a spontanément passé le calcul biliaire.</ref>
** l'{{Signe paraclinique|nom=AST augmentée|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=AST}} et l'{{Signe paraclinique|nom=ALT augmentée|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=ALT}} peuvent être augmentés, mais de manière moins importante que la bilirubine, la GGT et la phosphatase alcaline
** la valeur prédictive positive des tests hépatiques élevés est faible car les tests hépatiques sont élevés dans diverses pathologies (on les utilise pour exclure la cholédocholithiase si les niveaux normaux)
* la {{Examen paraclinique|nom=lipase pancréatique|indication=}} est normale, sauf si pancréatite associée à la cholélithiase
* l'{{Examen paraclinique|nom=INR|indication=}}/{{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=}}
** l'intérêt est double : évaluer la fonction hépatique et une information pertinente à colliger en vue d'une ERCP éventuelle.
=== Imageries ===
Une {{Investigation | nom = échographie transabdominale | indication = |Se=|Sp=}} est le premier test à demander pour le patient chez qui on suspecte une maladie biliaire, y compris la cholédocholithiase. Dans la plupart des cas, une échographie abdominale montrera un canal cholédoque dilaté (plus de 6 mm) et des calculs dans les canaux biliaires communs. La détection des calculs des voies biliaires est généralement entravée par la présence de gaz dans le duodénum, mais l’échographie abdominale peut identifier la dilatation du CBD avec une précision allant jusqu'à 90% et a une sensibilité de 15 à 40% pour la détection des calculs des voies biliaires.  


=== Tests de laboratoire ===
Si l’échographie est négative mais qu’une forte suspicion subsiste toujours en raison des antécédents, de l’examen physique et des tests de laboratoire, on peut effectuer une {{Investigation | nom = cholangiopancréatographie par résonance magnétique | indication = |Se=0.92|Sp=1.00}} (MRCP).
Le prestataire doit demander:
* une {{Investigation|nom=numération des globules blancs|indication=}}
* l'hémoglobine / hématocrite
* la numération plaquettaire
* la bilirubine totale et directe
* la phosphatase alcaline
* l'aspartate aminotransférase et l'alanine aminotransférase
Chez un patient atteint de cholélithiase, la bilirubine totale de plus de 3 - 4 mg / dL, est fortement associée à la cholédocholithiase. La gamma-glutamyl transpeptidase est également élevée. Les concentrations sériques d’aspartate aminotransférase (AST) et d'alanine aminotransferase (ALT) sont élevées, mais il y a également une élévation disproportionnée de la phosphatase alcaline, de la bilirubine sérique et de la gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) par rapport à l’AST et l’ALT dénotant un schéma cholestatique. La valeur prédictive positive des [[Tests de la fonction hépatique anormaux|tests hépatiques]] élevés est faible car les tests hépatiques sont élevés dans diverses pathologies. On les utilise pour exclure la cholédocholithiase si les niveaux normaux. La résolution des symptômes, associée à des tests de la fonction hépatique à la baisse, suggère qu'un patient a spontanément passé le calcul biliaire. Une lipase doit également être vérifiée pour évaluer la pancréatite biliaire. Un INR avec temps de prothrombine peut également être commandé pour évaluer la fonction hépatique intrinsèque.<ref name=":0" />


=== Imagerie ===
L'{{Investigation | nom = échographie endoscopique | indication = Indication}} peut également être utilisée pour identifier une cholédocholithiase suspectée, mais elle est plus invasive qu'une échographie transabdominale ou qu’une MRCP. Elle implique l'introduction d'une sonde ultrasonique dans le duodénum sous guidage endoscopique. La sensibilité et la spécificité de la détection des calculs de CBD pour le MRCP sont comprises entre 85 et 100%. Bien que la {{Investigation | nom = cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique | indication = Indication}} diagnostique (CPRE) soit plus sensible, elle n'est plus réalisée en routine étant donné le risque d'environ 10% de pancréatite postopératoire<ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29791984</ref> <ref name=":0" />
Une {{Investigation | nom = échographie transabdominale | indication = Indication}} est le premier test à demander pour le patient chez qui on suspecte une maladie biliaire, y compris la cholédocholithiase. Dans la plupart des cas, une échographie abdominale montrera un canal cholédoque dilaté (plus de 6 mm) et des calculs dans les canaux biliaires communs. La détection des calculs de CBD est généralement entravée par la présence de gaz dans le duodénum, mais l’échographie abdominale peut identifier la dilatation du CBD avec une précision allant jusqu'à 90% et a une sensibilité de 15 à 40% pour la détection des calculs CBD.
 
Si l’échographie est négative mais qu’une forte suspicion subsiste toujours en raison des antécédents, de l’examen physique et des tests de laboratoire, on peut effectuer une {{Investigation | nom = cholangiopancréatographie par résonance magnétique | indication = }} (MRCP). La MRCP est un test non invasif avec une sensibilité de 92% et une spécificité de 100%. L'{{Investigation | nom = échographie endoscopique | indication = Indication}} peut également être utilisée pour identifier une cholédocholithiase suspectée, mais elle est plus invasive qu'une échographie transabdominale ou qu’une MRCP. Elle implique l'introduction d'une sonde ultrasonique dans le duodénum sous guidage endoscopique. La sensibilité et la spécificité de la détection des calculs de CBD pour le MRCP sont comprises entre 85 et 100%. Bien que la {{Investigation | nom = cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique | indication = Indication}} diagnostique (CPRE) soit plus sensible, elle n'est plus réalisée en routine étant donné le risque d'environ 10% de pancréatite postopératoire<ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29791984</ref> <ref name=":0" />


Si un patient subit une cholécystectomie laparoscopique ou ouverte, une {{Investigation | nom = cholangiographie | indication = Indication}} peropératoire peut également être réalisée pour évaluer la cholédocholithiase. Elle est réalisée en insérant un cathéter dans le canal cystique, suivi par une injection de produit de contraste, qui délimite l'arbre biliaire. Des plaques simples sont prises pour évaluer la présence de défauts de remplissage et le flux de contraste dans le duodénum. L'échographie peropératoire ou l'échographie laparoscopique permettra également d'identifier la cholédocholithiase. Cependant, cette technique dépend de l'opérateur et n'est pas couramment pratiquée par les chirurgiens généraux.<ref name=":0" />
Si un patient subit une cholécystectomie laparoscopique ou ouverte, une {{Investigation | nom = cholangiographie | indication = Indication}} peropératoire peut également être réalisée pour évaluer la cholédocholithiase. Elle est réalisée en insérant un cathéter dans le canal cystique, suivi par une injection de produit de contraste, qui délimite l'arbre biliaire. Des plaques simples sont prises pour évaluer la présence de défauts de remplissage et le flux de contraste dans le duodénum. L'échographie peropératoire ou l'échographie laparoscopique permettra également d'identifier la cholédocholithiase. Cependant, cette technique dépend de l'opérateur et n'est pas couramment pratiquée par les chirurgiens généraux.<ref name=":0" />


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
L'American Society for Gastrointestinal Endoscopy aproposé une approche qui permet de stratifier les patients en fonction de leur probabilité d'avoir une cholédocholithiase. Les prédicteurs suivants sont utilisés pour la stratification: <ref name=":0" />
L'''American Society for Gastrointestinal Endoscopy'' a proposé une approche qui permet de stratifier les patients en fonction de leur probabilité d'avoir une cholédocholithiase.  
 
{| class="wikitable"
<u>Prédicteurs très fort</u>s <ref name=":0" />
|+Prédicteurs de cholédocholithiase<ref name=":0" />
!Prédicteurs
!Paramètre
|-
!Très forts
|
* Bilirubine sérique supérieure à 4 mg / dL
* Bilirubine sérique supérieure à 4 mg / dL
* La présence d'une pierre CBD sur l'échographie transabdominale
* Présence d'une pierre dans les voies biliaires à l'échographie transabdominale
* Caractéristiques cliniques de la cholangite aiguë <ref name=":0" />
* Caractéristiques cliniques de la cholangite aiguë  
 
|-
<u>Prédicteurs forts</u> <ref name=":0" />
!Forts
|
* Bilirubine sérique de 1,8 à 4 mg / dL
* Bilirubine sérique de 1,8 à 4 mg / dL
* Un canal cholédoque dilaté à l'échographie <ref name=":0" />
* Un canal cholédoque dilaté à l'échographie
 
|-
<u>Prédicteurs modérés</u> <ref name=":0" />
!Modérés
|
* Âge de plus de 55 ans
* Âge de plus de 55 ans
* Test biochimique hépatique anormal autre que la bilirubine
* Test biochimique hépatique anormal autre que la bilirubine
* Pancréatite biliaire clinique
* Pancréatite biliaire clinique
* En utilisant les prédicteurs ci-dessus, les patients sont stratifiés comme suit: <ref name=":0" />
|}
 
En utilisant les prédicteurs ci-dessus, les patients sont stratifiés comme suit <ref name=":0" />:
<u>Risque élevé</u> <ref name=":0" />
{| class="wikitable"
* Au moins un prédicteur très fort et / ou
|+Stratification du risque en fonction des prédicteurs de cholédocholithiase<ref name=":0" />
* Les deux prédicteurs forts <ref name=":0" />
!Risque
 
!Critères
<u>Risque intermédiaire</u> <ref name=":0" />
|-
* Un prédicteur fort et / ou
!Élevé
* Au moins un prédicteur modéré <ref name=":0" />
|
 
* Au moins un prédicteur très fort et/ou
<u>Faible risque</u> <ref name=":0" />
* Les deux prédicteurs forts
* Aucun prédicteur <ref name=":0" />
|-
!Intermédiaire
|
* Un prédicteur fort et/ou
* Au moins un prédicteur modéré
|-
!Faible
|
* Aucun prédicteur
|}


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
Ligne 133 : Ligne 153 :
== Suivi ==
== Suivi ==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Suivi}}
== Complications ==
== Complications ==
* Pancréatite post-CPRE
* Pancréatite post-CPRE
Ligne 148 : Ligne 169 :


== Évolution ==
== Évolution ==
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Évolution}}
Le pronostic de la cholédocholithiase dépend de la présence de complications et de leur gravité. Environ 45% des patients atteints de cholédocholithiase restent asymptomatiques. Parmi tous les patients qui refusent une intervention chirurgicale ou sont inaptes à subir une intervention chirurgicale, seuls 55% éprouvent des complications. Moins de 20% des patients présentent une récidive des symptômes même après avoir subi des procédures thérapeutiques. Si le traitement est initié au bon moment, le pronostic est généralement jugé favorable. <ref name=":0" />
Le pronostic de la cholédocholithiase dépend de la présence de complications et de leur gravité. Environ 45% des patients atteints de cholédocholithiase restent asymptomatiques. Parmi tous les patients qui refusent une intervention chirurgicale ou sont inaptes à subir une intervention chirurgicale, seuls 55% éprouvent des complications. Moins de 20% des patients présentent une récidive des symptômes même après avoir subi des procédures thérapeutiques. Si le traitement est initié au bon moment, le pronostic est généralement jugé favorable. <ref name=":0" />


== Consultations ==
== Notes ==
 
<references group="note" />
La prise en charge de la cholédocholithiase nécessite une approche multidisciplinaire. Le gastro-entérologue et l'endoscopiste, ainsi qu'un chirurgien général et/ou laparoscopique, jouent le rôle clé. Des services de radiologie interventionnelle sont nécessaires tant pour le diagnostic que pour le traitement. Des spécialistes des maladies infectieuses sont consultés pour le choix des bons antibiotiques chez les patients atteints de cholangite. Les services pharmaceutiques jouent un rôle clé dans la détermination des doses appropriées de médicaments, y compris les antibiotiques, en particulier chez les patients présentant d'autres comorbidités importantes. <ref name=":0" />


== Références ==
== Références ==
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| source = StatPearls
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<references />
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Version du 1 janvier 2021 à 13:07

Cholédocholithiase
Maladie
Caractéristiques
Signes Douleur abdominale au quadrant supérieur droit, Ictère , Tachycardie , Absence de fièvre, Signe de Courvoisier, Examen cardiaque normal, Examen pulmonaire normal, Diaphorèse , Hypertension artérielle
Symptômes
Douleur abdominale haute, Nausée, Douleur épigastrique, Douleur abdominale au quadrant supérieur droit, Douleur abdominale en barre, Douleur abdominale intermittente, Douleur abdominale, Asymptomatique , Prurit cutané , Urines foncées, ... [+]
Diagnostic différentiel
Pneumothorax, Abcès hépatique, Syndrome coronarien aigu, Cholécystite aiguë, Hépatite, Cancer des voies biliaires, Sténose des voies biliaires, Dysfonction du sphincter d'Oddi, Trouble fonctionnel de la vésicule biliaire, Kyste du cholédoque, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q9290860
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Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.
Canal cholédoque

La cholédocholithiase est la présence de calculs dans le canal cholédoque.

Le traitement actuel des calculs biliaires est une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou, dans certains cas, une cholécystectomie laparoscopique avec exploration des voies biliaires. Dans la plupart des centres américains, lorsque des calculs biliaires sont présents, la CPRE est généralement suivie d'une cholécystectomie laparoscopique. [1][2][3][4]

Épidémiologie

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution.
Exemple:
 
La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an.

On estime que les calculs des voies biliaires communes sont présents chez 1 à 15% des patients atteints de cholélithiase.

Une cholédocholithiase a été retrouvée chez 4,6% à 18,8% des patients subissant une cholécystectomie. L'incidence de la cholédocholithiase chez les patients atteints de cholélithiase augmente avec l'âge. La cholélithiase est plus fréquente chez les femmes, les femmes enceintes, les patientes plus âgées et celles dont les taux de lipides sériques sont élevés. Les calculs de cholestérol se trouvent généralement chez les patients obèses avec une faible activité physique ou chez les patients ayant intentionnellement perdu du poids récemment. Les patients atteints de cirrhose, les patients recevant une nutrition parentale totale et chez ceux qui ont subi une résection iléale peuvent présenter des calculs pigmentaires noirs. Les facteurs de nucléation, tels que les bactéries, sont à l'origine des calculs primaires des voies biliaires communes qui sont souvent bruns.[4][5] [6]

Étiologies

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Description: Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce.
  • Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:
 
Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
  • les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente)
  • les néoplasies abdominales [Étiologie]
  • les hernies incarcérées [Étiologie]
  • les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn)
  • l'impaction fécale [Étiologie]
  • les corps étrangers [Étiologie]
  • les abcès intra-péritonéaux [Étiologie]
  • le volvulus [Étiologie].
Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

La cholédocholithiase résulte soit de la formation de calculs dans le canal cholédoque, soit du passage de calculs biliaires formés dans la vésicule biliaire dans le CBD. Moins fréquemment, des calculs se forment dans l'arbre biliaire intrahépatique, appelé hépatolithiase primaire, et peuvent conduire à une cholédocholithiase. Les calculs trop gros pour passer à travers l'ampoule de Vater restent dans le canal biliaire commun distal, provoquant une jaunisse obstructive pouvant conduire à une pancréatite, une hépatite ou une cholangite. Les facteurs suivants peuvent conduire à la formation de ces calculs:

  • stase biliaire
  • bactibilia
  • déséquilibres chimiques
  • augmentation de l'excrétion de la bilirubine
  • déséquilibres du pH
  • formation de boues

Aussi, les calculs biliaires diffèrent dans leur composition. Les calculs de cholestérol sont principalement composés de cholestérol, tandis que les calculs de pigment noir sont principalement constitués de pigment et les calculs de pigment brun sont composés d'un mélange de pigments et de lipides biliaires. Les calculs de cholestérol représentent environ 75% des calculs secondaires des voies biliaires communes aux États-Unis, et les calculs de pigment noir constituent le reste. Les calculs primaires des voies biliaires communes sont généralement des calculs pigmentaires bruns. L'obstruction du CBD par les calculs biliaires entraîne des symptômes et des complications allant de la douleur, à la jaunisse jusqu'à la septicémie.[7][8] [4]

Physiopathologie

Les calculs bilaires sont formés à partir de la bile fabriquée dans le foie et stockée dans la vésicule biliaire. Chez la plupart des patients atteints de calculs biliaires, les calculs passeront de la vésicule biliaire au canal cystique, puis au canal cholédoque. Ainsi, le problème survient lors du passage des calculs biliaires de la vésicule biliaire au CBD. La cholédocholithiase primaire, qui est la formation de calculs dans le canal cholédoque, est moins fréquente. La cholédocholithiase primaire se produit dans le cadre de la stase biliaire, ce qui entraîne la formation de calculs intraductaux. La taille de la voie biliaire augmente avec l'âge, donc les personnes âgées avec des voies biliaires dilatées et des diverticules biliaires sont à risque de formation de calculs primaires des voies biliaires.

Les sources moins courantes de cholédocholithiase comprennent le syndrome de Mirizzi compliqué ou l'hépatolithiase. L'écoulement de la bile est obstrué par des calculs dans le canal cholédoque, ce qui entraîne une jaunisse obstructive et potentiellement une hépatite. La bile stagnante peut également entraîner une bactibilie et une cholangite ascendante. La cholangite et la septicémie sont plus fréquentes chez les patients atteints de cholédocholithiase que d'autres sources d'obstruction des voies biliaires, car un biofilm bactérien recouvre généralement les calculs des voies biliaires communes. Le canal pancréatique rejoint le canal cholédoque près du duodénum et, par conséquent, le pancréas peut également devenir enflammé par l'obstruction des enzymes pancréatiques. C'est ce qu'on appelle la pancréatite biliaire.[9][4]

Présentation clinique

Questionnaire

Au questionnaire, il faut rechercher[4] :

Le patient n'a généralement pas les symptômes suivants :

  • la fièvre et des frissons (cholangite)
  • une douleur abdominale qui irradie dans le dos (pancréatite)
  • un état mental normal (cholangite)
  • des douleurs thoraciques[note 1].

Examen clinique

À l'examen physique, les éléments suivants sont à rechercher[4] :

Examens paracliniques

Laboratoires

Le bilan demandé inclut généralement les tests suivants [4]:

  • une formule sanguine complète : normale
    • elle est toujours pertinente dans l'optique d'obtenir les plaquettes et l'hémoglobine en vue d'une intervention chirurgicale éventuelle
    • des globules blancs très élevés pourraient suggérés une cholangite
  • les électrolytes sanguins et une créatininémie
    • dans l'optique de voir l'état d'hydratation
  • un gaz capillaire/veineux (si le patient a vomi de manière importante)
  • un bilan hépatique :
  • la lipase pancréatique est normale, sauf si pancréatite associée à la cholélithiase
  • l'INR/TCA
    • l'intérêt est double : évaluer la fonction hépatique et une information pertinente à colliger en vue d'une ERCP éventuelle.

Imageries

Une échographie transabdominale est le premier test à demander pour le patient chez qui on suspecte une maladie biliaire, y compris la cholédocholithiase. Dans la plupart des cas, une échographie abdominale montrera un canal cholédoque dilaté (plus de 6 mm) et des calculs dans les canaux biliaires communs. La détection des calculs des voies biliaires est généralement entravée par la présence de gaz dans le duodénum, mais l’échographie abdominale peut identifier la dilatation du CBD avec une précision allant jusqu'à 90% et a une sensibilité de 15 à 40% pour la détection des calculs des voies biliaires.

Si l’échographie est négative mais qu’une forte suspicion subsiste toujours en raison des antécédents, de l’examen physique et des tests de laboratoire, on peut effectuer une cholangiopancréatographie par résonance magnétique[Se: 0.92 %][Sp: 1.00 %] (MRCP).

L'échographie endoscopique peut également être utilisée pour identifier une cholédocholithiase suspectée, mais elle est plus invasive qu'une échographie transabdominale ou qu’une MRCP. Elle implique l'introduction d'une sonde ultrasonique dans le duodénum sous guidage endoscopique. La sensibilité et la spécificité de la détection des calculs de CBD pour le MRCP sont comprises entre 85 et 100%. Bien que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique diagnostique (CPRE) soit plus sensible, elle n'est plus réalisée en routine étant donné le risque d'environ 10% de pancréatite postopératoire[10] [4]

Si un patient subit une cholécystectomie laparoscopique ou ouverte, une cholangiographie peropératoire peut également être réalisée pour évaluer la cholédocholithiase. Elle est réalisée en insérant un cathéter dans le canal cystique, suivi par une injection de produit de contraste, qui délimite l'arbre biliaire. Des plaques simples sont prises pour évaluer la présence de défauts de remplissage et le flux de contraste dans le duodénum. L'échographie peropératoire ou l'échographie laparoscopique permettra également d'identifier la cholédocholithiase. Cependant, cette technique dépend de l'opérateur et n'est pas couramment pratiquée par les chirurgiens généraux.[4]

Approche clinique

L'American Society for Gastrointestinal Endoscopy a proposé une approche qui permet de stratifier les patients en fonction de leur probabilité d'avoir une cholédocholithiase.

Prédicteurs de cholédocholithiase[4]
Prédicteurs Paramètre
Très forts
  • Bilirubine sérique supérieure à 4 mg / dL
  • Présence d'une pierre dans les voies biliaires à l'échographie transabdominale
  • Caractéristiques cliniques de la cholangite aiguë
Forts
  • Bilirubine sérique de 1,8 à 4 mg / dL
  • Un canal cholédoque dilaté à l'échographie
Modérés
  • Âge de plus de 55 ans
  • Test biochimique hépatique anormal autre que la bilirubine
  • Pancréatite biliaire clinique

En utilisant les prédicteurs ci-dessus, les patients sont stratifiés comme suit [4]:

Stratification du risque en fonction des prédicteurs de cholédocholithiase[4]
Risque Critères
Élevé
  • Au moins un prédicteur très fort et/ou
  • Les deux prédicteurs forts
Intermédiaire
  • Un prédicteur fort et/ou
  • Au moins un prédicteur modéré
Faible
  • Aucun prédicteur

Diagnostic différentiel

  • Cancer des voies biliaires
  • Tumeur Klatskin
  • Sténose des voies biliaires
  • Kyste cholédoque
  • Ulcère gastroduodénal
  • Cholécystite aiguë
  • Dysfonctionnement du sphincter d'Oddi
  • Trouble fonctionnel de la vésicule biliaire [4]

Traitement

Traitement chirurgical

Le traitement de la cholédocholithiase est l'élimination des pierres obstructives par des moyens endoscopiques. Une CPRE est réalisée sous anesthésie générale le plus fréquemment avec le patient en décubitus dorsal mais il peut également être positionné en décubitus latéral gauche. L'endoscopiste place ensuite un duodénoscope dans la deuxième partie du duodénum et fait avancer un cathéter et un fil guide dans le canal cholédoque. Un sphinctérotome est alors utilisé pour couper la papille, à l'aide d’un cautère, et agrandir l'ampoule de Vater. Souvent, les pierres seront libérées avec cette manœuvre. Une variété de collets et de paniers peuvent être utilisés pour saisir les pierres et les retirer si nécessaire. Un cathéter à ballonnet peut également être utilisé pour balayer la voie biliaire commune afin d'éliminer les calculs. L'endoscopiste peut également placer un stent dans le canal cholédoque, ce qui servira à deux fins. Tout d'abord, toutes les pierres restantes seront ramollies et potentiellement plus faciles à éliminer avec une deuxième CPRE. Ensuite, le stent permettra le drainage de la bile, empêchant la jaunisse obstructive. Si les calculs sont gros, collés ou s'il y a de nombreux calculs dans l'arbre biliaire, une ablation chirurgicale est indiquée. Une exploration laparoscopique ou ouverte de la voie biliaire commune est nécessaire pour éliminer les calculs qui ne peuvent pas être retirés par des méthodes endoscopiques. Une cholécystectomie élective est également recommandée, lors de la même hospitalisation, pour éviter de futurs épisodes de cholédocholithiase.

La cholécystectomie chez les patients atteints de cholédocholithiase reste controversée, mais la plupart des experts la recommandent. Des arguments peuvent être avancés contre la cholécystectomie chez les patients qui ne tolèrent pas bien la chirurgie (p. Ex., En raison de l'âge, des problèmes médicaux), tant que l'organe est asymptomatique.[4]La cholécystectomie n'est pas indiquée pour les calculs primaires de CBD. D'autres options chirurgicales comprennent la cholédocotomie ouverte, l'exploration transcystique (une technique pour éliminer des calculs le CBD pendant la cholécystectomie laparoscopique), l'extraction percutanée et la lithotritie extracorporelle par ondes de choc. Le choix du traitement de la cholédocholithiase découverte lors de la chirurgie pratiquée pour la cholélithiase ou la cholécystite comprend l'exploration peropératoire du canal cholédoque, la CPRE peropératoire et la CPRE postopératoire. La procédure peropératoire peut être réalisée si le consentement a été obtenu en préopératoire. Sinon, la CPRE est recommandée plus tard, mais au cours de la même hospitalisation. [4]

Traitement médical

Il n'y a pas de médicaments qui guérissent la cholédocholithiase. Cependant, une dose unique de 50 mg à 100 mg d'indométacine rectale peut être utilisée pour prévenir la pancréatite post-procédure si le canal pancréatique a été manipulé pendant une CPRE. Les antibiotiques ne sont généralement pas nécessaires pour la cholédocholithiase, sauf si le patient a également une cholécystite ou une cholangite associée.

Suivi

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Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

Complications

  • Pancréatite post-CPRE
  • Sepsis
  • Infection de la plaie
  • Cholangite
  • Pierres retenues et impactées
  • Cholangite
  • Pancréatite biliaire
  • Insuffisance respiratoire
  • Blessure du canal biliaire
  • Insuffisance rénale
  • Insuffisance hépatique et cirrhose
  • Lésion vasculaire hépatique [4]

Évolution

Le pronostic de la cholédocholithiase dépend de la présence de complications et de leur gravité. Environ 45% des patients atteints de cholédocholithiase restent asymptomatiques. Parmi tous les patients qui refusent une intervention chirurgicale ou sont inaptes à subir une intervention chirurgicale, seuls 55% éprouvent des complications. Moins de 20% des patients présentent une récidive des symptômes même après avoir subi des procédures thérapeutiques. Si le traitement est initié au bon moment, le pronostic est généralement jugé favorable. [4]

Notes

  1. ↑ Attention ! Les douleurs abdominales hautes peuvent parfois être des infarctus.
  2. ↑ La présence d'une vésicule biliaire palpable à l'examen observée lorsque la dilatation de la vésicule biliaire se développe en raison de l'obstruction du canal cholédoque.
  3. ↑ Les concentrations sériques d’AST et d'ALT sont élevées, mais il y a également une élévation disproportionnée de l'ALP, de la bilirubine sérique et de la GGT par rapport à l’AST et l’ALT dénotant un schéma cholestatique.
  4. ↑ La résolution des symptômes, associée à des tests de la fonction hépatique à la baisse, suggère qu'un patient a spontanément passé le calcul biliaire.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29993317
  2. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30226458
  3. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30145281
  4. ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 et 4,16 Christopher F. McNicoll, Alyssa Pastorino, Umer Farooq et Charles R. St Hill, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722990, lire en ligne)
  5. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28117228
  6. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27321383
  7. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29763444
  8. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29132521
  9. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29901957
  10. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29791984
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