Angine instable

Angine instable

Maladie
Caractéristiques
Signes	Examen clinique normal
Symptômes	Douleur à la mâchoire, Douleur cervicale antérieure, Douleur au bras gauche, Douleur au bras droit, Douleur aux bras bilatérales, Douleur thoracique augmentée à l'effort, Douleur thoracique soulagée au repos, Dyspnée à l'effort, Dyspnée au repos, Dyspnée aiguë, ... Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine, Nausée, Douleur thoracique lancinante, Douleur épigastrique, Douleur thoracique angineuse crescendo, Douleur thoracique angineuse de repos, Douleur thoracique angineuse de novo, Douleur thoracique , Douleur pleurétique , Douleur abdominale, Vomissement , Diaphorèse , Dyspepsie  [+]
Diagnostic différentiel	Embolie pulmonaire, Pneumothorax, Oesophagite, Gastrite, Colique biliaire, Myocardite, Anémie falciforme, Radiculopathie cervicale, Costochondrite, Ulcère peptique, ... Cardiomyopathie de stress, Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST, Angine de Prinzmetal, Sténose aortique, Urgence hypertensive, NSTEMI de type 2, Spasme diffus de l'oesophage, Dysélectrolytémie, Angine instable, Cholécystite aiguë, Péricardite aiguë, Anxiété (symptôme), Pancréatite aiguë, Reflux gastro-œsophagien, Dissection aortique, Pneumonie, Cholangite aiguë, Zona [+]
Informations
Terme anglais	Angine instable
Autres noms	Angor instable
Wikidata ID	Q2032041
Page non révisée

__NOVEDELETE__

L'angine instable est un type de syndrome coronarien aigu, tout comme le STEMI et le NSTEMI. Ce problème de santé publique qui touche quotidiennement une grande partie de la population reste la principale cause de décès dans le monde.

Épidémiologie

La maladie coronarienne affecte une grande partie de la population. On estime que la maladie coronarienne provoque plus d'un tiers des décès chez les personnes de plus de 35 ans. C'est la principale cause de décès dans ce groupe d'âge particulier. On estime qu'environ 18 millions de personnes aux États-Unis sont touchées par cette maladie. L'incidence est plus élevée chez les hommes, mais à mesure que les individus dépassent l'âge de 75 ans, l'incidence des hommes et des femmes se rejoignent.

L'âge moyen de présentation est de 62 ans et les femmes ont tendance à être plus âgées que les hommes. Les Afro-Américains ont tendance à se présenter à un plus jeune âge.

Étiologies

La maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) est la cause sous-jacente de l'angine instable chez presque tous les patients atteints d'ischémie myocardique aiguë. La cause la plus fréquente d'angine instable est due au rétrécissement de l'artère coronaire en raison d'un thrombus qui se développe sur une plaque athérosclérotique perturbée et n'est pas occlusif.

Une cause moins fréquente est l'angine de Prinzmetal, qui est un vasospasme d'une artère coronaire. Un dysfonctionnement endothélial ou vasculaire lisse provoque ce vasospasme.

Dans l'angine instable, il y a la majorité du temps une MCAS sous-jacente, mais l'angine instable peut être provoqué par une MCAS stable auquel s'ajoute un événement extra-coronarien qui augmente la demande en oxygène du myocarde  :

• des arythmies ;
• fièvre et les sepsis ;
• l'hypertension artérielle non contrôlée
• l'consommation de cocaïne et de stimulants
• la sténose aortique
• l'anémie ;
• la thyrotoxicose ou l'hyperthyroïdie ;
• le phéochromocytome ;
• l'insuffisance cardiaque.

Physiopathologie

L'angine instable se produit lorsque les besoins métaboliques cardiaques dépassent les apports. Habituellement, cela est provoqué par un flux sanguin partiellement entravé dans les artères coronaires. Le plus souvent, ce blocage peut provenir de la formation de plaque intraluminale, d'une thrombose intraluminale, d'un vasospasme et d'une pression artérielle élevée. Souvent, une combinaison de ceux-ci est le facteur provoquant.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent le sexe masculin, l'âge, les antécédents familiaux de maladie coronarienne (< 55 ans), le diabète, l'hypertension artérielle, les antécédents personnels de maladie coronarienne, la dyslipidémie, l'insuffisance rénale chronique, le tabagisme, la sédentarité et l'obésité. L'usage de cocaïne peut également entraîner un vasospasme.

Questionnaire

Les patients se plaignent généralement d'une douleur rétrosternale, type serratif/oppression/pesanteur/pression, pouvant irradier dans la mâchoire, au cou ou au bras gauche (parfois même au bras droit ou dans les deux bras) et qui dure > 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la possibilité qu'il s'agisse bien d'un SCA. Typiquement, la douleur est assez sévère, augmentée à l'effort, soulagée au repos, soulagée par la nitroglycérine. Les nausées, les vomissements et la diaphorèse sont fréquents. Les douleurs thoraciques crescendo, de repos ou de novo sont suggestifs d'angine instable, même en l'absence d'anomalies biochimiques ou électrocardiographiques.

La dyspnée à l'effort ou au repos d'apparition récente peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique. Les présentations atypiques sont fréquentes peuvent inclure une douleur thoracique lancinante ou pleurétique, une douleur épigastrique ou abdominale, une sensation vague d'indigestion et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.

Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants.

Examen clinique

L'examen sera probablement normal, bien que le patient puisse se cramponner à la poitrine, transpirer, avoir des difficultés respiratoires, ses bruits cardiaques peuvent être tachycardiques et des râles peuvent être entendus en raison d'un œdème pulmonaire.

Les résultats suggérant une situation à haut risque comprennent:

Apex dyskinétique JVP élevé Présence de S3 ou S4 Nouveau souffle systolique apical Présence de râles et de crépitements Hypotension

Examens paracliniques

Lorsqu'un patient se présente, il ou elle doit être évalué rapidement. Le patient doit avoir un ECG pour évaluer les signes ischémiques ou un éventuel STEMI. L'ECG dans l'angine instable peut montrer une onde T hyperaiguë, un aplatissement des ondes T, des ondes T inversées, une dépression ST. Les élévations ST indiquent STEMI et ces patients doivent être traités par intervention coronarienne percutanée ou thrombolytiques pendant qu'ils attendent la disponibilité d'un laboratoire de cathétérisme. Un certain nombre d'arythmies peuvent être présentes dans le syndrome coronarien aigu, y compris les rythmes jonctionnels, la tachycardie sinusale, la tachycardie ventriculaire, la fibrillation ventriculaire, le bloc de branche gauche et autres. Cependant, le plus souvent, le patient sera en rythme sinusal, en particulier dans le scénario d'une angine instable par opposition à un tissu infarctus.

Le patient doit également avoir un travail de laboratoire qui comprend une numération globulaire complète évaluant l'anémie, la numération plaquettaire et un profil métabolique de base évaluant les anomalies électrolytiques. Un test de troponine doit être effectué pour déterminer si une partie du myocarde a subi un infarctus. Un peptide natriurétique pro-cerveau (Pro-BNP) peut également être vérifié, car un niveau élevé est associé à une mortalité plus élevée. Des études de coagulation peuvent être appropriées si le patient sera anticoagulé ou si l'anticoagulation est anticipée. Souvent, une radiographie pulmonaire montrera la taille du cœur et la taille du médiastin afin que le médecin puisse dépister la dissection et d'autres explications de la douleur thoracique.

Il convient de préciser ici que les antécédents doivent être dépistés pour d'autres causes émergentes de douleur thoracique, d'essoufflement, d'embolie pulmonaire, de dissection aortique, de rupture œsophagienne, de pneumonie et de pneumothorax. Le patient doit être maintenu sur un moniteur cardiaque pour évaluer tout changement de rythme. D'autres tests peuvent inclure un certain nombre de tests de stress cardiaque (test de stress sur tapis roulant, échocardiogramme de stress, imagerie de perfusion myocardique, tomodensitométrie cardiaque / IRM, ou l'étalon-or, cathétérisme cardiaque). Celles-ci sont généralement commandées et effectuées par des prestataires de soins hospitaliers et des prestataires de soins primaires, mais avec la croissance de la médecine d'observation, les prestataires de médecine d'urgence peuvent les commander.

Évaluation du risque de syndrome coronarien aigu:

IM antérieur, ou antécédents connus d'ECG transitoire ou de changements hémodynamiques pendant la douleur thoracique Poitrine, cou ou bras gauche avec angine de poitrine documentée dépression ou élévation de plus de 1 mm Inversion symétrique de l'onde T marquée

L'angiographie cardiaque est indiquée en cas d'angine instable si le patient présente:

• Choc cardiogénique
• Fraction d'éjection diminuée
• Angine réfractaire au traitement pharmacologique
• Régurgitation mitrale de novo
• Arythmies instables

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

---

Description:	Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant. L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme. Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:

Diagnostic

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

---

Description:	Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier. Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:	L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate. Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a : une blessure myocardique aiguë des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants : des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique un changement ischémique de novo à l'ECG une apparition d'ondes Q pathologiques une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'angine instable est vaste :

• Cardiovasculaire
  • Cardiomyopathie de stress
  • Myocardite, Péricardite
  • Angine de Prinzmetal
  • Sténose aortique
  • Urgence hypertensive
  • Dissection aortique (toujours considérer ce diagnostic)
  • NSTEMI type 1, Angine instable, NSTEMI de type 2
• Pulmonaire
  • Embolie pulmonaire
  • Pneumonie
  • Pneumothorax
• Digestif
  • Oesophagite, Spasme diffus de l'oesophage, Reflux gastro-oesophagien
  • Gastrite, Ulcère peptique
  • Colique biliaire, Cholécystite, Cholangite aiguë, Pancréatite
• Anxiété
• Dysélectrolytémie
• Musculo-squelettique
  • Costochondrite
  • Radiculopathie cervicale
• Zona
• Anémie falciforme

Traitement

Médicamenteux

Lorsque une angine instable est suspectée, les traitements suivants doivent être mis en place.

• Lorsqu'on suspecte un SCA, l'aspirine doit être administrée sans attendre le diagnostic. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.
  • Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die.
  • Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement.
• Les inhibiteurs P2Y12 doivent être utilisés pour au moins 12 mois en conjonction avec l'aspirine chez les patients traités par angioplastie.
  • Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)
  • Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die
• Les anticoagulants parentéraux doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.
  • Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)
  • Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole
    • Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.
  • Fondaparinux 2.5 mg SC die
    • Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.
• Analgésie
  • La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.
  • Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte.
• La nitroglycérine peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.
  • Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses).
  • La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.
  • Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit.
• Les bêta-bloquants doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication. Les bêta-bloquants diminuent la demande d'énergie en diminuant la pression artérielle et la fréquence cardiaque.
  • Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère.
  • Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible.
• Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces.
  • Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker.
• Les IECA doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.
• Des statines à forte dose doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol.
• Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans l'angine instable.

Non médicamenteux

• La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.
• Un supplément d'oxygène est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie.
• Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être admis à l'hôpital.
• Un moniteur cardiaque doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.

Complications

• complication 1
• complication 2
• complication 3
• ...

Les principales complications de l'angine instable comprennent:

Infarctus du myocarde (IM) Accident vasculaire cérébralDeath

Évolution

Les données montrent que les patients présentant une nouvelle élévation du segment ST (plus de 1 mm) ont un taux d'IM sur 12 mois ou de décès d'environ 11%, contre seulement 7% pour les patients qui n'ont subi qu'une inversion isolée de l'onde T.

Les facteurs pronostiques négatifs comprennent:

• Fraction d'éjection faible
• Insuffisance cardiaque congestive en cours (CHF)
• MR nouvelle ou aggravée
• Instabilité hémodynamique
• Tachycardie ventriculaire soutenue
• épisodes d'angine récurrents malgré une thérapie maximale

Prévention

Les objectifs de la prévention sont de permettre au patient de reprendre toutes les activités de la vie quotidienne, de préserver la fonction myocardique et de prévenir de futurs événements cardiaques. Aujourd'hui, la plupart des centres cardiaques disposent d'équipes spécialisées comme la réadaptation cardiaque qui offrent des conseils intensifs et plus efficaces.

Lifestyle

L'arrêt du tabac est obligatoire pour prévenir les événements cardiaques récurrents. Cela s'applique à tout le monde dans le ménage. L'abaissement des lipides doit essayer d'obtenir un niveau cible de LDL-C de 70 mg / dl ou moins, un niveau de HDL d'au moins 35 mg / dl et un niveau de triglycérides inférieur à 200 mg / dl .

Le patient doit faire de l'exercice et suivre un régime pauvre en graisses.

Contrôle de l'hypertension

La pression artérielle cible doit être inférieure à 140/90 mm Hg, en même temps, le patient doit diminuer la consommation de sodium et d'alcool

Gestion du diabète sucré

Le taux de sucre dans le sang peut être diminué avec un régime alimentaire, de l'exercice ou une pharmacothérapie.

Gestion du poids et conseils nutritionnels

Le patient doit être encouragé à perdre du poids et à atteindre un indice de masse corporelle (IMC) de 25 kg / m

Gestion des activités

Les patients à risque d'angine instable doivent éviter une activité physique intense, en particulier par temps froid.

Amélioration des résultats de l'équipe de soins de santé

L'angine de poitrine instable est un trouble très fréquent que l'on voit dans les urgences. Il existe de nombreuses recommandations sur la gestion de ce trouble cardiaque grave. Les recommandations actuelles sont que ce trouble devrait être géré par une équipe interprofessionnelle qui comprend des fournisseurs de soins de santé primaires, des infirmières praticiennes, des adjoints au médecin, des pharmaciens, des cardiologues et des médecins d'urgence, fonctionnant ensemble en équipe interprofessionnelle. De plus, une consultation d'un chirurgien cardiaque est fortement recommandée. L'American College of Cardiology et l'American Heart Foundation ont publié des lignes directrices sur la gestion de l'angine instable (niveau V) .

Une fois le patient stabilisé, la prévention est la clé. L'infirmière praticienne, le pharmacien et le fournisseur de soins primaires devraient inciter le patient à arrêter de fumer, à suivre une alimentation saine, à reprendre l'exercice régulièrement, à maintenir un poids corporel sain et à se conformer aux médicaments. Un suivi étroit est nécessaire pour s'assurer que les patients atteignent les objectifs de la réadaptation cardiaque. De plus, la réduction des lipides est essentielle pour réduire le risque d'angine instable récurrent; le pharmacien doit fournir des informations et vérifier la posologie et les interactions médicamenteuses potentielles. Enfin, l'infirmière et le pharmacien devraient souligner l'importance du contrôle de la pression artérielle et de la gestion du diabète. Les soins infirmiers assureront la surveillance la plus continue, évalueront l'efficacité du traitement et alerteront le clinicien de tout problème potentiel. Ce type de travail d'équipe interprofessionnel donne les meilleurs résultats. [Niveau 5]

Aujourd'hui, la plupart des hôpitaux disposent d'équipes de soins de santé spécialisées dans la prise en charge de l'angine instable. Les membres de cette équipe doivent se familiariser avec les dernières directives et soutenir les patients avec une éducation sur la réduction des facteurs de risque et les avantages de l'observance des médicaments.

Résultats

Il existe de nombreuses preuves que les programmes d'amélioration de la qualité ont la morbidité la plus faible et les meilleurs résultats. (Niveau ll)

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/05/15 à partir de Unstable Angina (StatPearls / Unstable Angina (2019/08/31)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28723029 (livre).

__NOVEDELETE__

Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.

Fait partie de la présentation clinique de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.

Est une complication de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.