Angine instable
| Maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Examen clinique normal |
| Symptômes |
Douleur à la mâchoire, Douleur cervicale antérieure, Douleur au bras gauche, Douleur au bras droit, Douleur aux bras bilatérales, Douleur thoracique augmentée à l'effort, Douleur thoracique soulagée au repos, Dyspnée à l'effort, Dyspnée au repos, Dyspnée aiguë, ... [+] |
| Diagnostic différentiel |
Embolie pulmonaire, Pneumothorax, Oesophagite, Gastrite, Colique biliaire, Myocardite, Anémie falciforme, Radiculopathie cervicale, Costochondrite, Ulcère peptique, ... [+] |
| Informations | |
| Terme anglais | Angine instable |
| Autres noms | Angor instable |
| Wikidata ID | Q2032041 |
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L'angine instable est un type de syndrome coronarien aigu, tout comme le STEMI et le NSTEMI. Ce problème de santé publique qui touche quotidiennement une grande partie de la population reste la principale cause de décès dans le monde. [1][2][3][4]
Épidémiologie
La maladie coronarienne affecte une grande partie de la population. On estime que la maladie coronarienne provoque plus d'un tiers des décès chez les personnes de plus de 35 ans. C'est la principale cause de décès dans ce groupe d'âge particulier. On estime qu'environ 18 millions de personnes aux États-Unis sont touchées par cette maladie. L'incidence est plus élevée chez les hommes, mais à mesure que les individus dépassent l'âge de 75 ans, l'incidence des hommes et des femmes se rejoignent.[5][4]
L'âge moyen de présentation est de 62 ans et les femmes ont tendance à être plus âgées que les hommes. Les Afro-Américains ont tendance à se présenter à un plus jeune âge.[4]
Étiologies
La maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) est la cause sous-jacente de l'angine instable chez presque tous les patients atteints d'ischémie myocardique aiguë. La cause la plus fréquente d'angine instable est due au rétrécissement de l'artère coronaire en raison d'un thrombus qui se développe sur une plaque athérosclérotique perturbée et n'est pas occlusif.[4]
Une cause moins fréquente est l'angine de Prinzmetal, qui est un vasospasme d'une artère coronaire. Un dysfonctionnement endothélial ou vasculaire lisse provoque ce vasospasme. [6][4]
Dans l'angine instable, il y a la majorité du temps une MCAS sous-jacente, mais l'angine instable peut être provoqué par une MCAS stable auquel s'ajoute un événement extra-coronarien qui augmente la demande en oxygène du myocarde [4] :
- des arythmies ;
- fièvre et les sepsis ;
- l'hypertension artérielle non contrôlée
- l'consommation de cocaïne et de stimulants
- la sténose aortique
- l'anémie ;
- la thyrotoxicose ou l'hyperthyroïdie ;
- le phéochromocytome ;
- l'insuffisance cardiaque.
Physiopathologie
L'angine instable se produit lorsque les besoins métaboliques cardiaques dépassent les apports. Habituellement, cela est provoqué par un flux sanguin partiellement entravé dans les artères coronaires. Le plus souvent, ce blocage peut provenir de la formation de plaque intraluminale, d'une thrombose intraluminale, d'un vasospasme et d'une pression artérielle élevée. Souvent, une combinaison de ceux-ci est le facteur provoquant.[4]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque comprennent le sexe masculin, l'âge, les antécédents familiaux de maladie coronarienne (< 55 ans), le diabète, l'hypertension artérielle, les antécédents personnels de maladie coronarienne, la dyslipidémie, l'insuffisance rénale chronique, le tabagisme, la sédentarité et l'obésité. L'usage de cocaïne peut également entraîner un vasospasme. [7][8][9]
Questionnaire
Les patients se plaignent généralement d'une douleur rétrosternale, type serratif/oppression/pesanteur/pression, pouvant irradier dans la mâchoire, au cou ou au bras gauche (parfois même au bras droit ou dans les deux bras) et qui dure > 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la possibilité qu'il s'agisse bien d'un SCA. Typiquement, la douleur est assez sévère, augmentée à l'effort, soulagée au repos, soulagée par la nitroglycérine. Les nausées, les vomissements et la diaphorèse sont fréquents. Les douleurs thoraciques crescendo, de repos ou de novo sont suggestifs d'angine instable, même en l'absence d'anomalies biochimiques ou électrocardiographiques.
La dyspnée à l'effort ou au repos d'apparition récente peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique. Les présentations atypiques sont fréquentes peuvent inclure une douleur thoracique lancinante ou pleurétique, une douleur épigastrique ou abdominale, une sensation vague d'indigestion et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.[10]
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants.
Examen clinique
L'examen sera probablement normal, bien que le patient puisse se cramponner à la poitrine, transpirer, avoir des difficultés respiratoires, ses bruits cardiaques peuvent être tachycardiques et des râles peuvent être entendus en raison d'un œdème pulmonaire.
Les résultats suggérant une situation à haut risque comprennent: [4]
Apex dyskinétique JVP élevé Présence de S3 ou S4 Nouveau souffle systolique apical Présence de râles et de crépitements Hypotension[4]
Examens paracliniques
Lorsqu'un patient se présente, il ou elle doit être évalué rapidement. Le patient doit avoir un ECG pour évaluer les signes ischémiques ou un éventuel STEMI. L'ECG dans l'angine instable peut montrer une onde T hyperaiguë, un aplatissement des ondes T, des ondes T inversées, une dépression ST. Les élévations ST indiquent STEMI et ces patients doivent être traités par intervention coronarienne percutanée ou thrombolytiques pendant qu'ils attendent la disponibilité d'un laboratoire de cathétérisme. Un certain nombre d'arythmies peuvent être présentes dans le syndrome coronarien aigu, y compris les rythmes jonctionnels, la tachycardie sinusale, la tachycardie ventriculaire, la fibrillation ventriculaire, le bloc de branche gauche et autres. Cependant, le plus souvent, le patient sera en rythme sinusal, en particulier dans le scénario d'une angine instable par opposition à un tissu infarctus.[4]
Le patient doit également avoir un travail de laboratoire qui comprend une numération globulaire complète évaluant l'anémie, la numération plaquettaire et un profil métabolique de base évaluant les anomalies électrolytiques. Un test de troponine doit être effectué pour déterminer si une partie du myocarde a subi un infarctus. Un peptide natriurétique pro-cerveau (Pro-BNP) peut également être vérifié, car un niveau élevé est associé à une mortalité plus élevée. Des études de coagulation peuvent être appropriées si le patient sera anticoagulé ou si l'anticoagulation est anticipée. Souvent, une radiographie pulmonaire montrera la taille du cœur et la taille du médiastin afin que le médecin puisse dépister la dissection et d'autres explications de la douleur thoracique.[4]
Il convient de préciser ici que les antécédents doivent être dépistés pour d'autres causes émergentes de douleur thoracique, d'essoufflement, d'embolie pulmonaire, de dissection aortique, de rupture œsophagienne, de pneumonie et de pneumothorax. Le patient doit être maintenu sur un moniteur cardiaque pour évaluer tout changement de rythme. D'autres tests peuvent inclure un certain nombre de tests de stress cardiaque (test de stress sur tapis roulant, échocardiogramme de stress, imagerie de perfusion myocardique, tomodensitométrie cardiaque / IRM, ou l'étalon-or, cathétérisme cardiaque). Celles-ci sont généralement commandées et effectuées par des prestataires de soins hospitaliers et des prestataires de soins primaires, mais avec la croissance de la médecine d'observation, les prestataires de médecine d'urgence peuvent les commander. [11][12][4]
Évaluation du risque de syndrome coronarien aigu: [4]
IM antérieur, ou antécédents connus d'ECG transitoire ou de changements hémodynamiques pendant la douleur thoracique Poitrine, cou ou bras gauche avec angine de poitrine documentée dépression ou élévation de plus de 1 mm Inversion symétrique de l'onde T marquée [4]
Approche clinique
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| Description: | Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement. |
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Diagnostic
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| Exemple: | L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.
Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :
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Diagnostic différentiel
- Dissection aortique (toujours considérer ce diagnostic)
- NSTEMI type 1, STEMI, NSTEMI type 2
- Myocardite, Péricardite
- Digestif : Spasme de l'oesophage, Gastrite, Ulcère peptique, Pancréatite,
- Pulmonaire : Pneumonie, Embolie pulmonaire, Pneumothorax
- Diagnostic différentiel basé sur les trouvailles électrocardiographiques seules
- Bloc de branche gauche
- Canalopathies
- Diverses anomalies électrolytiques
- Repolarisation précoce
- Cardiomyopathie de stress
- Zona
Traitement
Le pilier du traitement se concentre sur l'amélioration de la perfusion des artères coronaires. Cela se fait de plusieurs façons. [4]
Les patients sont souvent traités avec de l'aspirine pour ses thérapies antiplaquettaires, 162 à 325 mg par voie orale, ou 300 mg par voie rectale si le patient est incapable d'avaler. L'aspirine doit être administrée en 30 minutes. La nitroglycérine se présente sous plusieurs formes (intraveineuse, sublinguale, transdermique, orale) et améliore la perfusion par vasodilatation des coronaires permettant un meilleur écoulement et une pression artérielle améliorée. Cela diminuera la quantité de travail que le cœur doit effectuer, ce qui diminue la demande d'énergie du cœur.[4]
Le clopidogrel est une option pour les patients qui ne tolèrent pas l'aspirine. Le prasugrel est plus efficace que le clopidogrel mais est associé à un risque plus élevé de saignement. Récemment, le ticagrélor a été approuvé en plus de l'aspirine pour réduire le taux d'événements cardiaques thrombotiques.[4]
De l'oxygène supplémentaire doit également être administré via une canule nasale pour maintenir une saturation en oxygène appropriée. Ces 3 actions sont les fonctions les plus rapides et les plus importantes à effectuer pour évaluer et traiter l'angine instable. Chez les patients souffrant de douleur continue ou de temps de récupération plus long, la réponse du patient doit être évaluée car ils présentent un risque beaucoup plus élevé d'infarctus du myocarde. [4]
D'autres thérapies potentielles comprennent l'anticoagulation avec de l'héparine de poids moléculaire faible ou élevé. Les bêta-bloquants peuvent également réduire la demande d'énergie en diminuant la pression artérielle et la fréquence cardiaque. [1][13][14][4]
De nombreux essais ont validé l'utilisation de statines chez les patients souffrant d'angine instable.
L'angiographie cardiaque est indiquée en cas d'angine instable si le patient présente: [4]
Choc cardiogénique Fraction d'éjection diminuée Angine réfractaire au traitement pharmacologique Nouveau MR Arythmies instables [4]
Il a été démontré que l'ICP précoce dans NSTEMI (dans les 6 heures) a une mortalité plus faible que ceux qui subissent une ICP retardée.[4]
Suivi
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Complications
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| Exemple: | Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
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Évolution
Les principales complications de l'angine instable comprennent: [4]
Infarctus du myocarde (IM) Accident vasculaire cérébralDeath[4]
Les données montrent que les patients présentant une nouvelle élévation du segment ST (plus de 1 mm) ont un taux d'IM sur 12 mois ou de décès d'environ 11%, contre seulement 7% pour les patients qui n'ont subi qu'une inversion isolée de l'onde T. .[4]
Les facteurs pronostiques négatifs comprennent: [4]
Fraction d'éjection faible Insuffisance cardiaque congestive en cours (CHF) MR nouvelle ou aggravée Instabilité hémodynamique VTR épisodes d'angine récurrents malgré une thérapie maximale [4]
Prévention
Prévention[4]
Les objectifs de la prévention sont de permettre au patient de reprendre toutes les activités de la vie quotidienne, de préserver la fonction myocardique et de prévenir de futurs événements cardiaques. Aujourd'hui, la plupart des centres cardiaques disposent d'équipes spécialisées comme la réadaptation cardiaque qui offrent des conseils intensifs et plus efficaces.[4]
Lifestyle[4]
L'arrêt du tabac est obligatoire pour prévenir les événements cardiaques récurrents. Cela s'applique à tout le monde dans le ménage. L'abaissement des lipides doit essayer d'obtenir un niveau cible de LDL-C de 70 mg / dl ou moins, un niveau de HDL d'au moins 35 mg / dl et un niveau de triglycérides inférieur à 200 mg / dl .[4]
Le patient doit faire de l'exercice et suivre un régime pauvre en graisses.[4]
Contrôle de l'hypertension[4]
La pression artérielle cible doit être inférieure à 140/90 mm Hg, en même temps, le patient doit diminuer la consommation de sodium et d'alcool [4]
Gestion du diabète sucré[4]
Le taux de sucre dans le sang peut être diminué avec un régime alimentaire, de l'exercice ou une pharmacothérapie.[4]
Gestion du poids et conseils nutritionnels[4]
Le patient doit être encouragé à perdre du poids et à atteindre un indice de masse corporelle (IMC) de 25 kg / m[4]
Gestion des activités[4]
Les patients à risque d'angine instable doivent éviter une activité physique intense, en particulier par temps froid.[4]
Amélioration des résultats de l'équipe de soins de santé
L'angine de poitrine instable est un trouble très fréquent que l'on voit dans les urgences. Il existe de nombreuses recommandations sur la gestion de ce trouble cardiaque grave. Les recommandations actuelles sont que ce trouble devrait être géré par une équipe interprofessionnelle qui comprend des fournisseurs de soins de santé primaires, des infirmières praticiennes, des adjoints au médecin, des pharmaciens, des cardiologues et des médecins d'urgence, fonctionnant ensemble en équipe interprofessionnelle. De plus, une consultation d'un chirurgien cardiaque est fortement recommandée. L'American College of Cardiology et l'American Heart Foundation ont publié des lignes directrices sur la gestion de l'angine instable [15] (niveau V) .[4]
Une fois le patient stabilisé, la prévention est la clé. L'infirmière praticienne, le pharmacien et le fournisseur de soins primaires devraient inciter le patient à arrêter de fumer, à suivre une alimentation saine, à reprendre l'exercice régulièrement, à maintenir un poids corporel sain et à se conformer aux médicaments. Un suivi étroit est nécessaire pour s'assurer que les patients atteignent les objectifs de la réadaptation cardiaque. De plus, la réduction des lipides est essentielle pour réduire le risque d'angine instable récurrent; le pharmacien doit fournir des informations et vérifier la posologie et les interactions médicamenteuses potentielles. Enfin, l'infirmière et le pharmacien devraient souligner l'importance du contrôle de la pression artérielle et de la gestion du diabète. Les soins infirmiers assureront la surveillance la plus continue, évalueront l'efficacité du traitement et alerteront le clinicien de tout problème potentiel. Ce type de travail d'équipe interprofessionnel donne les meilleurs résultats. [Niveau 5] [4]
Aujourd'hui, la plupart des hôpitaux disposent d'équipes de soins de santé spécialisées dans la prise en charge de l'angine instable. Les membres de cette équipe doivent se familiariser avec les dernières directives et soutenir les patients avec une éducation sur la réduction des facteurs de risque et les avantages de l'observance des médicaments.[4]
Résultats[4]
Il existe de nombreuses preuves que les programmes d'amélioration de la qualité ont la morbidité la plus faible et les meilleurs résultats.[16] (Niveau ll) [4]
Références
- ↑ 1,0 et 1,1 Giuliano Tocci, Ilaria Figliuzzi, Vivianne Presta et Francesca Miceli, « Therapeutic Approach to Hypertension Urgencies and Emergencies During Acute Coronary Syndrome », High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention: The Official Journal of the Italian Society of Hypertension, vol. 25, no 3, , p. 253–259 (ISSN 1179-1985, PMID 30066227, DOI 10.1007/s40292-018-0275-y, lire en ligne)
- ↑ Rita Smith, Kate Frazer, Abbey Hyde et Laserina O'Connor, « "Heart disease never entered my head": Women's understanding of coronary heart disease risk factors », Journal of Clinical Nursing, vol. 27, no 21-22, , p. 3953–3967 (ISSN 1365-2702, PMID 29969829, DOI 10.1111/jocn.14589, lire en ligne)
- ↑ Atman P. Shah et Sandeep Nathan, « Challenges in Implementation of Institutional Protocols for Patients With Acute Coronary Syndrome », The American Journal of Cardiology, vol. 122, no 2, 07 15, 2018, p. 356–363 (ISSN 1879-1913, PMID 29778236, DOI 10.1016/j.amjcard.2018.03.354, lire en ligne)
- ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 4,20 4,21 4,22 4,23 4,24 4,25 4,26 4,27 4,28 4,29 4,30 4,31 4,32 4,33 4,34 4,35 4,36 4,37 4,38 4,39 4,40 4,41 4,42 4,43 et 4,44 Amandeep Goyal et Roman Zeltser, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28723029, lire en ligne)
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- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/05/15 à partir de Unstable Angina (StatPearls / Unstable Angina (2019/08/31)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28723029 (livre).