Ulcérations cutanées (approche clinique)

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Ulcérations cutanées
Approche clinique
Diabetic Wound 121.jpg
Ulcère diabétique
Caractéristiques
Étiologies Plaie de pression, Ulcère veineux, Ulcère artériel, Ulcère diabétique
Complications Ostéite, Amputation, Cellulite bactérienne
Informations
Spécialités Dermatologie, Médecine interne

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[ Classe (v1) ]

Objectif du CMC
Affections cutanées et tégumentaires (38)

Les ulcères de peau sont des plaies cutanées touchant le derme et parfois l'hypoderme qui guérissent difficilement. Les étiologies sont multiples et les suivantes seront abordées: ulcères veineux, artériel, diabétique, de pression, auto-immun, infectieux, tumoral et toxique.

Ceux qui nous intéressent particulièrement, puisque fréquemment rencontrée en pratique, sont les ulcères veineux, artériel, diabétique et de pression.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les plaies de pression, à différents grades, s'observent chez les patients dans 10% des hospitalisations, conséquence de l'immobilité.

2 Étiologies et physiopathologie[modifier | w]

Origines Étiologies
Ulcère veineux
Ulcère artériel
Ulcère diabétique
Auto-immune
  • Pyoderma gangrenosum
  • Vasculites
Hématologique
  • Maladies hématologiques
  • États d'hypercoagulation
Infectieuse
  • Champignons opportunistes
  • Ecthyma
  • Embolie septique
Plaie de pression
Toxique Piqûres d'araignées?
Tumorale
  • Angiosarcome
  • Carcinome spinocellulaire > carcinome basocellulaire
  • Lymphomes cutanés
  • Métastases
  • Sarcome de Kaposi
Étiologies fréquentes Étiologies à ne pas manquer Étiologies souvent manquées
Ulcère veineux Ulcère tumoral
Ulcère diabétique Vasculites
Ulcère artériel
Plaie de pression

3 Histoire[modifier | w]

Antécédents
Trouvaille Penser à ... Précision
Personnels
Diabète Ulcère diabétique
Hospitalisation actuelle Plaie de pression
Insuffisance veineuse Ulcère veineux
MVAS Ulcère artériel
Traumatisme au pied
  • Ulcère artériel
  • Ulcère diabétique
Habitus
Trouvaille Penser à ... Précision
Peu de mobilisation Plaie de pression
PQRST
Trouvaille Penser à ... Précision
Absence de douleur Ulcère diabétique
Douleur sévère Ulcère artériel ...
Revue des systèmes
Trouvaille Penser à ... Précision
Vasculaire
Claudication intermittente Ulcère artériel

4 Examen physique[modifier | w]

Test Trouvaille Penser à... Précisions
Examen neurologique
Test sensibilités périphériques
  • Diminution sensibilité aux pieds
  • Polyneuropathie en gants et en chaussettes
Ulcère diabétique
Examen vasculaire
Recherche signes d'insuffisance artérielle aux MI Diminution des pouls périphériques, peau froide et lustrée, perte pilosité Ulcère artériel
Examen des membres inférieurs
Apparence de l'ulcère Présence de callosités au pourtour voir par dessus l'ulcère Ulcère diabétique
«Punched-out» (en poinçon, très bien délimité) Ulcère artériel
Rebord irrégulier, fond de fibrine Ulcère veineux
Localisation de l'ulcère Autour malléole interne Ulcère veineux
Proéminences osseuses aux pieds (points de pression)
  • Ulcère artériel
  • Ulcère diabétique
Proéminences osseuses ailleurs sur le corps (sacrum, grand trochanter, malléole externe, talons) Plaie de pression
Recherche de déformation Pied de Charcot Ulcère diabétique
Recherche de plaies Multiples plaies aux pieds Ulcère diabétique
Recherche d'hyperkératose aux pieds Positif Ulcère diabétique
Recherche signes d'insuffisance veineuse Œdème, varices, érythème, lipodermatosclérose Ulcère veineux

5 Investigations[modifier | w]

Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Penser à ... Diminue les chances de ...
Formule sanguine complète Rechercher une surinfection de l'ulcère Leucocytose
  • Cellulite
  • Ostéite
...
Imagerie artérielle Détailler la MVAS Athéromatose dans les vaisseaux Ulcère artériel
Index tibio-brachial Vérifier la présence d'une MVAS <0,9 Ulcère artériel ...
Scintigraphie osseuse Recherche ostéite Hypercaptation vis à vis l'ulcère Ostéite ...

6 Prise en charge[modifier | w]

L'index tibio-brachial peut être utile lorsqu'on fait face à un ulcère qui guérit difficilement et que l'on veut vérifier la présence d'une maladie vasculaire athérosclérotique. Une insuffisance artérielle amène souvent une moins bonne cicatrisation et ralentit la guérison de l'ulcère peu importe l'origine. On peut même envisager une revascularisation en chirurgie vasculaire selon le cas.

Pour l'ulcère veineux, les bas de compression sont primordial.

Pour ce qui est de l'ulcère diabétique, la prise en charge implique trois éléments:

  1. Débridement
  2. Traitement de l'infection (prn)
  3. Décharge (éviter pression sur la plaie)

7 Complications[modifier | w]

15% des ulcères diabétiques nécessiteront une amputation.

8 Drapeaux rouges[modifier | w]

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles Causes bénignes confondantes possibles
Ulcère qui perdure malgré un traitement approprié Ulcère tumoral Autre étiologie bénigne non diagnostiquée

9 Notes[modifier | w]

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10 Références[modifier | w]

BOLOGNIA, Jean L. et al. (2014). Dermatology Essentials. Amsterdam : Elsevier Inc.