Ulcère veineux des membres inférieurs

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Ulcère veineux des membres inférieurs
Maladie
Venous ulcer dorsal leg.jpg
Ulcère veineux sur le mollet
Caractéristiques
Signes Exsudat, Insuffisance veineuse chronique, Dermatite de stase, Lipodermatosclérose, Télangiectasies, Ulcération cutanée , Tissu de granulation, Varices des membres inférieurs, Hyperpigmentation brun-orange, Œdème chronique des jambes, Atrophie blanche, Veines réticulaires
Symptômes
Oedème des membres inférieurs, Insuffisance veineuse chronique, Écoulement, Prurit cutané , Douleur au membre inférieur, Ulcération cutanée , Sensation de lourdeur aux jambes, Crampes aux mollets
Diagnostic différentiel
Vascularite, Pyoderma gangrenosum, Ulcère du pied diabétique, Ecthyma, Ulcère de pression, Calciphylaxie, Néoplasies cutanées, Connectivites, Ulcère artériel des membres inférieurs, Drépanocytose
Informations
Terme anglais Venous Leg Ulcer
Wikidata ID Q1573613
Spécialités Chirurgie vasculaire, Médecine interne, Médecine familiale, Médecine d'urgence, Dermatologie
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L’ulcère est une perte de substance entraînant un bris de la continuité au niveau d’un épithélium, qu’il s’agisse de la peau ou d’une muqueuse.[1] L'ulcère veineux des membres inférieurs est un ulcère qui survient dans une région atteinte d'hypertension veineuse (insuffisance veineuse).[2]

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'ulcère veineux des membres inférieurs est le type d'ulcère chronique le plus fréquent aux membres inférieurs. Il est estimé que 1 à 3 % de la population âgée est touchée aux États-Unis et en Europe.[3] Le délai moyen entre le diagnostic d'insuffisance veineuse chronique et l'ulcération est de 5 ans.[4][5]

2 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies des ulcères veineux sont l'insuffisance veineuse chronique et les thromboses veineuses profondes/superficielles.[6]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Les ulcères veineux résultent d’une hypertension veineuse chronique dont les principales causes sont le reflux et l’obstruction veineuse. Les facteurs génétiques et environnementaux (ex. obésité, immobilisation), la perte d’efficacité de la pompe musculaire et le dysfonctionnement valvulaire sont tous des facteurs favorisant ce phénomène.[7]

Cette hypertension veineuse provoque des microdéchirures au niveau de l’endothélium et des valvules veineuses causant une altération du fonctionnement des cellules endothéliales avec une surexpression des molécules d’adhésion et ainsi la migration des leucocytes. L’inflammation locale survient via la relâche de cytokines et de métalloprotéinases qui altèrent la matrice extracellulaire. Ce remodelage diminue la perfusion des capillaires et affecte la microcirculation. L'extravasation de protéines et les dépôts de fibrines dans les tissus entraînent également une diminution de la capacité de diffusion de l'oxygène. Les changements trophiques et les ulcères surviennent ultimement.[7][8]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque sont[9][10][11][12][13][14][15][5] :

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Voici les éléments à rechercher plus précisément dans les cas d'ulcères veineux :[16][5]

Ulcère veineux en voie de guérison. Notez l'hyperpigmentation cutanée et l'oedème aux deux membres inférieurs.

4.3 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen clinique, il est important de rechercher les éléments suivants [17][18][19][20][21][22]:

5 Classification clinique[modifier | w]

La sévérité de l’insuffisance veineuse peut être évaluée avec la classification CEAP.

Classification CEAP de la sévérité de l’insuffisance veineuse[23]
Grades Présentations cliniques
C0 Absence de signe clinique d’insuffisance veineuse
C1 Télangiectasies ou veines réticulaires
C2 Varices
C3 Oedème
C4a Pigmentation et plaques eczémateuses
C4b Lipodermatosclérose et atrophie blanche
C5 Ulcère veineux guéri
C6 Ulcère veineux actif

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Examens paracliniques en insuffisance veineuse chronique [24][25][26][5][27]
Modalité Description
Échographie doppler veineux des membres inférieurs
TDM du membre inférieur avec contraste

IRM du membre inférieur

  • Rarement utilisés seulement pour les ulcères veineux.
  • Ils permettent d’évaluer les lésions et les obstructions intrinsèques ou extrinsèques du système veineux proximal.
Plétysmographie
  • Permet d'évaluer la cause de l’insuffisance veineuse chronique comprenant le reflux, l’obstruction et le dysfonctionnement de la pompe musculaire. Elle permet de déterminer le volume veineux, les temps de remplissage, le débit maximal, la capacité veineuse segmentaire et la fraction d'éjection veineuse.
Phlébographie

Phlébodynamométrie

  • Méthodes rarement utilisées.

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel est vaste et inclus[5] :

8 Traitement[modifier | w]

Les ulcères veineux sont traités par des traitements conservateurs et des soins de plaies.

Traitements des ulcères veineux[28][29][30][31]
Type de traitement Explications
Changement des habitudes de vie
Thérapie de compression
  • Diminuer l'oedème des membres inférieur est essentiel à la guérison de la plaie.
  • La thérapie par compression est l'intervention la plus pratique, la plus efficace et la plus économique.[32][33]
  • La thérapie par compression est la première ligne de traitement. Un taux de guérison de 97% peut être obtenu si compliance. Le temps de guérison des plaies est en moyenne entre 6 à 12 mois.
    • Étape 1 : bandages élastiques multicouches pendant 3 à 6 semaines pour diminuer l’oedème et favoriser adhérence aux bas de compression[34]
    • Étape 2 : bas de compression entre 30 et 40 mmHg jusqu’à la fermeture de la plaie
    • Étape 3 : Bas de compression de 20-30 mmHg à vie (ceci diminue les récurrences)[34]
  • Les bas support sont contre-indiqués en cas[34] :
    • d'ITB < 0,5 (attention lorsque c'est < 0,9)[note 5]
    • une pression absolue à la cheville > 60 mmHg
    • de neuropathie aux membres inférieurs
    • de cellulite active ou d'infection de plaie
    • de thrombose veineuse profonde ou superficielle active
    • d'insuffisance cardiaque[note 6].
  • La compression pneumatique intermittente peut être utilisée chez les patients qui ne tolèrent pas les bas supports.
  • Le niveau d'évidence est faible pour le drainage lympathique manuel et la thérapie par ondes de choc extracorporelle.
Traitements pharmacologiques
Soins de plaie
  • Le nettoyage de la plaie doit être effectué avec une substance non toxique pour minimiser les dommages aux tissus viables.[33]
  • Des pansements non adhérents absorbants sont recommandés (les plaies ont tendance à être suintantes, donc la capacité d'absorption du pansement est une caractéristique clé).
  • Le débridement pour retirer les tissus non viables est fortement recommandé.[37]
    • Un débridement chirurgical avec anesthésie topique ou injectée peut être utilisée pour minimiser l'inconfort.
    • Les pansements autolytiques et les agents enzymatiques sont des options de débridement indolores, bien que les résultats puissent prendre plus de temps (ex. collagénase, hydrogels).
  • Si une infection est suspectée, une antibiothérapie doit être envisagée (PO ou IV, selon le cas). La culture tissulaire (par opposition à un écouvillon) doit être effectuée dans les plaies fétides, purulentes ou non cicatrisantes pour guider la thérapie antimicrobienne.
Traitements chirurgicaux
  • L’ablation veineuse chez les patients avec un reflux veineux superficiel sans atteinte du système profond diminue les récidives, mais n’accélère pas la guérison.
  • La prise en charge invasive vise à oblitérer ou à retirer les veines incontinentes par diverses techniques, telles que la sclérothérapie, la chirurgie vasculaire ouverte, la radiofréquence et les procédures endoveineuses. Celles-ci sont souvent réservées pour les cas avancés lorsque les thérapies standard sont insuffisantes.
  • La greffe cutanée est une option à envisager dans certains cas lorsque le traitement standard ne répond pas.

9 Suivi[modifier | w]

Le suivi de ses patients est multidisciplinaire avec un ulcère aux membres inférieurs devrait être fait par le personnel infirmier en soins à domicile ou travaillant en institution (centres de réadaptation, CLSC, etc.). Le recours aux stomothérapeutes est parfois nécessaire. Également, certains patients peuvent être suivis conjointement par des podiatres. Ces professionnels doivent communiquer avec le médecin en charge du patient si la plaie ne s'améliore pas avec les soins de plaie standard ou s'il existe une suspicion d'infection.[38][39]

10 Complications[modifier | w]

Les complications d'ulcère veineux sont [5][40][41]:

11 Évolution[modifier | w]

Sur la base d'un modèle pronostique, la surface de la plaie et la chronicité sont des déterminants bruts de la cicatrisation. [42] Les VLU de moins d'un an et de moins de 10 cm2 lors de la première visite avaient 29 % de chances d'échec de la fermeture au sixième mois. La probabilité augmentait à 78 % pour les plaies de plus d'un an et de plus de 10 cm2. Les autres facteurs de risque signalés associés à une mauvaise cicatrisation sont l'âge avancé, la race non blanche, l'indice de masse corporelle élevé, l'insuffisance de la pompe musculaire du mollet, le reflux veineux, la thrombose, l'atteinte veineuse profonde et l'absence de compression élevée.[43][44] [5]

Une étude multicentrique a révélé que les VLU avec une augmentation ≥ 3 % au cours du premier mois de traitement avaient une probabilité d'échec de guérison de 68 % au sixième mois.[45] Dans une autre cohorte, une réduction de taille < 30 % au cours du premier mois de traitement était associée à une faible probabilité de guérison au troisième mois.[46] Pourtant, les prédictions de guérison basées sur la zone ou le pourcentage de réduction restent sous surveillance.[47][48][5]

Les ulcères cicatrisés ont des taux de récidive élevés, qui diminuent considérablement avec une thérapie de compression soutenue et une chirurgie vasculaire.

12 Prévention[modifier | w]

L'insuffisance veineuse est une maladie chronique. En l'absence de traitement de cette condition, les ulcères auront tendance à récidiver.

L'activité physique, l'élévation des membres inférieurs quotidiennement, le port à long termes des bas support, l'arrêt tabagique ainsi que la perte de poids sont des méthodes de prévention à suggérer aux patients pour diminuer les récidives.

13 Notes[modifier | w]

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 et 1,3 Il est toutefois possible d'avoir de l'insuffisance artérielle ET veineuse chez le même patient.
  2. ↑ Les ulcères neuropathiques ou diabétiques surviennent en raison d'une neuropathie périphérique et d'une maladie artérielle, se présentant comme des plaies profondes, entourées de callosités, principalement sur les proéminences osseuses de la surface plantaire.
  3. ↑ Les ulcères de pression surviennent dans un contexte de mobilité limitée, généralement sur le sacrum, le coccyx, les talons, les hanches ou n'importe où ailleurs affecté par une pression prolongée et des forces de cisaillement élevées.
  4. ↑ Les ulcères artériels apparaissent normalement comme des plaies des orteils, du dos du pied et de la face antérieure de la jambe, avec des pouls distaux anormaux, une anomalie de l'index tibio-brachial et des extrémités froides.
  5. ↑ Limiter la compression à 10-20 mmHg si l'ITB compris entre 0,5 et 0,9.
  6. ↑ Il s'agit d'une contre-indication relative, car il peut y avoir un redistribution intravasculaire de l'oedème périphérique qui peut provoquer une insuffisance cardiaque aiguë.

14 Références[modifier | w]

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