Ulcère artériel des membres inférieurs

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Ulcère artériel des membres inférieurs
Maladie
Arterial ulcer peripheral vascular disease.jpg
Ulcère artériel chez un patient homme diabétique et fumeur de 71 ans
Caractéristiques
Signes Exsudat, Examen vasculaire périphérique, Remplissage capillaire, Ulcération cutanée , Indice tibio-brachial, Pilosité, Sensibilité du membre inférieur, Peau glabre, Membre inférieur
Symptômes
Traumatisme, Ulcération cutanée
Diagnostic différentiel
Ulcère veineux, Vascularite, Pyoderma gangrenosum, Ulcère du pied diabétique, Oumkaltoum Harati/Brouillons/Drépanocytose, Ecthyma, Ulcère de pression, Calciphylaxie, Néoplasies cutanées, Connectivites, Ischémie aiguë du membre inférieur
Informations
Terme anglais Arterial ulcer, Arterial insufficiency ulcer
Wikidata ID Q4797535
Spécialités Chirurgie vasculaire, Médecine vasculaire, Médecine d'urgence, Médecine interne

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L'ulcère artériel des membres inférieurs est une perte d'épithélium provoquée par un apport insuffisant de sang.[1]

1 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies des ulcères artériels sont :[2]

2 Physiopathologie[modifier | w]

Les ulcères artériels sont provoqués par une déséquilibre sévère entre le besoin et l'apport sanguin au niveau tissulaire. Ce déséquilibre découle d'une diminution de la perfusion sanguine du système vasculaire artériel.

Bien que l’origine de l'ischémie est variée, la principale cause est la maladie vasculaire athérosclérotique périphérique.[3] L’hypoxie locale limite la production d’adénosine triphosphate (ATP) via la phosphorylation oxydative et elle favorise la production de radicaux libres de l’oxygène. Ces derniers causent une instabilité de la membrane cellulaire, se manifestant cliniquement par une atrophie tissulaire et l'apparition d’ulcères.[4] La plaie classiquement plus profonde, entraîne la perte de la barrière protectrice cutanée et la diminution des fonctions immunitaires, prédisposant le membre atteint à une infection des tissus et des structures profondes.

3 Présentation clinique[modifier | w]

3.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque sont :

3.2 Questionnaire[modifier | w]

Le plus souvent, le patient décrira un traumatisme au membre inférieur mineur suivi d'un ulcère qui ne guérit pas.

Les symptômes d'insuffisance artérielle au membre inférieur (claudication intermittente, douleur au membre inférieur au repos, paresthésie, parésie, pâleur) sont à rechercher.

3.3 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen clinique, les signes suivants sont à rechercher[5][6][7][8] :

4 Classification[modifier | w]

Les plaies artérielles peuvent être évaluées avec le système de classification de Wagner, tandis que l'insuffisance artérielle peut être classifiée selon les stades de Fontaine, ou plus couramment selon la classification de Rutherford de l'ischémie chronique menaçant les membres[9][10].

Système de classification des plaies de Wagner pour les plaies artérielles[10][11]
Grades Lésions
0 Absence de plaie ouverte. Cellulite ou déformation structurelle possibles
1 Ulcère superficiel
2 Ulcère atteignant les ligaments, les tendons,

les capsules articulaires ou les fascias profonds

sans évidence d’abcès ou ostéomyélite

3 Ulcère profond avec abcès, ostéomyélite ou arthrite septique
4 Gangrène localisée au talon ou à l’avant-pied
5 Gangrène extensive affectant tout le pied
Classification de Rutherford[12]
Grade Catégorie Description clinique Critères objectifs
0 0 Asymptomatique - pas de maladie occlusive significative sur le plan hémodynamique Tapis roulant normal
I 1 Légère claudication Complète l'exercice sur tapis roulant; pression de la cheville après exercice > 50 mm Hg mais au moins 20 mm Hg inférieur à la valeur de repos
2 Claudication modérée Entre les catégories 1 et 3
3 Claudication sévère Impossible de terminer l'exercice standard sur tapis roulant et la pression de la cheville après l'exercice <50 mm Hg
II 4 Douleur de repos ischémique Pression de la cheville au repos < 40 mm Hg, volume du pouls de la cheville ou du métatarse plat ou à peine pulsatile ; pression des orteils <30 mm Hg
III 5 Perte tissulaire mineure - ulcère non cicatrisant, gangrène focale avec ischémie pédieuse diffuse Pression de la cheville au repos < 60 mm Hg, volume du pouls de la cheville ou du métatarse plat ou à peine pulsatile ; pression des orteils <40 mm Hg
6 Perte tissulaire majeure - s'étendant au-dessus du niveau transmétatarsien, le pied fonctionnel n'est plus récupérable Identique à la catégorie 5

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Le bilan non radiologique de l'ulcère artérielle peut comprendre certains des éléments suivants :

Les examens radiologiques recommandés sont les suivants [14][15].

  • Le doppler artériel est un test utile pour diagnostiquer les sténoses artérielles du membre inférieur.
    • Il est souvent le premier examen demandé en cas de suspicion de maladie vasculaire périphérique.
    • Les sites et le degré de sévérité des sténoses vasculaires peuvent être estimées par l’accélération de la vélocité artérielle maximale, ainsi que les courbes, qu'elles soient multi-phasiques (tri et bi-phasiques) ou mono-phasiques.[note 1][16]

6 Approche clinique[modifier | w]

Ce tableau explore les caractéristiques clés pour différencier les entités cliniques les plus fréquemment rencontrées en contexte d'ulcères aux membres inférieurs.

Signes cliniques discriminants selon le type d’ulcère[17][18][19][20]
Caractéristique Ulcères veineux Ulcères artériels Ulcères diabétiques
Localisation
  • Sur le côté médial de la jambe, y compris autour de la malléole médiale, car c'est là que passe la grande veine saphène.
  • Tiers distale de la jambe
  • Extrémités distales (orteils)
  • Points de pression (talons, proéminences osseuses)
  • Autres endroits de la jambe
  • Callosités
  • Proéminences osseuses
Plaie
  • Superficielle, érythémateuse
  • Bordure irrégulière
  • Taille variable
  • Tissu de granulation
  • Profonde, pâle
  • Bordure arrondie et bien définie
  • Taille petite
  • Nécrotique (escarre noire)
  • Profonde, pâle
  • Bordure arrondie
  • Hyperkératinisation
Exsudats
  • Plus abondant
  • Absence ou très peu
  • Pouvant être abondant si infecté
  • Variable
Signes associés
  • Dermite de stase
  • Coloration violacée/brunâtre
  • Lipodermatosclérose
  • Varicosités / Télangiectasies
  • Atrophie blanche
  • Sensibilité normale
  • Rougeur réclive / pâleur à l'élévation
  • ↓ temps de remplisage capillaire (> 5 sec.)
  • ↓ sensibilité superficielle (monofilament)
  • ↓ proprioception
  • ↓ pallesthésie
  • Perte des réflexes ostéotendineux
  • Signes d'atteinte artérielle présents ou absents
Pouls pédieux
  • Présent
  • Absent
  • Souffles artériels
  • Présents ou absents
Oedème
  • Présent
  • Variable
  • Possible si pied placé en déclivité ou immobilisation
  • Rare
Température du membre
  • Normale
  • ↑ si surinfection
  • Froide
  • ↑ si surinfection
  • Normale
  • ↑ si surinfection
  • ↑ si pied de Charcot aigu
Déformations
  • Occasionnelles
  • Rarement
  • Liées à la neuropathie
Probe to bone
  • Rare
  • Possible
  • Possible
Doppler
  • Triphasique
  • Bi-monophasique ou absent
  • Variable
Index tibio-brachial
  • Normal
  • Anormal
  • Peu fiables
  • (calcifications avec ITB > 1,2)

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel inclut[21] :

8 Traitement[modifier | w]

S'il y a une suspicion d'ischémie aiguë du membre inférieur, la priorité numéro 1 est de diagnostiquer l'ischémie aiguë. La prise en charge de l'ulcère artériel sera temporairement relégué au deuxième plan.

En présence d'un patient souffrant vraisemblablement d'une ischémie aiguë, le cas devrait d'abord être discuté avec le chirurgien vasculaire de garde. Si le patient n'est pas en ischémie aiguë, une référence en externe en chirurgie vasculaire est adéquate.

L'étiologie de l'ulcère devra être prise en charge simultanément à l'ulcère. Les infirmières spécialisées dans le traitement des plaies ou le service de podologie possèdent une grande expertise dans le traitement des ulcères.

La cause principale est la maladie vasculaire athérosclérotique et les traitements ci-dessous cible principalement celle-ci.

Traitements des ulcères artériels[22][23][24][25]
Classes de traitement Description
Traitements non pharmacologiques

Ils devraient être initiés précocément chez tous les patients présentant une insuffisance artérielle. Il est important d'insister sur le caractère chronique de la maladie et l'importance du changement des habitudes de vie :

  • l'activité physique telle que la marche quotidiennement (programme de marche (idéalement supervisé) 30-60 min/jour, minimum 3 fois/sem, pendant 3-6 mois : peut tripler la distance d'apparition de la douleur[26])
  • éviter les vêtements et chaussures trop ajustés afin de limiter leur friction sur la peau
  • une alimentation saine et éviter les carences nutritionnelles (les multivitamines en vente libre peuvent être envisagées)
  • sensibiliser le patient aux soins de pieds (ex. lors de coupe des ongles)
  • éviter l’exposition des membres aux températures extrêmes (ex. eau du bain)
  • les orthèses plantaires adaptées
  • limiter la mise en charge sur le membre avec la plaie.
Traitements pharmacologiques

Le traitement pharmacologique repose principalement sur le contrôle des facteurs de risques vasculaires, ainsi que sur la prise en charge des complications des ulcères.

  • Statines
  • Antiplaquettaires tels que l’aspirine ou les inhibiteurs du récepteur P2Y12
    • Bénéfices mitigés, mais indiqués notamment si symptomatique.
  • Anti-hypertenseurs si HTA concomitante
  • Hypoglycémiants oraux ou insulines si diabète concomitant
  • Analgésiques
  • Antibiotiques PO ou IV si présence d’infection de la plaie ou d’ostéomyélite
Soins de plaie
  • Une pression à l'orteil de > 50 mmHg ou un ITB > 0,7 sont généralement nécessaire à la guérison des plaies[8].
  • Pour le débridement de la plaie
    • Chez un patient revascularisé, le débridement chirurgical est indiqué.
    • Chez un patient non revascularisé, le débridement chirurgical est généralement contre-indiqué par le risque d’élargir une plaie qui est à risque de ne pas guérir.
      • À envisager si la revascularisation est impossible chez le patient (ex : refus du patient à une procédure invasive) ou en présence d'un abcès.
  • Généralement, les ulcères artériels ont peu d'exsudats et le risque d'infection est élevé.
  • Pour le choix de pansement
    • Choisir un antiseptique tel que providone-iode pour prévenir l’infection
    • Utiliser des pansements pour maintenir le lit de la plaie humide tels que l’hydrogel et les mousses absorbantes
      • La couche externe du pansement ne devrait pas être occlusive.
      • Utiliser des pansements non adhérents puisque la peau autour est fragile
    • Les ulcères qui sont nécrotiques avec une escarre nécessitent un pansement sec protecteur.
Traitements chirurgicaux
Animation démontrant un pontage dans le contexte d’une sténose artérielle
  • Revascularisation par la voie endovasculaire avec des angioplasties percutanées avec ou sans endoprothèse
  • Revascularisation par approche chirurgicale avec des pontages artériels.
  • Amputation indiquée si :
    • Infection grave de la gangrène affectant le pronostic vital
    • Douleur insupportable malgré analgésie optimale
    • Malpropreté de la plaie malgré des soins de plaies complexes
    • Fonction déficiente du membre

8.1 WIfI[modifier | w]

Le système de classification WIfI est un système de stratification des risques créé par la Society for Vascular Surgery. Il prend en compte la plaie, l'ischémie et l'infection du pied des patients. Chacun de ces trois aspects est noté en fonction de certains paramètres, tel qu'indiqué ci-dessous dans les tableaux. Ensuite, la combinaison de ces grades peut être utilisée pour déterminer l'estimation du risque d'amputation à 1 an et l'estimation de la probabilité du bénéfice/nécessité de la revascularisation. Il s'agit d'un outil utile et normalisé qui peut aider à déterminer le risque du patient et le besoin d'intervention.[27]

Classification des plaies (W) WIfI de la Société de chirurgie vasculaire
Grade Ulcère Gangrène Description clinique
0
  • Pas d'ulcère
  • Pas de gangrène
  • Douleur de repos ischémique (nécessite symptômes typiques + ischémie grade 3)
  • Pas de blessure.
1
  • Petit(s) ulcère(s) peu profond(s) sur la partie distale de la jambe ou du pied ; pas d'os exposé, sauf si limité à la phalange distale
  • Pas de gangrène
  • Perte tissulaire mineure. Récupérable avec simple amputation numérique (1 ou 2 doigts) ou couverture cutanée.
2
  • Ulcère plus profond avec os, articulation ou tendon exposés ; n'impliquant généralement pas le talon ; ulcère peu profond du talon, sans atteinte calcanéenne
  • Modifications gangréneuses limitées aux doigts
  • Perte tissulaire majeure récupérable avec plusieurs (≥3) amputations digitales ou amputation transmétatarsienne standard ± couverture cutanée.
3
  • Ulcère étendu et profond touchant l'avant-pied et/ou le médio-pied ; ulcère du talon profond et de pleine épaisseur ± atteinte calcanéenne
  • Gangrène étendue impliquant l'avant-pied et/ou le médio-pied ; nécrose du talon pleine épaisseur ± atteinte calcanéenne
  • Perte tissulaire importante récupérable uniquement avec une reconstruction complexe du pied ou une MAT non traditionnelle (Chopart ou Lisfranc) ; couverture par lambeau ou prise en charge complexe de la plaie nécessaire pour un grand défaut des tissus mous
Classification de l'ischémie (I) WIfI de la Society for Vascular Surgery
Grade ABI Pression systolique cheville Pression orteil, oxymétrie transcutanée
0 ≥0.80 >100 mm Hg ≥60 mm Hg
1 0.6-0.79 70-100 mm Hg 40-59 mm Hg
2 0.4-0.59 50-70 mm Hg 30-39 mm Hg
3 ≤0.39 <50 mm Hg <30 mm Hg
Classification des infections du pied (fI) WIfI de la Society for Vascular Surgery
Grade IDSA/PEDIS Gravité de l'infection Manifestation clinique de l'infection
0 Non infecté Aucun symptôme ou signe d'infection
1 Légère Infection présente, définie par la présence d'au moins 2 des éléments suivants :

• Gonflement ou induration locale

• Érythème > 0,5 à ≤ 2 cm autour de l'ulcère

• Sensibilité ou douleur locale

• Chaleur locale

• Écoulement purulent (sécrétion épaisse, opaque à blanche ou sanguine)


Infection locale impliquant uniquement la peau et le tissu sous-cutané (sans atteinte des tissus plus profonds et sans signes systémiques comme décrit ci-dessous).

Exclure les autres causes d'une réponse inflammatoire de la peau (p. ex., traumatisme, goutte, neuro-ostéoarthropathie aiguë de Charcot, fracture, thrombose, stase veineuse)

2 Modéré Infection locale (telle que décrite ci-dessus) avec érythème > 2 cm, ou impliquant des structures plus profondes que la peau et les tissus sous-cutanés (p. ex., abcès, ostéomyélite, arthrite septique, fasciite) et

Aucun signe de réponse inflammatoire systémique (comme décrit ci-dessous)

3 Sévère Infection locale (telle que décrite ci-dessus) avec les signes du SRIS, se manifestant par au moins deux des éléments suivants :

• Température >38° ou <36°C

• Fréquence cardiaque > 90 battements/min

• Fréquence respiratoire > 20 respirations/min ou PaCO2 < 32 mm Hg

• Nombre de globules blancs > 12 000 ou < 4 000 cu/mm ou 10 % de formes immatures (bande)

Estimation du risque d'amputation à 1 an pour chaque combinaison
Ischémie-0 Ischémie-1 Ischémie-2 Ischémie-3
W-0 TB TB B M TB B M H B B M H B M M H
W-1 TB TB B M TB B M H B M H H M M H H
W-2 B B M H M M H H M H H H H H H H
W-3 M M H H H H H H H H H H H H H H
fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3
Très faible = TB = stade clinique 1

Bas = B = stade clinique 2

Modéré = M = Stade clinique 3

Élevé = H = Stade clinique 4

Estimation de la probabilité du bénéfice/nécessité de la revascularisation (en supposant que l'infection peut être contrôlée en premier)
Ischémie-0 Ischémie-1 Ischémie-2 Ischémie-3
W-0 TB TB TB TB TB B B M B B M M M H H H
W-1 TB TB TB TB B M M M H H H H H H H H
W-2 TB TB TB TB M M H H H H H H H H H H
W-3 TB TB TB TB M M M H H H H H H H H H
fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3
Très faible = TB = stade clinique 1

Bas = B = stade clinique 2

Modéré = M = Stade clinique 3

Élevé = H = Stade clinique 4

9 Suivi[modifier | w]

Le suivi des patients avec un ulcère aux membres inférieurs devrait être fait par du personnel infirmier en soins à domicile ou travaillant en institution (centres de réadaptation, CLSC, etc.). Le recours aux stomothérapeutes est parfois nécessaire. Également, certains patients peuvent être suivis conjointement par des podiatres. Ces professionnels doivent communiquer avec le médecin en charge du patient si la plaie ne s'améliore pas avec les soins de plaie standard ou s'il existe une suspicion d'infection.[28][29]

10 Complications[modifier | w]

Les complications en lien avec les ulcères aux membres inférieurs sont :[30]

11 Prévention[modifier | w]

La prévention de l'ulcère artériel consiste à la prise en charge des facteurs de risque (tabagisme, obésité, dyslipidémie, diabète, hypertension artérielle, etc.).

12 Notes[modifier | w]

  1. Les courbes multiphasiques (tri-phasiques et bi-phasiques) sont définies par la présence d'une inversion du flot en cours de cycle. Elles témoignent d'artères saines ou avec un degré de sténose, si présent, le plus souvent inférieur à 50% du diamètre de la lumière. La courbe monophasique est anormale et témoigne d'une sténose artérielle significative, souvent > 75%. À savoir que de multiples autres facteurs influencent l'analyse, notamment la résistance, la direction du flot, la forme des ondes et le positionnement par rapport au segment artériel sténosé.
  2. Les ulcères neuropathiques ou diabétiques surviennent en raison d'une neuropathie périphérique et d'une maladie artérielle, se présentant comme des plaies profondes, entourées de callosités, principalement sur les proéminences osseuses de la surface plantaire.
  3. Les ulcères de pression surviennent dans un contexte de mobilité limitée, généralement sur le sacrum, le coccyx, les talons, les hanches ou n'importe où ailleurs affecté par une pression prolongée et des forces de cisaillement élevées.

13 Références[modifier | w]

  1. (en) « Arterial ulcer | DermNet », sur dermnetnz.org (consulté le 29 janvier 2023)
  2. Bickley, Lynn S., Bates' pocket guide to physical examination and history taking, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, (ISBN 978-0-7817-8066-7 et 0-7817-8066-7, OCLC 752313492, lire en ligne)
  3. Diane St-Cyr, « Les ulcères artériels aux membres inférieurs, partie 1 », Mistral, Vol. 10, n.4,‎ (lire en ligne)
  4. F. Simon, A. Oberhuber, N. Floros et P. Düppers, « Pathophysiology of chronic limb ischemia », Gefasschirurgie, vol. 23, no Suppl 1,‎ , p. 13–18 (ISSN 0948-7034, PMID 29950791, Central PMCID 5997105, DOI 10.1007/s00772-018-0380-1, lire en ligne)
  5. Bickley, Lynn S., Bates' pocket guide to physical examination and history taking, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, (ISBN 978-0-7817-8066-7 et 0-7817-8066-7, OCLC 752313492, lire en ligne)
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  7. Steven Bowers et Eginia Franco, « Chronic Wounds: Evaluation and Management », American Family Physician, vol. 101, no 3,‎ , p. 159–166 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
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  10. 10,0 et 10,1 R. Fontaine, M. Kim et R. Kieny, « [Surgical treatment of peripheral circulation disorders] », Helvetica Chirurgica Acta, vol. 21, no 5-6,‎ , p. 499–533 (ISSN 0018-0181, PMID 14366554, lire en ligne)
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  12. Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : aucun texte n’a été fourni pour les références nommées :212
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