Convulsions (approche clinique)
| Approche clinique | |
 Pointes-ondes à l'EEG dans une crise convulsive secondaire à de l'épilepsie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Formule sanguine complète, Ions, Glycémie, Bilan hépatique, Gaz artériel, Bilan rénal, Radiographie thoracique, ECG, Ponction lombaire, EEG, IRM tête, TDM tête C-, Dosage anticonvulsivant, B-HCG, Analyse d'urine, Ions étendus |
| Drapeaux rouges |
Status epilepticus, Fièvre, Extrêmes d'âge, Trouble d'usage de l'alcool |
| Informations | |
| Wikidata ID | Q6279182 |
| Spécialité | Neurologie |
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Convulsions / épilepsie (92)
Une convulsion est définie cliniquement par la contraction et le relâchement rapide, répété et involontaire des muscles du corps[1]. Elle survient de manière transitoire et est due à une hyper-synchronisation anormale neuronale. Elle peut survenir une seule fois dans une vie ou de façon sporadique.
1 Épidémiologie[modifier | w]
En Amérique du Nord, l'incidence de l'épilepsie ajustée selon l'âge varie entre 16 sur 100 000 et 51 sur 100 000 personnes-années. La prévalence ajustée selon l'âge varie de 2,2 sur 1000 à 41 sur 1000, selon le pays. L'épilepsie partielle représente jusqu'à deux tiers des nouveaux cas.
De plus, seulement 25% à 30% des nouvelles crises convulsives sont provoquées ou secondaires à une autre cause.[2]
L'incidence augmente chez les populations socio-économiques défavorisées. [3] [2] Elle est également la plus élevée dans les populations pédiatrique et gériatrique, augmentant de façon constante après l'âge de 50 ans.
2 Étiologies[modifier | w]
Une convulsion peut être provoquée ou non provoquée. Les crises convulsives provoquées peuvent résulter de nombreux problèmes médicaux ou complications de presque tous les processus pathologiques.
2.1 Causes provoquées[modifier | w]
La liste de causes provoquées est longue, les plus courantes sont énumérées ci-dessous.[2]
| Catégorie de l'étiologie | Pathologies[4][2] |
|---|---|
| Structurelle |
|
| Métabolique |
|
| Inflammatoire |
|
| Infectieuse |
|
| Autres |
2.2 Crises non-provoquées[modifier | w]
Les crises non provoquées surviennent en l'absence de cause provocatrice ou plus de sept jours après une affection aiguë comme un AVC. L'épilepsie est par définition trouble du cerveau qui génère des crises convulsives récurrentes non provoquées[2].
3 Physiopathologie[modifier | w]
Tout être humain a un certain risque de faire des convulsions. Le concept d'un seuil convulsif signifie que chaque individu existe sur un continuum de susceptibilité aux crises convulsives avec de nombreux facteurs influençant cette susceptibilité. Les causes mentionnées précédemment peuvent donc amener un individu à franchir ce seuil, résultant en crise convulsive.[2]
Au niveau cellulaire, une convulsion commence par l'excitation de neurones cérébraux susceptibles, qui activent de façon synchrone, des groupes de neurones de plus en plus grands via la libération de neurotransmetteurs. Le glutamate est le neurotransmetteur excitateur le plus courant et l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) est un neurotransmetteur inhibiteur important. Un déséquilibre d'excitation excessive et une inhibition diminuée déclenche une activité électrique anormale. Ces changements de dépolarisation électrique paroxystique déclenchent ainsi une activité épileptiforme. Une activation accrue ou une inhibition réduite de potentiels de dépolarisation peuvent donc entraîner des convulsions. La zone du cerveau affectée se reflète souvent cliniquement. [7][2]
Notons que cette activité électrique excessive endommage le cerveau plus elle dure longtemps, notamment dans le status epilepticus (ou état de mal épileptique).[8] C'est pourquoi il est important de traiter ces convulsions si elles persistent.
4 Approche clinique[modifier | w]
4.1 Questionnaire[modifier | w]
Il est important de questionner le patient sur[2] :
- l'histoire neurodéveloppementale dans l'enfance[4]
- les antécédents personnels (histoire de convulsions, immunosuppression, malignité)
- les antécédents familiaux
- les habitudes de vie (consommation d'alcool ou de drogues illicites)
- la prise récente de médicaments
- Pour le patient connu épileptique, il faut explorer l'irrégularité dans la prise des anticonvulsivants ou un changement récent de doses
- Si une grossesse est en cours, questionner son histoire et recherches les symptômes de la pré-éclampsie
L'histoire collatérale de témoin peut détenir des informations cruciales sur les événements menant à la convulsion. La plupart des crises généralisées se terminent en moins de cinq minutes (une durée plus longue pourrait laisser suspecter un status epilepticus).
On peut diviser l'interrogatoire de l'épisode en trois parties : pré-ictale, per-ictale et post-ictale.[9][10][2]
| Statut | Éléments à questionner |
|---|---|
| Pré-ictale |
|
| Per-ictale |
|
| Post-ictal |
|
Pour les patients avec une crise suspectée et une altération de la conscience persistante, la possibilité d'un état de mal épileptique convulsif subtil doit être considéré. Les seuls mouvements moteurs peuvent être un nystagmus, des contractions faciales, ou aucun mouvement.
4.2 Examen clinique[modifier | w]
| Examen | Trouvailles | Diagnostic possible |
|---|---|---|
| signes vitaux | Fièvre |
|
| Hypoglycémie |
| |
| HTA |
| |
| examen pulmonaire | Anomalie | Syncope d'origine cardiaque ou pulmonaire |
| examen cardiaque | ||
| examen neurologique | Déficit neurologique focal (en post-ictal, il est possible d'observer des défitcits) |
|
| ||
| examen ORL | Morsure de la langue |
|
| examen musculosquelettique et cutané | détecter toutes lésions causées par les convulsions |
Durant la convulsion, il est possible d'observer: les yeux ouverts, l'absence de réponse à une stimulation verbale ou douloureuse, des mouvements moteurs rythmiques en phase (signes d'une crise tonico-clonique généralisée).[2]
5 Drapeaux rouges[modifier | w]
Les drapeaux rouges:
- status epilepticus: risque de dommage cérébral à long terme, condition potentiellement mortelle[11]
- fièvre: risque d'infection du SNC nécessitant une antibiothérapie urgente
- extrêmes d'âge (enfants ou âge de plus de 60 ans): risque élevé d'AVC sous-jacent chez l'adulte de plus de 60 ans[12]
- trouble d'usage de l'alcool: risque de delirium tremens, condition potentiellement mortelle[13]
6 Examens paracliniques[modifier | w]
L'objectif des investigations est de déterminer si la cause est provoquée ou non et d'en établir l'origine.
6.1 Laboratoires[modifier | w]
- Ions (Na, K, Cl) et ions étendus (Ca, Mg, P)
- Glycémie
- Formule sanguine complète
- Bilan rénal
- Gaz artériel
- Dosage anticonvulsivant peut être bénéfique
- B-HCG, bilan hépatique, SMU dans l'investigation de l'éclampsie chez la femme enceinte[14]
- Ponction lombaire
- Si signe d'infection du SNC, ou immunosuppression
- S'il y a suspicion de lésion occupant de l'espace, toujours l'éliminer avec un TDM tête avant de faire une PL
6.2 Imagerie[modifier | w]
- TDM tête C-
- L'imagerie cérébrale suit les recommandations du Canadian CT Head Rule.
- Recommandée si on suspecte un processus intracrânien aigu en présence de : histoire de traumatisme crânien aigu, antécédents de malignité, d'immunosuppression, présence de fièvre, de céphalées persistantes, l'utilisation d'anticoagulants, un âge de plus de 65 ans ou un début de crise focale.
- Pour un patient adulte en bonne santé qui est revenu à un état neurologique normal de base et qui a a eu sa première convulsion, il est recommandé de débuter par les examens laboratoires.
- IRM tête
6.3 Autres examens paracliniques[modifier | w]
- EEG: la présence d'anomalies épileptiformes ou autres peut changer la prise en charge, l'avis du neurologue est nécessaire.[14][2]
- ECG: si une syncope cardiaque ou un intoxication est suspectée
- Radiographie thoracique
7 Traitement[modifier | w]
Quelle que soit la cause, le traitement initial de base est l'ABC: évaluation des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation. Puis la prise en charge dépend de la cause.
7.1 Convulsion isolée brève[modifier | w]
- Position latérale de sécurité pendant la convulsion
- Observation, monitoring des signes vitaux
- Correction de la cause provoquée identifiée (réplétion d'électrolyte, administrer du glucose, antibiotiques)
- Les patients présentant des causes réversibles de convulsions, telles que l'hypoglycémie, peuvent être libérés après des interventions appropriées et en s'assurant d'un retour à domicile sécuritaire.
- Les patients présentant des convulsions de sevrage alcoolique peuvent être libérés après un traitement approprié et une période d'observation. Le traitement des crises de sevrage alcoolique est essentiellement l'utilisation de benzodiazépines.[15][2]
- S'il s'agit d'une crise non provoquée:
- Une première crise non provoquée chez un adulte demande une prise en charge en neurologie pour investiguer une possible épilepsie.
- Pour les patients ayant des antécédents d'épilepsie qui sont revenus à leur état de base, un ajustement du régime médicamenteux et un suivi avec le neurologue sont nécessaires.
- Ces patients doivent s'abstenir de conduire jusqu'à la prise en charge. En cas de doutes quant à la fiabilité d'un patient, faire un signalement à la SAAQ.
7.2 Crise convulsive prolongée et crises continues[modifier | w]
La plupart des crises généralisées se terminent en moins de cinq minutes, il est donc indiqué d'attendre un peu avant d'initier un traitement pour casser les convulsions.
Pour le patient présentant un état de mal épileptique convulsif généralisé, le traitement immédiat par des interventions pharmacologiques est nécessaire. Une admission aux soins intensifs sera nécessaire.
| Intention | Classe de médicaments | Traitement |
|---|---|---|
| 1 | Benzodiazépines |
|
| 2 | Anticonvulsivants | En deuxième intention, on administre des anticonvulsivants comme: la phénytoine, le valproate ou le lévétiracétam.[18][2] |
| 3 | Agents anesthésiants et barbituriques | Le meilleur traitement de l'état de mal épileptique inclut les anesthésiants dont le propofol, les barbituriques (phenobarbitol) ou des perfusions intraveineuse continues de benzodiazépine en plus. L'admission aux soins intensifs sera nécessaire avec une surveillance par EEG continue. |
8 Suivi[modifier | w]
Les patients connus épileptiques ou nouvellement diagnostiqués avec de l'épilepsie nécessite un suivi en neurologie.
8.1 Éducation aux patients[modifier | w]
Les conditions pouvant menant à des crises provoquées doivent être traitées pour prévenir le développement de convulsions (p. ex: traiter les troubles d'usage, traiter un AVC ou une infection du SNC).[2]
Une étude portant sur des patients se présentant aux urgences pour crise épileptique a révélé qu'environ dans le deux tiers des cas où le dosage des médicaments antiépileptiques avait été testé, celui-ci étaient sous-thérapeutique.[2] Il est important d'informer les patients sur les facteurs de risques déclencheurs de convulsions: stress émotionnel, manque de sommeil, oubli de médication, photosensibilité, hypoglycémie, usage de drogues ou d'alcool.
Les individus ayant des convulsions d'étiologie inconnue doivent être conseillés de ne pas conduire ou utiliser des machines dangereuses. Le clinicien a pour obligation d'aviser le patient et les autorités compétentes en cas d'inaptitude à conduire un véhicule. Plusieurs lois existent, propres à chaque province, sur l'obtention et le retrait d'un permis de conduire chez les patients souffrant d'épilepsie.
9 Complications[modifier | w]
Les complications[2]:
- status epilepticus
- Une crise de plus longue durée ou des crises en série sans regain de pleine conscience entre les deux
- Peut entraîner des dommages neurologiques
- blessures traumatiques[2][19]
- Morsure de la langue
- Lacération du crâne
- Saignement intracérébral
- lésion cérébrale
- Déficits neurologiques
- Temporaire (ex: paralysie de Todd)
- Permanent possible en cas de status epilepticus
10 Particularités[modifier | w]
10.1 Gériatrie[modifier | w]
La cause la plus fréquente de convulsions chez les personnes âgées est la maladie cérébrovasculaire.[19][2]
10.2 Pédiatrie[modifier | w]
Les troubles convulsifs représentent une des premières causes de pathologies neurologiques chez l'enfant[20].
Chez la population pédiatrique, l'épilepsie est différente de celle des adultes. Elle se caractérise par des manifestations cliniques différentes, des étiologies particulières (syndromes génétiques) et des EEG spécifiques correspondants[4]. Le cerveau immature, en particulier chez le nouveau-né et le nourrisson, diffère du cerveau adulte par les mécanismes de base de la crise convulsive et de sa propagation. L'enfant est plus sujet aux crises, mais elles sont plus susceptibles de disparaître à mesure qu'il grandit.
Dans la population pédiatrique, la cause de convulsion la plus fréquente est la convulsion fébrile. 3 à 5 % auront une convulsion fébrile isolée au cours des cinq premières années de vie et environ 30-40% auront des crises fébriles récurrentes. Les enfants ayant fait des convulsions fébriles serait également plus à risque de développer un trouble épileptique que la population générale, bien que le risque demeure faible (3% versus 1% dans la population générale[4][21]).
11 Références[modifier | w]
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/04 à partir de Seizure (StatPearls / Seizure (2020/09/25)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613516 (livre).
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