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Intubation à séquence rapide
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Terme anglais Rapid Sequence Intubation

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[ Classe (v2) ]
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Intubation endotrachéale

L'intubation à séquence rapide (ISR) est une technique qui vise une prise en charge rapide des voies aériennes afin d'éviter l'aspiration du contenu gastrique dans les poumons lors de l'intubation de patients à risque.[1][2][3][4] Elle est la technique d'intubation la plus utilisée dans les contextes d'urgence.[3][5][6]

1 Indications[modifier | w]

1.1 Intubation en général[modifier | w]

Les indications d'une intubation en général sont les suivantes[7] :

1.2 Intubation à séquence rapide[modifier | w]

Une ISR est effectuée chez les patients nécessitant une intubation (voir les indications générales ci-haut) et qui sont à risque d'aspiration pulmonaire[9] :

2 Contre-indications[modifier | w]

2.1 Absolues[modifier | w]

Les contre-indications absolues mènent souvent le clinicien à considérer une technique chirurgicale d'emblée (ex. : cricothyrotomie[7] ou tracheostomie[7]) :

2.2 Relatives[modifier | w]

Les contre-indications relatives peuvent potentiellement mener à l'échec de la procédure[6] :

2.3 Techniques de remplacement[modifier | w]

Os hyoïde et encoche thyroïdienne

Les techniques pouvant remplacer l'ISR sont les suivantes[2] :

3 Évaluation[modifier | w]

L'acronyme AMPLE peut être utilisé comme aide-mémoire afin de questionner le patient avant l'intubation[10][12] :

  • Allergies
  • Médicaments
  • Passé médical
  • Last meal (dernier repas)
  • Évènement déclencheur.

Il est aussi conseillé de vérifier et de corriger les perturbations hémodynamiques du patient avant de commencer la préparation et la procédure.[10]

Truc LEMON

Truc mnémonique "LEMON" pour identifier une situation de ventilation difficile[1]
L (Looks) E (Evaluate) M (Mallampati score) O (Obstruction, obésité) N (Neck)
Appréciation Vue extérieure de la tête et du visage en général Cou et bouche Partie postérieure du pharynx et partie visible de la luette Corps et voies respiratoires Mobilité du cou
Difficulté La difficulté de la procédure augmente plus il y a de ces caractéristiques La difficulté de la procédure augmente plus les distances ci-dessous diminuent La difficulté de la procédure augmente plus le score est élevé La difficulté de la procédure augmente plus il y a de ces caractéristiques La difficulté de la procédure augmente si le cou n'est pas facilement manipulable
Procédure Recherche de :
  • traumatisme facial
  • barbe
  • dents lâches
  • prothèses dentaires
  • grosses incisives.
Règle 3-3-2 :
  • 3 doigts peuvent-ils s'insérer entre les incisives?
  • 3 doigts peuvent-ils s'insérer entre la pointe du menton et l'os hyoïde?
  • 2 doigts peuvent-ils aller du haut de l'encoche thyroïdienne à l'os hyoïde?
Calcul du score :
  1. la totalité de la luette peut être visualisée
  2. seule la moitié de la luette peut être visualisée
  3. seule la base de la luette peut être visualisée
  4. la luette ne peut pas être visualisée.
Calcul de l'IMC :


Recherche d'obstruction, comme par exemple :

  • cancer de la tête et du cou
  • épiglottite.
Recherche de:
  • traumatisme
  • collier cervical
  • rigidité.

4 Anatomie[modifier | w]

4.1 Généralités[modifier | w]

Les voies aériennes supérieures comprennent la cavité buccale, le pharynx, le nasopharynx, l'oropharynx, l'hypopharynx et le larynx. Ces structures humidifient et réchauffent l'air et tirent leur apport sanguin des artères carotides externes et internes. Le nerf trijumeau fournit une innervation sensorielle aux muqueuses du nasopharynx, tandis que le nerf facial et le nerf glossopharyngien innervent l'oropharynx.[13]

En vue de différencier la trachée de l'oesophage, il est pertinent de connaître ces caractéristiques[13] :

  • la partie postérieure de la trachée est molle et membraneuse, tandis que la partie antérieure est formée d'anneaux cartilagineux
  • le diamètre trachéal adulte varie entre 15 et 20 mm.

Le larynx, situé au dessus des cordes vocales, est innervé par la branche laryngée supérieure du nerf vague. Celle-ci fournit une innervation afférente à la base de la langue et de la vallécule[13] (vallée entre la langue et l'épiglotte).[1]

Afin de faciliter la visualisation des cordes vocales pendant une intubation, il est utile d'identifier le cartilage cricoïde. Celui-ci qui possède la forme d'un anneau et se situe en dessous de la membrane cricothyroïdienne (un repère de la cricothyroïdotomie émergente).[13]

Le ligament hyoépiglottique attache l'os hyoïde au larynx et s'insère à la base de la vallécule. Ce ligament permet de soulever l'épiglotte en avant pendant l'intubation pour exposer les cordes vocales.[13]

L'épiglotte sert de repère principal pour l'intubation endotrachéale. Son origine se trouve à la base de la langue. Lors de l'intubation avec une lame Macintosh, la pointe de la lame doit idéalement être placée à la base de la langue dans la vallécule. Un mouvement ventral et inférieur de la lame révèle les cordes vocales.[1]

Le système de notation Cormack et Lehane (cliquer ici) permet d'évaluer la vision des cordes vocales durant la procédure et d'estimer les chances de réussite de l'intubation. Une vue de grade 1 des cordons indique une forte probabilité d'intubation réussie. Les grades successifs révèlent moins de cordons et diminuent les chances de réussite de l'intubation.[1]

Au niveau de la cinquième colonne vertébrale thoracique (T5), la trachée se divise en bronches principales droite et gauche. L'angle entre la trachée et la bronche du tronc principal gauche est plus aigu, ce qui rend moins probable l'entrée d'un objet étranger dans ce tronc. L'angle obtus entre la trachée et la bronche du tronc principal droit favorise l'intubation dans cette dernière si la sonde endotrachéale est avancée trop loin.[13]

4.2 Chez l'enfant[modifier | w]

Les repères anatomiques peuvent également être identifiés chez les enfants, mais quelques considérations supplémentaires doivent être prises en compte[13] :

  • les enfants ont un angle plus aigu entre leur épiglotte et leur glotte, ce qui rend la visualisation des cordes vocales plus difficile lors de l'utilisation d'un laryngoscope :
    • la tête d’un enfant est proportionnellement plus grande que chez l'adulte, ce qui explique qu'un décubitus dorsal entraîne une position fléchie de leur cou (cela peut être corrigé en utilisant un rouleau d'épaule pour étendre la tête et ainsi surmonter la flexion)
    • la langue d'un enfant est plus large et obstrue plus facilement les voies respiratoires
    • le larynx d'un enfant est plus céphalique et plus antérieur que celui des adultes
  • les enfants ont une trachée plus courte, ce qui rend plus probable l'intubation de la bronche principale droite
  • les enfants de 12 ans ou moins ont une membrane cricothyroïdienne plus petite et leur larynx est plus souple, en forme d'entonnoir et en position rostrale[7].

Il est aussi bon de noter que les dimensions de la trachée dépendent de l'âge et du sexe de l'enfant.[7]

5 Équipement[modifier | w]

Le truc SOAPME permet de ne pas oublier d'éléments essentiels: Suction, Oxygen, Airway, Pharmacology, Monitoring, Equipment.[14]

5.1 Matériel[modifier | w]

Le clinicien doit avoir à sa disposition le matériel suivant :

  • un tube endotrachéal avec un brassard gonflable, un stylet et du lubrifiant stérile[1] :
    • la taille du tube endotrachéal est en général de 7,0 à 7,5 mm de diamètre interne pour les femmes et de 7,5 à 8,0 mm pour les hommes (des tubes plus petits ne permettent pas d'effectuer une bronchoscopie si cela devient nécessaire)
    • deux tubes supplémentaires devraient être préparés au cas où l'estimation initiale de la taille est inexacte (préparer une taille plus petite et une taille plus grande)[14]
    • le brassard gonflable, en la gonflant et en la dégonflant, peut permettre de vérifier la présence de fuites[8]
    • le stylet peut être inséré dans le tube, puis son bout peut être plié en position de crosse de hockey[8]
    • la lubrification du tube avec du K-Y Jelly facilite la procédure et diminue les risques de microaspiration[12]
  • une poignée et des lames de laryngoscope[1] :
    • les lames de laryngoscope les plus couramment utilisées sont les lames Macintosh et Miller
    • la lame Macintosh possède une spatule incurvée qui est utilisée pour se rapprocher de la courbure de la langue et qui permet de déplacer l'épiglotte, la mandibule, l'os hyoïde et d'autres tissus mous hors de la vue de la glotte
    • la lame Macintosh doit être placée à l'intérieur de la vallécule à la base de la langue
    • une lame "Macintosh 3" mesure 13 cm et convient à la plupart des adultes de taille moyenne
    • une lame "Macintosh 4" de 15,5 cm peut être utile si la lame Macintosh 3 est trop courte
    • une lame Miller est plate et elle permet de passer par dessus l'épiglotte afin de révéler les cordes vocales
    • il est pertinent de vérifier que la lumière du laryngoscope fonctionne bien avant de débuter la procédure[8]
  • un inducteur de tube trachéal (bougie)[1]
  • un cathéter de succion avec un embout d'aspiration Yankauer[8]
  • un masque à valve avec sac connecté à de l'oxygène[8]
  • une canule et une trompette nasale[8]
  • du matériel de secours dans le cas où l'intubation est difficile[8] :
    • un masque laryngé[1] pour éviter une obstruction et maintenir une voie respiratoire[15]
    • un laryngoscope vidéo-assisté (ex. : glidescope)[1]
    • un kit de cricothyroïdotomie[8]
  • deux intraveineuses de gros calibre[8]
  • un dispositif de ventilation post-intubation[10]
  • du matériel de réanimation[14]
  • un oreiller ou des serviette qui peuvent être placées sous la tête du patient[8]
  • du matériel de protection pour le clinicien incluant des lunettes et un masque[8]
  • du matériel de fixation du tube endotrachéal incluant du ruban adhésif et un collier de fixation trachéal[8]
  • du matérial facilitant le nettoyage de sécrétions ou de vomissements[4].

5.2 Moniteurs[modifier | w]

Une surveillance des signes vitaux en continu[14] doit être établie :

  • cardiaque :
    • tension artérielle[2][8]
    • oxymètre de pouls[14]
    • fréquence cardiaque[14]
  • respiratoire :

5.3 Médicaments[modifier | w]

Les agents d'induction (sédatifs) qui sont généralement utilisés sont les suivants[14] :

Les bloqueurs neuromusculaires (curares) qui sont généralement utilisés sont les suivants[14] :

La prémédication est habituellement administrée afin de faciliter l'intubation au besoin[9][14] :

Des presseurs de dose[1] peuvent être utiles dans le cas où la tension artérielle du patient chute à un niveau critique[16] :

6 Technique[modifier | w]

La technique de l'ISR peut être décrite par les 7 "P" (voir une ligne du temps).

6.1 Préparation[modifier | w]

Cette étape survient à peu près 10 minutes avant l'induction et devrait durer environ 4 minutes.[17] Les étapes sont les suivantes :

  • réalisez l'évaluation du patient et recherchez des signes d'intubation difficile ou de contre indications[14]
  • identifiez des plans de secours dans le cas où l'intubation ne fonctionnerait pas[1]
  • corrigez les anomalies hémodynamiques si présentes[10]
  • placez le patient dans une pièce où la procédure peut facilement se dérouler et où une réanimation d'urgence peut être entreprise au besoin[5]
  • ajustez l'éclairage de la pièce afin de faciliter la réussite de l'intubation[1]
  • préparez tout le matériel nécessaire (incluant celui des plans de rechange[1]) et vérifiez qu'il est fonctionnel[2]
  • ayez à vos côtés le personnel nécessaire (idéalement au moins deux membres supplémentaires)[7] :
    • en plus du médecin, un inhalothérapeute, une infirmière et un technicien en soins infirmiers
  • attribuez clairement les rôles à chaque membre de l'équipe[1] :
    • le clinicien principal est chargé de diriger l'équipe, de gérer les voies respiratoires et d'intuber le patient
    • un membre du personnel infirmier est responsable de fournir les médicaments d'induction et les bloqueurs neuromusculaire au début de la procédure (celui-ci doit attendre l'approbation du clinicien avant d'administrer les médicaments)
    • un membre qualifié de l'équipe peut se procurer l'équipement, peut s'occuper du masque à valve, peut appliquer une pression cricoïde lors de l'intubation et peut confirmer la mise en place du tube à la suite de la procédure
  • préparez et installez les moniteurs responsables d'évaluer les signes vitaux[2][14]
  • installez les deux intraveineuses de gros calibre[2][5].

6.2 Pré-oxygénation[modifier | w]

Cette étape survient à peu près 5 minutes avant l'induction[17] et devrait durer environ 3 minutes.[5] Les étapes sont les suivantes :

  • gardez le patient en position assise[8]
  • donnez au patient de l'oxygène 100% pour une durée de 3 à 5 minutes à l'aide d'un masque sans recycleur (la canule ou la trompette nasale peuvent aussi être ajoutées)[8] :
    • assurez-vous que le masque est bien scellé sur le visage du patient[1]
    • si, selon la situation, cette étape doit être réalisée plus rapidement, le patient peut respirer 8 fois à son maximum en même temps de recevoir de l'oxygène pour accélérer le processus[5]
    • la canule ou la trompette nasale peuvent demeurer en place durant l'intubation si jugé nécessaire[8]
  • évitez de donner de l'oxygénation à pression positive, mais si cela s'avère absolument nécessaire, utilisez la technique de Sellick[2][11][14].

6.3 Pré-traitement[modifier | w]

Cette étape optionnelle[2][14] survient à peu près 3 minutes avant l'induction et devrait durer environ 3 minutes.[17] Les étapes sont les suivantes :

  • indications[11][14][18] :
    • pression intracrânienne élevée : lidocaïne et fentanyl
    • problème cardiaque ou vasculaire significatif (ex. : dissection artérielle, ischémie cardiaque ou hémorragie intracrânienne) : fentanyl
    • problèmes respiratoires significatifs (ex. : maladie réactive) : lidocaïne
    • enfant (10 ans et moins) : atropine
    • bradycardie : atropine.
  • cette étape peut être réalisée en même temps que la pré-oxygénation pour sauver du temps[14]
  • si cette étape s'avère nécessaire, il est conseillé d'avoir administré les médicaments 3 minutes avant la paralysie avec induction[14]
  • il est important de connaître les effets secondaires des pré-médications avant de les administrer[2].

6.4 Paralysie avec induction[modifier | w]

Cette étape devrait durer quelques secondes seulement.[5] Les étapes sont les suivantes :

  • arrêtez d'administer l'oxygène (sauf chez les patients avec une saturation en O2 inférieure à 90% qui indique la nécessité de continuer la pré-oxygénation)[19]
  • le masque et la canule nasale devraient rester bien fixés sur le visage[5]
  • administrez, par voie intraveineuse, le sédatif choisi et ensuite le curare choisi[14][18][17] :
    • l'administration devrait être rapide[5]
    • la séquence peut survenir presque en simultané[2]
    • le choix de la médication se fait par rapport à la situation clinique et par rapport à l'expérience du médecin[14] (voir ces tableaux).
Cartilage cricoïde

6.5 Protection et positionnement[modifier | w]

Cette étape survient 30 secondes après le début de l'induction et devrait durer une quinzaine de secondes.[5] Les étapes sont les suivantes :

  • alignez parallèlement l'axe oral, pharyngé et laryngé (élévation de la tête avec maintien de l'articulation atlanto-occipitale)[10][14] :
    • idéalement, le cou devrait être fléchi au niveau de la colonne cervicale inférieure (C6-C7) et devrait être étendu au niveau de la colonne cervicale supérieure (C1-C2) pour une meilleure visualisation de l'anatomie, y compris de l'épiglotte et des cordes vocales.[1]
  • appliquez la manoeuvre de Sellick[2][14] :
    • appliquez une pression derrière le cartilage cricoïde vers le bas à l'aide du pouce et de l'index
    • maintenez cette position jusqu'à la confirmation de la fin de l'intubation
    • un membre de l'équipe devrait être spécifiquement assigné à s'occuper de cette manoeuvre[2]
Positionnement d'un tube endotrachéal

6.6 Placement du tube et gestion[modifier | w]

6.6.1 L'intubation[modifier | w]

Les étapes d'intubation sont les suivantes :

  • ouvrez la bouche du patient avec la technique des ciseaux[1] :
    • placez le pouce droit sur le majeur droit et insérez la main droite dans la bouche du patient
    • cisaillez la bouche du patient en croisant le pouce et le majeur
  • insérez le laryngoscope dans la bouche du patient avec un mouvement de balayage de la droite vers la gauche, en déplaçant la langue hors de la vue[1]
  • localisez l'épiglotte et placez le laryngoscope dans la vallécule[1] :
    • effectuez un mouvement ventral et inférieur en gardant le poignet rigide sans abduction ni «balancement» de ce dernier
    • effectuez une succion afin d'obtenir une meilleure vue et éliminer les débris (au besoin)
    • appliquez une pression sur le cartilage thyroïdien afin de trouver la glotte et de la garder en vue
  • passez le tube endotrachéal à travers les cordes vocales et retirez le stylet[1]
  • continuez d'avancer le tube en vous basant sur la formule de Chula (profondeur du tube = 0.1(hauteur en cm) + 4) qui indique la profondeur à laquelle la sonde endotrachéale doit être avancée lorsqu'elle est mesurée au niveau des dents du patient[1]
  • une fois que le tube est avancé à la bonne distance, gonflez le brassard.[1]

6.6.2 La vérification[modifier | w]

Afin de vérifier que le tube est bien placé, utilisez les mesures suivantes :

  • utilisez un capnographe à la recherche de CO2 (étape obligatoire)[2][5][18][19]
  • utilisez un vérificateur de position oesophagienne[2]
  • vérifiez la présence de condensation sur le tube endotrachéal[1]
  • auscultez les poumons bilatéralement [1][18].

6.6.3 L'après intubation[modifier | w]

Les étapes à réaliser suite à la confirmation du placement du tube sont les suivantes :

  • immobilisez le tube avec du ruban adhésif ou avec un collier de fixation trachéal[8]
  • relâchez la manoeuvre de Sellick[18]
  • débutez la ventilation mécanique[5]
  • réalisez une radiographie thoracique afin de confirmer le placement du tube endotrachéal[1][5][14] (le bout du tube devrait être vers la moitié de la trachée[18])
  • maintenez la sédation sur le long terme[5]
  • évitez de maintenir la paralysie sur le long terme (l'échelle de sédation Richmond peut être utilisée comme guide)[5]
  • gardez actifs les moniteurs des signes vitaux[19]
  • effectuez des gaz artériels[19]
  • recherchez la présence de complications[8]
  • revérifiez de temps en temps que le tube est encore bien placé[8].

6.7 Plan B (si les étapes précédentes n'ont pas fonctionné)[modifier | w]

Si la sonde endotrachéale ne peut pas être placée en utilisant la technique standard, plusieurs autres méthodes peuvent être utilisées (gardez à l'esprit que le point le plus important est de maintenir une bonne saturation)[10] :

  • commencez par effectuer au moins trois essais par laryngoscopie directe[10] ou utilisez un laryngoscope vidéo-assisté (glidescope) pour obtenir une meilleure vue de la glotte[1]
  • si tous ces essais d'intubation n'ont pas fonctionné, essayez de maintenir l'oxygénation en utilisant un masque laryngé, puis de continuer l'intubation ou de réveiller le patient selon la situation
  • si le maintien d'une oxygénation ne fonctionne pas, essayez de curariser et réessayez de ventiler avec le masque, puis réveillez le patient si possible
  • si rien de tout cela n'a fonctionné, effectuez une cricothyroïdectomie ou une trachéostomie

Un cas particulier pertinent à connaître est la prise en charge d'une vue Cormack et Lehane de grade 4[1] :

  • l'utilisation de l'inducteur ou de la bougie de sonde trachéale peut permettre de placer le tube à l’intérieur de la trachée
  • si la bougie atteint le long de la paroi de la trachée, les crêtes caractéristiques des anneaux trachéaux seront ressenties et le tube endotrachéal pourra alors être introduit.

6.8 Situations particulières[modifier | w]

6.8.1 Patient obèse[modifier | w]

Lors du positionnement d'un patient obèse, il peut être indiqué d'élever son menton. Cela est réalisé en plaçant un objet confortable sous ses épaules et sa tête.[10]

6.8.2 Patiente en grossesse[modifier | w]

Voici quelques considérations à prendre en compte[10] :

  • lors du positionnement d'une patiente en état de grossesse, il peut être pertinent de placer un objet confortable sous la hanche droite
  • l'agent d'induction à utiliser de préférence devrait être le propofol
  • il n'est pas recommandé d'utiliser des opioïdes
  • un monitorage du foetus devrait être réalisé.

6.8.3 Enfants[modifier | w]

Voici quelques considérations à prendre en compte[7] :

  • afin d'approximer le diamètre du tube endotrachéal, les méthodes suivantes peuvent être utilisées :
    • la formule Cole pour les tubes sans brassard + : diamètre en mm = (16 + âge en années) / 4
    • la formule Motoyama chez les enfants âgés de 2 ans ou plus: en mm = (âge en années) / 4 + 3,5
    • la formule de Khine chez les enfants de moins de 2 ans: en mm = (âge en années) / 4 + 3,0
    • la mesure du diamètre sous la glotte à l'aide d'ultrasons chez les enfants âgés d'un mois jusqu'à six ans
  • pour les enfants âgés de 1 mois à 6 ans, la mesure du diamètre des voies respiratoires sous-glottiques par ultrasons permet de mieux sélectionner une sonde endotrachéale de taille appropriée que les formules
  • placer un objet confortable sous les épaules chez les jeunes enfants peut faciliter l'intubation[12]
  • placer un objet confortable sous la tête chez les adolescents peut faciliter l'intubation[12].

6.8.4 Gériatrie[modifier | w]

Il faut considérer qu'une étape de réanimation est généralement plus compliquée à réaliser chez cette population.[20]

7 Complications[modifier | w]

Voici une liste de complications qui peuvent survenir à cause de la procédure[7] :

Il est pertinent de noter que l'intubation d'un patient ayant subi des blessures à la poitrine peut causer[7] :

  • un pneumothorax sous tension :
    • les patients atteints d'un pneumothorax doivent avoir une sonde thoracique avant l'intubation
  • une fuite d'air due à une blessure bronchique :
    • occlure un segment du poumon endommagé avec un bloqueur bronchique peut éviter les fuites d'air.

8 Suivi[modifier | w]

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Section qui décrit le suivi à effectuer après le traitement (suivi radiologique, biochimique, clinique, etc.). Précisez la fréquence du suivi.
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Exemple:
 

9 Références[modifier | w]

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  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 et 1,31 Matthew Schrader et Ivan Urits, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32809427, lire en ligne)
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