Intubation à séquence rapide

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Intubation à séquence rapide
Procédure
Emergency-medicine-ventilator.jpg
Intubation endotrachéale
Vidéo
Procédure
Système RespiratoireCardiaqueNeurologique
Informations
Terme anglais Rapid Sequence Intubation
Wikidata ID Q376584
Spécialités Médecine d'urgence, Anesthésiologie, Soins intensifs, Pédiatrie

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L'intubation à séquence rapide (ISR) est une technique qui vise une prise en charge rapide des voies aériennes en administrant un agent d'induction suivi immédiatement d'un curare afin d'éviter l'aspiration du contenu gastrique dans les poumons lors de l'intubation de patients à risque.[1][2][3][4][5] Elle est la technique d'intubation la plus utilisée dans les contextes d'urgence.[3][5][6]

1 Indications[modifier | w]

L'ISR est indiquée chez les patients qui doivent subir une intubation endotrachéale non à jeûn. À l'urgence, les indications de l'ISR sont les suivantes[7][8] :

2 Contre-indications[modifier | w]

Il est contre-indiqué de procéder à l'ISR si [7][1][6][9][10]:

Il est contre-indiqué de curariser un patient difficile à ventiler.

2.1 Techniques de remplacement[modifier | w]

Les techniques pouvant remplacer l'ISR [2] :

3 Évaluation[modifier | w]

3.1 AMPLE[modifier | w]

Pour éviter l'arrêt cardiaque per-procédure, il est préférable de corriger l'hémodynamie AVANT de tenter l'ISR. L'intubation et la ventilation à pression positive diminuent le retour veineux et donc la pré-charge, ce qui peut précipiter un arrêt cardiaque.

L'acronyme AMPLE peut être utilisé comme aide-mémoire afin de questionner le patient avant l'intubation[9][11] :

  • les Allergies
  • les Médicaments
  • le Passé médical
  • le dernier repas (Last meal)
  • l'Évènement déclencheur.

Il est aussi conseillé de vérifier et de corriger les perturbations hémodynamiques du patient avant de commencer la préparation et la procédure.[9]

3.2 LEMON[modifier | w]

L'acronyme LEMON permet d'identifier les patients pour lesquels on anticipe une laryngoscopie difficile. Si le patient présente plusieurs caractéristiques qui pourraient rendre la laryngoscopie difficile, une technique alternative d'intubation devrait être sélectionnée.

Évaluation LEMON[1]
Évaluation Procédure
L

(Looks)

Vue extérieure de la tête et du visage en général La difficulté de la procédure augmente s'il y a :
  • un traumatisme facial
  • de la barbe
  • des dents lâches
  • des prothèses dentaires
  • de grosses incisives.
E

(Évaluer)

Cou et bouche La difficulté de la procédure augmente si la règle 3-3-2 n'est pas respectée.
  • Trois doigts peuvent-ils s'insérer entre les incisives?
  • Trois doigts peuvent-ils s'insérer entre la pointe du menton et l'os hyoïde?
  • Deux doigts peuvent-ils aller du haut de l'encoche thyroïdienne à l'os hyoïde?
M

(Mallampati)

Partie postérieure du pharynx et partie visible de la luette Plus le Mallampati est élevé, plus il est possible que la procédure soit difficile.
Mallampati.svg
O

(Obstruction, obésité)

Corps et voies respiratoires La difficulté de la procédure augmente si l'IMC est > 30 (calculateur) ou s'il y a une obstruction possible au niveau des voies aériennes (épiglottite, cancer de la tête et du cou, etc.)
N

(Neck)

Mobilité du cou La difficulté de la procédure augmente si le cou n'est pas facilement manipulable (traumatisme, collier cervical, rigidité).

4 Anatomie[modifier | w]

4.1 Généralités[modifier | w]

Les voies aériennes supérieures comprennent la cavité buccale, le pharynx, le nasopharynx, l'oropharynx, l'hypopharynx et le larynx. Ces structures humidifient et réchauffent l'air et tirent leur apport sanguin des artères carotides externes et internes. Le nerf trijumeau fournit une innervation sensorielle aux muqueuses du nasopharynx, tandis que le nerf facial et le nerf glossopharyngien innervent l'oropharynx.[12]

En vue de différencier la trachée de l'oesophage, il est pertinent de connaître ces caractéristiques[12] :

  • la partie postérieure de la trachée est molle et membraneuse, tandis que la partie antérieure est formée d'anneaux cartilagineux
  • le diamètre trachéal adulte varie entre 15 et 20 mm.

Le larynx, situé au dessus des cordes vocales, est innervé par la branche laryngée supérieure du nerf vague. Celle-ci fournit une innervation afférente à la base de la langue et de la vallécule[12] (vallée entre la langue et l'épiglotte).[1]

Afin de faciliter la visualisation des cordes vocales pendant une intubation, il est utile d'identifier le cartilage cricoïde. Celui-ci qui prend la forme d'un anneau et se situe en dessous de la membrane cricothyroïdienne (un repère de la cricothyroïdotomie émergente).[12]

Le ligament hyoépiglottique attache l'os hyoïde au larynx et s'insère à la base de la vallécule. Ce ligament permet de soulever l'épiglotte en avant pendant l'intubation pour exposer les cordes vocales.[12]

L'épiglotte sert de repère principal pour l'intubation endotrachéale. Son origine se trouve à la base de la langue. Lors de l'intubation avec une lame Macintosh, la pointe de la lame doit idéalement être placée à la base de la langue dans la vallécule. Un mouvement ventral et inférieur de la lame révèle les cordes vocales.[1]

Le système de notation Cormack et Lehane (cliquer ici) permet d'évaluer la vision des cordes vocales durant la procédure et d'estimer les chances de réussite de l'intubation. Une vue de grade 1 des cordes indique une forte probabilité d'intubation réussie. Les grades successifs révèlent moins de cordes et diminuent les chances de réussite de l'intubation.[1]

Au niveau de la cinquième colonne vertébrale thoracique (T5), la trachée se divise en bronches principales droite et gauche. L'angle entre la trachée et la bronche du tronc principal gauche est plus aigu, ce qui rend moins probable l'entrée d'un objet étranger dans ce tronc. L'angle obtus entre la trachée et la bronche du tronc principal droit favorise l'intubation dans cette dernière si la sonde endotrachéale est avancée trop loin.[12]

4.2 Chez l'enfant[modifier | w]

Les repères anatomiques peuvent également être identifiés chez les enfants, mais quelques considérations supplémentaires doivent être prises en compte[12] :

  • les enfants ont un angle plus aigu entre leur épiglotte et leur glotte, ce qui rend la visualisation des cordes vocales plus difficile lors de l'utilisation d'un laryngoscope :
    • la tête d’un enfant est proportionnellement plus grande que chez l'adulte, ce qui explique qu'un décubitus dorsal entraîne une position fléchie de leur cou (cela peut être corrigé en utilisant un rouleau d'épaule pour étendre la tête et ainsi surmonter la flexion)
    • la langue d'un enfant est plus large et obstrue plus facilement les voies respiratoires
    • le larynx d'un enfant est plus céphalique et plus antérieur que celui des adultes
  • les enfants ont une trachée plus courte, ce qui rend plus probable l'intubation de la bronche principale droite
  • les enfants de 12 ans ou moins ont une membrane cricothyroïdienne plus petite et leur larynx est plus souple, en forme d'entonnoir et en position rostrale[7].

Il est aussi bon de noter que les dimensions de la trachée dépendent de l'âge et du sexe de l'enfant.[7]

5 Équipement[modifier | w]

Le truc mnémotechnique SOAPME permet de ne pas oublier d'éléments essentiels[13] :

  • Suction
  • Oxygène
  • voies Aériennes
  • Pharmacologie
  • Moniteur
  • Équipement.
Équipement nécessaire selon SOAPME[1][2][8][14][9][11][13][15][16]
Mnémotechnique Matériel
S

(Suction)

  • Deux cathéters de succion avec un embout d'aspiration Yankauer[note 1]
O

(Oxygène)

  • Installer des lunettes nasales ET un masque à oxygène avec réservoir (ventimask 100%) à tous les patients
  • Dispositif de ventilation post-intubation (ventilateur)
A

(Voies aériennes)

  • Tube endotrachéal avec ballonnet
    • Taille
      • Femme : 7,0 à 7,5 mm
      • Homme : 7,5 à 8,0 mm
      • Enfant : se fier à l'échelle de Broselow
    • Préparer une taille plus petite et une taille plus grande PRN (au cas où l'estimation initiale de la taille est inexacte)
    • Pour vérifier la présence de fuites, gonfler et dégonfler le brassard gonflable.
  • Vidéolaryngoscope
  • Laryngoscopes à lame droite/courbe (Miller ou Macintosh)[note 2][note 3]
  • Bougie d'Eschmann
    • Certains cliniciens considérent toutes les intubations à séquence rapide comme des intubations difficiles et utilisent d'emblée la bougie d'Eschmann pour insérer le tube endotrachéal.
      La bougie d'Eschmann est utilisée dans les intubations difficiles. La bougie s'insère à l'intérieur du tube endotrachéal et permet d'utiliser la bougie comme guide pour le tube endotrachéal. Certains cliniciens, particulièrement à l'urgence, l'utilisent d'emblée et le substitue au guide habituel du tube endotrachéal.
  • Stylet à insérer dans le tube (plier son bout en position de crosse de hockey une fois à l'intérieur)
  • Lubrifiant stérile[note 4]
  • Canule oropharyngée
  • Trompette nasale
P (Pharmacologie)
  • Un agent d'induction (voir les tableaux plus bas)
  • Un bloqueur neuromusculaire (curare) (voir les tableaux plus bas)
  • Une prémédication habituellement administrée afin de faciliter l'intubation au besoin (voir les tableaux plus bas) :
  • Un vasopresseur IV peut être utile dans le cas où la tension artérielle du patient chute à un niveau critique pendant ou peu après l'ISR (voir les tableaux plus bas).
M

(Moniteur)

  • ECG en continue
  • Fréquence cardiaque
  • Tension artérielle
  • Oxymétrie
  • Capnographe
E

(Équipement)

  • Du matériel de secours dans le cas où l'intubation est difficile :
    • un masque laryngé pour éviter une obstruction et maintenir une voie respiratoire
    • un kit de cricothyroïdotomie.
  • Deux voies intraveineuses de gros calibre
  • Du matériel de réanimation.
  • Oreiller ou serviettes qui peuvent être placées sous la tête du patient
  • Matériel de protection pour le clinicien incluant des lunettes et un masque
  • Matériel de fixation du tube endotrachéal incluant du ruban adhésif et un collier de fixation trachéal

6 Technique[modifier | w]

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Contenu TopMédecine
  • Les “checklists” en intubation, un essentiel? (MU) (SI)
  • Oxygénation et intubation (MU) (SI) (SPU)

La technique de l'ISR peut être décrite par les 7P (Préparation, Pré-oxygénation, Pré-traitement, Paralysie avec induction, Protection et Positionnement, Placement du tube et gestion, Plan B).

6.1 Préparation[modifier | w]

Il est important de vérifier que la lumière du laryngoscope fonctionne bien avant de curariser le patient.

Cette étape survient à peu près 10 minutes avant l'induction et devrait durer environ 4 minutes.[17]

  • Préparer et installer les moniteurs responsables d'évaluer les signes vitaux[2][13].
  • Installer les deux voies intraveineuses de gros calibre[2][5].
  • Corriger les anomalies hémodynamiques si présentes[9].
  • Réaliser l'évaluation du patient et rechercher des signes d'intubation difficile ou des contre-indications[13].
  • Identifier des plans de secours dans le cas où l'intubation ne fonctionnerait pas[1].
  • Placer le patient dans une pièce où la procédure peut facilement se dérouler et où une réanimation d'urgence peut être entreprise au besoin[5].
  • Ajuster l'éclairage de la pièce afin de faciliter la réussite de l'intubation[1].
  • Préparer tout le matériel nécessaire (incluant celui des plans de rechange[1]) et vérifier que le matériel est fonctionnel[2].
  • Calculer à l'avance les médicaments d'induction, mais aussi les sédatifs à utiliser post-intubation.
  • Avoir à ses côtés le personnel nécessaire[7] :
    • au minimum un médecin intubateur, deux infirmières et un inhalothérapeute[note 5]
    • idéalement un médecin leader, un ou des médecin(s) qui effectuent les techniques (intubation, échographie, drain thoracique, voie centrale, canule artérielle), trois infirmières (une pour les notes de réanimation, une pour la préparation des médicaments et la préparation de médicaments d'urgence, une pour l'administration de médicaments IV).
  • Attribuer clairement les rôles à chaque membre de l'équipe[1] :
    • le médecin chef d'équipe est chargé de coordonner les efforts de l'équipe et de prendre les décisions médicales pour le patient
    • le médecin intubateur est celui qui s'occupe de l'intubation
    • un membre du personnel infirmier est responsable de la prise de notes per-procédure
    • un membre du personnel infirmier est responsable de l'administration des médicaments
    • un membre du personnel infirmier est responsable de la préparation des médicaments et toute autre tâche à l'extérieure de la salle de réanimation
    • l'inhalothérapeute :
      • prépare le ventilateur aux paramètres recommandés post-intubation
      • contribue à l'évaluation des voies aériennes
      • vérifie, fournit et prépare l'ensemble du matériel d'intubation (bougie, canules, suction, tube endotrachéal, canule oropharyngée, trompette nasale, etc.)
      • prépare le capnographe pour une lecture rapide post-intubation
      • s'occupe d'oxygéner adéquatement le patient avant l'intubation (masque avec réservoir au besoin)
      • peut appliquer une pression cricoïde lors de l'intubation.

6.2 Pré-oxygénation[modifier | w]

Cette étape survient à peu près 5 minutes avant l'induction et devrait durer environ 3 minutes.[5][17]

  • Garder le patient en position assise si possible[8].
  • Donner au patient de l'oxygène 100% pour une durée de 3 à 5 minutes à l'aide d'un masque avec réservoir (la canule ou la trompette nasale peuvent aussi être ajoutées)[8].
    • S'assurer que le masque est bien scellé sur le visage du patient[1].
    • Si, selon la situation, cette étape doit être réalisée plus rapidement, le patient peut respirer 8 fois à son maximum en même temps de recevoir de l'oxygène pour accélérer le processus[5].
    • La canule ou la trompette nasale peuvent demeurer en place durant l'intubation si jugé nécessaire[8].
  • Éviter d'administrer de l'oxygénation à pression positive, mais si cela s'avère absolument nécessaire, utiliser la technique de Sellick[2][10][13].

6.3 Pré-traitement[modifier | w]

Si la perte des voies aériennes n'est pas imminente, il est préférable de corriger l'hypotension artérielle avant la procédure. L'ajout d'une perfusion de norépinéphrine ou d'épinéphrine avant d'intuber et la normalisation des pressions artérielles est préférable chez les patients hypotendus.

Cette étape optionnelle survient à peu près 3 minutes avant l'induction et devrait durer environ 3 minutes.[17][13][2]

  • Cette étape peut être réalisée en même temps que la pré-oxygénation pour sauver du temps[13].
  • Si cette étape s'avère nécessaire, il est conseillé d'avoir administré les médicaments 3 minutes avant la paralysie avec induction[13].
  • Les doses défasciculantes de curares ne sont plus recommandés, car ils ne changent pas le devenir des patients.[18]
  • L'atropine n'est plus utilisée comme pré-médication en pédiatrie (0.02 mg/kg IV).[18]
  • Le fentanyl est utilisé dans l'optique d'atténuer la réponse sympathique à l'intubation (et donc de diminuer le risque de pics hypertensifs per-intubation).
Prémédications[13][14][17][18]
Agent pharmacologique Dose Indications Contre-indications Effets secondaires
Lidocaïne
  • 1.5 mg/kg IV
  • Hypertension intracrânienne
  • Maladie réactive des voies respiratoires
  • Allergie
  • Hypotension
  • Toxicité aux bloqueurs des canaux sodiques
Fentanyl
  • Adulte : 1 – 3 µg/kg IV
  • Enfant : 1 – 2 µg/kg IV
  • Hypertension intracrânienne
  • Toute maladie dans laquelle un pic hypertensif n'est pas souhaitable (dissection aortique, anévrisme de l'aorte abdominale, maladie coronarienne, etc.)
  • Bradycardie
  • Hypotension artérielle
  • Apnée/hypopnée
  • Allergie
  • Hypotension
  • Rigidité musculaire
  • Apnée/hypopnée

6.4 Paralysie avec induction[modifier | w]

Cette étape devrait durer quelques secondes seulement.[5]

  • Chez les patients en arrêt respiratoire, cesser d'administer l'oxygène (sauf chez les patients avec une saturation en O2 inférieure à 90% qui indique la nécessité de continuer la pré-oxygénation)[19].
  • S'assurer que le masque et la canule nasale restent encore bien fixés sur le visage[5].
  • Administrer, par voie intraveineuse, le sédatif choisi et ensuite le curare choisi[13][20][17] :
    • l'administration devrait être rapide[5]
    • la séquence peut survenir presque en simultané[2]
    • le choix de la médication se fait par rapport à la situation clinique et par rapport à l'expérience du médecin[13] (voir les tableaux de la section équipement).

6.4.1 Agent d'induction[modifier | w]

Agents d'induction (sédatifs)[9][13][14][17][21][22][23]
Agent pharmacologique Dose Indications Contre-indications Effets secondaires
Étomidate
  • Adulte : 0,3 mg/kg IV
  • Enfant : 0,3 mg/kg IV
  • Instabilité hémodynamique (hypovolémie ou hémorragie)
  • Traumatismes, dont ceux au niveau de la tête
  • Sepsis
  • Trouble épileptique
  • Insuffisance surrénale
  • Mouvements myocloniques
  • Insuffisance surrénalienne
Kétamine
  • Adulte : 1 – 2 mg/kg IV
  • Enfant : 1.5 mg/kg IV
  • Dose de secours : 2 – 5 mg/kg IM
  • Asthme
  • Instabilité hémodynamique
  • Maladie réactive des voies respiratoires
  • Hypertension intracrânienne
  • Hypertension
  • Sécrétions orales significatives
  • Augmentation de la pression intracrânienne
  • Augmentation de la pression intraoculaire
  • Augmentation de la tension artérielle
  • Augmentation du rythme cardiaque
Propofol
  • Adulte : 1,5 – 2,5 mg/kg IV
  • Enfant : 2.5 – 3.5 mg/kg IV
  • Patient stable hémodynamiquement
  • Bronchospasme
  • Traumatisme crânien
  • Hypertension intracrânienne
  • Status epilepticus
  • Maladie réactive des voies respiratoires
  • Hypotension
  • Fraction d'éjection diminuée
  • Allergie aux oeufs, à l'huile de soya ou à l'EDTA
  • Hypotension
  • Hypoxie
  • Apnée
  • Bradycardie
Midazolam
  • Adulte : 0,2-0.3 mg/kg IV
  • Enfant : 0.1 mg/kg
  • Dose de secours : 0,1 – 0,2 mg/kg IM
  • Pas d'accès IV
  • Instabilité hémodynamique
  • Insuffisance cardiaque
  • Âge avancé
  • Maladie du foie
  • Dépression respiratoire
  • Apnée
  • Agitation

6.4.2 Bloqueurs neuromusculaires[modifier | w]

Bloqueurs neuromusculaires (curares)[9][14][13][21][24][23]
Agent pharmacologique Dose Indications Contre-indications
Succinylcholine
  • Enfant
    • Si <1 an : 2 – 3 mg/kg IV
    • Si ≥ 1 an : 1 – 2 mg/kg IV
  • Adulte
    • 1,5 mg/kg IV
  • Dose de secours : 4 – 5 mg/kg IM
  • Si aucune contre-indication
  • Pseudocholinestérases atypiques
  • Hyperkaliémie présente ou à risque d'apparaître
  • Hypertension intracrânienne ou oculaire
  • Brûlures étendues
  • Plégie
  • Hyperthermie maligne
Rocuronium
  • 1 – 1,2 mg/kg IV
  • S'il y a des contre-indications pour la succinylcholine
  • Désir d’une évaluation neurologique rapide
  • Impossibilité de ventiler le patient avec un masque
  • Allergie

6.4.3 Vasopresseurs[modifier | w]

Les vasopresseurs peuvent être utilisés autour de l'intubation pour contrôler les tensions artérielles, particulièrement immédiatement après le début de la ventilation à pression positive.

Vasopresseurs[14][15][25][26]
Agent pharmacologique Dose Indications Contre-indications
Phényléphrine
  • 50-200 µg IV
  • Tension artérielle du patient chute à un niveau critique
  • Allergie
Éphédrine
  • 5–20 µg IV
  • Tension artérielle du patient chute à un niveau critique
  • Hypertension
  • Tachycardie
  • Sténose aortique
  • Rétention urinaire
  • Hyperplasie prostatique
  • Traitement récent avec des IMAO (14 jours)
Cartilage cricoïde

6.5 Protection et positionnement[modifier | w]

Cette étape survient 30 secondes après le début de l'induction et devrait durer une quinzaine de secondes.[5] Il faut aligner parallèlement l'axe oral, pharyngé et laryngé (habituellement par l'élévation de la tête avec maintien de l'articulation atlanto-occipitale)[9][13].

Idéalement, le cou devrait être fléchi au niveau de la colonne cervicale inférieure (C6-C7) et devrait être étendu au niveau de la colonne cervicale supérieure (C1-C2) pour une meilleure visualisation de l'anatomie, y compris de l'épiglotte et des cordes vocales[1].

Le principe général est que le conduit auditif externe (CAE) devrait être au-dessus de l'angle sternal.

  • Chez l'enfant, étant donné que l'occiput est prédominant, il faut souvent élever les épaules.
  • Chez l'adulte en décubitus dorsal, le CAE est en-dessous de l'angle sternal : il faut élever la tête.
  • Chez le patient obèse morbide, le CAE est très en-dessous de l'angle sternal : il peut être utile de mettre le patient en Tredelenburg ou de faire une rampe triangulaire qui part du bas dos du patient (apex du triangle) jusqu'à sa tête.
Positionnement d'un tube endotrachéal

6.6 Placement du tube et gestion[modifier | w]

6.6.1 Intubation[modifier | w]

  1. Ouvrir la bouche du patient avec la technique des ciseaux[1] :
    • placer le pouce droit sur le majeur droit et insérer la main droite dans la bouche du patient
    • cisailler la bouche du patient en croisant le pouce et le majeur.
  2. Retirer les dentiers et les partiels.
  3. Insérer le laryngoscope ou le vidéolaryngoscope dans la bouche du patient avec un mouvement de balayage de la droite vers la gauche, en déplaçant la langue hors de la vue[1].
  4. Localiser l'épiglotte et placer le laryngoscope dans la vallécule (ou charger l'épiglotte avec la lame Miller)[1] :
    • effectuer un mouvement ventral et inférieur en gardant le poignet rigide sans abduction ni « balancement » de ce dernier
      Réaliser la manoeuvre de Sellick au besoin.
  • Appliquer une pression derrière le cartilage cricoïde vers le bas à l'aide du pouce et de l'index.
  • Maintenir cette position jusqu'à ce que le tube ait dépassé les cordes vocales et que le ballonnet soit gonflé.
    • effectuer une succion afin d'obtenir une meilleure vue et d'éliminer les débris (au besoin)
    • si le larynx est trop antérieur, on peut demander à un assistant d'appliquer une pression sur le cartilage thyroïdien (manoeuvre de Sellick) afin de trouver la glotte et de la garder en vue.
  1. Passer le tube endotrachéal à travers les cordes vocales et retirer le stylet[1].
  2. Continuer d'avancer le tube en se basant sur la formule de Chula (Profondeur du tube = 0.1 x (hauteur du patient en cm) + 4) qui indique la profondeur à laquelle la sonde endotrachéale doit être avancée lorsqu'elle est mesurée au niveau des dents du patient[1].
  3. Une fois que le tube est avancé à la bonne distance, gonfler le brassard[1].

Si la sonde endotrachéale ne peut être placée en utilisant la technique standard, plusieurs autres méthodes peuvent être utilisées (garder à l'esprit que le point le plus important est de maintenir une bonne saturation pour le patient)[9] :

  • un maximum de trois essais peut être tenté par technique[9]
  • l'intubateur devrait changer au moins légèrement sa technique à chaque essai (repositionnement, changer de laryngoscope, Selick, etc.)
  • si un vidéolaryngoscope a été tenté, poursuivre pour obtenir une meilleure vue de la glotte[1]
  • faire une ventilation manuelle au masque avec ballon jusqu'à ce que l'effet du curare s'estompe
  • tenter l'insertion d'un masque laryngé, d'un kingLT ou d'un combitube
  • si le patient ne respire plus et qu'il est impossible de le ventiler, une cricothyroïdectomie chirurgicale ou à l'aiguille doit être effectuée.

Un cas particulier pertinent à connaître est la prise en charge d'une vue Cormack et Lehane de grade 4[1] :

  • l'utilisation de l'inducteur ou de la bougie de sonde trachéale peut permettre de placer le tube à l’intérieur de la trachée
  • si la bougie atteint le long de la paroi de la trachée, les crêtes caractéristiques des anneaux trachéaux seront ressenties et le tube endotrachéal pourra alors être introduit.

6.6.2 Vérification[modifier | w]

Vérifier que le tube est bien placé des façons suivantes :

  • utiliser un capnographe (étape obligatoire, bien s'assurer que la coloration ou les courbes changent pour plusieurs insufflations successives)[2][5][20][19]
  • ausculter les poumons bilatéralement [1][20]
  • vérifier la présence de condensation sur le tube endotrachéal[1] (signe non fiable, mais qui contribue au tableau clinique général)
  • demander une radiographie pulmonaire au chevet
  • utiliser l'échographie au niveau trachéal pour visualiser le tube à l'intérieur de la trachée.

6.6.3 Post-intubation[modifier | w]

Les étapes à réaliser suite à la confirmation du placement du tube sont les suivantes :

  • immobiliser le tube avec du ruban adhésif ou avec un collier de fixation trachéal[8]
  • débuter la ventilation mécanique[5]
  • réaliser une radiographie thoracique afin de confirmer le placement du tube endotrachéal[1][5][13] (le bout du tube devrait se situer à environ 2 cm de la carène chez l'adulte)
  • maintenir la sédation sur le long terme[5] selon les besoins
  • éviter de maintenir la paralysie sur le long terme (l'échelle de sédation Richmond peut être utilisée comme guide)[5]
  • garder les moniteurs de signes vitaux actifs[19]
  • effectuer des gaz artériels[19]
  • rechercher la présence de complications[8]
  • revérifier périodiquement que le tube est encore bien placé[8].

7 Situations particulières[modifier | w]

7.1 Patient obèse[modifier | w]

Lors du positionnement d'un patient obèse, il peut être indiqué d'élever son menton. Cela est réalisé en plaçant un objet confortable sous ses épaules et sa tête.[9] Il est même possible d'utiliser une rampe crescendo qui va du bas du dos jusqu'à la tête.

7.2 Patiente enceinte[modifier | w]

Voici quelques considérations à prendre en compte[9].

  • Pour favoriser le retour veineux chez la femme enceinte, le décubitus latéral gauche est à privilégier (placer un objet confortable sous la hanche droite).
  • L'agent d'induction à utiliser de préférence devrait être le propofol.
  • Il n'est pas recommandé d'utiliser des opioïdes.
  • Un monitorage continu du foetus est conseillé.

7.3 Enfants[modifier | w]

Voici quelques considérations à prendre en compte[7].

  • Afin d'approximer le diamètre du tube endotrachéal, les méthodes suivantes peuvent être utilisées :
    • la formule Cole pour les tubes sans brassard : diamètre en mm = (16 + âge en années) / 4
    • la formule Motoyama chez les enfants âgés de 2 ans ou plus : en mm = (âge en années) / 4 + 3,5
    • la formule de Khine chez les enfants de moins de 2 ans : en mm = (âge en années) / 4 + 3,0.
  • Pour les enfants âgés de 1 mois à 6 ans, la mesure du diamètre des voies respiratoires sous-glottiques par ultrasons permet de sélectionner une meilleure sonde endotrachéale
  • Placer un objet confortable sous les épaules chez les jeunes enfants peut faciliter l'intubation[11].
  • Placer un objet confortable sous la tête chez les adolescents peut faciliter l'intubation[11].

7.3.1 Gériatrie[modifier | w]

Il faut considérer qu'une étape de réanimation est généralement plus compliquée à réaliser chez cette population.[27]

8 Complications[modifier | w]

Voici une liste de complications qui peuvent survenir à cause de la procédure[7][12] :

9 Suivi[modifier | w]

Après l'intubation à séquence rapide, un suivi régulier des paramètres suivants devrait être obtenu :

  • des gaz sanguins sériés
  • une radiographie pulmonaire
  • la capnographie
  • les signes vitaux
  • les paramètres du ventilateur.

Le suivi du patient intubé dépasse les objectifs de cette page.

10 Notes[modifier | w]

  1. Il est important d'en avoir deux au cas où une s'obstruerait.
  2. La lame Macintosh possède une spatule incurvée qui est utilisée pour se rapprocher de la courbure de la langue et qui permet de déplacer l'épiglotte, la mandibule, l'os hyoïde et d'autres tissus mous hors de la vue de la glotte. La lame Macintosh doit être placée à l'intérieur de la vallécule à la base de la langue. Une lame Miller est plate et elle permet de passer par dessus l'épiglotte afin de révéler les cordes vocales.
  3. Une lame Macintosh 3 mesure 13 cm et convient à la plupart des adultes de taille moyenne. Une lame Macintosh 4 de 15,5 cm peut être utile si la lame Macintosh 3 est trop courte.
  4. La lubrification du tube avec du K-Y Jelly facilite la procédure et diminue les risques de microaspiration.
  5. En région éloignée/isolée, particulièrement de nuit, l'inhalothérapeute n'est pas toujours disponible et il a parfois qu'une seule infirmière à l'urgence qui peut assister le médecin. Si c'est le cas, la préparation de tous les médicaments et de l'instrumentation est une étape cruciale.

11 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 et 1,23 Matthew Schrader et Ivan Urits, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32809427, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 et 2,9 Alain Vadeboncoeur et Bruno Bernardin, « Intubation en séquence rapide », Journal de l'Association des médecins d'urgence du Québec,‎ (lire en ligne)
  3. 3,0 et 3,1 (en) Lauren Berkow, « Rapid sequence induction and intubation (RSII) for anesthesia », sur UpToDate, (consulté le 1er avril 2021)
  4. (en) Rhona CF Sinclair et Mark C Luxton, « Rapid sequence induction », Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, vol. 5, no 2,‎ , p. 45–48 (DOI 10.1093/bjaceaccp/mki016, lire en ligne)
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 et 5,14 (en) Calvin A. Brown III, John C. Sakles et Nathan W. Mick, The Walls Manual of Emergency Airway Management, Wolters Kluwer,
  6. 6,0 et 6,1 (en) Stuart F. Reynolds, « Airway Management of the Critically Ill Patient *: Rapid-Sequence Intubation », CHEST Journal, vol. 127, no 4,‎ , p. 1397 (ISSN 0012-3692, DOI 10.1378/chest.127.4.1397, lire en ligne)
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 et 7,6 Usha Avva, Julie M. Lata et John Kiel, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262130, lire en ligne)
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 et 8,7 (en) « Rapid Sequence Intubation Guide - Adult », sur Conseil Cri de la santé et des services sociaux de la Baie James, (consulté le 30 décembre 2021)
  9. 9,00 9,01 9,02 9,03 9,04 9,05 9,06 9,07 9,08 9,09 9,10 et 9,11 Louis-Pierre Poulin, Mathieu Montpetit-Tourangeau et Yanouchka Labrousse, « La prise en charge des voies respiratoires chez l'adulte », Le médecin du Québec,‎
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  11. 11,0 11,1 11,2 et 11,3 (en) &Na;, « Erratum: », Pediatric Emergency Care, vol. 21, no 11,‎ , p. 805 (ISSN 0749-5161, DOI 10.1097/01.pec.0000193903.58692.9b, lire en ligne)
  12. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 et 12,7 Andrea C. Alvarado et Patricia Panakos, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32809565, lire en ligne)
  13. 13,00 13,01 13,02 13,03 13,04 13,05 13,06 13,07 13,08 13,09 13,10 13,11 13,12 13,13 et 13,14 (en) Sharon Elizabeth Mace, « Challenges and Advances in Intubation: Rapid Sequence Intubation », Emergency Medicine Clinics of North America, vol. 26, no 4,‎ , p. 1043–1068 (DOI 10.1016/j.emc.2008.10.002, lire en ligne)
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  26. Alec K. Statler, Christopher V. Maani et Arpan Kohli, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31613441, lire en ligne)
  27. Dr James French, Dr Tushar Pishe, Sue Benjamin, Leisa Ouellet, Julie Ringuette et Ian Watson, « L’intubation en séquence rapide et l’analgésie et la sédation après l’intubation chez les patients traumatisés majeurs adultes », sur Programme de traumatologie du Nouveau-Brunswick, (consulté le 1er avril 2021)

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