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* les ulcères infectieux: des champignons opportunistes, ecthyma, embolie septique, parasites (si antécédents de voyage) | * les ulcères infectieux: des champignons opportunistes, ecthyma, embolie septique, parasites (si antécédents de voyage) | ||
* les ulcères tumoraux: l'angiosarcome, carcinome spinocellulaire, carcinome basocellulaire, lymphomes cutanés, métastases, sarcome de Kaposi | * les ulcères tumoraux: l'angiosarcome, carcinome spinocellulaire, carcinome basocellulaire, lymphomes cutanés, métastases cutanées, sarcome de Kaposi | ||
* les ulcères toxiques: des piqûres d'araignées, brûlures chimiques | * les ulcères toxiques: des piqûres d'araignées, brûlures chimiques | ||
* les ulcères auto-immuns: le pyoderma gangrenosum, vasculites | * les ulcères auto-immuns: le pyoderma gangrenosum, vasculites | ||
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=== Facteurs de risque === | === Facteurs de risque === | ||
Les facteurs de risques à questionner: | |||
* les ulcères veineux <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Chukwuemeka N.|nom1=Etufugh|prénom2=Tania J.|nom2=Phillips|titre=Venous ulcers|périodique=Clinics in Dermatology|volume=25|numéro=1|date=2007-01-01|issn=0738-081X|doi=10.1016/j.clindermatol.2006.09.004|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0738081X06001350|consulté le=2023-06-05|pages=121–130}}</ref> | * les ulcères veineux: la présence de {{Facteur de risque discriminant|nom=varices}}, des antécédents de {{Facteur de risque discriminant|nom=thrombose veineuse profonde}}<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Chukwuemeka N.|nom1=Etufugh|prénom2=Tania J.|nom2=Phillips|titre=Venous ulcers|périodique=Clinics in Dermatology|volume=25|numéro=1|date=2007-01-01|issn=0738-081X|doi=10.1016/j.clindermatol.2006.09.004|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0738081X06001350|consulté le=2023-06-05|pages=121–130}}</ref> | ||
* | * les ulcères artériels : des antécédents de {{Facteur de risque discriminant|nom=maladie artérielle périphérique}}, des antécédents de {{Facteur de risque discriminant|nom=tabagisme}} (actuel ou ancien)<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Gregory Ralph|nom1=Weir|prénom2=Hiske|nom2=Smart|prénom3=Jacobus|nom3=van Marle|prénom4=Frans Johannes|nom4=Cronje|titre=Arterial disease ulcers, part 1: clinical diagnosis and investigation|périodique=Advances in Skin & Wound Care|volume=27|numéro=9|date=2014-09|issn=1538-8654|pmid=25133344|doi=10.1097/01.ASW.0000453095.19109.5c|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25133344/|consulté le=2023-06-05|pages=421–428; quiz 429–430}}</ref> | ||
* les ulcères diabtétiques: le {{Facteur de risque discriminant|nom=diabète}} et la {{Facteur de risque discriminant|nom=neuropathie diabétique}}<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Z|nom1=Merza|prénom2=S|nom2=Tesfaye|titre=The risk factors for diabetic foot ulceration|périodique=The Foot|volume=13|numéro=3|date=2003-09-01|issn=0958-2592|doi=10.1016/S0958-2592(03)00031-2|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0958259203000312|consulté le=2023-06-05|pages=125–129}}</ref> | |||
* les ulcères de pression: l'{{Facteur de risque discriminant|nom=immobilisation}} (fauteuil roulant, personne grabataire...)<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Joshua S.|nom1=Mervis|prénom2=Tania J.|nom2=Phillips|titre=Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation|périodique=Journal of the American Academy of Dermatology|volume=81|numéro=4|date=2019-10-01|issn=0190-9622|doi=10.1016/j.jaad.2018.12.069|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0190962219300921|consulté le=2023-06-05|pages=881–890}}</ref> | |||
* | |||
* | |||
=== Questionnaire<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Sanja|nom1=Spoljar|titre=[List of diagnostic tests and procedures in leg ulcer]|périodique=Acta Medica Croatica: Casopis Hravatske Akademije Medicinskih Znanosti|volume=67 Suppl 1|date=2013-10|issn=1330-0164|pmid=24371972|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24371972/|consulté le=2023-06-07|pages=21–28}}</ref> === | * l'{{Facteur de risque discriminant|nom=âge avancé}}: les ulcères veineux, les ulcères de pression | ||
* l'{{Facteur de risque discriminant|nom=obésité}}: les ulcères veineux | |||
* l'{{Facteur de risque discriminant|nom=exposition aux rayons UV}}: les néoplasies dermatologiques (carcinomes spinocellulaire et basocellulaire) | |||
* un {{Facteur de risque discriminant|nom=cancer|temps=actif|affichage=cancer actif}}: une métastase cutanée | |||
* l'{{Facteur de risque discriminant|nom=immunosuppression}} et le {{Facteur de risque discriminant|nom=SIDA}}: un ulcère infectieux, un lymphome cutané, un sarcome de Kaposi (SIDA). | |||
=== Questionnaire<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Sanja|nom1=Spoljar|titre=[List of diagnostic tests and procedures in leg ulcer]|périodique=Acta Medica Croatica: Casopis Hravatske Akademije Medicinskih Znanosti|volume=67 Suppl 1|date=2013-10|issn=1330-0164|pmid=24371972|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24371972/|consulté le=2023-06-07|pages=21–28}}</ref>=== | |||
* à l'{{Questionnaire|nom=anamnèse|indication=}} (P,Q,R,S,T) | * à l'{{Questionnaire|nom=anamnèse|indication=}} (P,Q,R,S,T) | ||
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*** une {{Élément d'histoire discriminant|nom=hospitalisation}} actuelle/recente (pression) | *** une {{Élément d'histoire discriminant|nom=hospitalisation}} actuelle/recente (pression) | ||
** la provocation/palliation: | ** la provocation/palliation: | ||
*** la {{Élément d'histoire discriminant|nom=position déclive}} | *** la {{Élément d'histoire discriminant|nom=position déclive}} | ||
*** la {{Élément d'histoire discriminant|nom=position prolongée}} | *** la {{Élément d'histoire discriminant|nom=position prolongée}} | ||
*** à la {{Élément d'histoire discriminant|nom=marche}} | *** à la {{Élément d'histoire discriminant|nom=marche}}, claudication | ||
** la qualité: | ** la qualité: | ||
*** une douleur {{Symptôme discriminant|nom=pulsatile}} | *** une douleur {{Symptôme discriminant|nom=pulsatile}} | ||
*** un {{Symptôme discriminant|nom=engourdissement}} | *** un {{Symptôme discriminant|nom=engourdissement}} | ||
*** une {{Symptôme discriminant|nom=brulûre}} | *** une {{Symptôme discriminant|nom=brulûre}} | ||
** la région ou l'irradiation | ** la région ou l'irradiation | ||
** la sévérité | ** la sévérité | ||
Version du 19 août 2023 à 16:39
Objectif du CMC
Affections cutanées et tégumentaires (38)
Affections cutanées et tégumentaires (38)
Les ulcérations cutanées sont des plaies touchant le derme et parfois l'hypoderme qui guérissent difficilement. Les étiologies sont multiples et les suivantes seront abordées: ulcères veineux, artériels, diabétiques, de pression, auto-immuns, infectieux, tumoraux et toxiques.
Les ulcérations génitales, anales, oculaires et buccales ne sont pas abordées dans cette page.
Épidémiologie
Les ulcères les plus fréquemment rencontrés en pratique sont les ulcères veineux, artériels, diabétiques et de pression.
Les plaies de pression, à différents grades, s'observent chez les patients dans 5-15% des hospitalisations et sont secondaire à l'immobilisation.[1]
Parmi les patients diabétiques, l'incidence des ulcères diabétiques varie de 3 à 11% et le taux de récidive est supérieur à 60%.[2]
Environ 1% de ceux qui souffrent d'une maladie veineuse développeront des ulcères veineux.[3]
L'incidence des ulcères artériels est plus difficile à déterminer, bien que l'incidence de la maladie artérielle périphérique soit d'environ 14 à 20%, avec environ 3% d'ischémie critique des membres.[4]
Étiologies
Les étiologies les plus fréquentes comprennent:
- les ulcères veineux: causés par les varices et la haute pression dans les systèmes veineux du corps[3]
- les ulcères artériels: maladie artérielle périphérique[4]
- les ulcères diabétiques: le diabète (surtout mal contrôlé)[5]
- les ulcères de pression: une pression prolongée sur une zone du corps[1].
Les étiologies moins courantes et leurs causes comprennent[6][7][8][9][10][11]:
- les ulcères infectieux: des champignons opportunistes, ecthyma, embolie septique, parasites (si antécédents de voyage)
- les ulcères tumoraux: l'angiosarcome, carcinome spinocellulaire, carcinome basocellulaire, lymphomes cutanés, métastases cutanées, sarcome de Kaposi
- les ulcères toxiques: des piqûres d'araignées, brûlures chimiques
- les ulcères auto-immuns: le pyoderma gangrenosum, vasculites
- les ulcères hématologiques: les maladies hématologiques, états d'hypercoagulation.
Évaluation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risques à questionner:
- les ulcères veineux: la présence de varices, des antécédents de thrombose veineuse profonde[3]
- les ulcères artériels : des antécédents de maladie artérielle périphérique, des antécédents de tabagisme (actuel ou ancien)[4]
- les ulcères diabtétiques: le diabète et la neuropathie diabétique[5]
- les ulcères de pression: l'immobilisation (fauteuil roulant, personne grabataire...)[1]
- l'âge avancé: les ulcères veineux, les ulcères de pression
- l'obésité: les ulcères veineux
- l'exposition aux rayons UV: les néoplasies dermatologiques (carcinomes spinocellulaire et basocellulaire)
- un cancer actif: une métastase cutanée
- l'immunosuppression
et le SIDA : un ulcère infectieux, un lymphome cutané, un sarcome de Kaposi (SIDA).
Questionnaire[12]
- à l'anamnèse (P,Q,R,S,T)
- les éléments entourant les débuts:
- un traumatisme au pied (diabétique/artériel)
- une hospitalisation actuelle/recente (pression)
- la provocation/palliation:
- la position déclive
- la position prolongée
- à la marche, claudication
- la qualité:
- une douleur pulsatile
- un engourdissement
- une brulûre
- la région ou l'irradiation
- la sévérité
- l'absence de douleur (diabétique)
- la douleur sévère (artériel)
- le temps
- les éléments entourant les débuts:
- les comorbidités
- la maladie artérielle périphérique
- la TVP
- le diabète
- la maladie des artères coronaires
- I'insuffisance veineuse
- une histoire d'immobilisation
- la revue des systèmes
- de la fièvre
- des questions relatives aux comorbidités énumérées ci-dessus
- de la fièvre
Examen clinique[12]
À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants:
- à l'examen général:
- aux signes vitaux, rechercher:
- les signes d'infection (fièvre , rougeur, chaleur, oedème, sensibilité de la peau, bulles, tuméfactions, ampoules)
- les signes de choc septique (fièvre , sudation, tachycardie , tachypnée , hypotension )
- les signes d'infection (fièvre
- la perte de poids (tumorale)
- aux signes vitaux, rechercher:
- à l'évaluation de l'ulcère:
- la localisation:
- situé autour de la malléole médiale: ulcère veineux
- situé au niveau des proéminences osseuses des pieds (points de pression): ulcère artériel ou diabétique
- situé au niveau des proéminences osseuses ailleurs sur le corps (sacrum, grand trochanter, malléole externe, talons): ulcère de pession
- l'apparence:
- une présence de callosités callosités au pourtour voir par dessus l'ulcère : ulcère diabétique
- un poinçon «Punched-out» (très bien délimité): ulcère artériel
- un rebord irrégulier, fond de fibrine: ulcère veineux
- la localisation:
- à l'examen des extrémités:
- des signes d'insuffisance veineuse (Œdème, varices, érythème, lipodermatosclérose) : ulcère veineux
- un pied de Charcot : diabétique
- à l'examen vasculaire:
- une diminution des pouls périphériques, peau froide, peau lustrée, une perte de pilosité ou une preuve de maladie artérielle périphérique : ulcère artériel
- à l'examen neurologique
- tester la sensation périphérique:
- une diminution de sensibilité aux pieds ou une preuve de polyneuropathie en gants et en chaussettes: ulcère diabétique.
- tester la sensation périphérique:
Examens paracliniques
Tests de laboratoire[12]
Les tests de laboratoire généraux qui doivent être demandés pour toutes les étiologies d'ulcère comprennent:
- une formule sanguine complète: principalement pour détecter des signes d'infection (cellulite, ostéomyélite...) par hyperleucocytose
Si vous suspectez certaines étiologies, des tests de laboratoire spécifiques peuvent être demandés. Pour une suspicion d'ulcère tumoral, les tests sanguins ne sont pas très utiles, bien que la vérification du nombre de globules blancs et de la lactate déshydrogénase soit importante.
Imagerie[12]
Dans l'évaluation initiale des ulcères cutanés, et pour la plupart des ulcères en général, l'imagerie n'est pas nécessaire. Cependant, il existe des cas où cela peut être utile, tels que:
- des radiographies: pour la présence d'ostéomyélite
- un scan osseux au gallium : détermination plus définitive de la présence d'ostéomyélite
- une tomodensitométrie / IRM/ PET-scan : utiles pour les ulcères d'origine tumorale
- un Index tibio-brachial / doppler : utiles pour des ulcères d'origine artérielle
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges suivants suggèrent une condition qui nécessite une action immédiate
Les drapeaux rouges suivants suggèrent une étiologie plus sérieuse:
- un ulcère qui perdure malgré un traitement approprié suggère un ulcère tumoral
- un patient se présentant en état de choc est probablement en septicémie secondaire à une infection.
Traitement
La première étape du traitement consiste à stabiliser le patient, s'il se présente en état de choc. [13]
- des fluides intraveineux
- des transfusions
- des antibiotiques à large spectre
- un vasopresseur si besoin
Une fois stabilisé, la prochaine étape consistera à déterminer l'étiologie des ulcères en utilisant l'approche décrite ci-dessus.
Tous les ulcères nécessiteront des soins de plaies spécifiques, qui peuvent être effectués par des spécialistes en soins des plaies [14].
Voici une brève description du traitement en fonction de l'étiologie:
- un ulcère veineux[15]:
- un ulcère diabétique[16]:
- un débridement
- un contrôle du diabète
- une décharge (éviter une pression sur la plaie)
- un ulcère artériel[17]:
- un débridement
- une revascularisation
- un ulcère de pression[18]:
- un débridement
- une décharge (éviter une pression sur la plaie)
Si un ulcère a du mal à cicatriser, envisagez une MAP sous-jacente et commandez un ITB.
Suivi
Une fois les problèmes aigus traités, le suivi dépendra de l'étiologie de l'ulcère. Quelle que soit la cause, tous les patients doivent être suivis par un spécialiste des soins des plaies.
- un ulcère artériel / veineux / diabétique:
- devrait avoir un suivi avec un chirurgien vasculaire, un endocrinologue, un dermatologue et un infectiologue
- un ulcère de pression:
- devrait avoir un suivi avec un infectiologue et un ergothérapeute
- un ulcère auto-immun / hématologique:
- devrait avoir un suivi avec un rhumatologue et un hématologue
- un ulcère toxique:
- devrait avoir un suivi avec un chirurgien plasticien et un toxicologue
- un ulcère tumoral:
- devrait avoir un suivi avec un oncologue médical, un chirurgien et un dermatologue
Complications
Les complications les plus courantes et les plus dangereuses des ulcères cutanés comprennent[19][20][21]:
- une cellulite
- une ostéite
- une septicémie/choc septique
- une amputation
15% des ulcères diabétiques nécessiteront une amputation.
Références
- ↑ 1,0 1,1 et 1,2 (en) Joshua S. Mervis et Tania J. Phillips, « Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation », Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 81, no 4, , p. 881–890 (ISSN 0190-9622, DOI 10.1016/j.jaad.2018.12.069, lire en ligne)
- ↑ Dereck L. Hunt, « Diabetes: foot ulcers and amputations », BMJ clinical evidence, vol. 2011, , p. 0602 (ISSN 1752-8526, PMID 21871137, Central PMCID 3275104, lire en ligne)
- ↑ 3,0 3,1 et 3,2 (en) Chukwuemeka N. Etufugh et Tania J. Phillips, « Venous ulcers », Clinics in Dermatology, vol. 25, no 1, , p. 121–130 (ISSN 0738-081X, DOI 10.1016/j.clindermatol.2006.09.004, lire en ligne)
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 Gregory Ralph Weir, Hiske Smart, Jacobus van Marle et Frans Johannes Cronje, « Arterial disease ulcers, part 1: clinical diagnosis and investigation », Advances in Skin & Wound Care, vol. 27, no 9, , p. 421–428; quiz 429–430 (ISSN 1538-8654, PMID 25133344, DOI 10.1097/01.ASW.0000453095.19109.5c, lire en ligne)
- ↑ 5,0 et 5,1 (en) Z Merza et S Tesfaye, « The risk factors for diabetic foot ulceration », The Foot, vol. 13, no 3, , p. 125–129 (ISSN 0958-2592, DOI 10.1016/S0958-2592(03)00031-2, lire en ligne)
- ↑ Jaymie Panuncialman et Vincent Falanga, « Unusual causes of cutaneous ulceration », The Surgical Clinics of North America, vol. 90, no 6, , p. 1161–1180 (ISSN 1558-3171, PMID 21074034, Central PMCID 2991050, DOI 10.1016/j.suc.2010.08.006, lire en ligne)
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