Trouble lié à l'usage de l'alcool

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Trouble lié à l'usage de l'alcool (TUA)
Maladie
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Paresthésies, Humeur dépressive, Dysfonction érectile, Nausées, Tentative de suicide, Perte d'emploi, Amnésie, Hématémèse, Antécédents, Sevrage à l'alcool, ... [+]
Diagnostic différentiel
Troubles de l'humeur, Troubles anxieux, Consommation non pathologique d'alcool, Trouble de l'usage des sédatifs, Trouble de l'usage des hypnotiques, Trouble de l'usage des anxiolytiques, Auto-médication
Informations
Autres noms Alcoolisme
Wikidata ID Q15326
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[ Classe (v3) ]

Le trouble lié à l'usage de l'alcool (TUA) se définit comme un mode de consommation problématique de l'alcool et qui est associé à des symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques entraînant la perte de contrôle de l'individu sur sa consommation d'alcool. Enfin, une souffrance et/ou un dysfonctionnement social découle de la consommation de l'alcool.[1][2]

Épidémiologie

Selon l’enquête canadienne sur le tabac, l’alcool et les drogues (ECTAD) de 2019, effectuée auprès de plus de 10 000 Canadiens de 15 ans et plus, 76% des répondants ont déclaré avoir consommé de l'alcool au cours de la dernière année, avec une prévalence légèrement supérieure auprès des hommes. Cette prévalence se décline de la façon suivante selon les groupes d'âge : 49% chez les 15-19 ans, 84% chez les 20-24 ans et 78% chez les plus de 25 ans. C'est toutefois au Québec que la prévalence de consommation est la plus élevée, atteignant 81% des répondants, en légère baisse par rapport à la dernière enquête de 2017.[3]

Des individus ayant consommé de l'alcool, c'est près du quart d'entre-eux (23%) qui ont dépassé les directives de consommation afin de prévenir les effets aigus et/ou chroniques de la consommation d'alcool. Ce sont finalement 21% des consommateurs d'alcool qui ont déclaré l'un des 5 méfaits liés à leur consommation (incapacité d'arrêter de boire après avoir initié la consommation, incapacité d'effectuer ce qui est normalement attendu de la personne, besoin de boire de l'alcool dès le réveil, ne pas être en mesure de se souvenir des évènements de la veille, ressentir un sentiment de regret ou de culpabilité en lien avec sa consommation d'alcool).[3]

Par ailleurs, seulement 2% des personnes ayant consommé de l'alcool ou des drogues ont déclaré avoir déjà eu recours à l'aide de professionnels en lien avec leur consommation (médecin, travailleurs sociaux, conseillers, professionnels de la santé). Les hommes seraient d'ailleurs légèrement plus enclins à recourir à une telle aide.[3]

Étiologies

Le développement d'un TUA est le plus souvent multifactoriel et découle des l'interaction gène-environnement. Il est estimé que jusqu'à 40-60% de la variance du risque pourrait être lié à des facteurs génétiques et héréditaires.[2] Parmi les facteurs qui entretiennent le TUA, on retrouve la modulation neuronale découlant de l'exposition chronique à l'alcool, notamment la modification de l'expression des récepteurs NMDA.[4]

Physiopathologie

De nombreuses hypothèses ont été suggérées pour expliquer la propension de certains patients à développer un TUA. Certaines des théories les mieux étayées incluent la régulation à effet positif, la régulation à effet négatif, la vulnérabilité pharmacologique et la propension à la déviance. La régulation à effet positif conduit à boire par recherche d'un sentiment de récompense (tel le sentiment d'euphorie). La régulation à effet négatif est observée lorsque l'on boit pour faire face à des sentiments de nature négative (tels la dépression, l'anxiété ou la dévalorisation). La vulnérabilité pharmacologique repose sur la variabilité interindividuelle aux effets aigus et chroniques de la consommation d'alcool, ainsi qu'à la capacité à métaboliser l'alcool. Enfin, la prédisposition à la déviance consiste en la tendance d'un individu à adopter un comportement déviant établi pendant l'enfance, souvent en raison d'un déficit de socialisation à un âge précoce.[5]

Sur une base neurobiologique, l'alcool, comme plusieurs substances addictives, produit son effet de renforcement via la libération de dopamine au niveau de l'aire tegmentale ventrale via la voie dopaminergique mésolimbique. Celle-ci est responsable du sentiment de désir et de récompense. Elle possède des projections allant au cortex préfrontal et aux noyeaux accumbens. Ce sont ces projections qui engendrent le désir de consommer à nouveau la substance. Son effet sur les neurones dopaminergiques passe d'abord par la libération d'autres neurotransmetteurs (glutamate, GABA, corticolibérine et sérotonine). Le système cannabinoïde endogène est finalement aussi impliqué dans le développement d'une dépendance à l'alcool.[6]

À plus long terme, l'exposition chronique à l'alcool engendre une modification de la transmission synaptiques de façon durable, voire permanente. Plusieurs facteurs sont impliqués, tels que la modification des récepteurs NMDA et de la transmission glutamatergique, la diminution de la sensibilité des neurones dopaminergiques et l’augmentation de l’activité de la corticolibérine. Globalement, l'effet net de cette neuroplasticité modifie l'équilibre entre l'effet inhibiteur GABA et l'effet excitateur du glutamate, au profit de ce dernier. Il en résulte une hyperactivité neuronale. C'est cet effet hyperexcitable qui déclenche plusieurs symptômes de sevrage, tels l'anxiété et la diminution du seuil convulsif, et qui sont à la base du renforcement négatif entretenant l'usage compulsif chronique de cette substance.[4][6][7]

Ce sont donc ces deux grands principes qui sont adressés par les diverses avenues pharmacologiques employées pour le traitement du TUA : (1) la libération dopaminergique liée à la récompense, (2) l'effet net excitateur lié à l'évitement des effets négatifs.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque se divisent ainsi [4][8]:

Biologiques :

  • l'âge compris entre 18 à 29 ans
  • le sexe masculin
    • Le trouble de l'usage de l'alcool est plus rarement cliniquement manifeste chez la femme. Toutefois, les femmes sont plus susceptibles aux effets physiologiques néfastes de l'alcool, tels que la neurotocité et le développement d'une cirrhose.
  • l'expression anormale des gènes : GABRG2, GABRA2, COMT Val 158Met, DRD2, taq1A et KIAA0040[5][7], pouvant influencer :
    • le métabolisme de l'alcool
    • l'effet de la substance sur le système nerveux central (SNC)
    • les traits de personnalité sous-jacents
    • la comorbidité avec d'autres troubles psychiatriques.

Psychologiques :

Sociaux :

Questionnaire

À l'histoire, on retrouvera des épisodes rapportés de consommation excessive d'alcool de plus de quatre ou cinq verres à la fois. Un score de 2 ou plus au questionnaire CAGE est suggestif d'un TUS sous-jacent. Ce test est facile et rapide à administrer en clinique.

Plusieurs conséquences découlent d'une consommation chronique et abusive d'alcool. Elles prennent différentes formes, soit comportementales, psychiatriques et médicales. En plus des différents critères diagnostics du DSM V, il est possible de rechercher les éléments suivants au questionnaire [2][8]:

Dans un contexte de visite médicale routinière, les patients se présentent généralement asymptomatiques. Il est tout de même possible que ceux-ci présentent des symptômes liés à leur consommation ou à des complications découlant de celle-ci. Ces symptômes sont les suivants [2][5][8]:

Les symptômes comportementaux et psychiatriques sont également à rechercher et peuvent découler du TUA ou encore être associés à des comorbidités [2][8]:

Examen clinique

La section obligatoire Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique.
  • Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple).
  • Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:
 
L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
  • aux signes vitaux [examen clinique] :
    • de la fièvre [signe clinique]
    • des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée)
  • à l'examen abdominal [examen clinique]:
    • une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique]
    • un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique]
    • un signe de Rovsing positif [signe clinique]
    • un ressaut positif [signe clinique]
    • un signe du Psoas positif [signe clinique]
    • un signe de l'obturateur positif [signe clinique]
  • un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

L'examen clinique est le plus souvent normal, mais permet parfois d'objectiver les signes suivants, le plus couramment en cas d'atteinte neurologique ou de cirrhose hépatique. Finalement, en contexte de consommation importante et chronique, l'examen de l'apparence générale du patient peut montrer des signes de dénutrition[8].

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:
 
  • Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc.
  • Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu).
  • Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique.
  • Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:
 
Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
  • les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique]
  • le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique]
  • le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique]
  • le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique]
  • les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques
  • la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente
  • le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique]
  • l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

Les examens paracliniques pertinents en présence d'un TUA sont les suivants [2][5][8]:

En contexte de perturbation du bilan hépatique, et surtout en présence de stigmates d'hépatopathie, une échographie abdominale est généralement le premier test d'imagerie à demander.

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

Diagnostic

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Critères diagnostics du DSM V

Voici les critères énoncés dans le DSM V :[2]

A . Mode d’usage problématique de l’alcool conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, caractérisé par la présence d’au moins deux des manifestations suivantes, au cours d’une période de 12 mois :

  1. L’alcool est souvent consommé en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu.
  2. Il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler la consommation d’alcool.
  3. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir de l’alcool, à utiliser de l’alcool ou à récupérer de ses effets.
  4.  Envie impérieuse (craving), fort désir ou besoin pressant de consommer de l’alcool.
  5. Consommation répétée d’alcool conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison.
  6. Consommation continue d’alcool malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de l’alcool.
  7. Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’usage de l’alcool.
  8. Consommation répétée d’alcool dans des situations où cela peut être physiquement dangereux.
  9. L’usage de l’alcool est poursuivi bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par l’alcool.
  10. Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
    1. Besoin de quantités notablement plus fortes d’alcool pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré;
    2. Effet notablement diminué en cas de l’usage continu de la même quantité d’alcool.
  11. Sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :
    1. Syndrome de sevrage caractéristique de l’alcool;
    2. L’alcool (ou une substance très proche, telle qu’une benzodiazépine) est pris pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.

Spécifier si :

En rémission précoce : Après que tous les critères du trouble de l’usage de l’alcool aient été préalablement remplis, plus aucun ne l’a été pendant au moins 3 mois mais pendant moins de 12 mois (à l’exception du critère A4, « Envie impérieuse [craving], fort désir ou besoin pressant de consommer de l’alcool », qui peut être rempli) .

En rémission prolongée : Après que tous les critères du trouble de l’usage de l’alcool aient été préalablement remplis, plus aucun ne l’a été à aucun moment pendant au moins 12 mois (à l’exception du critère A4, « Envie impérieuse [craving], fort désir ou besoin pressant de consommer de l’alcool », qui peut être rempli) .

Spécifier si :

En environnement protégé : Cette spécification supplémentaire est utilisée si le sujet est dans un environnement où l’accès à l’alcool est limité .

Spécifier la sévérité actuelle :

Léger : Présence de 2-3 symptômes

Moyen : Présence de 4-5 symptômes

Grave : Présence de 6 symptômes ou plus

Outils cliniques

Plusieurs outils cliniques existent et peuvent aider le clinicien à évaluer objectivement le risque que son patient soit atteint d'un TUA. En voici quelques-uns :

Questionnaire CAGE[9]

Questionnaire AUDIT-10 : un questionnaire de dépistage, et sa version abrégée de 3 questions (AUDIT-C)

  • 10 questions avec réponses comprises entre 0 et 4 points
    • Un score < 8 est peu suggestif d'un TUA.
    • Un score compris entre 8 et 15, il est conseillé de réitérer les recommandations de consommation sécuritaire de l'alcool.
    • Un score compris entre 16 et 19 nécessite un counselling et d'explorer la consommation d'alcool lors de visites subséquentes.
    • Un score plus grand que 20 est fortement suggestif d'un TUA et nécessite une prise en charge appropriée selon le stade de changement du patient.

Diagnostic différentiel

La section obligatoire Diagnostic différentiel ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Diagnostic différentiel
Commentaires:
 
  • Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article.
  • Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique.
  • Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:
 
Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
  • l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel]
  • l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel]
  • la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.)
  • la cystite [diagnostic différentiel].

Le diagnostic différentiel est le suivant :[2][5]

Traitement

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section décrit le traitement de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:
 
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement.
  • La liste à puce et le tableau sont les formats à privilégier.
  • La liste à puce doit toujours être précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Il faut garder en tête lorsqu'on écrit cette section que le clinicien qui consulte cette page doit être en mesure de retrouver l'information dont il a besoin rapidement. La division de l'information doit tenir compte de cette contrainte.
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. Si disponible, ajoutez les données épidémiologiques dans le modèle sémantique du traitement par rapport à l'efficacité du traitement (RRA, RRR, NNT, NNH, etc.).
  • Indiquez la posologie des médicaments ainsi que la durée du traitement. Les posologies de médicaments doivent être systématiquement référencées. Un médicament mentionné sans la posologie a une utilité limitée pour le clinicien qui visite la page.
  • Si un traitement approprié de la maladie est une procédure, ne décrivez pas cette procédure dans la section traitement.
    • Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm.
    • Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de traitement, ajouter une balise de type [Traitement] et la faire pointer vers Absence d'intervention.
Exemple:
 

Dans une visée de continuum des soins et selon une approche de réduction des méfaits, la décision de traiter un TUA repose sur une décision partagée avec le patient et comprendra la planification du sevrage de la substance ainsi que la prévention des rechutes. La prise en charge par une équipe multidisciplinaire permettra finalement de favoriser les chances de succès de l'abandon de la substances. Au final, un patient dont l'auto-critique face à son TUA est faible, ou qui n'est pas ouvert au changement sera peu investi dans sa thérapie. Une approche de réduction des méfaits est donc souvent à favoriser, avec un suivi médical et psycho-social approprié.

La section qui suit est en grandes partie basées sur le Guide d'usage optimal - Sevrage d'alcool et prévention des rechutes[10] publié par l'INESSS en aout 2021. Ces recommandations s'appliquent pour les individus âgés de plus de 18 ans, et excluent les femmes enceintes ou qui allaitent.

Prévention des rechutes

Traitement non pharmacologique

Bien que les traitements pharmacologiques devraient être offerts à tous les patients, l'approche non-pharmacologique demeure essentielle. Elle n'est par ailleurs pas coercitive et ne devrait pas limiter l'accès aux agents pharmacologiques.

Avenues à explorer :[5][10][11]

Traitement pharmacologique d'aide au maintien de l'abstinence

Principes du traitement
Contenu TopMédecine
  • Les interventions pour le maintien de l’abstinence de l’alcool en externe (MF)

Tout patient atteint d'un TUA et voulant cesser sa consommation d'alcool devrait se voir offrir une aide pharmacologique au maintien de l'abstinence en raison du haut taux d'échec en l'absence de pharmacothérapie. L'approche sera individualisée selon les objectifs de traitement (ex. l'abstinence, la réduction de la consommation), et le choix des modalités reposera notamment sur la présence de comorbidités (ex. trouble anxieux, troubles du sommeil)[10][12][13].

Les médicaments sélectionnés devraient être servis à la pharmacie de façon fractionnée afin de limiter le potentiel d'abus (notamment pour le gabapentin et le topiramate). Au besoin, le recours au programme Alerte (pour le Québec) peut être envisagé. La fréquence des services sera ajustée selon l'alliance thérapeutique avec le patient et son observance.

Contre-indications
  • Être âgé de moins de 18 ans
  • Être enceinte ou allaiter
  • Présenter des signes ou de symptômes de sevrage
    • Il peut être acceptable de débuter un traitement d'aide au maintien de l'abstinence en fin de sevrage, mais cette approche n'est pas recommandée puisqu'elle ne permet pas de distinguer les symptômes du sevrage des effets secondaires de la médication.[10]
Avant de débuter le traitement

En plus d'une anamnèse complète et des bilans pouvant déjà avoir été demandés pour évaluer les complications du TUA, voici le bilan de base à demander avant d’initier un traitement, certains résultats pouvant influencer le choix et le dosage de la médication :

  • FSC
  • Électrolytes, magnésium, créatinine
  • ALT, AST, GGT, phosphatase alcaline, bilirubine totale, albumine, INR
  • Glucose
  • Selon le contexte clinique et les facteurs de risque, rechercher:
    • b-HCG chez les femmes en âge de procréer
    • Dépistage ITSS selon les facteurs de risque
Choix de l'agent et ajustements posologiques
Tableau des options pharmacologiques recommandées pour la prévention des rechute à la suite de la résolution d'un TUA[10]
Naltrexone

(1ere intention)

Acamprosate

(2e intention)

Gabapentine

(2e intention)

Topiramate

(2e intention)

Dosage 25 mg PO DIE pendant 2 à 4 jours,

puis augmentation à 50 mg PO DIE.

Débuter et limiter à 666 mg PO TID
  • < 60 kg : 666 mg AM, 333 mg PM, 333 mg HS
  • ClCr 30-49 : 333 mg PO TID


Médicament d'exception : Formulaire 8004

Autorisation x 3 mois (puis ad 12 mois consécutifs).

100-300 mg PO TID, augmenter graduellement ad 1200 - 1800 mg PO par jour selon la tolérance.

(ex. ↑ tous les 3 jours sur +/- 5 palliers)

  • ClCr 30-59 ml/min : limiter à 300 mg PO BID
  • ClCr 15-29 ml/min : limiter à 300 mg PO DIE
  • ClCr <15 ml/min : débuter et limiter à 100 mg PO DIE


25 mg PO DIE, augmenter graduellement ad 100 - 150 mg PO BID selon la tolérance

(ex. par paliers de 25 mg par semaine)

  • ClCr < 70 ml/min : dose visée de 50-75 mg PO BID
Effets secondaires GI: No/Vo, crampes abdominales

Anxiété, insomnie

Céphalées

Risque d'idées suicidaires

Diarrhée

Somnolence, étourdissements,

insomnie, fatigue inhabituelle

Risque d'idées suicidaires

Somnolence, étourdissements, fatigue

Tremblements, ataxie, nystagmus

Diarrhée

Oedème périphérique

Risque d'idées suicidaires

Paresthésie

Somnolence, étourdissements, nervosité,

troubles cognitifs, fatigue

Myopie aigüe, glaucome à angle étroit, anomalies des champs visuels

Perte de poids, diminution de l'appétit

Néphrolithiases

Acidose métabolique

Risque d'idées suicidaires

Suivi Suivi clinique : initialement de façon hebdomadaire, puis 1 fois par mois pendant 6 mois lorsque la condition est jugée stable. Si le traitement est poursuivi pour plus de 6 mois, alors le suivi peut avoir lieu à un intervalle plus éloigné, ex. aux 3 mois.
  • Sx de sevrage
  • Tolérance et observance à la médication
  • Tb du sommeil, Sx anxio-dépressifs, idéations suicidaires
  • Envie de consommer de l'alcool et consommation d'autres substances
  • Possibilité de grossesse.
Bilan : ALT, AST, albumine, bilirubine

totale et INR 4-6 semaines après le

début du traitement, puis q6 mois

Pas de bilans Pas de bilans


Risques lors d'interruption brusque du

traitement : agitation, confusion, diaphorèse, symptômes GI, tremblements, tachycardie, hypertension, insomnie, crises convulsives.

Pas de bilans

Surveiller signes d'acidose métabolique


Risque lors d'interruption brusque du

traitement: crises convulsives.

Mécanisme d'action Agoniste non sélectif des récepteurs

opioïdes δ, κ et μ.

Diminue l'activité opioïdes dans la région

mésolimbique, ce qui module l'effet de

récompense médié par la dopamine

associé à la prise d'alcool.

Module la neurotransmission

glutamatergique.

Analogue GABA.

Mécanisme peu compris.

Mécanisme inconnu. Pourrait augmenter

l'activité inhibitrice GABAergique et

inhiber les canaux sodiques voltage-

dépendant au niveau du cerveau.

Contre-indications
  • Allergie
  • Usage d'opioïdes dans les 10 derniers jours ou usage attendu (ex. Chx)
  • Trouble de l'usage des opioïdes
  • Insuffisance hépatique, cirrhose
  • Hépatite aigüe ou augmentation des enzymes hépatiques à plus de 2.5x la limite supérieure de la normale


Précaution en cas de grossesse ou

d'allaitement.

  • Allergie
  • Insuffisance rénale avec Clcr < 30 ml/min


Précaution en cas d'insuffisance

rénale modérée (30-49 ml/min),

d'insuffisance hépatique sévère

(CHILD C), de grossesse ou d'allaitement.

  • Allergie


Précautions chez les > 65 ans et en cas d'insuffisance rénale (<60 ml/min), de grosesse ou d'allaitement.

  • Allergie
  • Grossesse
  • Femme en âge de procréer n'utilisant pas de méthode contraceptive ou utilisant des COC (efficacité diminuée par le topiramate)


Précautions en cas d'insuffisance hépatique sévère à modérée, d'insuffisance rénale (<70 ml/min), d'antécédents de néphrolithiase ou d'allaitement.

Interactions

médicamenteuses

Utilisation simultanée d'autres molécules hépatotoxiques

Opioïdes: peut précipiter un syndrome

de sevrage aux opioïdes

Aucune. Opioïdes et dépresseurs SNC : ↑ du risque de sédation et de dépression respiratoire.

Antiacides à base d'aluminium ou de

magnésium.

↓ de la concentration et de l'efficacité des contraceptifs oraux.

Multiples autres interactions.

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

Le suivi peut être effectué par tous les membres de l'équipe multidisciplinaire s'occupant du patient.

On peut généralement s'attendre à une amélioration après 3 mois de traitement avec l'acamprosate et 6 mois avec les autres molécules. L'absence des critères du TUA pendant une période de 3 à 12 mois est considéré comme une rémission précoce, tandis l'absence de ces mêmes critères pendant une période de plus de 12 mois est considéré comme une rémission du TUA.

En cas d'échec au maintien de l'abstinence, ou en cas de ré-augmentation des quantités d'alcool consommées si la réduction de la consommation était l'objectif, il est possible de tenter une intensification du suivi en ambulatoire, ou encore de référer le patient vers un milieu spécialisé d'accompagnement des patients aux prises à une dépendance.[10][13]

Complications

La section obligatoire Complications ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication.
  • Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie.
    • Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables.
    • Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie.
  • Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie.
  • Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:
 
Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
  • la rupture d'un pilier mitral [Complication]
  • l'oedème aiguë du poumon [Complication]
  • la tachycardie ventriculaire [Complication]
  • le bloc AV de haut grade [Complication].

Le trouble lié à l'usage de l'alcool entraîne de nombreuses conséquences sur la santé et le contexte de vie du patient, mais aussi de son entourage. Ce sont jusqu'à 40% des personnes aux troubles avec un TUA qui en subiront les conséquences. D'après les rapports de l'OMS, il est associé à au moins 3 millions de décès chaque année, la plupart d'entre eux survenant chez les hommes. Outre la mort, les troubles liés à la consommation d'alcool sont associés à [5]:

Évolution

La section facultative Évolution ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

La sévérité de la consommation d'alcool ne semble pas avoir de franche corrélation avec le cours naturel de la maladie. Selon une étude longitudinale faites chez des consommateurs hommes, la sévérité de la consommation initiale d'alcool n'était pas associée à l'évolution clinique du patient 4 ans plus tard.[8]

Prévention

La section facultative Prévention ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Bien qu'il n'existe pas de lignes directrices claires à ce sujet, il est recommandé de dépister périodiquement la consommation d'alcool chez les patients d'offrir un support psycho-social et de référer ces patients vers les ressources appropriées permettant de prendre en charge la cessation tabagique si le clinicien n'est pas en mesure de le faire lui-même[14].

De façon similaire, le dépistage universel des complications chez les patients atteints d'un TUA n'est pas clairement défini, mais il peut être justifié de dépister l'atteinte hépatique dans le cadre d'un bilan de dépistage au moyen de la mesure de l'ALT. En cas de perturbation de celle-ci, plusieurs cliniciens complètent ensuite un bilan hépatique plus élargis et envisagent une imagerie abdominale selon les trouvailles. Cette approche, en s'assurant d'informer le patient avant d'inclure la mesure de l'ALT au bilan, peut ensuite être utilisé comme un levier de changement auprès des patients[15][16].

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ Pierre Patigny, Nicolas Zdanowicz et Brice Lepiece, « How should psychiatrists and general physician communicate to increase patients' perception of continuity of care after their hospitalization for alcohol withdrawal? », Psychiatria Danubina, vol. 30, no Suppl 7,‎ , p. 409–411 (ISSN 0353-5053, PMID 30439814, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 American Psychiatric Association, DSM-5 - Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, États-Unis, Elsevier Health Sciences France, , p. 632-658
  3. ↑ 3,0 3,1 et 3,2 « Enquête canadienne sur l’alcool et les drogues (ECAD) : sommaire des résultats pour 2019 », sur Gouvernement du Canada, (consulté le 20 décembre 2021)
  4. ↑ 4,0 4,1 et 4,2 Pierre Lalonde, Psychiatrie Clinique, Montréal, Chenelière éducation, , 1081 p., p. 849-872
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 et 5,6 Sara M. Nehring et Andrew M. Freeman, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613774, lire en ligne)
  6. ↑ 6,0 et 6,1 Robin C. Wackernah, Matthew J. Minnick et Peter Clapp, « Alcohol use disorder: pathophysiology, effects, and pharmacologic options for treatment », Substance Abuse and Rehabilitation, vol. 5,‎ , p. 1–12 (ISSN 1179-8467, PMID 24648792, Central PMCID 3931699, DOI 10.2147/SAR.S37907, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 Francisco J. Pavón, Antonia Serrano, David G. Stouffer et Ilham Polis, « Ethanol-induced alterations in endocannabinoids and relevant neurotransmitters in the nucleus accumbens of fatty acid amide hydrolase knockout mice », Addiction Biology, vol. 24, no 6,‎ , p. 1204–1215 (ISSN 1369-1600, PMID 30421483, Central PMCID 6551299, DOI 10.1111/adb.12695, lire en ligne)
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 et 8,6 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 21 novembre 2021)
  9. ↑ J. A. Ewing, « Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire », JAMA: The Journal of the American Medical Association, vol. 252, no 14,‎ , p. 1905–1907 (DOI 10.1001/jama.252.14.1905, lire en ligne)
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 et 10,5 Institut  national  d’excellence  en  santé  et  en  services  sociaux  (INESSS).  Sevrage  d’alcool et  prévention  des  rechutes  –  Guide  d’usage  optimal.  Rédigé  par  Caroline  Poisson  et Catherine  Awad.  Québec,  Qc  :  INESSS;  2021.  12  p. (ISBN 9782550898597, lire en ligne)
  11. ↑ Lode Godderis, Emma Boonen, Ana L. Cabrera Martimbianco et Ellen Delvaux, « WHO/ILO work-related burden of disease and injury: Protocol for systematic reviews of exposure to long working hours and of the effect of exposure to long working hours on alcohol consumption and alcohol use disorders », Environment International, vol. 120,‎ , p. 22–33 (ISSN 1873-6750, PMID 30055358, DOI 10.1016/j.envint.2018.07.025, lire en ligne)
  12. ↑ (en) Henry R. Kranzler, « Diagnosis and Pharmacotherapy of Alcohol Use Disorder, A Review », Journal of the American Medical Association (JAMA),‎ , p. 815-825 ([doi:10.1001/jama.2018.11406 lire en ligne])
  13. ↑ 13,0 et 13,1 « Initier un traitement pharmacologique pour la prévention des rechutes chez une personne avec un trouble lié à l’usage d’alcool », sur Iness.qc.ca (consulté le 12 novembre 2021)
  14. ↑ « Fiche de prévention clinique », sur Collège des médecins du Québec, (consulté le 12 février 2021)
  15. ↑ Opinion d'expert (N/A) [2022-01-07] Conduite ayant été fréquemment mentionnée dans le cadre de la discussion de médecins de première ligne sur un forum en ligne.
  16. ↑ « Screening for unhealthy use of alcohol and other drugs in primary care », sur UpToDate (consulté le 12 février 2022)
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