« Ostéoporose » : différence entre les versions

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{{Information maladie
{{Information maladie
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| description_image =Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2
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| spécialités = Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}
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L''''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < 2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref>, notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal (fracture de Colles)<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.   
| révision_par_le_comité_éditorial_date = 2022-02-11
| révision_par_le_comité_éditorial = Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7
}}
 
L''''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>


Les fractures de fragilisation sont des "fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre." <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref>Les fractures craniofaciales, de la main et du pied sont exclus.     
Quant à elles, les [[fractures de fragilisation]] sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" />    


==Épidémiologie==
==Épidémiologie==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref>
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref>


*2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose
* 2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.
*Au moins 1 femme sur 3 et 1 homme sur 5 subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés


Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. <ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref>
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.


*1 personne sur 4 meurt dans l'année suivant une fracture de hanche et moins que 1 personne sur 3 retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref>


==Étiologies==
==Étiologies==
 
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Étiologies de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":2" /><ref name=":4" />
|-
!Catégorie
! colspan="2" |'''Primaire'''
!Étiologie
|Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.
 
*Vieillissement (ostéoporose dite sénile)
*Ménopause chez la femme (déficit en oestrogène)
|-
|-
! rowspan="5" |'''Secondaire'''
!Endocriniennes
|Endocriniennes
|
|
*[[Diabète sucré|Diabète]] mellitus
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}
*Syndrome de Cushing
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)
*Acromégalie
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}
*Insuffisance surrénalienne
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}
*Hyperthyroïdie
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}
*Hyperparathyroïdie
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}
*Hypogonadisme
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}
*Prolactinome
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}
|-
|-
|Hématologiques
!Hématologiques
|
|
*Thalassémie
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)
*Anémie pernicieuse
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}
*Anémie falciforme
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)
*Amyloïdose
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}
*Hémochromatose
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}
*Néoplasie (ex. [[myélome multiple]], leucémie, lymphome)
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}
|-
|-
|Digestives/nutritionnelles
!Digestives/nutritionnelles
|
|
*Insuffisance hépatique
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}
*Hépatite chronique
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}
*Cholangite biliaire primitive
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}
*Maladie coeliaque
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}
*Gastrectomie et autres chirurgies bariatriques
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}
*Maladies inflammatoires de l'intestin ([[Maladies inflammatoires intestinales|MII]])
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}
*Syndromes de malabsorption
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}
*Insuffisance pancréatique
**Autres syndromes malabsorptif
*Déficit en calcium et/ou vitamine D
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}
*Anorexie nerveuse
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}
*
*
|-
|-
|Médicamenteuses
!Médicamenteuses
|
|
*Corticostéroïdes
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}
*Immunosuppresseurs
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}
*Antiépileptiques (notamment phénitoïne et phénobarbital)
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)
*Inhibiteurs de l'aromatase
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}
*Agonistes et antagonistes de la GnRH
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}
*Héparine
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}
*Chimiothérapie
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}
*Inhibiteur de SGLT2
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}
|-
|-
|Autres
!Autres
|
|
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)
*Arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante)
*Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
*Insuffisance rénale chronique (IRC)
*Sclérose en plaque
|}
|}


==Physiopathologie==
==Physiopathologie==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation. Il survient alors une perte de masse osseuse à un taux d'environ 0.3 à 0.5% par an. Ce phénomène s'explique par le raccourcissement de l'espérance de vie des ostéoblastes et l'allongement de celle des ostéoclastes au fil des années.<ref name=":16" />


Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les 5 à 7 première années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref>
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref>


==Présentation clinique==
==Présentation clinique==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}
L'ostéoporose primaire n'a pas de manifestations cliniques particulières tant qu'il n'y a pas eu de fracture<ref name=":17" />, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.
===Facteurs de risque===
===Facteurs de risque===
 
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" />
 
Les facteurs de risque sont <ref name=":16" /> :


*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}
*l'{{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique ou caucasienne|texte=}}
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}
*la {{Facteur de risque|nom=grande consommation d'alcool|texte=}}
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}
*un {{Facteur de risque|nom=faible IMC|texte=}}
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}
*un {{Facteur de risque|nom=faible score à la DMO|texte=}}
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}
*un {{Facteur de risque|nom=ATCD de fracture|texte=}}
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)
*la {{Facteur de risque|nom=prise de corticostéroïdes|texte=}}
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}
*l'{{Facteur de risque|nom=ostéoporose secondaire}}.
*la {{Étiologie|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.
*
*
*
*
Ligne 137 : Ligne 121 :


===Questionnaire===
===Questionnaire===
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" />


{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.
Les symptômes de cette maladie sont :


*la {{Symptôme|nom=douleur osseuse}} (seulement 1/3 des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref>)
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref>
*des {{Symptôme|nom=symptôme 1|affichage=symptômes spécifiques aux causes secondaires}}
 
Une anamnèse complète comprend l'évocation de facteurs de risque potentiels attribuables à la perte osseuse secondaire (ex. prise de corticostéroïdes). Une histoire sociale complète doit également être obtenue en tenant compte des antécédents de tabagisme et de la consommation chronique d'alcool. Des antécédents familiaux d'ostéoporose doivent également être notés. Le patient doit être interrogé sur toute fracture antérieure en mettant l'accent sur les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans.


*
*


===Examen clinique===
===Examen clinique===
 
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}
Aucune anomalie ne devrait ressortir à l'examen physique en ostéoporose primaire sauf en cas de fracture ou de cause secondaire d'ostéoporose<ref name=":16" />.
 
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher:  


*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}
Ligne 159 : Ligne 136 :
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 0 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 0 cm}}.
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.


Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé de compléter par une radiographie latérale de la colonne dorsolombaire. <ref name=":2" />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" />


De plus, il est essentiel de rechercher des signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose, tels que: <ref name=":16" />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" />


*une {{Signe clinique|nom=thyroïde nodulaire|texte=}}
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère
*un {{Signe clinique|nom=aspect cushingoïde|texte=}}
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire
*une {{Signe clinique|nom=hépatomégalie|texte=}}
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une hépatomégalie et une splénomégalique.
*un {{Signe clinique|nom=ictère (signe clinique)|texte=}}
*des {{Signe clinique|nom=diarrhées|texte=}}.


==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==


{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}
===Ostéodensitométrie===
Ostéodensitométrie (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose.  
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. <ref name=":4" />.  


Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic d'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires. Le bilan biologique de base est: <ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref>
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la ODM doit être fait chez tous les patients répondant aux critères du tableau ci-dessous.
 
*la {{Signe clinique|nom=FSC|texte=}}
*le {{Signe clinique|nom=calcémie corrigée pour albumine|texte=}}
*la {{Signe clinique|nom=phosphatase alcaline|texte=}}
*la {{Signe clinique|nom=créatinine|texte=}}
*la {{Signe clinique|nom=TSH|texte=}}.
 
Tests supplémentaires à faire au besoin selon la clinique<ref name=":18" />:
 
*un {{Signe clinique|nom=dosage de vitamine D (25-OHD)|texte=}}(après trois mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose)<ref name=":2" />
*l' {{Signe clinique|nom=électrophorèse des protéines sériques ou urinaires|texte=}} (seulement en présence d'une fracture vertébrale) <ref name=":2" />
*la {{Signe clinique|nom=vitesse de sédimentation (VS)|texte=}}
*l'{{Signe clinique|nom=AST/ALT|texte=}}
*le {{Signe clinique|nom=phosphore|texte=}}
*la {{Signe clinique|nom=PTH|texte=}}
*l'{{Signe clinique|nom=estradiol|texte=}}
*la {{Signe clinique|nom=calciurie sur 24h|texte=}}
*les {{Signe clinique|nom=anticorps anti-transglutaminases|texte=}}
*la {{Signe clinique|nom=testostérone|texte=}}
*la {{Signe clinique|nom=LH|texte=}}.
 
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a établi que le test d'absorptiométrie à rayons X doubles du squelette central  (synonyme d'ostéodensitométrie) est le meilleur test pour évaluer la densité minérale osseuse. Un double balayage d'absorptiométrie à rayons X peut être effectué en cinq minutes avec une exposition minimale aux rayonnements. Les doubles analyses d'absorptiométrie à rayons X mesurent tous les tissus calcifiés sur le trajet de l'analyse, et la spécificité est meilleure que la sensibilité.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref>
 
Un double balayage d'absorptiométrie à rayons X rapporte le score-T et un score-Z. Le score-T reflète la différence d'écarts-types entre la densité minérale osseuse mesurée et la valeur moyenne de la densité minérale osseuse chez les jeunes adultes en santé.
 
Au lieu de mesurer par rapport à la moyenne d'un jeune adulte, un score-Z est le nombre d'écarts types au-dessus ou en-dessous de la densité minérale osseuse d'une personne en bonne santé du même sexe et du même âge. Il est utile en cas de suspicion d'ostéoporose secondaire. Un score-Z inférieur à 1,5 justifie un bilan pour les causes secondaires d'ostéoporose.<ref name=":0" />
 
La faible densité osseuse de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future. En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes en périménopause sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés dans la hanche.<ref name=":0" />
 
===Histopathologie===
 
Les spécimens histologiques montrent des trabécules nettement amincies, une diminution de la taille des ostéons et un élargissement du canal de Havers et des espaces médullaires.<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Matthew|nom1=Varacallo|prénom2=Travis J.|nom2=Seaman|prénom3=Jagmohan S.|nom3=Jandu|prénom4=Peter|nom4=Pizzutillo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29763053|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499878/|consulté le=2021-12-04}}</ref><ref name=":0" />
 
==Approche clinique==
 
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}
 
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez toutes les femmes et les hommes répondant aux critères ci-dessous:
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref>
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref>
!Femmes et homme < 50 ans
!Caractéristique démographique
!Femmes ménopausées et
!Antécédents nécessitant un dépistage
hommes de 50-64 ans
!Femmes et hommes > 65 ans
|-
|-
!Patients < 50 ans
|
|
*Fracture de fragilisation passée
*Antécédent de [[fracture de fragilisation]]
*Prise de médicaments à haut risque tels que tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique
*PAR
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]
*Autres troubles inflammatoires chroniques
*Autres troubles inflammatoires chroniques
*Maladie de Cushing
*[[Maladie de Cushing]]
*Syndromes de malabsorption
*Syndrome de malabsorption
*Hyperthyroïdisme non contrôlé
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive
*Hypogonadisme/ménopause précoce (< 45 ans)
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)
*Autres troubles liés à une perte osseuse
*Autres troubles liés à une perte osseuse
|-
!Femmes ménopausées et
hommes de 50-64 ans
|
|
*Fracture de fragilisation > 40 ans
*[[Fracture de fragilisation]] > 40 ans
 
*Fracture vertébrale<ref group="note">Une perte de hauteur de > 15%, parfois découverte fortuitement lors de radiographie du dos ou du thorax, est considérée comme une fracture de fragilisation.</ref> ou faible masse osseuse à la radiographie
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la Rx
*Fracture de la hanche chez un parent
*Fracture de la hanche chez un parent
*Forte consommation d'alcool
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)
*Tabagisme actif
*Tabagisme actif
*Faible poids corporel (< 60 kg)
*Faible poids corporel (< 60 kg)
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)
*Polyarthrite rhumatoïde
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.
|Tous
|-
|}
!Patients > 65 ans
Il est ensuite possible de calculer le risque de fracture sur 10 ans en utilisant un outil tel que le Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) ou le CAROC, qui tiennent compte du score-T en plus d'autres facteurs de risque de fracture de fragilité <ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref>.
|
*Tous les patients
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref>


===Laboratoire===
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref>


Ce risque permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section <u>Traitement</u>.  
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}} à la recherche d'un déficit en calcium
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}} <ref group="note">La GGT peut également être un marqueur intéressant. Si la GGT est basse avec une phosphatase alcaline augmentée : l’origine osseuse est plus probable. Au contraire, si la GGT et la phosphatase alcaline sont augmentées, l’étiologie est plutôt biliaire. À noter que la GGT peut également être élevée dans plusieurs autres conditions médicales (maladie hépatique, IC, DB, atteinte pancréas, ROH, médicaments…). </ref> à la recherche d'une origine biliaire ou osseuse
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}} à la recherche d'une insuffisance rénale chronique
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}} à la recherche d'une hyperthyroïdie.  


Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque:
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" />


* le {{Signe clinique|nom=FRAX|texte=}} (''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé)
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après 3-4 mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" />
*le {{Signe clinique|nom=CAROC|texte=}} (''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada) <ref name=":2" />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref>
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).


==Diagnostic==
==Diagnostic==
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la ODM. <ref name=":2" />


{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité, et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. Les fractures de fragilité sont celles qui surviennent spontanément ou après un léger trauma qui n'aurait, en temps normal, pas causé une fracture comme lors d'une chute de sa propre hauteur. Elles sont plus fréquentes à la colonne vertébrale (fractures de compression), à la hanche et au poignet. Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> 
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (ODM) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la ODM d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref>
 
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score-T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref>.
 
*Un score-T ≤ -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.
*Un score-T < -1,0 et > -2,5 évoque une ostéopénie.
 
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
! colspan="4" |Test d'ostéodensitométrie
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie
|-
|-
|
!
|Densité normale
!ODM normale
|Ostéopénie
!ODM faible
|Ostéoporose
!Ostéoporose
|-
|-
|Score T
!Score T
|> -1
| -1 à + 2.5
| -1 à -2.5
| -1 à -2.5
|< -2.5
|< -2.5
|}
|}
<br />
 
===Outils cliniques===
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=L’OST- un outil simple et rapide pour le dépistage de l’ostéoporose|url_topmu1=ttmf-03-02-lost-un-outil-simple-et-rapide-pour-le-depistage-de-losteoporose|formation2_nom=Ostéo-Pas-Rose: un terme à oublier?|url_topmf2=mf-ta-07-02-osteo-pas-rose-un-terme-a-oublier/}}
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de ODM, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref>
 
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX]<ref group="note">''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé</ref>
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] <ref group="note">''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada</ref><ref name=":2" />
 
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique<ref group="note">Le FRAX tient compte du sexe, de l'âge, de l'IMC, des antécédents de fracture, de l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, d'une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, d'une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), de la consommation d'alcool, du tabagisme et de la ODM du col fémoral (de façon facultative).</ref>. Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref>
 
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans.
 
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories :
 
*faibles (<10%)
*modéré (10%-20%)
*élevé (> 20%).
 
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''
 
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" />  
 
*une fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)
*la prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))
 
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa ODM.
 
==Diagnostic différentiel==
==Diagnostic différentiel==
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" />


{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}
*les fractures standards (de non fragilité)
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est <ref name=":0" /> :
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}
 
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}} <ref name=":16" />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperparathyroïdie|texte=}}
*l'[[hyperparathyroïdie]]
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}
*les [[métastases osseuses]]
*l'abus ou la [[Maltraitance envers les aînés|violence physique]]
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.


==Traitement==
==Traitement==
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Romosozumab? Pour le patient qui casse de partout?|url_topmf1=tt-mf-o5-01-romosozumab-pour-le-patient-qui-casse-de-partout|formation2_nom=Est-ce VITAL de la vitamine D pour prévenir les fractures de fragilisation?|url_topmf2=courses/mf-ta-07-03-est-ce-vital-de-la-vitamine-d-pour-prevenir-les-fractures-de-fragilisation/|url_topsi2=courses/mf-ta-07-03-est-ce-vital-de-la-vitamine-d-pour-prevenir-les-fractures-de-fragilisation/}}
===Mesures non pharmacologiques===
{{Pages complémentaires
| titre1 = Ostéoporose et activité physique
}}
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" />


{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}
*l'{{Traitement|nom=Ostéoporose (programme d'exercices)|affichage=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=Ostéoporose (programme d'exercices)|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<ref group="note">Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.</ref>
*une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]
*les protecteurs de hanche<ref group="note">Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).</ref>.


Les options de traitement varient selon le niveau de risque obtenu aux outils comme le CAROC ou le FRAX (voir section approche clinique)<ref name=":18" />.
===Mesures pharmacologiques===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Les modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" />
!Niveau de risque
!Niveau de risque (10 ans)
!Recommandation de traitement
!Recommandation de traitement
|-
|-
|Patients à risque faible
!Patient à risque faible ('''< 10%''')
('''< 10%''' de fracture sur 10 ans)
|
|Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire suppléments au besoin.
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D (dosage 25 OH vitamine D), puis prescrire les suppléments au besoin.
Autres traitements pharmacologiques non-indiqués chez ces patients
 
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.
|-
|-
|Patients à risque modéré  
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')
('''10 à 20%''' de fracture sur 10 ans)
|
|Débuter ou non le traitement pharmacologique (cas par cas).
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).
Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.


Discussion avec le patient des avantages/inconvénients des traitements.
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.
|-
|-
|Patients à risque élevé
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')
('''> 20%''' de fracture sur 10 ans
OU
 
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans


OU fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure
OU  


OU > 1 fracture de fragilisation)
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref>
|Débuter le traitement pharmacologique.
|}
'''Mesures non-pharmacologiques'''


Recommander des changements de style de vie à tous les patients.<ref name=":18" /><ref name=":0" />
OU


*L'activité physique avec mise en charge et les exercices qui améliorent l'équilibre, comme le yoga et le tai-chi, doivent être encouragés.
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref>
*Une alimentation riche en calcium est à prioriser.
|
*Un traitement doit être proposé pour aider à la fois au sevrage tabagique et alcoolique.
*Débuter le traitement pharmacologique.
*Le port de protecteurs de hanche chez les patients à risque élevé vivant en établissement de soins de longue durée est recommandé.
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devrait avoir un apport suffisant en '''vitamine D''' (800-2000 UI/jour) et en '''calcium''' (1200 mg/jour au total), ce qui inclus les apports de calcium dans l’alimentation en plus des suppléments vitaminiques seulement si les apports alimentaires sont insuffisants.  


Il est possible de doser la 25OH vitamine D à la recherche d’un déficit vitaminique. Si tel est le cas, il est recommandé de prescrire des suppléments de vitamines D. Si au contraire il n’y a pas de déficit vitaminique, la nécessité de prescrire la vitamine D est controversée.


'''Mesures pharmacologiques'''
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" />


Tous les patients souffrant d'ostéoporose devraient recevoir des suppléments en calcium (1200 mg/jour) et en vitamine D (800-2000 UI/jour).<ref name=":18" />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+
Les traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref>
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref>
! colspan="3" |Traitement
!Catégorie
!Indication
!Indications et contre-indications
!Mécanisme d'action
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref>
! colspan="2" |Effets secondaires
!Contre-indications
|-
|-
| rowspan="3" |Agents anti-résorptifs
!Vitamine D<ref name=":19">{{Citation d'un ouvrage|langue=fr|auteur1=|titre=Médicaments pour le traitement de l’ostéoporose|passage=|lieu=|éditeur=RUSHGQ|date=2017|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://docs.google.com/viewer?url=https%3A%2F%2Frushgq.org%2Fwp-content%2Fuploads%2F2020%2F06%2FAnnexe_11_Fiche_RUSHGQ_Osteoporose_FINALE_25avril2017.pdf}}</ref>
| rowspan="2" |Bisphosphonates
|Indications:
|PO
<small>[alendronate,</small>


<small>risedronate]</small>
* Déficit avéré en 25-OH Vitamine D
| rowspan="2" |1ère ligne de traitement
* Apports insuffisants
| rowspan="2" |Inhibe la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes
* Si il n’y a pas de déficit vitaminique, la nécessité de prescrire la vitamine D est controversée
|
|
*Irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère)
* Vitamine D 400 UI PO DIE
| rowspan="2" |Communs aux deux types :  
* Vitamine D 10000 UI PO 1x/sem
|-
!Calcium<ref name=":19" />
|Indications:
 
* Apports insuffisants dans la diète
 
Contre-indications:


*Céphalées
* [[Hypercalcémie]]
*Nausée
*Douleur abdominale
*Hypocalcémie
*Douleur musculosquelettique
*Baisse de fonction rénale
*Conjonctivite
*Ostéonécrose de la machoire (rare)
*Fractures atypiques du fémur (en usage chronique)
|
|
*Désordres oesophagiens
* Calcium 500mg PO DIE
|-
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.
</ref>'''
| rowspan="2" |
 
Indication :


*Insuffisance rénale chronique
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI


*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose
Contre-indication :


<br />
*Désordres oesophagiens
*IRC (DFGe < 35)
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.
|
* '''Alendronate'''
** 70 mg PO 1x/semaine
** 10 mg PO DIE
* '''Risedronate'''
** 150 mg PO 1x/mois
** 35 mg PO 1x/sem
** 3 mg PO DIE
** Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption
|-
|-
|IV
|5 mg IV 1x/an
<small>[acide zolédronique]</small>
|
*Réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies)
|Insuffisance rénale chronique
|-
|-
|Denosumab (''Prolia'')<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL
|Sous-cutané aux 6 mois
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref>
|
|Indications :
*Contre-indication aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture
 
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)
 
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<ref group="pharmaco">Questionner la compliance au traitement car c'est souvent une raison d'échec. La biodisponibilité peut être aussi basse que 1% si le bisphosphonate est pris avec autre chose que de l'eau.</ref>
 
Désavantage :


*Échec du traitement de 1ère ligne
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br />
|Anticorps monoclonal anti-RANKL
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois
| colspan="2" |
*Douleurs musculaires
*Infections urinaires
*Dyslipidémie
*Lésions cutanées
*Cellulite
*Ostéonécrose de la mâchoire
*Fractures atypiques du fémur
*Hypocalcémie (surtout en IR stade IV)
|Coûteux avec couverture limitée
|-
|-
|Agents anabolisants
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''
|Parathormone (tériparatide)
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref>
|Sous-cutané DIE pour un maximum de 24 mois
|Indications :
|
 
*Échec des autres lignes de traitement
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)
*Risque élevé de fracture
*Risque élevé de fracture
|Stimule la formation osseuse par les ostéoblastes
 
| colspan="2" |
Contre-indications :
*Étourdissements
 
*Nausées
*Crampes aux jambes
*Hypercalcémie
*Hypercalciurie
|
*Hypercalcémie
*Hypercalcémie
*IRC grave
*IRC grave
Ligne 419 : Ligne 406 :
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse
*Maladie de Paget
*Maladie de Paget
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.
 
<br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)
|-
|-
|Hormonothérapie
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''
|Oestrogène/progestérone
Oestrogène/progestérone
|
 
*PO
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref>
*Timbre
|Indications :
|
 
*Femmes ménopausées
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.
|Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse
 
| colspan="2" |
Contre-indications :
*Dépression
 
*Céphalées
*Mastalgie
*SPM
*Irritation cutanée
*Gain de poids
*Saignements menstruels
*Augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans
|
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant
Ligne 455 : Ligne 437 :
*Histoire familiale de cancer du sein
*Histoire familiale de cancer du sein
*Dysfonction hépatique chronique.
*Dysfonction hépatique chronique.
|Variable
|-
|-
|Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (MSRE)
!'''Modulateurs'''
|Raloxifène
'''sélectifs des'''
|PO
 
|
'''récepteurs aux œstrogènes'''
 
'''(MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref>
|Indications :
 
*Femmes ménopausées
*Femmes ménopausées
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.
|Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins
 
| colspan="2" |
Contre-indications :
*Bouffées de chaleur
 
*Augmente le risque thromboembolique
*Antécédent thromboembolique
*Légère augmentation du risque d'AVC
|Raloxifène 60 mg PO DIE
*Crampes aux jambes. Contre-indication :
|Antécédent thromboembolique
|}
|}
Il n'y a pas d'études randomisées concernant la surveillance du traitement avec un double examen d'absorptiométrie à rayons X. Plusieurs études montrent que les femmes présentaient une réduction des fractures avec un traitement indépendant du suivi de la densité minérale osseuse. <ref name=":0" />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" />


Les recommandations de durée dépendent du type spécifique de médicament utilisé pour le traitement. Certains agents, tels que le tériparatide ou un traitement hormonal, nécessitent un traitement de suivi immédiat avec un autre agent, ou la masse osseuse est rapidement perdue après l'arrêt. Il y a un débat en cours sur les bisphosphonates, avec des études en cours pour déterminer si des arrêts médicamenteux après cinq ans de traitement ou un traitement continu sont les plus bénéfiques pour réduire la fracture.<ref name=":0" />
====Considérations relatives aux biphosphonates ====
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" />  


Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" />


Considérations relatives au traitement et au suivi <ref name=":1" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><ref name=":0" />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref>


La durée du traitement varie en fonction de la classe de médicaments utilisés. Les agents tels que le tériparatide et la thérapie hormonale nécessitent un traitement de suivi immédiat avec un autre agent lors de l'arrêt du médicament; sinon, la masse osseuse est rapidement perdue. Les cliniciens doivent également rester prudents contre l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés de ces événements indésirables potentiellement morbides, et il faut leur conseiller de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse.<ref name=":0" />
===Pause thérapeutique===
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin.  


Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une légère gêne à la cuisse doit subir le bilan de traitement suivant :<ref name=":0" />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref>
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" />


Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /> Au contraire, notamment avec le dénosumab, on assisterait à risque de fracture accru.


*Éduquer sur les risques et arrêter immédiatement toute activité de mise en charge
==Suivi==
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. Une douleur à la cuisse peut être le signe d'une fracture pathologique et atypique imminente du fémur. L'attention doit être dirigée vers les régions sous-trochantériennes et diaphysaires du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates
*Consulter un chirurgien orthopédiste pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />


==Suivi==
===Ostéodensitométrie===
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" />
{| class="wikitable"
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref>
!Risque
!Suivi recommandé
|-
!Pour tous
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques
|-
!Faible risque
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans
|-
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans
|-
!Risque élevé ou décision de traitement
|Moments suggérés pour les suivis :


{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais toutes s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix<ref name=":18" />.
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié
*Après une fracture chez un patient traité
|}
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" />


*Selon les recommandations canadiennes du CAROC : Répéter l'ODM 1 à 3 ans après le début du traitement, puis périodiquement par la suite si la densité osseuse se stabilise ou s'améliore.
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de ODM, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la ODM après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" />


Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref> :
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''


*Diminution < 5% : Continuer avec le même agent et répéter ODM 2 ans plus tard.
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.
*Diminution > 5% : Changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).
Enfin, le dosage de la 25OH doit être contrôlé trois à quatre mois après le début du traitement de biphosphonates puisqu’un déficit en vitamine D peut diminuer l’efficacité des bisphosphonates.


==Complications==
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule.


{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.
Les fractures pathologiques, en particulier au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale, sont les complications les plus graves de l'ostéoporose. Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure. Il existe également des fractures vertébrales en l'absence de chutes du patient, avec des fractures par compression entraînant des maux de dos et une posture cyphotique.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.


*
==Complications==
Les complications de l'ostéoporose sont <ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" />:


<br />
* Les fractures pathologiques, notamment la {{Complication|nom=fracture de la hanche|affichage=hanche}}<ref group="note">Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure  </ref> et la {{Complication|nom=fracture vertébrale par compression|affichage=colonne vertébrale}}.
* La {{Complication|nom=dorsalgie}} et la {{Complication|nom=lombalgie|affichage=lombalgie}} chronique.
* La {{Complication|nom=cyphose}}


==Évolution==
==Évolution==
 
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures.  
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, les résultats sont bons. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. Le risque d'ostéoporose peut être diminué grâce à l'utilisation de bisphosphonates, à l'exercice et à une alimentation riche en calcium. Malheureusement, les bisphosphonates ne sont pas seulement chers, mais ils ont également des effets secondaires graves. De plus, leur capacité à réduire les fractures est encore débattue. Dans l'ensemble, les femmes ménopausées restent à haut risque de fracture de la hanche, ce qui entraîne souvent une récupération prolongée et un placement en maison de retraite.<ref name=":0" />
 
Les fractures vertébrales sont également courantes et peuvent entraîner une cyphose, des douleurs chroniques, une insuffisance respiratoire et un risque élevé de développer une pneumonie. La plupart des patients perdent leur capacité à vivre de façon autonome car ils ne sont pas capables de fonctionner.<ref name=":0" />


==Prévention==
==Prévention==
{{Page principale|lien=Ostéoporose et activité physique}}
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref>


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==Notes==
L'équipe interprofessionnelle de soins de santé doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation et d'exercices réguliers pour la santé des os tout au long de leur vie.<ref name=":0" />
<references group="note" />
 
Les facteurs nutritionnels comprennent un apport adéquat en protéines et une supplémentation appropriée en calcium et en vitamine D. Les patients doivent également maintenir un poids corporel idéal, car l'insuffisance pondérale est corrélée à une incidence accrue de perte osseuse et de fractures. Un poids corporel excessif est en corrélation avec des fractures des os du poignet et du bras. Des exercices de port de poids (par exemple, la marche, le jogging, la montée d'escaliers, etc.) combinés à des exercices de musculation et d'équilibre produiront des effets préventifs optimaux. La natation, le cyclisme et d'autres exercices sans mise en charge offrent des avantages cardiovasculaires, mais pas nécessairement des avantages pour la santé des os.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><ref name=":0" />


==Toxicocinétique==
===Effets secondaires===
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Les effets secondaires et les coûts du traitement sont les principaux facteurs à prendre en compte lors de la prescription de médicaments contre l'ostéoporose. Il convient de noter que les bisphosphonates intraveineux peuvent être utilisés si un patient est intolérant aux bisphosphonates oraux avant de passer à différentes options de traitement, car ils peuvent être tolérés par les patients intolérants à l'administration orale.<ref name=":0" />
=== Pharmaco ===
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==Références==
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Dernière version du 20 novembre 2023 à 19:43

Ostéoporose (OP)
Maladie

Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2
Caractéristiques
Signes Poids inférieur à 60 kg, Perte de taille à vie ≥ 6 cm, Perte de taille annuelle ≥ 2 cm, Distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts, Distance occiput-mur inférieur à 5 cm
Symptômes
Asymptomatique
Diagnostic différentiel
Ostéomalacie, Maladie de Paget, Ostéodystrophie rénale, Anémie falciforme, Homocystinurie, Myélome multiple, Scorbut, Mastocytose systémique
Informations
Terme anglais Osteoporosis
Wikidata ID Q165328
Spécialités Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale
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[ Classe (v4) ]


L'ostéoporose (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,[1] notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.[2]

Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »[3] Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.[2]

Épidémiologie

Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.[4]

  • 2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.
  • Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.
  • Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans [5].
  • Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.

Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.[6][7]

Étiologies

Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire (idiopathique (80-95 %))[note 1], il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires[8][9].

Étiologies de l'ostéoporose secondaire[8][9][3][5]
Catégorie Étiologie
Endocriniennes
Hématologiques
Digestives/nutritionnelles
Médicamenteuses
Autres

Physiopathologie

L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.[6]

Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.[10]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.[6] Les facteurs de risque sont :[6]

Questionnaire

L'ostéoporose est asymptomatique tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.[2]

Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.

À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.[11]

Examen clinique

Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :[3][6]

Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. [3]

De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : [6]

Examens paracliniques

Ostéodensitométrie

L'ostéodensitométrie (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. [5].

Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la ODM doit être fait chez tous les patients répondant aux critères du tableau ci-dessous.

Critères pour le dépistage de l'ostéoporose[12]
Caractéristique démographique Antécédents nécessitant un dépistage
Patients < 50 ans
Femmes ménopausées et

hommes de 50-64 ans

  • Fracture de fragilisation > 40 ans
  • Fracture vertébrale[note 2] ou faible masse osseuse à la radiographie
  • Fracture de la hanche chez un parent
  • Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)
  • Tabagisme actif
  • Faible poids corporel (< 60 kg)
  • Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)
  • Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)
  • Polyarthrite rhumatoïde (PAR)
  • Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.
Patients > 65 ans
  • Tous les patients

La faible densité osseuse de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future. En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.[13]

Laboratoire

Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :[14]

Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :[14]

Diagnostic

Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité, et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la ODM. [3]

En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (ODM) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la ODM d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.[6][16]

Résultat du test d'ostéodensitométrie
ODM normale ODM faible Ostéoporose
Score T -1 à + 2.5 -1 à -2.5 < -2.5

Outils cliniques

Contenu TopMédecine
  • L’OST- un outil simple et rapide pour le dépistage de l’ostéoporose (MU)
  • Ostéo-Pas-Rose: un terme à oublier? (MF)

L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de ODM, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :[2][17]

Le FRAX repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique[note 6]. Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). [5]

Le CAROC est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans.

Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.[5] Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories :

  • faibles (<10%)
  • modéré (10%-20%)
  • élevé (> 20%).

Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section Traitement.

Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :[5]

  • une fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)
  • la prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))

Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa ODM.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :[6][13]

Traitement

Contenu TopMédecine
  • Romosozumab? Pour le patient qui casse de partout? (MF)
  • Est-ce VITAL de la vitamine D pour prévenir les fractures de fragilisation? (MF) (SI)

Mesures non pharmacologiques

Pages complémentaires

Recommander des changements de style de vie à tous les patients :[14][13][5]

Mesures pharmacologiques

Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX[14]
Niveau de risque (10 ans) Recommandation de traitement
Patient à risque faible (< 10%)
  • Vérifier les apports en calcium et en vitamine D (dosage 25 OH vitamine D), puis prescrire les suppléments au besoin.
  • Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.
Patient à risque modéré (10 - 20%)
  • Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).
  • Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.
Patient à risque élevé (> 20%)

OU

1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans

OU

≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)[18]

OU

Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois[19]

  • Débuter le traitement pharmacologique.

Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devrait avoir un apport suffisant en vitamine D (800-2000 UI/jour) et en calcium (1200 mg/jour au total), ce qui inclus les apports de calcium dans l’alimentation en plus des suppléments vitaminiques seulement si les apports alimentaires sont insuffisants.

Il est possible de doser la 25OH vitamine D à la recherche d’un déficit vitaminique. Si tel est le cas, il est recommandé de prescrire des suppléments de vitamines D. Si au contraire il n’y a pas de déficit vitaminique, la nécessité de prescrire la vitamine D est controversée.

Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.[5]

Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture.

Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose[14][20][21]
Catégorie Indications et contre-indications Posologie[22]
Vitamine D[23] Indications:
  • Déficit avéré en 25-OH Vitamine D
  • Apports insuffisants
  • Si il n’y a pas de déficit vitaminique, la nécessité de prescrire la vitamine D est controversée
  • Vitamine D 400 UI PO DIE
  • Vitamine D 10000 UI PO 1x/sem
Calcium[23] Indications:
  • Apports insuffisants dans la diète

Contre-indications:

  • Calcium 500mg PO DIE
Bisphosphonates[note 9]

[Effets secondaires 1]

Indication :

  • 1re ligne chez tous les patients en l'absence de CI

Contre-indication :

  • Désordres oesophagiens
  • IRC (DFGe < 35)
  • Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.
  • Alendronate
    • 70 mg PO 1x/semaine
    • 10 mg PO DIE
  • Risedronate
    • 150 mg PO 1x/mois
    • 35 mg PO 1x/sem
    • 3 mg PO DIE
    • Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption
5 mg IV 1x/an
Anticorps monoclonal anti-RANKL

[Effets secondaires 2]

Indications :
  • CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)
  • Échec du traitement de 1re ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)[pharmaco 1]

Désavantage :

  • Coûteux avec couverture RAMQ limitée
 Denosumab 60 mg SC q 6 mois
Parathormone[note 10]

[Effets secondaires 3]

Indications :
  • Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)
  • Risque élevé de fracture

Contre-indications :

  • Hypercalcémie
  • IRC grave
  • Métastases osseuses
  • ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse
  • Maladie de Paget
  • Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.


 Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)
Hormonothérapie[note 11]

Oestrogène/progestérone

[Effets secondaires 4]

Indications :
  • Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.

Contre-indications :

  • Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie
  • Cancer du sein/endomètre hormonodépendant
  • Saignement utérin anormal
  • Maladie hépatique active
  • Thrombose vasculaire active

Attention si :

  • Migraine
  • ATCD phlébite
  • Hypertriglycéridémie
  • Fibrome utérin
  • Endométriose
  • Maladie vésicule biliaire
  • Histoire familiale de cancer du sein
  • Dysfonction hépatique chronique.
 Variable
Modulateurs

sélectifs des

récepteurs aux œstrogènes

(MSRE)[note 12] [Effets secondaires 5]

Indications :
  • Femmes ménopausées
  • Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.

Contre-indications :

  • Antécédent thromboembolique
 Raloxifène 60 mg PO DIE

À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. [5]

Considérations relatives aux biphosphonates

Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.[13]

Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :[13]

  • Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.
  • Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.
  • Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.
  • Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique[13].[1][13][24][25][26]

Pause thérapeutique

En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin.

  • Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.[27][28]
  • Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.[27][28]

Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.[28] Au contraire, notamment avec le dénosumab, on assisterait à risque de fracture accru.

Suivi

Ostéodensitométrie

Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.[14]

Suivis recommandés selon les circonstances[5][18][29]
Risque Suivi recommandé
Pour tous En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques
Faible risque ODM de contrôle après 5 à 10 ans
Risque modéré sans traitement anti-résorptif ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans
Risque élevé ou décision de traitement Moments suggérés pour les suivis :
  • ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans
  • Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié
  • Après une fracture chez un patient traité

N.B. Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre minimalement 2 ans entre deux examens afin d'objectiver des changements significatifs.[5][18]

Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de ODM, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la ODM après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. [18]

Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :[30]

  • Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.
  • Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).

Enfin, le dosage de la 25OH doit être contrôlé trois à quatre mois après le début du traitement de biphosphonates puisqu’un déficit en vitamine D peut diminuer l’efficacité des bisphosphonates.

Marqueurs biochimiques du remodelage osseux [18][19]

Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule.

  • Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.
  • Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.
  • Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.

Complications

Les complications de l'ostéoporose sont [31][13]:

Évolution

Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures.

Prévention

Page principale: Ostéoporose et activité physique

L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.[13][32]

Notes

  1. ↑ Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.
  2. ↑ Une perte de hauteur de > 15%, parfois découverte fortuitement lors de radiographie du dos ou du thorax, est considérée comme une fracture de fragilisation.
  3. ↑ La GGT peut également être un marqueur intéressant. Si la GGT est basse avec une phosphatase alcaline augmentée : l’origine osseuse est plus probable. Au contraire, si la GGT et la phosphatase alcaline sont augmentées, l’étiologie est plutôt biliaire. À noter que la GGT peut également être élevée dans plusieurs autres conditions médicales (maladie hépatique, IC, DB, atteinte pancréas, ROH, médicaments…).
  4. ↑ Fracture Risk Assessment Tool de l'Organisation mondiale de la Santé
  5. ↑ Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada
  6. ↑ Le FRAX tient compte du sexe, de l'âge, de l'IMC, des antécédents de fracture, de l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, d'une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, d'une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), de la consommation d'alcool, du tabagisme et de la ODM du col fémoral (de façon facultative).
  7. ↑ Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.
  8. ↑ Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).
  9. ↑ Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.
  10. ↑ Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes
  11. ↑ Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse
  12. ↑ Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins
  13. ↑ Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure  

Effets secondaires

  1. ↑ Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.
  2. ↑ Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).
  3. ↑ Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.
  4. ↑ Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.
  5. ↑ Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes

Pharmaco

  1. ↑ Questionner la compliance au traitement car c'est souvent une raison d'échec. La biodisponibilité peut être aussi basse que 1% si le bisphosphonate est pris avec autre chose que de l'eau.

Références

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