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L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l''''origine est distale au [[ligament de Treitz]]''' (l'angle duodéno-jéjunal).  
L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au [[ligament de Treitz]] (l'angle duodéno-jéjunal).  


== Épidémiologie ==
==Épidémiologie==
Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.<ref name=":1" /> L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)<ref name=":1" />. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.<ref name=":6" /> L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. <ref name=":6" />
Les HDB sont assez fréquentes et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)<ref name=":1" />{{Référence à actualiser||date=15 mars 2021|explication=Référence incomplète : manque l'éd. : 3e éd (2020) ou 2e éd (2016), Éditeur : Les Presses de l'Université de Montréal, année}}. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Application de chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?fbclid=IwAR1HTIcQqiv8CXcAwoFG9fXcCMOESo0ngikJ-5NLCW0kqOIrzmPDR4QLuN0|site=|date=|consulté le=2020/11/13}}</ref>{{Référence à actualiser||date=15 mars 2021|explication=Référence incomplète : sur le site d'Apple store : le titre semble être : Chirurgie - Guide pratique de chirurgie générale. L'éditeur serait Messil inc. L'application est un recueil des notes ayant servi à l'étude de l'examen du Collège Royal des résidents de l'UL.}} L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. <ref name=":6" />


== Étiologies ==
==Étiologies==
Une des causes d'hémorragies digestives basses sont les '''[[Hémorragie digestive haute (approche clinique)|hémorragies digestives hautes]] (HDH) massives'''. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB :  
(Les '''[[Hémorragie digestive haute (approche clinique)|hémorragies digestives hautes]] massives''' sont la cause de 10-15 % des HDB {{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}et tout particulièrement :  
* les {{Étiologie|nom=malformations artérioveineuses}}
 
* le {{Étiologie|nom=diverticule de Meckel}}
*les {{Étiologie|nom=malformations artérioveineuses}}
* les {{Étiologie|nom=tumeurs}}.  
*le {{Étiologie|nom=diverticule de Meckel}}
L'acronyme '''CHAND''' ('''c'''olite, '''h'''émorroïdes, '''a'''ngliodysplasie, '''n'''éoplasie, '''d'''iverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB [Fréquence]: '''<ref name=":6" />'''
*les {{Étiologie|nom=tumeurs}}.
* les colites
 
** la {{Étiologie|nom=colite radique}} [1-3%]
L'acronyme '''CHAND''' ('''c'''olite, '''h'''émorroïdes, '''a'''ngiodysplasie, '''n'''éoplasie, '''d'''iverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB'''<ref name=":6" />''':
*** facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante
 
*** le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines
*les colites
** la {{Étiologie|nom=colite infectieuse}} [3-30%] ([[Shigella]], [[Campylobacter]], [[Salmonella]], [[E. coli]] entérohémorragique, Enteomoeba histolytica)<ref name=":1" />
**la {{Étiologie|nom=colite radique|principale=0|fraction_étiologique=1-3}}<ref group="note">Facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante. Le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines.</ref>
** la {{Étiologie|nom=colite ischémique}} [5-20%]
**la {{Étiologie|nom=colite infectieuse|principale=0|fraction_étiologique=3-30}}<ref group="note">Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli entérohémorragique, Enteomoeba histolytica.</ref><ref name=":1" />
** les {{Étiologie|nom=maladies inflammatoires intestinales}} (colite ulcéreuse et maladie de Crohn) [2-4%]
**la {{Étiologie|nom=colite ischémique|principale=0|fraction_étiologique=5-20}}
* les {{Étiologie|nom=hémorroïdes}}/fissure ({{Étiologie|nom=pathologies anorectales}}) [5-15%]<ref group="note">Cause la plus fréquente chez les < 50 ans.
**les {{Étiologie|nom=maladies inflammatoires intestinales|principale=0|fraction_étiologique=2-4}} (colite ulcéreuse et maladie de Crohn)
*les {{Étiologie|nom=pathologies anorectales|principale=0|fraction_étiologique=5-15}}<ref group="note">Cause la plus fréquente chez les < 50 ans.


Ce sont des saignements faibles et stables. </ref>
Ce sont des saignements faibles et stables. </ref>
** les {{Étiologie|nom=varices rectales}}
**les {{Étiologie|nom=hémorroïdes}}
** la {{Étiologie|nom=fissure anale}}
**les {{Étiologie|nom=varices rectales}}
*** c'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier  
**la {{Étiologie|nom=fissure anale}}<ref group="note">C'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier.</ref>
** la {{Étiologie|nom=lésion de Dieulafoy}}
**la {{Étiologie|nom=lésion de Dieulafoy}}
** l'{{Étiologie|nom=ulcère solitaire du rectum}}  
**l'{{Étiologie|nom=ulcère solitaire du rectum}}
* l'{{Étiologie|nom=angiodysplasie}} [3-30%]
*l'{{Étiologie|nom=angiodysplasie|principale=0|fraction_étiologique=3-30}}<ref group="note">Plus fréquent chez les > 65 ans. C'est un saignement '''veineux.''' Le saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires.</ref>
** plus fréquent chez les > 65 ans
*les {{Étiologie|nom=néoplasie colique|affichage=néoplasies coliques|principale=0|fraction_étiologique=3-10}} (polype, cancer)<ref group="note">Surtout chez les > 50 ans. Le saignement est généralement modéré ou occulte.</ref>
** c'est un saignement '''veineux'''
*la {{Étiologie|nom=diverticulose|principale=1|fraction_étiologique=10-40}}<ref group="note">C'est l'étiologie la plus fréquente. C'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement '''artériel''', qui peut être majeur. La diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges. Auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée.</ref>
** saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires
 
* les {{Étiologie|nom=néoplasie digestive|affichage=néoplasies}} (polype, cancer) [3-10%]
Les saignements digestifs post-opératoires sont causées par'''<ref name=":6" />''' <ref group="note">On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories : 1) saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale  anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie) 2) stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire (ex. ulcère) 3) saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale (lésion pré-éxistante).  </ref><ref group="note">On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion. 80% des saignements significatifs sont des HDH. La mortalité reliée est de 30%. La cause la plus fréquente le ''stress-related mucusal damage'' (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée. Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont  coagulopathie et la ventilation mécanique > 48h. La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.</ref>: 
** surtout chez les > 50 ans
 
** le saignement est généralement modéré ou occulte
*des {{Étiologie|nom=saignements anastomotiques}}<ref group="note">À évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération. < 1% des anastomoses à la main</ref>
* {{Étiologie|nom=diverticulose}} [10-40%] 
*des chirurgies bariatriques (0,3-0,9%)
** c'est l'étiologie la plus fréquente.  
*3% des gastrostomies par voie percutanée
** c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement '''artériel''', qui peut être majeur.
*0.6 % d'utilisations d'agrafeuses circulaires dans le cas d'anastomose colo-rectale
** la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges  
*2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
** auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée  
*un {{Étiologie|nom=saignement post-polypectomie}} (complication la plus fréquente de la colonoscopie)<ref group="note">Peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie.</ref>.
 
Il est aussi à noter que dans 5 % des cas, on qualifie le saignement d'obscure, c'est-à-dire un '''saignement visible''', mais dont l''''origine est indéterminée''' malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques'''<ref name=":6" />''' :
 
*dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle :
**si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
**si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
**étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
*25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations (ulcère de Cameron, varices fundiques, ulcères peptiques, angiectasie, lésion de Dieulafoy, ectasie vasculaire gastrique antrale, néoplasie).
D''''autres étiologies''', quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :
D''''autres étiologies''', quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :
* iatrogénique
*une {{Étiologie|nom=vasculite}}
** {{Étiologie|nom=post-polypectomie}} : peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie. C'est la complication la plus fréquente de la colonoscopie.
*une {{Étiologie|nom=dyscrasie sanguine}} (ex: [[Thrombocytopénie (signe paraclinique)|thrombocytopénie]])
*{{Étiologie|nom=saignement anastomotique}}
*un {{Étiologie|nom=désordre de coagulation}}
**à évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération
*une {{Étiologie|nom=fistule aorto-entérique}}.
* {{Étiologie|nom=vasculite}}
* {{Étiologie|nom=dyscrasie sanguine}} (ex: [[Thrombocytopénie (signe paraclinique)|thrombocytopénie]])
* {{Étiologie|nom=désordre de coagulation}}
* {{Étiologie|nom=fistule aorto-entérique}}
Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.  


=== Situations particulières ===
==Évaluation clinique==
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par [[Advanced Trauma Life Support|l'ABC]] si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.


==== '''Saignements digestifs post-opératoires''' '''<ref name=":6" />''' ====
=== Facteurs de risque ===
* Épidémiologie
Les facteurs de risque à questionner sont :
** < 1% des anastomoses à la main
** 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques
** 3% des gastrostomies par voie percutanée
** 0,6% des EEA '''(??)'''
** 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire


* On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories :
*une {{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie digestive basse|temps=antérieure|affichage=hémorragie digestive basse}} ou {{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie digestive haute|temps=antérieure|affichage=haute antérieure}} (pourrait signaler la récidive de la même cause)
** '''saignement causé par la chirurgie''' '''ou secondaire à une complication chirurgicale''' :
*une {{Facteur de risque discriminant|nom=maladie hépatique}} (facteur de risque de saignement et d'hypertension portale)
*** anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie
*une {{Facteur de risque discriminant|nom=MCAS}} ou une {{Facteur de risque discriminant|nom=MVAS}} (étiologies vasculaires)
** '''stress chirurgical''' '''ou exacerbation d'une condition pré-opératoire''' : 
*de la {{Facteur de risque discriminant|nom=radiothérapie pelvienne}} (colite radique)
*** ex : ulcère
*une maladie de l'{{Facteur de risque discriminant|nom=hémostase sanguine}}
** '''saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale''' : lésion pré-éxistante 
*une {{Facteur de risque discriminant|nom=réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale|temps=récente|affichage=réparation récente d'anévrisme de l'aorte abdominale}} (fistule aorto-entérique)
* On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion.
*certains '''médicaments''' peuvent affecter l'hémostase sanguine ({{Facteur de risque discriminant|nom=anticoagulants}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=antiplaquettaires}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=AINS}})
** 80% des saignements significatifs sont des HDH.
*le {{Facteur de risque discriminant|nom=transport de charge lourde}} (hémorroïde)<ref group="note">Augmentation de la pression intra-abdominale</ref>
** La mortalité reliée est de 30%.
*l'{{Facteur de risque discriminant|nom=alimentation faible en fibres}} (hémorroïde, fissures, diverticulose)
** La cause la plus fréquente le ''stress-related mucusal damage'' (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée.
*l'{{Facteur de risque discriminant|nom=alcoolisme}} (hémorroïdes, varices oesophagiennes)
** Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont :
*le {{Facteur de risque discriminant|nom=tabagisme}} (néoplasie)
*** coagulopathie 
*un {{Facteur de risque discriminant|nom=voyage|temps=récent|affichage=voyage récent}} (colite infectieuse).
*** ventilation mécanique > 48h
**La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.


==== '''Saignement obscure''' '''<ref name=":6" />''' ====
===Questionnaire===
La définition d'un saignement obscure est une '''saignement visible''', mais dont l''''origine est indéterminée''' malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques.
Au questionnaire, les symptômes suivants sont à rechercher :
* Épidémiologie :
 
** 5% des saignements
* la {{Symptôme discriminant|nom=rectorragie}} doit être questionnée en détail :  
** dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle
** la chronologie d'apparition
*** si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
** la fréquence (récurrent ou de novo)
*** si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
** le type de rectorragie (mélangé aux selles, à la surface de la selle, rectorragie sans selle)
*** étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
*** le {{Symptôme discriminant|nom=méléna|affichage=méléna}} oriente plutôt vers un saignement digestif haut
** 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations :
*** le sang sur la selle oriente vers une étiologie anorectale
*** ulcère de Cameron
*** le sang mélangé à la selle oriente vers une étiologie colique
*** varices fundiques
*la {{Symptôme discriminant|nom=douleur rectale|affichage=douleur rectale}} (si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables tels que la fissure anale et les hémorroïdes externes thrombosées)
*** ulcères peptiques
*la {{Symptôme discriminant|nom=douleur abdominale}} (colite ischémique, ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, colite ulcéreuse)
*** angiectasie
*l'absence de douleur (diverticulose, cancer, hémorroïdes internes, angiodysplasie
*** lésion de Dieulafoy
*la {{Symptôme discriminant|nom=Perte de poids (signe clinique)|provocation=involontaire|affichage=perte de poids involontaire}}, la {{Symptôme discriminant|nom=perte d'appétit|affichage=perte d'appétit}}, la {{Symptôme discriminant|nom=Fatigue (symptôme)|affichage=fatigue}} et les {{Symptôme discriminant|nom=sueurs nocturnes|affichage=sueurs nocturnes}} orientent vers une néoplasie
*** ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE)
*les {{Symptôme discriminant|nom=nausées|affichage=nausées}} et les {{Symptôme discriminant|nom=Vomissements (signe clinique)|affichage=vomissements}} (colite infectieuse)
*** néoplasie
*les symptômes de maladie inflammatoire intestinale : {{Questionnaire|nom=douleur articulaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=uvéite|indication=}}, {{Questionnaire|nom=aphtes buccaux|indication=}}, {{Questionnaire|nom=fistules anales|indication=}}
== Approche clinique ==
*la constipation (hémorroïde, fissure).
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par [[Advanced Trauma Life Support|l'ABC]] si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.
 
Au questionnaire, il est important de documenter les colonoscopies ou gastroscopies récentes et les diagnostics/traitements reçus pour d'autres épisodes de saignements digestifs.


=== Questionnaire ===
===Examen clinique===
Les éléments importants au questionnaire sont :
L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|année=2019|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref>
* les antécédents personnels :
** des {{Questionnaire|nom=saignement gastro-intestinal antérieur|indication=|affichage=saignements gastro-intestinaux antérieurs}} (pourrait signaler la récidive de la même cause)
** une {{Questionnaire|nom=maladie hépatique|indication=}} (facteur de risque de saignement et d'hypertension portale)
** une [[MCAS|{{Questionnaire|nom=MCAS|indication=}}]], {{Questionnaire|nom=MVAS|indication=}}
** de la {{Questionnaire|nom=radiothérapie pelvienne|indication=}} (colite radique)
** une {{Questionnaire|nom=maladie de l'hémostase sanguine|indication=}}
** une {{Questionnaire|nom=réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale|indication=}} (Fistule aorto-entérique)
** documenter les colonoscopies ou gastroscopies récentes et les diagnostics/traitements
** questionner les antécédents par rapport aux étiologies mentionnées ci-haut.
* certains '''médicaments''' peuvent affecter l'hémostase sanguine :
** les {{Questionnaire|nom=anticoagulants|indication=}}
** les {{Questionnaire|nom=antiplaquettaires|indication=}}
** les {{Questionnaire|nom=AINS|indication=}}
* les '''habitudes de vie :'''
** les facteurs de risque d'hémorroïdes
*** le transport de charge lourde : en augmentant la pression intra-abdominale, c'est un facteur de risque d'hémorroïdes
*** l'alimentation faible en fibres : propice à la constipation, qui est un facteur de risque d'hémorroïdes
*** l'alcool : facteur de risque d'hémorroïdes, secondairement à la congestion vasculaire au niveau du plexus rectal causé l'hypertension portale dans la maladie hépatique
** le tabagisme : facteur de risque de néoplasie
** un voyage récent : facteur de risque de colite infectieuse, qui peut causer des diarrhées sanglantes
***
Le '''saignement''' en tant que tel doit également être questionné en détail :
* {{Questionnaire|nom=chronologie d'apparition|indication=}}, {{Questionnaire|nom=fréquence de saignement|indication=}}, récurrent ou sporadique 
* sang mélangé aux selles ou à la surface, saignement sans selles
* {{Questionnaire|nom=intensité|indication=}} et {{Questionnaire|nom=quantité|indication=}}  


* {{Questionnaire|nom=douleur|indication=}} associée
*des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
** à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables.
*signes d'anémie (pâleur, fatigue)
** saignements indolores : diverticulose, cancer, hémorroïdes internes
** saignements douloureux : ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, fissure anale, hémorroïdes externes thrombosées
Une '''revue des systèmes''' doit aussi venir compléter le questionnaire :
* les {{Questionnaire|nom=symptômes B|indication=}} : {{Questionnaire|nom=perte de poids involontaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=perte d'appétit|indication=}}, {{Questionnaire|nom=sueurs nocturnes|indication=}}
** oriente vers une néoplasie
* les symptômes digestifs : {{Questionnaire|nom=nausées|indication=}}, {{Questionnaire|nom=vomissements|indication=}}
** oriente vers une colite infectieuse
* les symptômes de maladie inflammatoire intestinale : {{Questionnaire|nom=douleur articulaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=uvéite|indication=}}, {{Questionnaire|nom=aphtes buccaux|indication=}}, {{Questionnaire|nom=fistules anales|indication=}}
* les habitudes intestinales : {{Questionnaire|nom=constipation|indication=}}, {{Questionnaire|nom=diarrhée|indication=}}
** oriente vers une fissure anale ou des hémorroïdes


=== Examen clinique ===
L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : <ref name=":2" />
* des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
* signes d'anémie (pâleur, fatigue)
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : <ref name=":2" />
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : <ref name=":2" />
* à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané|indication=}} 
** des stigmates de maladie hémorragique ecchymose, pétéchies)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation</ref>
** des stigmates d'hypertension portale angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique</ref>
* à l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen|indication=}}
** un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
** une sensibilité
** une masse
* à l'{{Examen clinique|nom=examen rectal|indication=}}
** la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
** recherche d'hémorroïdes externes et internes
*** la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
*** l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes 
** recherche de fissure anale 
** l'hématochézie. 


== Drapeaux rouges ==
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané|indication=}} 
**des stigmates de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation</ref>
**des stigmates d'hypertension portale (angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique</ref>
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen|indication=}}
**un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
**une sensibilité
**une masse
*à l'{{Examen clinique|nom=examen rectal|indication=}}
**la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
**recherche d'hémorroïdes externes et internes
***la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
***l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes
**recherche de fissure anale
**l'hématochézie.
 
==Drapeaux rouges==
Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une '''étiologie grave''' telle qu'une néoplasie ou une '''étiologie nécessitant une prise en charge immédiate'''.
Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une '''étiologie grave''' telle qu'une néoplasie ou une '''étiologie nécessitant une prise en charge immédiate'''.


Voici les trouvailles orientant vers une '''néoplasie''' :
Voici les trouvailles orientant vers une '''néoplasie''' :{{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
* des {{Drapeau rouge|nom=symptômes B}} : une {{Drapeau rouge|nom=perte de poids}}, une {{Drapeau rouge|nom=perte d'appétit}}, de la {{Drapeau rouge|nom=sudation nocturne}}, de la {{Drapeau rouge|nom=fatigue}} et de la {{Drapeau rouge|nom=fièvre}}
 
* une {{Drapeau rouge|nom=masse au toucher rectal}}.
*des {{Drapeau rouge|nom=symptômes B}} : une {{Drapeau rouge|nom=perte de poids}}, une {{Drapeau rouge|nom=perte d'appétit}}, de la {{Drapeau rouge|nom=sudation nocturne}}, de la {{Drapeau rouge|nom=fatigue}} et de la {{Drapeau rouge|nom=fièvre}}
Voici les trouvailles orientant vers une '''hémorragie massive''' nécessitant une prise en charge immédiate :
*une {{Drapeau rouge|nom=masse au toucher rectal}}.
* {{Drapeau rouge|nom=instabilité hémodynamique}}
 
* {{Drapeau rouge|nom=hématochézie}}
Voici les trouvailles orientant vers une '''hémorragie massive''' nécessitant une prise en charge immédiate : {{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
* {{Drapeau rouge|nom=hématémèse}} et {{Drapeau rouge|nom=rectorragies}}
 
* {{Drapeau rouge|nom=saignement digestif persistant}}  
*{{Drapeau rouge|nom=instabilité hémodynamique}}
* {{Drapeau rouge|nom=comorbidité significative}}  
*{{Drapeau rouge|nom=hématochézie}}
* {{Drapeau rouge|nom=âge avancé}}
*{{Drapeau rouge|nom=hématémèse}} et {{Drapeau rouge|nom=rectorragies}}
* saignement qui survient sur une {{Drapeau rouge|nom=angiodysplasie}} ou une {{Drapeau rouge|nom=diverticulose}}
*{{Drapeau rouge|nom=saignement digestif persistant}}
* un patient sous {{Drapeau rouge|nom=acide acétylsalicylique|affichage=ASA}}  
*{{Drapeau rouge|nom=comorbidité significative}}
* une {{Drapeau rouge|nom=absence de douleur abdominale}}
*{{Drapeau rouge|nom=âge avancé}}
* une {{Drapeau rouge|nom=anémie}}
*saignement qui survient sur une {{Drapeau rouge|nom=angiodysplasie}} ou une {{Drapeau rouge|nom=diverticulose}}
* l'{{Drapeau rouge|nom=urée sérique augmentée}}
*un patient sous {{Drapeau rouge|nom=acide acétylsalicylique|affichage=ASA}}
* une {{Drapeau rouge|nom=leucocytose}}.  
*une {{Drapeau rouge|nom=absence de douleur abdominale}}
Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigué en externe.  
*une {{Drapeau rouge|nom=anémie}}
== Examens paracliniques ==
*l'{{Drapeau rouge|nom=urée sérique augmentée}}
*une {{Drapeau rouge|nom=leucocytose}}.
 
Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigués en externe.  
==Examens paracliniques==


=== Bilans sanguins ===
===Bilans sanguins===
Des '''bilans sanguins''' sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : <ref name=":07" />
Des '''bilans sanguins''' sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : <ref name=":07">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=Lower Gastrointestinal Bleeding|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08|langue=|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=}}</ref>
* une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
* des électrolytes
* une créatininémie et urée
* un bilan hépatique
* des lactates
* l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.


=== Radiologie et scopie ===
*une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
{| class="wikitable"
*des électrolytes
|+Investigations suggérées en fonction de l'importance du saignement
*une créatininémie et urée
!Importance du saignement
*un bilan hépatique
!Explication
*des lactates
|-
*l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.
!Saignement instable
|Il est recommandé de faire '''l'angio-TDM''', afin de pouvoir localiser le saignement, autant dans le tractus digestif haut que bas. Ensuite, on peut procéder à la colonoscopie ou l'angiographie, qui en plus d'être diagnostiques, peuvent être thérapeutiques.<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kathryn|nom1=Oakland|prénom2=Georgina|nom2=Chadwick|prénom3=James E|nom3=East|prénom4=Richard|nom4=Guy|titre=Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology|périodique=Gut|volume=68|numéro=5|date=2019-05|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|doi=10.1136/gutjnl-2018-317807|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2018-317807|consulté le=2021-01-16|pages=776–789}}</ref>
|-
!Saignement stable majeur
|On débute par la '''colonoscopie'''. Idéalement, elle doit être faite moins de 24h après la présentation du patient et avec une préparation du côlon adéquate. Si la source du saignement est identifiée, on peut à ce moment procéder à une intervention endoscopique ou radiologique.<ref name=":3" />Si la source du saignement n'est pas identifiée, on doit exclure une hémorragie digestive haute avec une gastroscopie.<ref name=":3" />   
|-
!Saignement stable mineur
|Si c'est un saignement stable et mineur, la prise en charge peut se faire '''en externe''', en commençant par une colonoscopie.<ref name=":3" />
|-
!Saignement occulte
|La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à <ref name=":6" /> :
# répéter l'endoscopie
# capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions
# ''push'' endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :  
## entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU
## entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
# entéroscopie opératoire
# angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement       
|}L'investigation sert principalement à '''localiser la source du saignement.'''


Les investigations par scopie permettent de visualiser une muqueuse oedématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères.  
===Imageries diagnostiques===
L'investigation sert principalement à '''localiser la source du saignement.'''
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Tests
!Tests
Ligne 231 : Ligne 172 :
!Avantages
!Avantages
!Désavantages
!Désavantages
!Débit de saignement minimal
|-
|-
|{{Investigation|nom=Coloscopie|indication=Indication}}
!{{Investigation|nom=Coloscopie}}
|Pertinent pour toutes rectorragies
|
Examen de choix pour les hémorragies occultes
* Pertinent pour toutes rectorragies
 
* Examen de choix pour les hémorragies occultes
Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0" />.
* Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.


|
|
* Localisation précise du saignement
*Localisation précise du saignement
* Permet de visualiser la muqueuse
*Permet de visualiser la muqueuse
* Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie
*Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie


* Peut être faite lorsque saignement inactif
*Peut être faite lorsque saignement inactif


* Thérapeutique
*Thérapeutique
|
|
* Préparation colique
*Préparation colique


* Sédation
*Sédation


* Site de saignement précis souvent rare
*Site de saignement précis souvent rare
|-
!{{Investigation|nom=Anuscopie}}
|
|
|-
* Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
|{{Investigation|nom=Anuscopie|indication=Indication}}
|Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
|
|
* Localisation précise du saignement
*Localisation précise du saignement


* Thérapeutique (si ligature hémorroïdaire)
*Thérapeutique (si ligature hémorroïdaire)
|
|
|
|-
|-
|[[TNG]]
![[TNG]]
|Suspicion HDH
|Suspicion HDH
* Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
 
* Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
*Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
*Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
|
|
* Rapide
*Rapide
|
* Désagréable pour le patient
|
|
*Désagréable pour le patient
|-
|-
|[[OGD]]
![[OGD]]
|Diagnostic HDH
Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes
|
|
* Diagnostic HDH
* Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes
|
|
* Sédation
|
|
*Sédation
|-
|-
|Angio-TDM
!Angio-TDM
|Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable
|
|
* Non-invasif
* Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable
|
*Non-invasif


* Localisation précise du site de saignement
*Localisation précise du site de saignement


* Donne détails anatomiques
*Donne détails anatomiques


* Facilement accessible
*Facilement accessible
|
|
* Doit être fait durant saignement actif
*Doit être fait durant saignement actif


* Non-thérapeutique
*Non thérapeutique


* Radiation et iode IV
*Radiation et iode IV
|0.4cc/h
*Débit de saignement minimal : 0.4cc/h
|-
|-
|[[Angiographie]]
![[Angiographie]]
|Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
|
* Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
|
|
* Localisation précise du saignement
*Localisation précise du saignement


* Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)
*Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)


* Pas de préparation intestinale
*Pas de préparation intestinale
|
|
* Doit être fait durant saignement actif
*Doit être fait durant saignement actif


* Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
*Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
|1 cc/h
*Débit de saignement minimal : 1 cc/h
|-
|-
|[[Scintigraphie aux GR marqués]]
![[Scintigraphie aux GR marqués]]
|Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
|
* Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
|
|
* Non-invasif
*Non-invasif


* Sensible au saignement à bas débit
*Sensible au saignement à bas débit


* Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
*Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
|
|
* Doit être fait durant saignement actif
*Doit être fait durant saignement actif
* Localisation du saignement peu précise
*Localisation du saignement peu précise
* Non thérapeutique
*Non thérapeutique
* Peu disponible
*Peu disponible
|0.1 cc/h
*Débit de saignement minimal : 0,1 cc/h
|}{{Boîte
|}{{Boîte
| contenu = À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
| contenu = À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
| type = confirmation
| type = confirmation
}}
}}
== Classification clinique ==
Les HDB peuvent être classées en '''stables''' ou '''instables''' (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1). Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en '''mineurs''' ou '''majeurs''' grâce au score de Oakland. Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être gérer en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission. Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.


=== Score d'Oakland ===
===Saignement occulte===
La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à <ref name=":6" /> :
 
#répéter l'endoscopie
#effectuer une capsule endoscopique (détecte 25-55 % des lésions)
#''push'' endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
##entéroscopie à double ballon permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule) OU
##entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
#entéroscopie opératoire
#angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel)  permet de voir les saignements actifs seulement.
 
==Classification clinique==
Les HDB peuvent être classées en '''stables''' ou '''instables''' (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1).
 
Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en '''mineurs''' ou '''majeurs''' grâce au score de Oakland.{{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
 
*Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être géré en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission.
*Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.
 
===Score d'Oakland===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Score de Oakland
|+Score de Oakland{{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
! colspan="2" |Facteur
! colspan="2" |Facteur
!Score
!Score
|-
|-
| rowspan="3" |Âge
! rowspan="3" |Âge
|< 40 ans
|< 40 ans
|0
|0
Ligne 348 : Ligne 307 :
|1
|1
|-
|-
|> 70 ans  
|> 70 ans
|2
|2
|-
|-
| rowspan="2" |Genre
! rowspan="2" |Genre
|Femme
|Femme
|0
|0
Ligne 358 : Ligne 317 :
|1
|1
|-
|-
| rowspan="2" |Antécédent d'admission pour HDB
! rowspan="2" |Antécédent d'admission pour HDB
|Non
|Non
|0
|0
Ligne 365 : Ligne 324 :
|1
|1
|-
|-
| rowspan="2" |Toucher rectal
! rowspan="2" |Toucher rectal
|Ø sang
|Ø sang
|0
|0
Ligne 372 : Ligne 331 :
|1
|1
|-
|-
| rowspan="4" |Rythme cardiaque
! rowspan="4" |Rythme cardiaque
|< 70
|< 70
|0
|0
Ligne 385 : Ligne 344 :
|3
|3
|-
|-
| rowspan="5" |Tension artérielle  
! rowspan="5" |Tension artérielle
|< 90  
|< 90
|5
|5
|-
|-
Ligne 401 : Ligne 360 :
|1
|1
|-
|-
| rowspan="6" |Hémoglobine (g/L)
! rowspan="6" |Hémoglobine (g/L)
|< 70
|< 70
|22
|22
|-
|-
|70 - 89  
|70 - 89
|17
|17
|-
|-
Ligne 414 : Ligne 373 :
|8
|8
|-
|-
|130 - 159  
|130 - 159
|4
|4
|-
|-
|> 160  
|> 160
|0
|0
|}
|}


=== Critères BLEED ===
===Critères BLEED===
Les '''critères BLEED''' peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : <ref name=":07" />
Les '''critères BLEED''' peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : <ref name=":07" />
* une hémorragie en cours :  
 
** vomissement rouge sang  
*une hémorragie en cours :  
** aspiration de sang par le TNG  
**vomissement rouge sang
*** n'inclue pas les vomissements de type café moulu
**aspiration de sang par le TNG  
** passage spontané de sang rouge par le rectum
***n'inclue pas les vomissements de type café moulu
*** n'inclue pas le méléna  
**passage spontané de sang rouge par le rectum
* une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
***n'inclue pas le méléna
* une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
*une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
* un état conscience altéré
*une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
* une maladie comorbide instable.
*un état conscience altéré
*une maladie comorbide instable.
 
Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.     
Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.     


== Traitement ==
==Traitement==
La majorité des HDB cesse spontanément <ref name=":1" /> (dans 75% des cas<ref name=":0" />). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. '''<ref name=":6" />'''
La majorité des HDB cessent spontanément <ref name=":1" /> (dans 75% des cas<ref name=":0" />). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. '''<ref name=":6" />'''
 
===Réanimation===
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.'''<ref name=":6" />'''<ref name=":1" />


Voici les différentes modalités de traitement possible :<ref name=":3" />
#S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire [[Choc hémorragique|l'ABC]] (''airway, breathing, circulation''). 
* endoscopie
#*O<sub>2</sub> PRN
** injection d'épinéphrine
#*Transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine
** clip
#**En général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70.
*** méthode de choix pour les saignements diverticulaires
#**Si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
** coagulation thermique
#*Limiter les cristalloïdes (LR, NS), à utiliser si urgence.
** coagulation à l'argon
#Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.
*** traitement préféré pour l'angiodysplasie
#*Si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
** ligature
#*Si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
* embolisation lors de l'angiographie
#*Suspendre les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. <ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kathryn|nom1=Oakland|prénom2=Georgina|nom2=Chadwick|prénom3=James E|nom3=East|prénom4=Richard|nom4=Guy|titre=Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology|périodique=Gut|volume=68|numéro=5|date=2019-05|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|doi=10.1136/gutjnl-2018-317807|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2018-317807|consulté le=2021-01-16|pages=776–789}}</ref>
* chirurgie
#*Renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K.
** il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. : fistule aorto-entérique)  
#*Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés (controversé).
#Localiser la source du saignement.
#Traitement de la cause sous-jacente (hémostase endoscopique, angiographique ou chirurgical)


=== Réanimation ===
===Traitement suggéré en fonction de la stabilité===
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.'''<ref name=":6" />'''<ref name=":1" />
Le tableau et l'algorithme suivant résument les investigations et les traitements suggérés. Certains examens paracliniques (ex. colonoscopie, gastroscopie ou angiographie) peuvent servir de méthode thérapeutique en même temps, d'où l'intérêt de les présenter au même endroit.


1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire [[Choc hémorragique|l'ABC]] (''airway, breathing, circulation''). Au besoin :
Voici les différentes modalités de traitement possible<ref name=":3" /> :
* réplétion volémique (NS, LR)
* O<sub>2</sub>
* transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine (en général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70)
** si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
* hémostase endoscopique ou angiographique
2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.
* si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
* si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
* On arrête les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. On peut aussi renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K. Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. <ref name=":3" />  
3. Localiser la source du saignement. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les modalités d'imageries permettant de localiser le saignement.


4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)
*l'endoscopie
**l'injection d'épinéphrine
**le clip (méthode de choix pour les saignements diverticulaires)
**la coagulation thermique
**la coagulation à l'argon (traitement préféré pour l'angiodysplasie)
**la ligature
*l'embolisation lors de l'angiographie
*la chirurgie
**il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. fistule aorto-entérique).


=== Traitement suggéré en fonction de la stabilité ===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+
!
Trajectoire d'investigations et de traitement selon la présentation du patient<ref name=":6" /><ref name=":3" />
!'''Patient instable<ref name=":7" />'''
! rowspan="3" |
! rowspan="2" |'''Patient instable<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Lisa L|nom1=Strate|prénom2=Ian M|nom2=Gralnek|titre=ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding:|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=111|numéro=4|date=2016-04|issn=0002-9270|pmid=26925883|pmcid=PMC5099081|doi=10.1038/ajg.2016.41|lire en ligne=http://journals.lww.com/00000434-201604000-00014|consulté le=2021-01-17|pages=459–474}}</ref><ref name=":3" />'''
! colspan="3" |Selon Score d'Oakland
|-
!Saignement stable majeur'''<ref name=":6" />'''<ref name=":7" />
!Saignement stable majeur'''<ref name=":6" />'''<ref name=":7" />
!Saignement majeur ayant cessé'''<ref name=":6" />'''
!Saignement majeur ayant cessé'''<ref name=":6" />'''
!Saignement stable mineur'''<ref name=":6" />'''
!Saignement stable mineur'''<ref name=":6" />'''
|-
! colspan="2" |Admission ou observation per-investigation
! colspan="2" |Investigations en externe
|-
|-
!Première ligne
!Première ligne
|
|
* Réanimation
*Réanimation (transfusion +/- fluide)


* Angio-TDM pour localiser la source du saignement
*Angio-TDM pour localiser la source du saignement
|
|
* Colonoscopie avec préparation colique à faire < 12h après l'admission<ref group="note">Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.</ref>
*Colonoscopie avec préparation colique à faire < 12h après l'admission<ref group="note">Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.</ref> +/- traitement per colonoscopie si lésion localisée
* Lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
*Lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
|
|
* Colonoscopie avec préparation colique
*Colonoscopie avec préparation colique
|
|
* > 50 ans : colonoscopie pour tout le monde<ref group="note">Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.</ref>
*> 50 ans
* 40 à 50 ans : sigmoïdoscopie +/- colonoscopie (si saignement non identifié)
**colonoscopie pour tout le monde<ref group="note">Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.</ref>
* < 40 ans : Aucune investigation nécessaire, sauf si facteurs de risque présents<ref group="note">Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal</ref>
*40 à 50 ans
**Sigmoïdoscopie +/- colonoscopie (si saignement non identifié)
*< 40 ans
**Aucune investigation nécessaire, sauf si facteurs de risque présents<ref group="note">Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal</ref>
|-
|-
!Deuxième ligne
!Deuxième ligne
|'''Si saignement identifié'''
|'''Si saignement identifié'''
* Si le patient est toujours instable, on procède à l'angiographie, puis à une colonoscopie élective.
*Si le patient est toujours instable, on procède à l'angiographie, puis à une colonoscopie élective.
* Si le patient s'est stabilisé et tolère la préparation, on procède à la colonoscopie.
*Si le patient s'est stabilisé et tolère la préparation, on procède à la colonoscopie.
* Si échec, chirurgie possible<ref group="note">Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM</ref>
*Si échec, chirurgie possible<ref group="note">Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM</ref>
|
|
* Scan aux globules rouges marqués si :  
*Scan aux globules rouges marqués si :  
** la source du saignement n'est pas identifiable
**la source du saignement n'est pas identifiable à la colonoscopie
** l'hémorragie n'a pu être arrêtée
**l'hémorragie n'a pu être arrêtée
** la colonoscopie est impossible.
**la colonoscopie est impossible.
|
|
* Lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur.
*Lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur (si colo négative)
|
|
* Si colonoscopie négative : OGD
*OGD (si colonoscopie négative)
|-
|-
!Troisième ligne
!Troisième ligne
|'''Si saignement non identifié'''
|'''Si saignement non identifié'''
* OGD + colonoscopie
*OGD + colonoscopie
|
|
* Angiographie<ref group="note">On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, ''vascular tuft'', veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.</ref>  :
*Angiographie<ref group="note">On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, ''vascular tuft'', veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.</ref>  :
** colonoscopie impossible
**colonoscopie impossible
** saignement non localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
**saignement non localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
** saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
**saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
** saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie  
**saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
|
|
* Angiographie<ref group="note">En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.</ref>
*Angiographie<ref group="note">En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.</ref> (si étape précédente négative)
|
|
* Si OGD négatif : série digestive supérieure
*Série digestive supérieure (OGD négatif)
|-
|-
!Quatrième ligne
!Quatrième ligne
|N/A
|
|
*Bloc opératoire<ref group="note">On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.</ref>  :
**instabilité hémodynamique
**besoins transfusionnels importants
**hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement.
|
|
* Bloc opératoire<ref group="note">On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.</ref>  :
*Autres options :  
** instabilité hémodynamique
**Entéroscopie séquentielle
** besoins transfusionnels importants
**Scintigraphie aux globules rouges marqués
** hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement.
**Laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
|
|N/A
* Autres options :  
** Entéroscopie séquentielle
** Scintigraphie aux globules rouges marqués
** Laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
|
|}
|}
Pour ce qui est de l'angiodysplasie :
* on traiter empiriquement si le patient est anémique
* si le patient à des facteurs de risque d'angiodysplasie (insuffisance rénale chronique, sténose aortique), si le saignement est répété et d'origine veineuse, l'angiodysplasie est plus probable que la maladie diverticulaire, donc on traite empiriquement.
Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.  
Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.  


==== Saignement post-opératoire ====
Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient. <ref name=":6" /> {{Flowchart
La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes'''<ref name=":6" />''' :
# évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique ('''TNG''') ou un endosocopie haute ('''OGD''')
# si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une '''colonoscopie''' pour évaluer les saignements digestifs bas
# si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une '''angioembolisation''' ou retourner au bloc opératoire.
# si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.
{{Flowchart
| $orientation = to bottom
| A = Saignement post-opératoire
| A1 = TNG ou OGD
| A2 = Positif
| A3 = Traitement spécifique
| B1 = Négatif
| B2 = Arrêt spontané du saignement
| B3 = Saignement persistant
| B4 = Colonoscopie
| B5 = Positif
| B6 = Traitement spécifique
| B7 = Négatif
| B8 = Ct scan avec contraste ou angioembolisation
| A -> A1 = commencer par
| A1 -> A2 = si
| A2 -> A3 = alors
| A1 -> B1 = si
| B1 -> B2 = peut
| B1 -> B3 = si
| B4 -> B5 = si
| B5 -> B6 = alors
| B4 -> B7 = si
| B7 -> B8 = alors
|B9=La chirurgie effectuée, la stabilité du patient et le risque associé à l'endoscopie|B3 -> B9=en considérant|B9 -> B4=alors envisager}}
 
=== Résumé ===
Voici un résumé des investigations et des prises en charges selon la présentation du patient :<ref name=":6" /> <ref name=":3" />
{| class="wikitable"
|+
| rowspan="2" |'''Patient instable'''
| rowspan="2" |
* Réanimation : fluides, transfusions au besoin
 
* Angio-CT pour localiser la source du saignement
|2a) Saignement identifié
* Traitement par angiographie ou colonoscopie
* Si échec, chirurgie possible vu que la lésion est localisée
|
|-
|2b) Saignement non-identifié
* Colonoscopie
|
|-
| rowspan="3" |'''Patient stable'''
| rowspan="3" |Selon le score de Oakland
| rowspan="2" |Saignement majeur :
* Colonoscopie en < 24h + ODG
|Saignement localisé : traitement per-colonoscopie
|-
|Aucun saignement identifié :
* Saignement encore actif : continuer avec d'autres modalités d'investigations
* Saignement arrêté : investiguer en externe
|-
|Saignement mineur :
* Colonoscopie en externe
|
|}
Voici un algorithme de suggestion de prise à charge, à ajuster en fonction du patient : <ref name=":6" />{{Flowchart
| $orientation = to bottom
| $orientation = to bottom
| A = Hémorragie digestive basse
| A = Hémorragie digestive basse
Ligne 618 : Ligne 523 :
| B12 = Colonoscopie
| B12 = Colonoscopie
| B14 = Scintigraphie aux globules rouges marqués
| B14 = Scintigraphie aux globules rouges marqués
| B16 = Angio CT
| B16 = Angio TDM
| B17 = Chirurgie ou colonoscopie
| B17 = Chirurgie ou colonoscopie
| B18 = Négatif
| B18 = Négatif
Ligne 628 : Ligne 533 :
| B24 = Colonoscopie
| B24 = Colonoscopie
| B26 = Traitement spécifique
| B26 = Traitement spécifique
| B28 = Angio CT
| B28 = Angio-TDM
| B29 = Chirurgie ou angio-intervention
| B29 = Chirurgie ou angio-intervention
| B30 = Instable
| B30 = Instable
Ligne 659 : Ligne 564 :
| B34 -> B36 = suspicion de
| B34 -> B36 = suspicion de
| B36 -> B38 = traiter avec
| B36 -> B38 = traiter avec
|B30 -> B32=si|B30 -> B34=si|B18 -> B16=si stable|A1 -> A3=si positif|B6 -> B8=si positif|B6 -> B10=si négatif|B12 -> B14=si négatif|B12 -> B21=si positif|B24 -> B26=si positif|B24 -> B28=si négatif|B14 -> B16=si positif}}*On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.  
|B30 -> B32=si|B30 -> B34=si|B18 -> B16=si stable|A1 -> A3=si positif|B6 -> B8=si positif|B6 -> B10=si négatif|B12 -> B14=si négatif|B12 -> B21=si positif|B24 -> B26=si positif|B24 -> B28=si négatif|B14 -> B16=si positif}}
===Traitement chirurgical===
Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, '''il faut savoir d'où provient le saignement,''' à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique <ref name=":0" /> :
 
*l'échec au traitement médical
*une instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
*une hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
*une hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
*une hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h.
 
Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :{{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
 
*les néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
*la diverticulose (si saignement persistant)
**les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
**si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
*la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse.
 
On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.
 
===Traitement du saignement post-opératoire===
La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes'''<ref name=":6" />''' :
 
#l'évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique ('''TNG''') ou un endosocopie haute ('''OGD''')
#si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une '''colonoscopie''' pour évaluer les saignements digestifs bas
#si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une '''angioembolisation''' ou retourner au bloc opératoire.
#si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.
{{Flowchart
| $orientation = to bottom
| A = Saignement post-opératoire
| A1 = TNG ou OGD
| A2 = Positif
| A3 = Traitement spécifique
| B1 = Négatif
| B2 = Arrêt spontané du saignement
| B3 = Saignement persistant
| B4 = Colonoscopie
| B5 = Positif
| B6 = Traitement spécifique
| B7 = Négatif
| B8 = Ct scan avec contraste ou angioembolisation
| A -> A1 = commencer par
| A1 -> A2 = si
| A2 -> A3 = alors
| A1 -> B1 = si
| B1 -> B2 = peut
| B1 -> B3 = si
| B4 -> B5 = si
| B5 -> B6 = alors
| B4 -> B7 = si
| B7 -> B8 = alors
|B9=La chirurgie effectuée, la stabilité du patient et le risque associé à l'endoscopie|B3 -> B9=en considérant|B9 -> B4=alors envisager}}


=== Traitement chirurgical ===
==Complications==
Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, '''il faut savoir d'où provient le saignement,''' à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique <ref name=":0" /> :
Les complications des hémorragies digestives basses sont {{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}:
* échec au traitement médical
 
* instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
*le {{Complication|nom=choc hémorragique}}
* hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
*l'{{Complication|nom=anémie ferriprive}}.
* hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
* hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :
* néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
* diverticulose (si saignement persistant)
** les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
** si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
* crohn ou colite ulcéreuse
== Complications ==
Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses :  
* le {{Complication|nom=choc hypovolémique|RR=|référence_RR=|RC=}}
* l'{{Complication|nom=anémie|RR=|référence_RR=|RC=}}.


==Notes==
==Notes==
<references group="note" />
<references group="note" />
== Références ==
==Références==
{{Article importé d'une source
{{Article importé d'une source
| accès = 2020/11/07
| accès = 2020/11/07
Ligne 691 : Ligne 635 :
| nom = Lower Gastrointestinal Bleeding
| nom = Lower Gastrointestinal Bleeding
|url=}}
|url=}}
{{Article de l'application de chirurgie générale|date=2020/11/13}}<references />
{{Article de l'application de chirurgie générale|date=2020/11/13}}
<references />
<references />

Dernière version du 19 avril 2024 à 14:09

Hémorragie digestive basse (HDB)
Approche clinique

La muqueuse intestinale lors d'une maladie de Crohn est friable et peut causer des hémorragies digestives basses.
Caractéristiques
Symptômes discriminants Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale
Examens paracliniques Coloscopie, Anuscopie
Drapeaux rouges
Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... [+]
Informations
Terme anglais Lower gastrointestinal bleeding
SNOMED CT ID 87763006
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Soins intensifs, Médecine d'urgence
Suggérer une amélioration
[ Classe (v1) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Hémorragie digestive basse (6-2)

L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au ligament de Treitz (l'angle duodéno-jéjunal).

Épidémiologie

Les HDB sont assez fréquentes et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.[1] L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)[1][Référence à actualiser]. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.[2][Référence à actualiser] L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. [2]

Étiologies

(Les hémorragies digestives hautes massives sont la cause de 10-15 % des HDB [Référence nécessaire]et tout particulièrement :

L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angiodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB[2]:

Les saignements digestifs post-opératoires sont causées par[2] [note 8][note 9]:

  • des saignements anastomotiques[note 10]
  • des chirurgies bariatriques (0,3-0,9%)
  • 3% des gastrostomies par voie percutanée
  • 0.6 % d'utilisations d'agrafeuses circulaires dans le cas d'anastomose colo-rectale
  • 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
  • un saignement post-polypectomie (complication la plus fréquente de la colonoscopie)[note 11].

Il est aussi à noter que dans 5 % des cas, on qualifie le saignement d'obscure, c'est-à-dire un saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques[2] :

  • dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle :
    • si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
    • si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
    • étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
  • 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations (ulcère de Cameron, varices fundiques, ulcères peptiques, angiectasie, lésion de Dieulafoy, ectasie vasculaire gastrique antrale, néoplasie).

D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :

Évaluation clinique

Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par l'ABC si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque à questionner sont :

Questionnaire

Au questionnaire, les symptômes suivants sont à rechercher :

  • la rectorragie  doit être questionnée en détail :
    • la chronologie d'apparition
    • la fréquence (récurrent ou de novo)
    • le type de rectorragie (mélangé aux selles, à la surface de la selle, rectorragie sans selle)
      • le méléna oriente plutôt vers un saignement digestif haut
      • le sang sur la selle oriente vers une étiologie anorectale
      • le sang mélangé à la selle oriente vers une étiologie colique
  • la douleur rectale (si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables tels que la fissure anale et les hémorroïdes externes thrombosées)
  • la douleur abdominale (colite ischémique, ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, colite ulcéreuse)
  • l'absence de douleur (diverticulose, cancer, hémorroïdes internes, angiodysplasie
  • la perte de poids involontaire , la perte d'appétit , la fatigue  et les sueurs nocturnes orientent vers une néoplasie
  • les nausées et les vomissements (colite infectieuse)
  • les symptômes de maladie inflammatoire intestinale : douleur articulaire, uvéite, aphtes buccaux, fistules anales
  • la constipation (hémorroïde, fissure).

Au questionnaire, il est important de documenter les colonoscopies ou gastroscopies récentes et les diagnostics/traitements reçus pour d'autres épisodes de saignements digestifs.

Examen clinique

L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : [3]

  • des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
  • signes d'anémie (pâleur, fatigue)

L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : [3]

  • à l'examen cutané
    • des stigmates de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies)[note 13]
    • des stigmates d'hypertension portale (angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite)[note 14]
  • à l'examen de l'abdomen
    • un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
    • une sensibilité
    • une masse
  • à l'examen rectal
    • la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
    • recherche d'hémorroïdes externes et internes
      • la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
      • l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes
    • recherche de fissure anale
    • l'hématochézie.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.

Voici les trouvailles orientant vers une néoplasie :[Référence nécessaire]

Voici les trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate : [Référence nécessaire]

Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigués en externe.

Examens paracliniques

Bilans sanguins

Des bilans sanguins sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : [4]

  • une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
  • des électrolytes
  • une créatininémie et urée
  • un bilan hépatique
  • des lactates
  • l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.

Imageries diagnostiques

L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement.

Tests Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Avantages Désavantages
Coloscopie
  • Pertinent pour toutes rectorragies
  • Examen de choix pour les hémorragies occultes
  • Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[5].
  • Localisation précise du saignement
  • Permet de visualiser la muqueuse
  • Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie
  • Peut être faite lorsque saignement inactif
  • Thérapeutique
  • Préparation colique
  • Sédation
  • Site de saignement précis souvent rare
Anuscopie
  • Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (si ligature hémorroïdaire)
TNG Suspicion HDH
  • Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
  • Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
  • Rapide
  • Désagréable pour le patient
OGD
  • Diagnostic HDH
  • Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes
  • Sédation
Angio-TDM
  • Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable
  • Non-invasif
  • Localisation précise du site de saignement
  • Donne détails anatomiques
  • Facilement accessible
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Non thérapeutique
  • Radiation et iode IV
  • Débit de saignement minimal : 0.4cc/h
Angiographie
  • Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)
  • Pas de préparation intestinale
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
  • Débit de saignement minimal : 1 cc/h
Scintigraphie aux GR marqués
  • Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
  • Non-invasif
  • Sensible au saignement à bas débit
  • Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Localisation du saignement peu précise
  • Non thérapeutique
  • Peu disponible
  • Débit de saignement minimal : 0,1 cc/h
À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.

Saignement occulte

La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à [2] :

  1. répéter l'endoscopie
  2. effectuer une capsule endoscopique (détecte 25-55 % des lésions)
  3. push endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
    1. entéroscopie à double ballon permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule) OU
    2. entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
  4. entéroscopie opératoire
  5. angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) permet de voir les saignements actifs seulement.

Classification clinique

Les HDB peuvent être classées en stables ou instables (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1).

Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en mineurs ou majeurs grâce au score de Oakland.[Référence nécessaire]

  • Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être géré en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission.
  • Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.

Score d'Oakland

Score de Oakland[Référence nécessaire]
Facteur Score
Âge < 40 ans 0
40 - 69 ans 1
> 70 ans 2
Genre Femme 0
Homme 1
Antécédent d'admission pour HDB Non 0
Oui 1
Toucher rectal Ø sang 0
Présence de sang 1
Rythme cardiaque < 70 0
79 - 89 1
90 - 109 2
> 110 3
Tension artérielle < 90 5
90 -119 4
120 - 129 3
130 - 159 2
> 160 1
Hémoglobine (g/L) < 70 22
70 - 89 17
90 - 109 13
110 - 129 8
130 - 159 4
> 160 0

Critères BLEED

Les critères BLEED peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : [4]

  • une hémorragie en cours :
    • vomissement rouge sang
    • aspiration de sang par le TNG
      • n'inclue pas les vomissements de type café moulu
    • passage spontané de sang rouge par le rectum
      • n'inclue pas le méléna
  • une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
  • une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
  • un état conscience altéré
  • une maladie comorbide instable.

Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.

Traitement

La majorité des HDB cessent spontanément [1] (dans 75% des cas[5]). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. [2]

Réanimation

Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[2][1]

  1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire l'ABC (airway, breathing, circulation).
    • O2 PRN
    • Transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine
      • En général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70.
      • Si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
    • Limiter les cristalloïdes (LR, NS), à utiliser si urgence.
  2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.
    • Si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
    • Si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
    • Suspendre les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. [6]
    • Renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K.
    • Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés (controversé).
  3. Localiser la source du saignement.
  4. Traitement de la cause sous-jacente (hémostase endoscopique, angiographique ou chirurgical)

Traitement suggéré en fonction de la stabilité

Le tableau et l'algorithme suivant résument les investigations et les traitements suggérés. Certains examens paracliniques (ex. colonoscopie, gastroscopie ou angiographie) peuvent servir de méthode thérapeutique en même temps, d'où l'intérêt de les présenter au même endroit.

Voici les différentes modalités de traitement possible[6] :

  • l'endoscopie
    • l'injection d'épinéphrine
    • le clip (méthode de choix pour les saignements diverticulaires)
    • la coagulation thermique
    • la coagulation à l'argon (traitement préféré pour l'angiodysplasie)
    • la ligature
  • l'embolisation lors de l'angiographie
  • la chirurgie
    • il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. fistule aorto-entérique).
Trajectoire d'investigations et de traitement selon la présentation du patient[2][6]
Patient instable[7][6] Selon Score d'Oakland
Saignement stable majeur[2][7] Saignement majeur ayant cessé[2] Saignement stable mineur[2]
Admission ou observation per-investigation Investigations en externe
Première ligne
  • Réanimation (transfusion +/- fluide)
  • Angio-TDM pour localiser la source du saignement
  • Colonoscopie avec préparation colique à faire < 12h après l'admission[note 15] +/- traitement per colonoscopie si lésion localisée
  • Lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
  • Colonoscopie avec préparation colique
  • > 50 ans
  • 40 à 50 ans
    • Sigmoïdoscopie +/- colonoscopie (si saignement non identifié)
  • < 40 ans
    • Aucune investigation nécessaire, sauf si facteurs de risque présents[note 17]
Deuxième ligne Si saignement identifié
  • Si le patient est toujours instable, on procède à l'angiographie, puis à une colonoscopie élective.
  • Si le patient s'est stabilisé et tolère la préparation, on procède à la colonoscopie.
  • Si échec, chirurgie possible[note 18]
  • Scan aux globules rouges marqués si :
    • la source du saignement n'est pas identifiable à la colonoscopie
    • l'hémorragie n'a pu être arrêtée
    • la colonoscopie est impossible.
  • Lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur (si colo négative)
  • OGD (si colonoscopie négative)
Troisième ligne Si saignement non identifié
  • OGD + colonoscopie
  • Angiographie[note 19]  :
    • colonoscopie impossible
    • saignement non localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
    • saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
    • saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
  • Angiographie[note 20] (si étape précédente négative)
  • Série digestive supérieure (OGD négatif)
Quatrième ligne N/A
  • Bloc opératoire[note 21]  :
    • instabilité hémodynamique
    • besoins transfusionnels importants
    • hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement.
  • Autres options :
    • Entéroscopie séquentielle
    • Scintigraphie aux globules rouges marqués
    • Laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
 N/A

Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.

Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient. [2]

Traitement chirurgical

Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, il faut savoir d'où provient le saignement, à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique [5] :

  • l'échec au traitement médical
  • une instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
  • une hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
  • une hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
  • une hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h.

Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :[Référence nécessaire]

  • les néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
  • la diverticulose (si saignement persistant)
    • les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
    • si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
  • la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse.

On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.

Traitement du saignement post-opératoire

La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes[2] :

  1. l'évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique (TNG) ou un endosocopie haute (OGD)
  2. si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une colonoscopie pour évaluer les saignements digestifs bas
  3. si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une angioembolisation ou retourner au bloc opératoire.
  4. si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.

Complications

Les complications des hémorragies digestives basses sont [Référence nécessaire]:

Notes

  1. ↑ Facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante. Le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines.
  2. ↑ Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli entérohémorragique, Enteomoeba histolytica.
  3. ↑ Cause la plus fréquente chez les < 50 ans. Ce sont des saignements faibles et stables.
  4. ↑ C'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier.
  5. ↑ Plus fréquent chez les > 65 ans. C'est un saignement veineux. Le saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires.
  6. ↑ Surtout chez les > 50 ans. Le saignement est généralement modéré ou occulte.
  7. ↑ C'est l'étiologie la plus fréquente. C'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement artériel, qui peut être majeur. La diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges. Auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée.
  8. ↑ On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories : 1) saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie) 2) stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire (ex. ulcère) 3) saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale (lésion pré-éxistante).  
  9. ↑ On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion. 80% des saignements significatifs sont des HDH. La mortalité reliée est de 30%. La cause la plus fréquente le stress-related mucusal damage (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée. Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont coagulopathie et la ventilation mécanique > 48h. La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.
  10. ↑ À évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération. < 1% des anastomoses à la main
  11. ↑ Peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie.
  12. ↑ Augmentation de la pression intra-abdominale
  13. ↑ Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation
  14. ↑ Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique
  15. ↑ Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.
  16. ↑ Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.
  17. ↑ Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal
  18. ↑ Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM
  19. ↑ On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, vascular tuft, veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.
  20. ↑ En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.
  21. ↑ On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Pierre Poitras, L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 et 2,13 « Application de chirurgie » (consulté le 13 novembre 2020)
  3. ↑ 3,0 et 3,1 « Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 et 4,1 Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, Lower Gastrointestinal Bleeding, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 et 5,2 (en) Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 et 6,3 (en) Kathryn Oakland, Georgina Chadwick, James E East et Richard Guy, « Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology », Gut, vol. 68, no 5,‎ , p. 776–789 (ISSN 0017-5749 et 1468-3288, DOI 10.1136/gutjnl-2018-317807, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 (en) Lisa L Strate et Ian M Gralnek, « ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: », American Journal of Gastroenterology, vol. 111, no 4,‎ , p. 459–474 (ISSN 0002-9270, PMID 26925883, Central PMCID PMC5099081, DOI 10.1038/ajg.2016.41, lire en ligne)
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