Hémorragie digestive basse (approche clinique)
| Approche clinique | |
 La muqueuse intestinale lors d'une maladie de Crohn est friable et peut causer des hémorragies digestives basses. | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Coloscopie, Anuscopie |
| Drapeaux rouges |
symptômes B, perte de poids, perte d'appétit, sudation nocturne, fatigue, fièvre, masse au toucher rectal, instabilité hémodynamique, hématochézie, hématémèse, rectorragies, saignement digestif persistant, comorbidité significative, âge avancé, angiodysplasie, diverticulose, acide acétylsalicylique, absence de douleur abdominale, anémie, urée sérique augmentée, leucocytose |
| Informations | |
| Terme anglais | Lower gastrointestinal bleeding |
| Spécialités | Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Soins intensifs, Médecine d'urgence |
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Hémorragie digestive basse (6-2)
L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au ligament de Treitz (l'angle duodéno-jéjunal).
1 Épidémiologie[modifier | w]
Les HDB sont assez fréquentes et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.[1] L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)[1][Référence à actualiser]. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.[2][Référence à actualiser] L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. [2]
2 Étiologies[modifier | w]
Les hémorragies digestives hautes massives sont la cause de 10-15 % des HDB [Référence nécessaire]et tout particulièrement :
L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angiodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB [Fréquence]: [2]
- les colites
- la colite radique(1-3%)[note 1]
- la colite infectieuse(3-30%)[note 2][1]
- la colite ischémique(5-20%)
- les maladies inflammatoires intestinales(2-4%) (colite ulcéreuse et maladie de Crohn)
- les pathologies anorectales(5-15%)[note 3]
- l'angiodysplasie(3-30%)[note 5]
- les néoplasies coliques(3-10%) (polype, cancer)[note 6]
- la diverticulose(10-40%)[note 7]
Les saignements digestifs post-opératoires sont causées par[2] [note 8][note 9]:
- des saignements anastomotiques[note 10]
- des chirurgies bariatriques (0,3-0,9%)
- 3% des gastrostomies par voie percutanée
- 0.6 % d'utilisations d'agrafeuses circulaires dans le cas d'anastomose colo-rectale
- 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire.
Il est aussi à noter que dans 5 % des cas, on qualifie le saignement d'obscure, c'est-à-dire un saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques[2] :
- dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle :
- si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
- si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
- étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
- 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations ulcère de Cameron, varices fundiques, ulcères peptiques, angiectasie, lésion de Dieulafoy, ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE), néoplasie).
D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :
- un saignement post-polypectomie (complication la plus fréquente de la colonoscopie)[note 11]
- une vasculite
- une dyscrasie sanguine (ex: thrombocytopénie)
- un désordre de coagulation
- une fistule aorto-entérique.
3 Évaluation clinique[modifier | w]
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par l'ABC si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.
3.1 Questionnaire[modifier | w]
Les éléments importants au questionnaire sont :[Référence nécessaire]
- les antécédents personnels :
- des saignements gastro-intestinaux antérieurs (pourrait signaler la récidive de la même cause)
- une maladie hépatique (facteur de risque de saignement et d'hypertension portale)
- une [[MCAS|MCAS]], MVAS
- de la radiothérapie pelvienne (colite radique)
- une maladie de l'hémostase sanguine
- une réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale (Fistule aorto-entérique)
- documenter les colonoscopies ou gastroscopies récentes et les diagnostics/traitements
- questionner les antécédents par rapport aux étiologies mentionnées ci-haut.
- certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine :
- les anticoagulants
- les antiplaquettaires
- les AINS
- les habitudes de vie :
- les facteurs de risque d'hémorroïdes
- le transport de charge lourde : en augmentant la pression intra-abdominale, c'est un facteur de risque d'hémorroïdes
- l'alimentation faible en fibres : propice à la constipation, qui est un facteur de risque d'hémorroïdes
- l'alcool : facteur de risque d'hémorroïdes, secondairement à la congestion vasculaire au niveau du plexus rectal causé l'hypertension portale dans la maladie hépatique
- le tabagisme : facteur de risque de néoplasie
- un voyage récent : facteur de risque de colite infectieuse, qui peut causer des diarrhées sanglantes
- les facteurs de risque d'hémorroïdes
Le saignement en tant que tel doit également être questionné en détail :
- chronologie d'apparition, fréquence de saignement, récurrent ou sporadique
- sang mélangé aux selles ou à la surface, saignement sans selles
- intensité et quantité
- douleur associée
- à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables.
- saignements indolores : diverticulose, cancer, hémorroïdes internes
- saignements douloureux : ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, fissure anale, hémorroïdes externes thrombosées
Une revue des systèmes doit aussi venir compléter le questionnaire :
- les symptômes B : perte de poids involontaire, perte d'appétit, sueurs nocturnes
- oriente vers une néoplasie
- les symptômes digestifs : nausées, vomissements
- oriente vers une colite infectieuse
- les symptômes de maladie inflammatoire intestinale : douleur articulaire, uvéite, aphtes buccaux, fistules anales
- les habitudes intestinales : constipation, diarrhée
- oriente vers une fissure anale ou des hémorroïdes
3.2 Examen clinique[modifier | w]
L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : [3]
- des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
- signes d'anémie (pâleur, fatigue)
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : [3]
- à l'examen cutané
- à l'examen de l'abdomen
- un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
- une sensibilité
- une masse
- à l'examen rectal
- la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
- recherche d'hémorroïdes externes et internes
- la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
- l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes
- recherche de fissure anale
- l'hématochézie.
4 Drapeaux rouges[modifier | w]
Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.
Voici les trouvailles orientant vers une néoplasie :[Référence nécessaire]
- des symptômes B : une perte de poids, une perte d'appétit, de la sudation nocturne, de la fatigue et de la fièvre
- une masse au toucher rectal.
Voici les trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate : [Référence nécessaire]
- instabilité hémodynamique
- hématochézie
- hématémèse et rectorragies
- saignement digestif persistant
- comorbidité significative
- âge avancé
- saignement qui survient sur une angiodysplasie ou une diverticulose
- un patient sous ASA
- une absence de douleur abdominale
- une anémie
- l'urée sérique augmentée
- une leucocytose.
Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigués en externe.
5 Examens paracliniques[modifier | w]
5.1 Bilans sanguins[modifier | w]
Des bilans sanguins sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : [4]
- une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
- des électrolytes
- une créatininémie et urée
- un bilan hépatique
- des lactates
- l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.
5.2 Radiologie et scopie[modifier | w]
L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement.
Les investigations par scopie permettent de visualiser une muqueuse œdématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères.[Référence nécessaire]
| Tests | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Avantages | Désavantages |
|---|---|---|---|
| Coloscopie |
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| Anuscopie |
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| TNG | Suspicion HDH
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| OGD |
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| Angio-TDM |
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| Angiographie |
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| Scintigraphie aux GR marqués |
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5.3 Saignement occulte[modifier | w]
La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à [2] :
- répéter l'endoscopie
- effectuer une capsule endoscopique (détecte 25-55 % des lésions)
- push endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
- entéroscopie à double ballon permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule) OU
- entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
- entéroscopie opératoire
- angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) permet de voir les saignements actifs seulement.
6 Classification clinique[modifier | w]
Les HDB peuvent être classées en stables ou instables (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1).
Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en mineurs ou majeurs grâce au score de Oakland.[Référence nécessaire]
- Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être géré en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission.
- Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.
6.1 Score d'Oakland[modifier | w]
| Facteur | Score | |
|---|---|---|
| Âge | < 40 ans | 0 |
| 40 - 69 ans | 1 | |
| > 70 ans | 2 | |
| Genre | Femme | 0 |
| Homme | 1 | |
| Antécédent d'admission pour HDB | Non | 0 |
| Oui | 1 | |
| Toucher rectal | Ø sang | 0 |
| Présence de sang | 1 | |
| Rythme cardiaque | < 70 | 0 |
| 79 - 89 | 1 | |
| 90 - 109 | 2 | |
| > 110 | 3 | |
| Tension artérielle | < 90 | 5 |
| 90 -119 | 4 | |
| 120 - 129 | 3 | |
| 130 - 159 | 2 | |
| > 160 | 1 | |
| Hémoglobine (g/L) | < 70 | 22 |
| 70 - 89 | 17 | |
| 90 - 109 | 13 | |
| 110 - 129 | 8 | |
| 130 - 159 | 4 | |
| > 160 | 0 | |
6.2 Critères BLEED[modifier | w]
Les critères BLEED peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : [4]
- une hémorragie en cours :
- vomissement rouge sang
- aspiration de sang par le TNG
- n'inclue pas les vomissements de type café moulu
- passage spontané de sang rouge par le rectum
- n'inclue pas le méléna
- une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
- une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
- un état conscience altéré
- une maladie comorbide instable.
Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.
7 Traitement[modifier | w]
La majorité des HDB cessent spontanément [1] (dans 75% des cas[5]). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. [2]
7.1 Réanimation[modifier | w]
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[2][1]
- S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire l'ABC (airway, breathing, circulation).
- O2 PRN
- Transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine
- En général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70.
- Si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
- Limiter les cristalloïdes (LR, NS), à utiliser si urgence.
- Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.
- Si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
- Si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
- Suspendre les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. [6]
- Renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K.
- Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés (controversé).
- Localiser la source du saignement.
- Traitement de la cause sous-jacente (hémostase endoscopique, angiographique ou chirurgical)
7.2 Traitement suggéré en fonction de la stabilité[modifier | w]
Le tableau et l'algorithme suivant résument les investigations et les traitements suggérés. Certains examens paracliniques (ex. colonoscopie, gastroscopie ou angiographie) peuvent servir de méthode thérapeutique en même temps, d'où l'intérêt de les présenter au même endroit.
Voici les différentes modalités de traitement possible[6] :
- l'endoscopie
- l'injection d'épinéphrine
- le clip (méthode de choix pour les saignements diverticulaires)
- la coagulation thermique
- la coagulation à l'argon (traitement préféré pour l'angiodysplasie)
- la ligature
- l'embolisation lors de l'angiographie
- la chirurgie
- il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. fistule aorto-entérique).
| Patient instable[7][6] | Selon Score d'Oakland | |||
|---|---|---|---|---|
| Saignement stable majeur[2][7] | Saignement majeur ayant cessé[2] | Saignement stable mineur[2] | ||
| Admission ou observation per-investigation | Investigations en externe | |||
| Première ligne |
|
|
|
|
| Deuxième ligne | Si saignement identifié
|
|
|
|
| Troisième ligne | Si saignement non identifié
|
|
|
|
| Quatrième ligne | N/A |
|
|
N/A |
Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.
Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient. [2]
7.3 Traitement chirurgical[modifier | w]
Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, il faut savoir d'où provient le saignement, à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique [5] :
- l'échec au traitement médical
- une instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
- une hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
- une hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
- une hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h.
Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :[Référence nécessaire]
- les néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
- la diverticulose (si saignement persistant)
- les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
- si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
- la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse.
On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.
7.4 Traitement du saignement post-opératoire[modifier | w]
La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes[2] :
- l'évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique (TNG) ou un endosocopie haute (OGD)
- si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une colonoscopie pour évaluer les saignements digestifs bas
- si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une angioembolisation ou retourner au bloc opératoire.
- si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.
8 Complications[modifier | w]
Les hémorragies digestives basses [Référence nécessaire]:
- le choc hypovolémique
- l'anémie.
9 Notes[modifier | w]
- ↑ Facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante. Le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines.
- ↑ Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli entérohémorragique, Enteomoeba histolytica.
- ↑ Cause la plus fréquente chez les < 50 ans. Ce sont des saignements faibles et stables.
- ↑ C'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier.
- ↑ Plus fréquent chez les > 65 ans. C'est un saignement veineux. Le saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires.
- ↑ Surtout chez les > 50 ans. Le saignement est généralement modéré ou occulte.
- ↑ C'est l'étiologie la plus fréquente. C'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement artériel, qui peut être majeur. La diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges. Auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée.
- ↑ On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories : 1) saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie) 2) stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire (ex. ulcère) 3) saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale (lésion pré-éxistante).
- ↑ On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion. 80% des saignements significatifs sont des HDH. La mortalité reliée est de 30%. La cause la plus fréquente le stress-related mucusal damage (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée. Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont coagulopathie et la ventilation mécanique > 48h. La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.
- ↑ À évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération. < 1% des anastomoses à la main
- ↑ Peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie.
- ↑ Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation
- ↑ Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique
- ↑ Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.
- ↑ Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.
- ↑ Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal
- ↑ Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM
- ↑ On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, vascular tuft, veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.
- ↑ En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.
- ↑ On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.
10 Références[modifier | w]
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Lower Gastrointestinal Bleeding (StatPearls / Lower Gastrointestinal Bleeding (2020/07/19)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846221 (livre).
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020/11/13 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre. Hélène Milot, Dr. Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Pierre Poitras, L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique
- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 et 2,13 « Application de chirurgie » (consulté le 13 novembre 2020)
- ↑ 3,0 et 3,1 « Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, (lire en ligne)
- ↑ 4,0 et 4,1 Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, Lower Gastrointestinal Bleeding, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
- ↑ 5,0 5,1 et 5,2 (en) Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018
- ↑ 6,0 6,1 6,2 et 6,3 (en) Kathryn Oakland, Georgina Chadwick, James E East et Richard Guy, « Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology », Gut, vol. 68, no 5, , p. 776–789 (ISSN 0017-5749 et 1468-3288, DOI 10.1136/gutjnl-2018-317807, lire en ligne)
- ↑ 7,0 et 7,1 (en) Lisa L Strate et Ian M Gralnek, « ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: », American Journal of Gastroenterology, vol. 111, no 4, , p. 459–474 (ISSN 0002-9270, PMID 26925883, Central PMCID PMC5099081, DOI 10.1038/ajg.2016.41, lire en ligne)
