« Blessures au thorax (approche clinique) » : différence entre les versions
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Les traumatismes thoraciques représentent 14% des traumatismes contondants et 12% des traumatismes pénétrants.<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19266199</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Nicholas|nom1=Tobey|prénom2=Richard A.|nom2=Lopez|prénom3=Muhammad|nom3=Waseem|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30969565|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539743/|consulté le=2021-01-12}}</ref> | Les traumatismes thoraciques représentent 14% des traumatismes contondants et 12% des traumatismes pénétrants.<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19266199</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Nicholas|nom1=Tobey|prénom2=Richard A.|nom2=Lopez|prénom3=Muhammad|nom3=Waseem|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30969565|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539743/|consulté le=2021-01-12}}</ref> | ||
Les traumatismes thoraciques contondants consécutifs à des accidents de véhicules à moteur sont les plus courants. | Les traumatismes thoraciques contondants consécutifs à des accidents de véhicules à moteur sont les plus courants. Les traumatismes thoraciques sont présentement au second rang des traumatismes non intentionnels.<ref name=":16">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ashika|nom1=Jain|prénom2=Muhammad|nom2=Waseem|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29489280|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482194/|consulté le=2021-01-09}}</ref> Les traumatismes thoraciques sont les traumatismes entraînant la mortalité la plus élevée ; allant dans certaines études, jusqu'à 60 %. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=G. C.|nom1=Clark|prénom2=W. P.|nom2=Schecter|prénom3=D. D.|nom3=Trunkey|titre=Variables affecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs. pulmonary contusion|périodique=The Journal of Trauma|volume=28|numéro=3|date=1988-03|issn=0022-5282|pmid=3351988|doi=10.1097/00005373-198803000-00004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3351988/|consulté le=2021-01-08|pages=298–304}}</ref> | ||
Les traumatismes thoraciques sont présentement au second rang des traumatismes non intentionnels.<ref name=":16">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ashika|nom1=Jain|prénom2=Muhammad|nom2=Waseem|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29489280|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482194/|consulté le=2021-01-09}}</ref> Les traumatismes thoraciques sont les traumatismes entraînant la mortalité la plus élevée ; allant dans certaines études, jusqu'à 60 %. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=G. C.|nom1=Clark|prénom2=W. P.|nom2=Schecter|prénom3=D. D.|nom3=Trunkey|titre=Variables affecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs. pulmonary contusion|périodique=The Journal of Trauma|volume=28|numéro=3|date=1988-03|issn=0022-5282|pmid=3351988|doi=10.1097/00005373-198803000-00004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3351988/|consulté le=2021-01-08|pages=298–304}}</ref> | |||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
Les traumatismes thoraciques peuvent être le résultat d'un traumatisme pénétrant ou contondant.<ref name=":16" /> | Les traumatismes thoraciques peuvent être le résultat d'un traumatisme pénétrant ou contondant.<ref name=":16" /> | ||
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* {{Complication|nom=Contusion cardiaque|RR=|référence_RR=|RC=}} | * {{Complication|nom=Contusion cardiaque|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* Effusion péricardique et {{Complication|nom=Tamponnade cardiaque|RR=|référence_RR=|RC=}} | * Effusion péricardique et {{Complication|nom=Tamponnade cardiaque|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* Pneumothorax / Pneumothorax sous-tension | * {{Complication|nom=Pneumothorax|RR=|référence_RR=|RC=}} / {{Complication|nom=Pneumothorax sous-tension|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* {{Complication|nom=Hémothorax|RR=|référence_RR=|RC=}} | * {{Complication|nom=Hémothorax|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* {{Complication|nom=Contusion pulmonaire|RR=|référence_RR=|RC=}} | * {{Complication|nom=Contusion pulmonaire|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
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* Lésion d'un organe : arbre trachéobronchique | * Lésion d'un organe : arbre trachéobronchique | ||
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* Hémothorax | * {{Complication|nom=Hémothorax|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* {{Complication|nom=Pneumothorax|RR=|référence_RR=|RC=}} | * {{Complication|nom=Pneumothorax|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* {{Complication|nom=Fractures des côtes|RR=|référence_RR=|RC=}} | * {{Complication|nom=Fractures des côtes|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* Lésion d'un organe : médiastin, péricarde, arbre trachéobronchique, rupture diaphragmatique, rupture de l'œsophage | * Lésion d'un organe : médiastin, {{Complication|nom=Rupture du péricarde|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=péricarde}}, arbre trachéobronchique, {{Complication|nom=rupture diaphragmatique|RR=|référence_RR=|RC=}}, {{Complication|nom=rupture de l'œsophage|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* Lésion vasculaire : artère sous-clavière, artère thoracique interne, aorte, veine cave | * {{Complication|nom=Lésion vasculaire|RR=|référence_RR=|RC=}} : artère sous-clavière, artère thoracique interne, aorte, veine cave | ||
|} | |} | ||
== Approche clinique == | == Approche clinique == | ||
La structure d'entrevue est celle de {{Examen clinique|nom=Advanced Trauma Life Support|indication=}} | La structure d'entrevue est celle de {{Examen clinique|nom=Advanced Trauma Life Support|indication=}} (ATLS) et se divise en évaluation primaire et secondaire. Reconnaître précocement des traumatismes thoraciques est une priorité. Une routine d’évaluation méthodique permet de réduire le risque de manquer certaines lésions. Les atteintes cardiaques et pulmonaires sont vitales car elles sont les plus meurtrières si elles sont omises, de ce fait ces organes doivent être bien examinés lors de l’évaluation primaire. Les lésions d'autres structures thoraciques tels que les côtes, la clavicule, la trachée, les bronches, l'œsophage et les artères, y compris l'aorte et les veines, doivent également être prises en compte et évaluées lors de l'enquête secondaire.<ref name=":16" /> | ||
=== Évaluation initiale === | === Évaluation initiale === | ||
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|- | |- | ||
|Évaluation primaire | |Évaluation primaire | ||
|L'enquête primaire identifie les atteintes mettant immédiatement la vie en danger et est une évaluation de l'ABCDE.<ref name=":19">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults?search=thoracic%20trauma&topicRef=13861&source=see_link#H6|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-09}}</ref> Ces blessures doivent être traitées au moment où elles sont détectées et être résolues avant de passer à l'enquête secondaire. Ces considérations restent les mêmes, que le patient ait ou non une blessure traumatique apparente ou distrayante.<ref name=":0" /> | |L'enquête primaire identifie les atteintes mettant immédiatement la vie en danger et est une évaluation de l'{{Examen clinique|nom=ABCDE (Urgence)|indication=|affichage=ABCDE}}.<ref name=":19">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults?search=thoracic%20trauma&topicRef=13861&source=see_link#H6|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-09}}</ref> Ces blessures doivent être traitées au moment où elles sont détectées et être résolues avant de passer à l'enquête secondaire. Ces considérations restent les mêmes, que le patient ait ou non une blessure traumatique apparente ou distrayante.<ref name=":0" /> | ||
* A : airway (les voies aériennes) - Sont-elles perméables? Vont-elles le rester? L'intubation est-elle nécessaire? | * A : airway (les voies aériennes) - Sont-elles perméables? Vont-elles le rester? L'intubation est-elle nécessaire? | ||
* B : breathing (respiration) - L'air circule-t-il dans les deux champs pulmonaires? | * B : breathing (respiration) - L'air circule-t-il dans les deux champs pulmonaires? | ||
Ligne 106 : | Ligne 103 : | ||
# Faire un historique complet et un examen physique approfondi et systématique de la tête aux pieds (y compris un examen rectal). | # Faire un historique complet et un examen physique approfondi et systématique de la tête aux pieds (y compris un examen rectal). | ||
# Obtenez les antécédents {{Questionnaire|nom=AMPLE (questionnaire)|indication=}} du patient, de la famille ou de la personne qui l'accompagne. | # Obtenez les antécédents {{Questionnaire|nom=AMPLE (questionnaire)|indication=}} du patient, de la famille ou de la personne qui l'accompagne. | ||
#* A: Allergies | #* A: {{Questionnaire|nom=Allergies|indication=}} | ||
#* M: Médication | #* M: {{Questionnaire|nom=Médication|indication=}} | ||
#* P: Passé médical (ATCDs) | #* P: {{Questionnaire|nom=Passé médical|indication=}} (ATCDs) | ||
#* Last meal: Heure du dernier repas | #* Last meal: {{Questionnaire|nom=Heure du dernier repas|indication=}} | ||
#* Évènement: Description du mécanisme lésionnel | #* Évènement: {{Questionnaire|nom=Description du mécanisme lésionnel|indication=}} | ||
|Une fois l'examen initial réalisé et que l'imagerie complémentaire est terminée, une évaluation secondaire peut déceler :<ref name=":16" /> | |Une fois l'examen initial réalisé et que l'imagerie complémentaire est terminée, une évaluation secondaire peut déceler :<ref name=":16" /> | ||
* Fractures des côtes | * Fractures des côtes | ||
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| colspan="4" |'''Lésions cardiovasculaires''' | | colspan="4" |'''Lésions cardiovasculaires''' | ||
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|Contusion cardiaque | |{{Complication|nom=Contusion cardiaque|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
| | | | ||
* Les caractéristiques cliniques dépendent de l'étendue de la blessure. | * Les caractéristiques cliniques dépendent de l'étendue de la blessure. | ||
* Arythmie cardiaque : palpitations, tachycardie, dysrythmie, bloc de branche. | * {{Examen clinique|nom=Arythmie cardiaque|indication=}} : palpitations, tachycardie, dysrythmie, bloc de branche. | ||
* Notion de syncope et/ou | * Notion de {{Questionnaire|nom=syncope|indication=}} et/ou d’{{Questionnaire|nom=étourdissement|indication=}} | ||
* Douleur à la palpation de la partie médio-antérieure du thorax et/ ou fortes douleurs thoraciques | * {{Examen clinique|nom=Douleur à la palpation du thorax|indication=|affichage=Douleur à la palpation}} de la partie médio-antérieure du thorax et/ ou fortes douleurs thoraciques | ||
* Hypotension et tachycardie qui ne répondent pas à la réanimation liquidienne | * {{Examen clinique|nom=Hypotension|indication=}} et {{Examen clinique|nom=tachycardie|indication=}} qui ne répondent pas à la réanimation liquidienne | ||
| | | | ||
* Echographie ciblée : test de première intention | * Echographie ciblée : test de première intention | ||
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* Admission pour surveillance cardiaque | * Admission pour surveillance cardiaque | ||
|- | |- | ||
|Rupture myocardique<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults?search=thoracic%20trauma&topicRef=13861&source=see_link#H8|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-09}}</ref> | |{{Complication|nom=Rupture myocardique|RR=|référence_RR=|RC=}}<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults?search=thoracic%20trauma&topicRef=13861&source=see_link#H8|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-09}}</ref> | ||
| | | | ||
* Diagnostic clinique de la lésion myocardique est difficile, rechercher : | |||
* Diagnostic clinique de la lésion myocardique est difficile | ** Hypotension | ||
* Bruits du cœur étouffés | ** Bruits du cœur étouffés | ||
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* Echographie ciblée : test de première intention | * Echographie ciblée : test de première intention | ||
Ligne 164 : | Ligne 161 : | ||
* Intubation doit être retardée, si possible, jusqu'à la veille de la chirurgie | * Intubation doit être retardée, si possible, jusqu'à la veille de la chirurgie | ||
|- | |- | ||
| | |{{Complication|nom=Lésion aortique|RR=|référence_RR=|RC=}} <ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults?search=thoracic%20trauma&topicRef=13861&source=see_link#H8|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-09}}</ref> | ||
| | | | ||
* 80 % des blessures aortiques contondantes entraînent la mort immédiate par sectionnement de l'aorte | * 80 % des blessures aortiques contondantes entraînent la mort immédiate par sectionnement de l'aorte | ||
Ligne 197 : | Ligne 194 : | ||
| colspan="4" |'''Lésions pulmonaires''' | | colspan="4" |'''Lésions pulmonaires''' | ||
|- | |- | ||
|Pneumothorax sous tension | |{{Complication|nom=Pneumothorax sous-tension|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
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* Détresse respiratoire / dyspnée | * {{Examen clinique|nom=Détresse respiratoire|indication=}} / dyspnée | ||
* Douleur thoracique | * {{Questionnaire|nom=Douleur thoracique|indication=}} | ||
* Tachypnée | * Tachypnée | ||
* Hypoxie | * Hypoxie | ||
* Cyanose | * {{Examen clinique|nom=Cyanose|indication=}} | ||
* Asymétrie des mouvements de la paroi thoracique | * Asymétrie des mouvements de la paroi thoracique | ||
* Hypotension | * Hypotension | ||
* Tachycardie | * Tachycardie | ||
* Distension des veines jugulaires | * {{Examen clinique|nom=Distension des veines jugulaires|indication=}} | ||
* Déviation trachéale à l'écart du pneumothorax | * {{Examen clinique|nom=Déviation trachéale|indication=}} à l'écart du pneumothorax | ||
* Hyperrésonance des percussions | * Hyperrésonance des percussions | ||
* Absence ou réduction unilatérale de bruits respiratoires | * Absence ou réduction unilatérale de bruits respiratoires | ||
* Agitation | * Agitation | ||
* Altération de l'état de conscience, | * Altération de l'état de conscience, | ||
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Voir également Pneumothorax sous-tension, Lésions pulmonaires, Traumatismes thoraciques contondants | Voir également Pneumothorax sous-tension, Lésions pulmonaires, Traumatismes thoraciques contondants | ||
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* Contrôle des gaz du sang : | * Contrôle des gaz du sang : Diminution de la pO2 | ||
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* Pansement hermétique / occlusif scellé sur 3 côtés ; permet à l'air de s'échapper pendant l'expiration (afin de ne pas avoir de pneumothorax sous-tension) mais se referme pour permettre des respirations adéquates pendant l'inspiration. Il s'agit d'une mesure temporaire.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Nicholas|nom1=Tobey|prénom2=Richard|nom2=Lopez|prénom3=Muhammad|nom3=Waseem|titre=EMS Chest Injury|périodique=StatPearls|date=2021-01-05|lire en ligne=https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/19381/|consulté le=2021-01-11}}</ref> | * Pansement hermétique / occlusif scellé sur 3 côtés ; permet à l'air de s'échapper pendant l'expiration (afin de ne pas avoir de pneumothorax sous-tension) mais se referme pour permettre des respirations adéquates pendant l'inspiration. Il s'agit d'une mesure temporaire.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Nicholas|nom1=Tobey|prénom2=Richard|nom2=Lopez|prénom3=Muhammad|nom3=Waseem|titre=EMS Chest Injury|périodique=StatPearls|date=2021-01-05|lire en ligne=https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/19381/|consulté le=2021-01-11}}</ref> | ||
En suite il faut | En suite il faut : | ||
* Placer un drain thoracique | * Placer un drain thoracique | ||
* Thoracotomie | * Thoracotomie | ||
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|Rupture diaphragmatique | |Rupture diaphragmatique | ||
| | | | ||
* Souvent asymptomatique au départ<ref name=":7">{{Citation d'un lien web|titre=AMBOSS login|url=https://www.amboss.com/us/account/login?nextLink=%2Farticle%2F_P05hT|site=www.amboss.com|consulté le=2021-01-09}}</ref> | * Souvent asymptomatique au départ <ref name=":7">{{Citation d'un lien web|titre=AMBOSS login|url=https://www.amboss.com/us/account/login?nextLink=%2Farticle%2F_P05hT|site=www.amboss.com|consulté le=2021-01-09}}</ref> | ||
* Ecchymoses sur la poitrine et la paroi abdominale | * Ecchymoses sur la poitrine et la paroi abdominale | ||
* En cas d'hernie des organes abdominaux dans la poitrine: | * En cas d'hernie des organes abdominaux dans la poitrine: | ||
Ligne 444 : | Ligne 440 : | ||
* Mouvement asymétrique de la paroi thoracique, | * Mouvement asymétrique de la paroi thoracique, | ||
*{{Drapeau rouge|nom=Déviation trachéale,}} | *{{Drapeau rouge|nom=Déviation trachéale,}} | ||
*Hyperrésonnance ou matité | *{{Drapeau rouge|nom=Hyperrésonnance}} ou {{Drapeau rouge|nom=matité}} à la percussion | ||
*Murmures vésiculaires diminués | *{{Drapeau rouge|nom=Murmures vésiculaires diminués}} | ||
*{{Drapeau rouge|nom=Tachycardie}} | *{{Drapeau rouge|nom=Tachycardie}} | ||
*{{Drapeau rouge|nom=Hypotension}} | *{{Drapeau rouge|nom=Hypotension}} | ||
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| colspan="2" | | | colspan="2" | | ||
* {{Investigation|nom=FSC|indication=}} : Détecter une hémorragie en cours. | * {{Investigation|nom=FSC|indication=}} : Détecter une hémorragie en cours. | ||
* | * {{Investigation|nom=Gaz du sang artériels|indication=}} : Permettent de suivre les patients en cas de détresse respiratoire ou d'hypoxie. | ||
* | * {{Investigation|nom=Marqueurs cardiaques (troponine, CPK-MB)|indication=}} : Peuvent contribuer à exclure une lésion cardiaque fermée. | ||
* | * {{Investigation|nom=ECG|indication=}} : Généralement effectué en cas de traumatisme thoracique grave compatible avec une lésion cardiaque. Une lésion cardiaque peut provoquer des troubles du rythme, des anomalies de la conduction et des anomalies du segment ST. | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" |'''Imagerie''' | | colspan="2" |'''Imagerie''' | ||
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{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+ | |+ | ||
Prise en charge des traumatismes thoraciques<ref name=":15" /><ref name=":13" /> | Prise en charge des traumatismes thoraciques <ref name=":15" /><ref name=":13" /> | ||
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|Évaluation primaire et soins | |Évaluation primaire et soins |
Version du 16 janvier 2021 à 22:25
Approche clinique | |
Un grand pneumothorax spontané du côté droit (à gauche sur l'image). Une flèche indique le bord du poumon affaissé | |
Caractéristiques | |
---|---|
Examens paracliniques | Gaz artériel, TDM, Radiographie thoracique, ECG, ÉDU, Endoscopie, Bronchoscopie, Angiographie, Troponine, Aortographie, ... [+] |
Drapeaux rouges |
Agitation, Dysphagie, Dyspnée (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Hématémèse, Matité, Douleur pleurétique (symptôme), Hémoptysies (signe clinique), Hypoxie, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Chest trauma or chest injury |
Autres noms | Traumatisme thoracique |
Spécialités | Urgences, Chirurgie thoracique, Pneumologie, Cardiologie |
|
Blessures au thorax (Numéro 109-4)
Un traumatisme thoracique est une blessure au thorax consécutif à une manœuvre contondante ou pénétrante. Les traumatismes thoraciques présentent un risque de détresse respiratoire et de choc hypovolémique grave.
Épidémiologie
Les traumatismes thoraciques représentent 14% des traumatismes contondants et 12% des traumatismes pénétrants.[1][2]
Les traumatismes thoraciques contondants consécutifs à des accidents de véhicules à moteur sont les plus courants. Les traumatismes thoraciques sont présentement au second rang des traumatismes non intentionnels.[3] Les traumatismes thoraciques sont les traumatismes entraînant la mortalité la plus élevée ; allant dans certaines études, jusqu'à 60 %. [4]
Étiologies
Les traumatismes thoraciques peuvent être le résultat d'un traumatisme pénétrant ou contondant.[3]
Traumatisme contondant
Un traumatisme contondant expose de multiples structures anatomiques logées dans la cage thoracique au risque de lésions. Les traumatismes contondants sont le plus souvent dus à des accidents de la route et constituent une cause majeure de morbidité et de mortalité dans toutes les tranches d'âge.[5] Les caractéristiques des lésions thoraciques contondantes dépendent fortement de l'intensité du traumatisme et peuvent varier de contusions inoffensives à d'éventuelles lésions du cœur et/ou de l'aorte pouvant mettre la vie en danger.[6]
Traumatisme pénétrant
Un traumatisme pénétrant est une blessure causée par un corps étranger qui perce la peau, qui endommage les tissus sous-jacents et qui entraîne une plaie ouverte. Les causes les plus fréquentes de ce type de traumatisme sont les coups de feu et les coups de couteau.[7] La présentation des traumatismes thoraciques pénétrants peut varier considérablement, allant de patients stables avec peu de plaintes à des patients hémodynamiquement instables nécessitant des interventions immédiates pour sauver leur vie. Même les patients apparemment stables présentant des lésions thoraciques pénétrantes peuvent se détériorer rapidement et une évaluation ciblée doit être effectuée rapidement pour déterminer si la vie du patient est en danger.[8]
Traumatisme contandant | Traumatisme pénétrant | |
---|---|---|
Causes principales |
| |
Mécanismes[10] |
|
|
Conséquences |
|
|
Approche clinique
La structure d'entrevue est celle de advanced Trauma Life Support (ATLS) et se divise en évaluation primaire et secondaire. Reconnaître précocement des traumatismes thoraciques est une priorité. Une routine d’évaluation méthodique permet de réduire le risque de manquer certaines lésions. Les atteintes cardiaques et pulmonaires sont vitales car elles sont les plus meurtrières si elles sont omises, de ce fait ces organes doivent être bien examinés lors de l’évaluation primaire. Les lésions d'autres structures thoraciques tels que les côtes, la clavicule, la trachée, les bronches, l'œsophage et les artères, y compris l'aorte et les veines, doivent également être prises en compte et évaluées lors de l'enquête secondaire.[3]
Évaluation initiale
Étape d'évaluation | Précisions | Lésions potentielles à éliminer |
---|---|---|
Évaluation primaire | L'enquête primaire identifie les atteintes mettant immédiatement la vie en danger et est une évaluation de l'ABCDE.[11] Ces blessures doivent être traitées au moment où elles sont détectées et être résolues avant de passer à l'enquête secondaire. Ces considérations restent les mêmes, que le patient ait ou non une blessure traumatique apparente ou distrayante.[2]
|
Il est important d’éliminer:[3]
|
Évaluation secondaire | L’évaluation secondaire ne commence pas avant que l'enquête primaire ne soit terminée, que les efforts de réanimation soient en cours, et que la normalisation des fonctions vitales n'ait été obtenue. Durant cette évaluation, il faut :[12]
|
Une fois l'examen initial réalisé et que l'imagerie complémentaire est terminée, une évaluation secondaire peut déceler :[3]
|
Certaines trouvailles à l’examen physique augmentent la suspicion de traumatisme thoracique. Des contusions de la paroi thoracique suivant le trajet des ceintures de sécurité, une douleur ponctuelle en palpant des côtes, une diminution des bruits respiratoires, une tachypnée, une hypoxie, seules ou associées à d'autres constatations, suggèrent fortement un traumatisme thoracique. Il faut également prendre en compte le mécanisme.[13][14]
Évaluation ciblée :
Une évaluation ciblée est nécessaire selon les complications engendré par le type de blessure au thorax :
Type de complication | Histoire et Clinique | Paraclinique | Prise en charge |
---|---|---|---|
Lésions cardiovasculaires | |||
contusion cardiaque |
|
|
|
rupture myocardique[17] |
|
|
|
lésion aortique [18] |
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|
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Lésions pulmonaires | |||
pneumothorax sous-tension |
|
|
|
Hémothorax |
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Contusion pulmonaire |
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|
|
Lésion trachéo-bronchique |
|
|
|
Autres | |||
Fractures des côtes | Les caractéristiques cliniques d'une fracture de côte sont:[20]
On distingue aussi le volet costal qui est caractérisé par:[21]
|
|
|
Histoire et Clinique | Paraclinique | Prise en charge | |
---|---|---|---|
Lésions pulmonaires | |||
Pneumothorax ouvert |
Le pneumothorax ouvert présente des symptômes similaires à ceux du pneumothorax sous tension. Il est souvent caractérisé par une plaie thoracique ouverte associée avec:
Le pneumothorax est la lésion grave la plus courante associée à un traumatisme thoracique pénétrant. Voir également Pneumothorax sous-tension, Lésions pulmonaires, Traumatismes thoraciques contondants |
|
En suite il faut :
|
Contusion pulmonaire | Voir Contusion thoracique, Lésions pulmonaires, Traumatismes thoraciques contondants | ||
Hémothorax | Voir Hémothorax, Lésions pulmonaires, Traumatismes thoraciques contondants | ||
Lésion trachéobronchique | Voir Lésion trachéobronchique, Lésions pulmonaires, Traumatismes thoraciques contondants. | ||
Lésions cardiaques | |||
Tamponnade cardiaque |
Tout patient présentant une blessure pénétrante à la poitrine, au dos, au cou ou à l'abdomen peut développer une tamponnade péricardique. Si l’hémorragie est lente ou si le péricarde se décompresse périodiquement en vidant le sang dans l'espace pleural, les patients peuvent initialement sembler stables. |
|
|
Lésions thoraco-abdominales | |||
Rupture diaphragmatique |
|
|
|
Rupture œsophagienne | Les symptômes et les signes peuvent comprendre:[27]
|
Le diagnostic est établi par oesophagographie avec contraste qui permet de localiser et décrire la lésion. |
|
Drapeaux rouges
Les patients qui présentent ces symptômes consécutifs a un traumatisme thoracique devraient être traités de façon urgente. [3][28][29][30]
- Détresse respiratoire; dyspnée; tachypnée
- Mouvement asymétrique de la paroi thoracique,
- déviation trachéale,
- hyperrésonnance ou matité à la percussion
- murmures vésiculaires diminués
- tachycardie
- hypotension
- distension veine jugulaire,
- hypoxie
- douleur thoracique pleurétique,
- crépitation sous-cutanée,
- L'agitation et/ou altération de l’état de conscience
- hémoptysie,
- hématémèse,
- dysphagie,
- plaies ouvertes.
Investigation
Afin de pouvoir diagnostiquer les différentes lésions pouvant résulter d'un traumatisme thoracique on peut avoir recours à différents examens paracliniques. Ceux-ci sont présentés dans le tableau ci-dessous.
Laboratoires[32] | |
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Imagerie | |
Échographie | Aux urgences, l'échographie ciblée en cas de traumatisme est habituellement effectuée lors de la phase de réanimation pour rechercher une tamponnade péricardique; mais également certains pneumothorax ou hemothorax peuvent être visualisés.[32][33]
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Radiographie thoracique | Une radiographie thoracique est le test initial pratiquement toujours effectuée pour les traumatises thoraciques hémodynamiquement stables qui n'aient besoin besoin d'une chirurgie immédiate ou d'un scanner thoracique immédiat.
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Une TDM du thorax avec contraste[35] | Elle est souvent effectuée chez les patients stables ne nécessitant pas une chirurgie d'urgence.
Des indications pour avoir une TDM thoracique dans le contexte d'un traumatisme thoracique sont:
Elle permet d'identifier: [35]
La tomodensitométrie (TDM) est d'une plus grande precision diagnostique que la radiographie thoracique. Cependant, elle nécessite que le patient soit suffisamment stable. La TDM reste l'outil d'imagerie privilégié en cas de traumatisme thoracique contondant important[33] |
Autres | D'autres tests à la recherche de lésions aortiques comprennent l'Aortographie / Angiographie et l'Échocardiographie trans œsophagienne.[36]Lorsque cela est justifié d'autres compléments incluent également l'Endoscopie et la Bronchoscopie pour compléter l'évaluation[3]
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Prise en charge
Avant de débuter la prise en charge en passant par l’évaluation primaire, l'apparence et la verbalisation du patient peut nous donner une idée précise de son état. La détresse respiratoire, la diaphorèse et l'agitation peuvent signaler une décompensation cardiopulmonaire active ou imminente.[33] Compte tenu de l'ampleur et de la mortalité potentielle des séquelles de traumatisme thoracique, une évaluation et prise en charge rapide avec des interventions spécifiques précoces sont d'une importance cruciale pour stabiliser le patient et peuvent souvent favoriser sa survie.[2][37] Pour prendre en charge les traumatismes thoraciques, les actions spécifiques varient légèrement d'un système à l'autre, mais les approches globales d’évaluation, de réanimation et de prise en charge initiale sont similaires et se rapportent aux principes généraux du protocole advanced Trauma Life Support (ATLS) (ATLS) qui visent a éliminer les menaces les plus immédiates pour la vie.[33][38][39][2][31] Il est quand même important de noter que certains traumatismes thoraciques sont traités au lit du malade par des mesures définitives ou des mesures temporaires qui ne nécessitent pas de formation en chirurgie de pointe.[40]
Évaluation primaire et soins | Commencer par évaluer et stabiliser les voies respiratoires, la respiration et la circulation (ABC)
Si l'on observe des bruits respiratoires asymétriques, des signes de détresse respiratoire et/ou que le patient est instable hémodynamiquement, on suppose qu'il y a un pneumothorax sous tension et on fait immédiatement une décompression à l’aiguille (Pneumothorax sous-tension). En suite, on place un drain thoracique (Hemothorax ; Pneumothorax) avant d'évaluer la circulation
Apres l'ABC, on poursuit l’évaluation initiale en tenant compte des signes vitaux, de la présentation initiale et du mécanisme de lésion.
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Procédures d'urgence[30] |
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Évaluation secondaire[16][25] |
NB : Tout objet pénétrant in situ devrait être enlevé en salle d’opération |
Autres |
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Particularités
Gériatrie
Les patients gériatriques ont un taux de mortalité plus élevé que les patients plus jeunes ayant les mêmes traumatismes thoraciques. Le taux de mortalité est deux fois plus élevé chez les patients âgés ayant subi une seule fracture de côte que leurs homologues plus jeunes avec la même lésion. Le taux de mortalité augmente de 19 % pour chaque côte supplémentaire fracturée et le risque de pneumonie de 27 %.[41][42]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/01/03 à partir de EMS Chest Injury (StatPearls / EMS Chest Injury (2020/12/07)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30969565 (livre).
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