Un traumatisme thoracique est une blessure au thorax consécutive à une manœuvre contondante ou pénétrante. Les traumatismes thoraciques peuvent présenter un risque de détresse respiratoire et un choc hypovolémique grave.
Les traumatismes thoraciques représentent 14% des traumatismes contondants et 12% des traumatismes pénétrants.[1][2]
Les traumatismes thoraciques contondants consécutifs à des accidents de véhicules à moteur sont les plus courants et constituent une cause majeure de morbidité et de mortalité dans toutes les tranches d'âge.[3] Les traumatismes thoraciques sont présentement au second rang des traumatismes non intentionnels.[4] Les traumatismes thoraciques sont les traumatismes entraînant la mortalité la plus élevée ; allant dans certaines études, jusqu'à 60 %. [5]
Un traumatisme contondant expose de multiples structures anatomiques logées dans la cage thoracique au risque de lésions. Les traumatismes contondants sont le plus souvent dus à des accidents de la route .[3]
Un traumatisme pénétrant est une blessure causée par un corps étranger qui perce la peau, qui endommage les tissus sous-jacents et qui entraîne une plaie ouverte. Les causes les plus fréquentes de ce type de traumatisme sont les coups de feu et les coups de couteau.[6]
Décélération rapide provoquant des déchirures vasculaires, ainsi que des contusions et des ruptures d'organes creux et solides
Compression externe et écrasement
Atteintes par balle
Blessures à vitesse moyenne ou élevée
Trajectoire du projectile n’est pas prévisible
Les tissus peuvent subir des dommages à cause de la trajectoire directe de la balle
Il peut également avoir des dommages aux structures adjacentes à la trajectoire de la balle
Atteintes par un objet pointu et tranchant
Blessures à faible vitesse
Un objet tranchant produit une blessure le long de sa trajectoire d'entrée et peut endommager tout organe intrathoracique se trouvant sur son chemin.
Une connaissance de la taille et de la forme, ainsi que de l'angle et de la direction de l'entrée, de l'instrument utilisé donne quelques indications sur les lésions potentielles.
Les caractéristiques des lésions thoraciques contondantes dépendent fortement de l'intensité du traumatisme et peuvent varier de contusions inoffensives à d'éventuelles lésions du cœur et/ou de l'aorte pouvant mettre la vie en danger.[9] La présentation des traumatismes thoraciques pénétrants peut varier considérablement, allant de patients stables avec peu de plaintes à des patients hémodynamiquement instables nécessitant des interventions immédiates pour sauver leur vie. Même les patients apparemment stables présentant des lésions thoraciques pénétrantes peuvent se détériorer rapidement et une évaluation ciblée doit être effectuée rapidement pour déterminer si la vie du patient est en danger.[10]
La structure d'entrevue est celle de advanced Trauma Life Support (ATLS) et se divise en évaluation primaire et secondaire. Reconnaître précocement des traumatismes thoraciques est une priorité. Une routine d’évaluation méthodique permet de réduire le risque de manquer certaines lésions. Les atteintes cardiaques et pulmonaires sont vitales car elles sont les plus meurtrières si elles sont omises, de ce fait ces organes doivent être bien examinés lors de l’évaluation primaire. Les lésions d'autres structures thoraciques tels que les côtes, la clavicule, la trachée, les bronches, l'œsophage et les artères, y compris l'aorte et les veines, doivent également être prises en compte et évaluées lors de l'enquête secondaire.[4]
Évaluation initiale d'un patient avec une blessure au thorax[2][4][11][12]
Étape d'évaluation
Précisions
Lésions potentielles à éliminer
Évaluation primaire
L'enquête primaire identifie les atteintes mettant immédiatement la vie en danger et est une évaluation de l'ABCDE.[11] Ces blessures doivent être traitées au moment où elles sont détectées et être résolues avant de passer à l'enquête secondaire. Ces considérations restent les mêmes, que le patient ait ou non une blessure traumatique apparente ou distrayante.[2]
A : airway (les voies aériennes) - Sont-elles perméables? Vont-elles le rester? L'intubation est-elle nécessaire?
B : breathing (respiration) - L'air circule-t-il dans les deux champs pulmonaires?
C : circulation - Y a-t-il un pouls? Qu'elle est la tension artérielle? La couleur de la peau? Y a-t-il des saignements actifs?
D : disability (handicap) - Évaluez les réflexes pupillaires et calculez le score de Glasgow pour évaluer l'état de conscience.
E : exposition - Déshabiller complètement le patient. Assurez-vous de le réchauffer au fur et à mesure - en chauffant le liquide intra-veineux et en le recouvrant de couvertures autant que possible.
L’évaluation secondaire ne commence pas avant que l'enquête primaire ne soit terminée, que les efforts de réanimation soient en cours, et que la normalisation des fonctions vitales n'ait été obtenue. Durant cette évaluation, il faut :[12]
Vérifier de façon continue les ABCDE.
Faire un historique complet et un examen physique approfondi et systématique de la tête aux pieds (y compris un examen rectal).
Obtenez les antécédents AMPLE du patient, de la famille ou de la personne qui l'accompagne.
Une fois l'examen initial réalisé et que l'imagerie complémentaire est terminée, une évaluation secondaire peut déceler :[4]
Fractures des côtes
Petit hémothorax
Petit pneumothorax
Contusion pulmonaire
Contusion de la paroi thoracique
Rupture diaphragmatique
Lésion œsophagienne
Lésion aortique
Lésion myocardique contondante
Certaines trouvailles à l’examen physique augmentent la suspicion de traumatisme thoracique. Des contusions de la paroi thoracique suivant le trajet des ceintures de sécurité, une douleur ponctuelle en palpant des côtes, une diminution des bruits respiratoires, une tachypnée, une hypoxie, seules ou associées à d'autres constatations, suggèrent fortement un traumatisme thoracique. Il faut également prendre en compte le mécanisme.[13][14]
Hypoxie et hypoxémie : pouvant s'aggraver après l'administration de liquide à mesure que l'œdème pulmonaire s'aggrave
Hémoptysie
Douleurs thoraciques
L'œdème interstitiel altère les échanges de gaz
Radiographie du thorax
Opacification irrégulière et non lobulaire diffuse du parenchyme pulmonaire
Des infiltrations alvéolaires irrégulières ou diffuses pouvant aller jusqu’à une consolidation franche, peuvent être subtiles au début mais s'aggravent au bout de 24 à 48 heures[19]
TDM : si la radiographie n'est pas concluante
Maintenir une ventilation adéquate
Surveiller les gaz du sang, la saturation en oxygène
Monitoring cardiaque (ECG)
Contrôle de la douleur
Physiothérapie de la poitrine
Intubation : uniquement nécessaire en cas de détresse respiratoire accompagnée d'une hypoxie sévère
Pneumothorax résistant au traitement : contrairement à un pneumothorax sous tension, la lésion trachéobronchique ne présente généralement pas de déplacement de la ligne médiane, ni de veines distendues du cou.
Dyspnée
L'enrouement
Dysphonie
Sécrétions trachéales sanglantes
Bronche principale droite est le plus souvent touchée, généralement à 1 à 2 cm de la carène
Un bruit de craquement (signe de Hamman) sus-précordial signe la présence d'air dans le médiastin
Radiographie du thorax : air dans les tissus mous environnants (l'emphysème sous-cutané)
Bronchoscopie : visualisation de la lésion signe le diagnostic définitif
Les caractéristiques cliniques d'une fracture de côte sont:[20]
La douleur à l'inspiration
Détresse respiratoire
Tachypnée
Respirations superficielles
On distingue aussi le volet costal qui est caractérisé par:[21]
Fractures multiples (≥ 3) de côtes adjacentes à 2 ou plusieurs endroits, ce qui crée le détachement d'une partie de la cage thoracique du reste de la paroi thoracique.
Respiration paradoxale : le segment flottant se déplace vers l'intérieur pendant l'inspiration et vers l'extérieur pendant l'expiration
Crépitation à la palpation des côtes
Déformation de la paroi thoracique
Diminution des bruits pulmonaires du côté des zones touchées
ABG : diminution de la pO2, augmentation du pCO2
Radiographie du thorax (AP et vue latérale)
Lignes de fracture
Fractures déplacées
TDM : si des complications sont suspectées
Administrer de l'oxygène
Ventilation à pression positive non invasive des voies respiratoires par masque peut éviter la nécessité d'une intubation endotrachéale.
Intubation trachéale avec assistance ventilatoire mécanique pour les patients souffrant de blessures graves, de détresse respiratoire ou dont la fonction respiratoire se détériore progressivement.
Surveiller étroitement les signes précoces d'une atteinte respiratoire, idéalement en utilisant à la fois l'oxymétrie de pouls et la capnographie en plus de l'observation clinique
Analgésie
AINS
Opiacés
Bloc nerveux local ou cathéter épidural
En général, aucune intervention chirurgicale n'est nécessaire. Indications pour la chirurgie sont :
Le pneumothorax ouvert présente des symptômes similaires à ceux du pneumothorax sous tension. Il est souvent caractérisé par une plaie thoracique ouverte associée avec:
Une diminution unilatérale des bruits respiratoires
L'air sous-cutané n'importe où dans la paroi thoracique
L'hyperrésonance est fréquente et peut être détectée à l'aide d'une percussion.
Le pneumothorax est la lésion grave la plus courante associée à un traumatisme thoracique pénétrant.
Voir également Pneumothorax sous-tension, Lésions pulmonaires, Traumatismes thoraciques contondants
Contrôle des gaz du sang : Diminution de la pO2
Pansement hermétique / occlusif scellé sur 3 côtés ; permet à l'air de s'échapper pendant l'expiration (afin de ne pas avoir de pneumothorax sous-tension) mais se referme pour permettre des respirations adéquates pendant l'inspiration. Il s'agit d'une mesure temporaire.[24]
Le pulsus paradoxus : baisse de la tension artérielle >10 mmHg avec inspiration
Le signe de Kussmaul : augmentation de la pression veineuse jugulaire avec l'inspiration
Tachycardie
Tachypnée
Tout patient présentant une blessure pénétrante à la poitrine, au dos, au cou ou à l'abdomen peut développer une tamponnade péricardique. Si l’hémorragie est lente ou si le péricarde se décompresse périodiquement en vidant le sang dans l'espace pleural, les patients peuvent initialement sembler stables.
Échographie étendue ciblée en cas de traumatisme
Péricardiocentèse urgente
Soutien hémodynamique : réanimation liquidienne prudente, uniquement chez les patients hypovolémiques
Éviter les agents anesthésiques et la ventilation en pression positive.
Gestion chirurgicale si la tamponnade s'accumule de nouveau immédiatement, si la péricardiocentèse échoue ou si les conditions la rendent difficile.
Les symptômes et les signes peuvent comprendre:[27]
Triade de Mackler
Vomissements et/ou nausées
Douleur rétrosternale sévère qui irradie souvent dans le dos
Emphysème sous-cutané ou médiastinal : crépitation dans la région de l'encoche suprasternale et du cou ou craquement à l'auscultation thoracique (signe de Hamman)
Dyspnée, tachypnée, tachycardie
Dysphagie
Douleurs à la gorge, au cou ou à la poitrine,
Toux,
Hématémèse
Hématome cervical.
Une radiographie simple peut révéler :
Emphysème (air) cervical et médiastinal (pas toujours);
Altération du contour médiastinal;
Épanchement pleural gauche
Bulle de gaz dans la sonde nasogastrique ou l'œsophage, s'il existe une communication trachéo-œsophagienne
Œsophagogramme (Gastrograffine®)
Œsophagoscope flexible
Le diagnostic est établi par oesophagographie avec contraste qui permet de localiser et décrire la lésion.
Afin de pouvoir diagnostiquer les différentes lésions pouvant résulter d'un traumatisme thoracique on peut avoir recours à différents examens paracliniques. Ceux-ci sont présentés dans le tableau ci-dessous.
Examens paracliniques à envisager chez un patient avec une blessure au thorax[15][19][31]
Gaz artériel : Permettent de suivre les patients en cas de détresse respiratoire ou d'hypoxie.
Troponine : Peuvent contribuer à exclure une lésion cardiaque fermée.
ECG : Généralement effectué en cas de traumatisme thoracique grave compatible avec une lésion cardiaque. Une lésion cardiaque peut provoquer des troubles du rythme, des anomalies de la conduction et des anomalies du segment ST.
Aux urgences, l'échographie ciblée en cas de traumatisme est habituellement effectuée lors de la phase de réanimation pour rechercher une tamponnade péricardique; mais également certains pneumothorax ou hemothorax peuvent être visualisés.[32][33]
L'échographie ciblée en cas de traumatisme fait partie intégrante de l'enquête primaire, en particulier chez le patient instable.
C'est un moyen d'identification rapide des endroits où il y a de l'air et/ou du sang afin de prendre en charge directement et définitivement le patient.
Par rapport à la radiographie thoracique en décubitus dorsal, l’échographie ciblée en cas de traumatisme au chevet du patient est plus sensible dans la détection d'un pneumothorax.[4]
Les 4 vues de l'échographie ciblée en cas de traumatisme examen comprennent:
La fenêtre cardiaque (sous-xiphoïde),
Le quadrant supérieur droit (QSD, ou poche de Morrison),
Le quadrant supérieur gauche (QSG) et
La fenêtre supra pubienne (vessie).
La présence d'une collection noire en dehors d'un organe, des viscères ou du péricarde suggère la présence de liquide libre signant ainsi un examen positif. Toute présence de liquide chez le patient traumatisé est supposée être du sang dans le cas d'une échographie ciblée positive.
L’échographie ciblée en cas de traumatisme comprend aussi des vues pulmonaires pour évaluer le pneumothorax et l'hémothorax, en plus des quatre vues traditionnelles. L’échographie ciblée en cas de traumatisme doit être commencée dans la zone où il y a une plus forte suspicion lésionnelle. Il faut commencer par le thorax s’il est concerné. Cela comprend l'évaluation de la paroi thoracique antérieure entre les côtes a la recherche d'un pneumothorax et d'un hémothorax.
Une radiographie thoracique est le test initial pratiquement toujours effectuée pour les traumatises thoraciques hémodynamiquement stables qui n'aient besoin besoin d'une chirurgie immédiate ou d'un scanner thoracique immédiat.
La radiographie du thorax, après l’échographie étendue ciblée en cas de traumatisme, est le test initial pour tous les patients ayant subi un traumatisme thoracique.
Les résultats diagnostiquent souvent certaines lésions (p. ex., pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire, certaines fractures de côtes) et peuvent évoquer également d'autres (p. ex., rupture de l'aorte, rupture diaphragmatique).[34]
Malgré ses limites, la radiographie pulmonaire prévaut. Etant réalisée en position couchée, la radiographie du thorax peut manquer, les pneumothorax et hémothorax de petite et moyenne taille.[4]
Des pneumothorax occultes (non visibles sur une simple radiographie du thorax).
De petits hémothorax,
Du pneumomédiastin
Des contusions et des lacérations pulmonaires
Des fractures du sternum
Des lésions médiastinales (p. ex., du cœur, de l'œsophage, de la trachée et des bronches),
Des lésions des vertèbres thoraciques.
La tomodensitométrie (TDM) est d'une plus grande précision diagnostique que la radiographie thoracique. Cependant, elle nécessite que le patient soit suffisamment stable.
La TDM reste l'outil d'imagerie privilégié en cas de traumatisme thoracique contondant important[33]
L’échographie transoesophagienne peut être réalisée en salle d’opération pour évaluer l'aorte et le cœur chez les patients ne pouvant pas bénéficier d'une TDM en raison de la nécessité d'une opération immédiate.
La bronchoscopie est l'examen radiologique de choix pour confirmer les lésions trachéobronchiques.
L'Oesophagographie est réalisée généralement chez tout patient présentant des lésions transmédiastinales ou œsophagiennes.
Avant de débuter la prise en charge en passant par l’évaluation primaire, l'apparence et la verbalisation du patient peut nous donner une idée précise de son état. La détresse respiratoire, la diaphorèse et l'agitation peuvent signaler une décompensation cardiopulmonaire active ou imminente.[33] Compte tenu de l'ampleur et de la mortalité potentielle des séquelles de traumatisme thoracique, une évaluation et prise en charge rapide avec des interventions spécifiques précoces sont d'une importance cruciale pour stabiliser le patient et peuvent souvent favoriser sa survie.[2][37] Pour prendre en charge les traumatismes thoraciques, les actions spécifiques varient légèrement d'un système à l'autre, mais les approches globales d’évaluation, de réanimation et de prise en charge initiale sont similaires et se rapportent aux principes généraux du protocole advanced Trauma Life Support (ATLS) (ATLS) qui visent a éliminer les menaces les plus immédiates pour la vie.[33][38][39][2][31] Il est quand même important de noter que certains traumatismes thoraciques sont traités au lit du malade par des mesures définitives ou des mesures temporaires qui ne nécessitent pas de formation en chirurgie de pointe.[40]
Prise en charge des traumatismes thoraciques [33][31]
Évaluation primaire et soins
Commencer par évaluer et stabiliser les voies respiratoires, la respiration et la circulation (ABC)
Voies aériennes :
Déterminer leur perméabilité; sinon l'intubation trachéale est généralement la première étape sauf en cas de tamponnade cardiaque et de pneumothorax sous tension puisque la ventilation en pression négative qui suit l'intubation peut aggraver l'hypotension et même induire un collapsus cardiovasculaire. De ce fait, l’évacuation de l’épanchement péricardique ou la décompression du pneumothorax doit être fait avant d'intuber le patient.
Stabilisation de la colonne cervicale, avec un collier cervical, est impérative pour tout traumatisme thoracique jusqu’à preuve d'aucune atteinte.
Respiration : cette évaluation comprend
L'inspection de la paroi thoracique pour détecter les asymétries d'apparence ou la remontée du thorax,
L'auscultation des bruits respiratoires,
La palpation de la paroi thoracique pour détecter les segments de volet costal, le décrochement et les crépitations,
La palpation de la trachée pour détecter toute déviation par rapport à la ligne médiane.
L'oxygénation est mesurée à l'aide d'un oxymètre de pouls et l'oxygène est fourni si nécessaire.
Si l'on observe des bruits respiratoires asymétriques, des signes de détresse respiratoire et/ou que le patient est instable hémodynamiquement, on suppose qu'il y a un pneumothorax sous tension et on fait immédiatement une décompression à l’aiguille (Pneumothorax sous-tension). En suite, on place un drain thoracique (Hemothorax ; Pneumothorax) avant d'évaluer la circulation
Circulation :
Vérifier la diminution du pouls et l'hypotension. Toute hypotension à la suite d'un traumatisme thoracique doit faire suspecter un pneumothorax sous-tension ou une tamponnade cardiaque.
réanimation liquidienne (hypovolémie), (solution saline isotonique, transfusion de produits sanguins), peut être nécessaire pour les patients avec des signes de choc hémorragique. Il faut donc mettre une voie veineuse ou intra osseuse.
Apres l'ABC, on poursuit l’évaluation initiale en tenant compte des signes vitaux, de la présentation initiale et du mécanisme de lésion.
Tout patient avec des signes vitaux instables, une hypoxie ou une blessure grave évidente, doit bénéficier d'une évaluation et d'une prise en charge immédiates des traumatismes pouvant mettre leur vie en danger tel un traumatisme crânien, de la colonne cervicale, du thorax, de l'abdomen et du pelvis. Les lésions thoraciques pouvant mettre en danger la vie sont vues dans l’évaluation initiale élaborée dans la section sur l'approche clinique.
L’échographie étendue ciblée en cas de traumatisme est une partie importante de l’évaluation initiale, à la recherche d'un hémopéricarde, d'un hémothorax et d'un pneumothorax.
En cas d'atteinte trachéobronchique, la bronchoscopie est préférée pour faire une intubation sécuritaire sans risque d'aggravation des lésions tout en permettant de bien les identifier.
Intubation à séquence rapide est réalisée en cas de détresse respiratoire et/ou d’instabilité hémodynamique importante. Il est recommandé d'éviter les agents d'induction provoquant une hypotension. Les patients présentant des symptômes d'obstruction partielle ou complète des voies aériennes après un traumatisme contondant doivent être immédiatement intubés pour contrôler les voies respiratoires.[30]
ventilation (détresse respiratoire) mécanique pour le volet costal.
Réanimation liquidienne pour le choc hypovolémique.
Décompression à l'aiguille suivi d'un drainage thoracique immédiat pour traiter un pneumothorax sous-tension.
La péricardiocentèse (tamponnade cardiaque) est une décompression péricardique temporaire effectuée immédiatement chez les patients instables hémodynamiquement présentant un hémopericarde avec une hypotension importante.
Drainage thoracique est recommandé pour évacuer les hémothorax et les pneumothorax.[4]
Placement d'un pansement (plaie) occlusif, scotché sur trois côtés, pour un pneumothorax ouvert.
Thoracotomie d'urgence : pour traiter des lésions aiguës des organes thoraciques qui nécessitent une intervention chirurgicale immédiate. Elle est généralement pratiquée dans un bloc opératoire. Les indications comprennent:[25]
Tamponnade cardiaque non soulagée par péricardiocentèse
Patient hémodynamiquement instable
Arrêt cardiaque survenant aux urgences pendant la réanimation
Objet pénétrant encore in situ et/ou pénétration médiastinale
Réanimation liquidienne en cours (transfusion sanguine, hypotension persistante) persiste sans autre cause discernable[4]
Hémorragie massive ou continue du tube thoracique. Le drainage de quantités massives de sang lors de la pose d'un drain thoracique indique la présence d'une lésion vasculaire majeure qui ne s'arrêtera probablement pas sans intervention chirurgicale. On considère un seuil >1000 ml de drainage immédiat du tube thoracique pour une thoracotomie chirurgicale. Un saignement continu à un taux > 200 ml/heure est une autre indication courante pour l'exploration thoracique.
Fuite d'air massive. Une fuite d'air massive est définie comme étant présente pendant toutes les phases de la respiration et empêchant la pleine expansion du poumon affecté ou entravant la ventilation. Ces résultats suggèrent une lésion trachéobronchique majeure qui a peu de chances de guérir sans réparation chirurgicale.
Ne pas retarder la prise en charge définitive d'un patient hémodynamiquement instable pour compléter une évaluation secondaire plus détaillée et d'obtenir des évaluations radiologiques
Les patients gériatriques ont un taux de mortalité plus élevé que les patients plus jeunes ayant les mêmes traumatismes thoraciques. Le taux de mortalité est deux fois plus élevé chez les patients âgés ayant subi une seule fracture de côte que leurs homologues plus jeunes avec la même lésion. Le taux de mortalité augmente de 19 % pour chaque côte supplémentaire fracturée et le risque de pneumonie de 27 %.[41][42]
↑Demetrios Demetriades, Brian Kimbrell, Ali Salim et George Velmahos, « Trauma deaths in a mature urban trauma system: is "trimodal" distribution a valid concept? », Journal of the American College of Surgeons, vol. 201, no 3, , p. 343–348 (ISSN1072-7515, PMID16125066, DOI10.1016/j.jamcollsurg.2005.05.003, lire en ligne)
↑Ceri E. Battle, Hayley Hutchings et Phillip A. Evans, « Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: a systematic review and meta-analysis », Injury, vol. 43, no 1, , p. 8–17 (ISSN1879-0267, PMID21256488, DOI10.1016/j.injury.2011.01.004, lire en ligne)
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