Blessures au thorax (approche clinique)

De Wikimedica
Sauter à la navigation Sauter à la recherche
Blessures au thorax (BT)
Approche clinique
Rt sided pneumoD.jpg
Un grand pneumothorax spontané du côté droit (à gauche sur l'image). Une flèche indique le bord du poumon affaissé
Caractéristiques
Étiologies Lacérations, Coups de feu, Perforations, Coups de couteau, Accidents de véhicules à moteur, Traumatisme contondant, Chute chez la personne âgée, Accidents de la route, Blessures par balle, Traumatisme pénétrant
Informations
Terme anglais Chest trauma or chest injury
Autres noms Traumatisme thoracique
Spécialités Traumatologie, Chirurgie thoracique, Pneumologie, Cardiologie

OOjs UI icon help-ltr.svgPage non révisée par un comité éditorial

[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Blessures au thorax (109-4)

Un traumatisme thoracique est une blessure au thorax consécutif à une manœuvre contondante ou pénétrante. Les traumatismes thoraciques peuvent présenter un risque de détresse respiratoire et un choc hypovolémique grave.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les traumatismes thoraciques représentent 14% des traumatismes contondants et 12% des traumatismes pénétrants.[1][2]

Les traumatismes thoraciques contondants consécutifs à des accidents de véhicules à moteur sont les plus courants et constituent une cause majeure de morbidité et de mortalité dans toutes les tranches d'âge.[3] Les traumatismes thoraciques sont présentement au second rang des traumatismes non intentionnels.[4] Les traumatismes thoraciques sont les traumatismes entraînant la mortalité la plus élevée ; allant dans certaines études, jusqu'à 60 %. [5]

2 Étiologies[modifier | w]

Les traumatismes thoraciques peuvent être le résultat d'un traumatisme pénétrant ou contondant.[4]

2.1 Traumatisme contondant[modifier | w]

Un traumatisme contondant expose de multiples structures anatomiques logées dans la cage thoracique au risque de lésions. Les traumatismes contondants sont le plus souvent dus à des Accidents de la route .[3]

2.2 Traumatisme pénétrant[modifier | w]

Un traumatisme pénétrant est une blessure causée par un corps étranger qui perce la peau, qui endommage les tissus sous-jacents et qui entraîne une plaie ouverte. Les causes les plus fréquentes de ce type de traumatisme sont les coups de feu et les Coups de couteau.[6]

Types de blessures au thorax [7]
Traumatisme contandant Traumatisme pénétrant
Causes principales
Mécanismes[8]
  • Décélération rapide provoquant des déchirures vasculaires, ainsi que des contusions et des ruptures d'organes creux et solides
  • Compression externe et écrasement
  • Atteintes par balle
  1. Blessures à vitesse moyenne ou élevée
  2. Trajectoire du projectile n’est pas prévisible
  3. Les tissus peuvent subir des dommages à cause de la trajectoire directe de la balle
  4. Il peut également avoir des dommages aux structures adjacentes à la trajectoire de la balle
  • Atteintes par un objet pointu et tranchant
  1. Blessures à faible vitesse
  2. Un objet tranchant produit une blessure le long de sa trajectoire d'entrée et peut endommager tout organe intrathoracique se trouvant sur son chemin.
  3. Une connaissance de la taille et de la forme, ainsi que de l'angle et de la direction de l'entrée, de l'instrument utilisé donne quelques indications sur les lésions potentielles,
Conséquences

3 Approche clinique[modifier | w]

Les caractéristiques des lésions thoraciques contondantes dépendent fortement de l'intensité du traumatisme et peuvent varier de contusions inoffensives à d'éventuelles lésions du cœur et/ou de l'aorte pouvant mettre la vie en danger.[9] La présentation des traumatismes thoraciques pénétrants peut varier considérablement, allant de patients stables avec peu de plaintes à des patients hémodynamiquement instables nécessitant des interventions immédiates pour sauver leur vie. Même les patients apparemment stables présentant des lésions thoraciques pénétrantes peuvent se détériorer rapidement et une évaluation ciblée doit être effectuée rapidement pour déterminer si la vie du patient est en danger.[10]

La structure d'entrevue est celle de Advanced Trauma Life Support (ATLS) et se divise en évaluation primaire et secondaire. Reconnaître précocement des traumatismes thoraciques est une priorité. Une routine d’évaluation méthodique permet de réduire le risque de manquer certaines lésions. Les atteintes cardiaques et pulmonaires sont vitales car elles sont les plus meurtrières si elles sont omises, de ce fait ces organes doivent être bien examinés lors de l’évaluation primaire. Les lésions d'autres structures thoraciques tels que les côtes, la clavicule, la trachée, les bronches, l'œsophage et les artères, y compris l'aorte et les veines, doivent également être prises en compte et évaluées lors de l'enquête secondaire.[4]

3.1 Évaluation initiale[modifier | w]

Évaluation initiale d'un patient avec une blessure au thorax[2][4][11][12]
Étape d'évaluation Précisions Lésions potentielles à éliminer
Évaluation primaire L'enquête primaire identifie les atteintes mettant immédiatement la vie en danger et est une évaluation de l'ABCDE.[11] Ces blessures doivent être traitées au moment où elles sont détectées et être résolues avant de passer à l'enquête secondaire. Ces considérations restent les mêmes, que le patient ait ou non une blessure traumatique apparente ou distrayante.[2]
  • A : airway (les voies aériennes) - Sont-elles perméables? Vont-elles le rester? L'intubation est-elle nécessaire?
  • B : breathing (respiration) - L'air circule-t-il dans les deux champs pulmonaires?
  • C : circulation - Y a-t-il un pouls? Qu'elle est la tension artérielle? La couleur de la peau? Y a-t-il des saignements actifs?
  • D : disability (handicap) - Évaluez les réflexes pupillaires et calculez le score de Glasgow pour evaluer l'etat de conscience.
  • E : exposition - Déshabiller complètement le patient. Assurez-vous de le réchauffer au fur et à mesure - en chauffant le liquide intra-veineux et en le recouvrant de couvertures autant que possible.
Il est important d’éliminer:[4]
  • Hémothorax massif
  • Pneumothorax sous tension
  • Pneumothorax ouvert
  • Épanchement péricardique avec ou sans tamponnade
  • Volet costal
  • Obstruction des voies aériennes
Évaluation secondaire L’évaluation secondaire ne commence pas avant que l'enquête primaire ne soit terminée, que les efforts de réanimation soient en cours, et que la normalisation des fonctions vitales n'ait été obtenue. Durant cette évaluation, il faut :[12]
  1. Vérifier de façon continue les ABCDE.
  2. Faire un historique complet et un examen physique approfondi et systématique de la tête aux pieds (y compris un examen rectal).
  3. Obtenez les antécédents AMPLE du patient, de la famille ou de la personne qui l'accompagne.
Une fois l'examen initial réalisé et que l'imagerie complémentaire est terminée, une évaluation secondaire peut déceler :[4]
  • Fractures des côtes
  • Petit hémothorax
  • Petit pneumothorax
  • Contusion pulmonaire
  • Contusion de la paroi thoracique
  • Rupture diaphragmatique
  • Lésion œsophagienne
  • Lésion aortique
  • Lésion myocardique contondante

Certaines trouvailles à l’examen physique augmentent la suspicion de traumatisme thoracique. Des contusions de la paroi thoracique suivant le trajet des ceintures de sécurité, une douleur ponctuelle en palpant des côtes, une diminution des bruits respiratoires, une tachypnée, une hypoxie, seules ou associées à d'autres constatations, suggèrent fortement un traumatisme thoracique. Il faut également prendre en compte le mécanisme.[13][14]

3.2 Évaluation ciblée[modifier | w]

Une évaluation ciblée est nécessaire selon les complications engendré par le type de blessure au thorax :

Traumatisme thoracique contondant[2][15][16]
Type de complication Histoire et Clinique Paraclinique Prise en charge
Lésions cardiovasculaires
Contusion cardiaque
  • Echographie ciblée : test de première intention
  • ECG
  • Échocardiographie
  • Dosage des biomarqueurs cardiaques
  • Admission pour surveillance cardiaque
Rupture myocardiaque [17]
  • Diagnostic clinique de la lésion myocardique est difficile, rechercher :
    • Hypotension
    • Bruits du cœur étouffés
  • Echographie ciblée : test de première intention
  • ECG
  • Échocardiographie
  • Thoracotomie d'urgence si patient instable
  • Thoracotomie opératoire si patient stable
  • Intubation doit être retardée, si possible, jusqu'à la veille de la chirurgie
Lésion aortique [18]
  • 80 % des blessures aortiques contondantes entraînent la mort immédiate par sectionnement de l'aorte
  • Décélération soudaine à grande vitesse (par exemple, accident de voiture, chute, accident d'avion),
  • Douleurs thoraciques,
  • Dyspnée,
  • Diminution du pouls fémoral,
  • Des signes de choc hémorragique (tachycardie, hypotension)
  • Dans la radiographie du thorax (test initial), on peut observer:
  1. Élargissement médiastinal
  2. Contour aortique anormal (bouton aortique)
  3. Déviation trachéale vers la droite
  4. Déviation vers le bas de la bronche souche droite
  5. Déviation vers la droite du tube nasogastrique
  6. Hémothorax gauche ou pneumothorax
  7. Large bande paravertébrale gauche
  • Patients hémodynamiquement stables :
    1. TDM avec contraste si des anomalies sont détectées dans la radiographie thoracique[15]
    2. Aorto-angiographie (goalstandard)
  • Patients hémodynamiques instables :
    1. Échocardiographie transœsophagienne (contre-indiquée en cas de lésions instables de la colonne cervicale ou de l'œsophage.)
  •  Fluides IV
  • Contrôle minutieux tension artérielle et rythme cardiaque.
  • Traitement définitif:
    1. Réparation endovasculaire
    2. Réparation chirurgicale ouverte / thoracotomie
Lésions pulmonaires
Pneumothorax sous-tension
  • L'échographie étendue ciblée en cas de traumatisme peut être un outil de dépistage
  • La radiographie thoracique:
    1. Parenchyme pulmonaire invisible
    2. Déviation trachéale
    3. Signe du sulcus
  • Scanner thoracique (si radio non concluante)
  • Décompression à l'aiguille - 2ème espace intercostal ligne medio-claviculaire, suivie d'un
  • Drainage (tube) thoracique dans le 5e espace intercostal ligne axillaire antérieure
Hémothorax
  • Dyspnée
  • Bruits respiratoires atténués ou absents
  • Paleur
  • Veines jugulaires plates
  • Matité sonore
  • Hypotension
  • Douleur thoracique
  • Déformation de la paroi thoracique
  • Radiographie thoracique :
    1. Poumon radio-opaque
    2. Atténuation de l'angle costophrénique
    3. Déviation trachéale
  • Echographie étendue ciblée en cas de traumatisme
  • Restaurer le volume sanguin
  • Drainage (tube) thoracique
  • Thoracotomie si hémothorax massif (débit du tube thoracique > 1000 ml immédiatement après la pose ou 150-200 ml/heure pendant 2-4 heures)
Contusion pulmonaire
  • Dyspnée, tachypnée
  • Tachycardie
  • Hypoxie et hypoxémie : pouvant s'aggraver après l'administration de liquide à mesure que l'œdème pulmonaire s'aggrave
  • Hémoptysie
  • Douleurs thoraciques
  • L'œdème interstitiel altère les échanges de gaz
  • Radiographie du thorax
  1. Opacification irrégulière et non lobulaire diffuse du parenchyme pulmonaire
  2. Des infiltrations alvéolaires irrégulières ou diffuses pouvant aller jusqu’à une consolidation franche, peuvent être subtiles au début mais s'aggravent au bout de 24 à 48 heures[19]
  • TDM : si la radiographie n'est pas concluante
  • Maintenir une ventilation adéquate
  • Surveiller les gaz du sang, la saturation en oxygène
  • Monitoring cardiaque (ECG)
  • Contrôle de la douleur
  • Physiothérapie de la poitrine
  • Intubation : uniquement nécessaire en cas de détresse respiratoire accompagnée d'une hypoxie sévère
Lésion trachéo-bronchique
  • Emphysème sous-cutané
  • Pneumothorax résistant au traitement : contrairement à un pneumothorax sous tension, la lésion trachéobronchique ne présente généralement pas de déplacement de la ligne médiane, ni de veines distendues du cou.
  • Dyspnée
  • L'enrouement
  • Dysphonie
  • Sécrétions trachéales sanglantes
  • Bronche principale droite est le plus souvent touchée, généralement à 1 à 2 cm de la carène
  • Un bruit de craquement (signe de Hamman) sus-précordial signe la présence d'air dans le médiastin
  • Radiographie du thorax : air dans les tissus mous environnants (l'emphysème sous-cutané)
  • Bronchoscopie : visualisation de la lésion signe le diagnostic définitif
  • Chirurgicale
Autres
Fractures des côtes Les caractéristiques cliniques d'une fracture de côte sont:[20]
  • La douleur à l'inspiration
  • Détresse respiratoire
  • Tachypnée
  • Respirations superficielles

On distingue aussi le volet costal qui est caractérisé par:[21]

  • Fractures multiples (≥ 3) de côtes adjacentes à 2 ou plusieurs endroits, ce qui crée le détachement d'une partie de la cage thoracique du reste de la paroi thoracique.
  • Respiration paradoxale : le segment flottant se déplace vers l'intérieur pendant l'inspiration et vers l'extérieur pendant l'expiration
  • Crépitation à la palpation des côtes
  • Déformation de la paroi thoracique
  • Diminution des bruits pulmonaires du côté des zones touchées
  • ABG : diminution de la pO2, augmentation du pCO2
  • Radiographie du thorax (AP et vue latérale)
  1. Lignes de fracture
  2. Fractures déplacées
  • TDM : si des complications sont suspectées
  • Administrer de l'oxygène
    1. Ventilation à pression positive non invasive des voies respiratoires par masque peut éviter la nécessité d'une intubation endotrachéale.
    2. Intubation trachéale avec assistance ventilatoire mécanique pour les patients souffrant de blessures graves, de détresse respiratoire ou dont la fonction respiratoire se détériore progressivement.
  • Surveiller étroitement les signes précoces d'une atteinte respiratoire, idéalement en utilisant à la fois l'oxymétrie de pouls et la capnographie en plus de l'observation clinique
  • Analgésie
  1. AINS
  2. Opiacés
  3. Bloc nerveux local ou cathéter épidural
  • En général, aucune intervention chirurgicale n'est nécessaire. Indications pour la chirurgie sont :
  1. Déformation importante de la paroi thoracique
  2. Volet costal grave
  3. Non-Union
Traumatisme thoracique pénétrant[15][19][22][23]
Histoire et Clinique Paraclinique Prise en charge
Lésions pulmonaires
Pneumothorax ouvert

Le pneumothorax ouvert présente des symptômes similaires à ceux du pneumothorax sous tension. Il est souvent caractérisé par une plaie thoracique ouverte associée avec:

  • Une diminution unilatérale des bruits respiratoires,
  • L'air sous-cutané n'importe où dans la paroi thoracique
  • L'hyperrésonance est fréquente et peut être détectée à l'aide d'une percussion.

Le pneumothorax est la lésion grave la plus courante associée à un traumatisme thoracique pénétrant.

Voir également Pneumothorax sous-tension, Lésions pulmonaires, Traumatismes thoraciques contondants

  • Contrôle des gaz du sang : Diminution de la pO2
  • Pansement hermétique / occlusif scellé sur 3 côtés ; permet à l'air de s'échapper pendant l'expiration (afin de ne pas avoir de pneumothorax sous-tension) mais se referme pour permettre des respirations adéquates pendant l'inspiration. Il s'agit d'une mesure temporaire.[24]

En suite il faut :

  • Placer un drain thoracique
  • Thoracotomie
Contusion pulmonaire Voir Contusion thoracique, Lésions pulmonaires, Traumatismes thoraciques contondants
Hémothorax Voir Hémothorax, Lésions pulmonaires, Traumatismes thoraciques contondants
Lésion trachéobronchique Voir Lésion trachéobronchique, Lésions pulmonaires, Traumatismes thoraciques contondants.
Lésions cardiaques
Tamponnade cardiaque
  • Certains patients peuvent se plaindre d'essoufflement.
  • La triade de Beck en est caractéristique mais peut être difficile à détecter et peut ne pas être présente:
  1. Hypotension
  2. Distension de la veine jugulaire, peut être absente chez les patients hypovolémiques
  3. Bruits cardiaques étouffés.
  • D'autres trouvailles cliniques sont :[25]
  1. Le pulsus paradoxus : baisse de la tension artérielle >10 mmHg avec inspiration
  2. Le signe de Kussmaul : augmentation de la pression veineuse jugulaire avec l'inspiration
  3. Tachycardie
  4. Tachypnée

Tout patient présentant une blessure pénétrante à la poitrine, au dos, au cou ou à l'abdomen peut développer une tamponnade péricardique. Si l’hémorragie est lente ou si le péricarde se décompresse périodiquement en vidant le sang dans l'espace pleural, les patients peuvent initialement sembler stables.

  • Echographie étendue ciblée en cas de traumatisme
  • Péricardiocentèse urgente
  • Soutien hémodynamique : réanimation liquidienne prudente, uniquement chez les patients hypovolémiques
  • Éviter les agents anesthésiques et la ventilation en pression positive.
  • Gestion chirurgicale si la tamponnade s'accumule de nouveau immédiatement, si la péricardiocentèse échoue ou si les conditions la rendent difficile.
Lésions thoraco-abdominales
Rupture diaphragmatique
  • Souvent asymptomatique au départ [26]
  • Ecchymoses sur la poitrine et la paroi abdominale
  • En cas d'hernie des organes abdominaux dans la poitrine:
  1. Diminution des bruits respiratoires,
  2. Bruits intestinaux dans le thorax,
  3. Détresse respiratoire
  4. Signes d'obstruction intestinale
  • Les lésions du diaphragme peuvent être associées à :
    1. Des douleurs épigastriques et abdominales,
    2. Des douleurs d'épaule référées,
    3. Un essoufflement,
    4. Des vomissements,
    5. Une dysphagie,
    6. Un choc.
  • La rupture du côté gauche se produit environ deux fois plus souvent que la rupture du côté droit, car le foie le dissimule du côté droit.
  • Les blessures du diaphragme sont souvent diagnostiquées de manière accidentelle lors d'une laparotomie ou d'une thoracotomie.
  • Radiographie du thorax peut être normale ou présenter:
  1. Contour perturbé de l'hémidiaphragme
  2. Déplacement des organes abdominaux (en particulier l'estomac et les intestins) dans le thorax
  3. Une constriction focale des viscères herniés à l'endroit de la déchirure, produisant une compression circonférentielle.
  4. Possible déviation médiastinale
  5. Tube nasogastrique visible dans le thorax
  • Echographie ciblée en cas de traumatisme : détecte rapidement les grosses déchirures ou les hernies
  • Scanner pour confirmer le diagnostic chez les patients hémodynamiquement stables
  • Chirurgicale : Laparotomie pour la réparation du diaphragme et des lésions intra-abdominales associées.
Rupture œsophagienne Les symptômes et les signes peuvent comprendre:[27]
  • Triade de Mackler
  1. Vomissements et/ou nausées
  2. Douleur rétrosternale sévère qui irradie souvent dans le dos
  3. Emphysème sous-cutané ou médiastinal : crépitation dans la région de l'encoche suprasternale et du cou ou craquement à l'auscultation thoracique (signe de Hamman)
  • Dyspnée, tachypnée, tachycardie
  • Dysphagie
  • Douleurs à la gorge, au cou ou à la poitrine,
  • Toux,
  • Hématémèse
  • Hématome cervical.
  • Une radiographie simple peut révéler :
    1. Emphysème (air) cervical et médiastinal (pas toujours);
    2. Altération du contour médiastinal;
    3. Épanchement pleural gauche
    4. Bulle de gaz dans la sonde nasogastrique ou l'œsophage, s'il existe une communication trachéo-œsophagienne
  • Œsophagogramme (Gastrograffine®)
  • Œsophagoscope flexible

Le diagnostic est établi par oesophagographie avec contraste qui permet de localiser et décrire la lésion.

  • Réparation chirurgicale rapide (dans les 24 h)

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les patients qui présentent ces symptômes consécutifs a un traumatisme thoracique devraient être traités de façon urgente. [4][28][29][30]

5 Investigation[modifier | w]

Afin de pouvoir diagnostiquer les différentes lésions pouvant résulter d'un traumatisme thoracique on peut avoir recours à différents examens paracliniques. Ceux-ci sont présentés dans le tableau ci-dessous.

Examens paracliniques à envisager chez un patient avec une blessure au thorax[15][19][31]
Laboratoires[32]
  • FSC : Détecter une hémorragie en cours.
  • Gaz artériel : Permettent de suivre les patients en cas de détresse respiratoire ou d'hypoxie.
  • Troponine : Peuvent contribuer à exclure une lésion cardiaque fermée.
  • ECG : Généralement effectué en cas de traumatisme thoracique grave compatible avec une lésion cardiaque. Une lésion cardiaque peut provoquer des troubles du rythme, des anomalies de la conduction et des anomalies du segment ST.
Imagerie
ÉDU Aux urgences, l'échographie ciblée en cas de traumatisme est habituellement effectuée lors de la phase de réanimation pour rechercher une tamponnade péricardique; mais également certains pneumothorax ou hemothorax peuvent être visualisés.[32][33]
  • L'échographie ciblée en cas de traumatisme fait partie intégrante de l'enquête primaire, en particulier chez le patient instable.
  • C'est un moyen d'identification rapide des endroits où il y a de l'air et/ou du sang afin de prendre en charge directement et définitivement le patient.
  • Par rapport à la radiographie thoracique en décubitus dorsal, l’échographie ciblée en cas de traumatisme au chevet du patient est plus sensible dans la détection d'un pneumothorax.[4]
  • Les 4 vues de l'échographie ciblée en cas de traumatisme examen comprennent:
  1. La fenêtre cardiaque (sous-xiphoïde),
  2. Le quadrant supérieur droit (QSD, ou poche de Morrison),
  3. Le quadrant supérieur gauche (QSG) et
  4. La fenêtre supra pubienne (vessie).
  • La présence d'une collection noire en dehors d'un organe, des viscères ou du péricarde suggère la présence de liquide libre signant ainsi un examen positif.Toute présence de liquide chez le patient traumatisé est supposée être du sang dans le cas d'une échographie ciblée positive.
  • L’échographie ciblée en cas de traumatisme comprend aussi des vues pulmonaires pour évaluer le pneumothorax et l'hémothorax, en plus des quatre vues traditionnelles. L’échographie ciblée en cas de traumatisme doit être commencé dans la zone où il y a une plus forte suspicion lésionnelle. Il faut commencer par le thorax s’il est concerné. Cela comprend l'évaluation de la paroi thoracique antérieure entre les côtes a la recherche d'un pneumothorax et d'un hémothorax.
Radiographie thoracique Une radiographie thoracique est le test initial pratiquement toujours effectuée pour les traumatises thoraciques hémodynamiquement stables qui n'aient besoin besoin d'une chirurgie immédiate ou d'un scanner thoracique immédiat.
  • La radiographie du thorax, après l’échographie étendue ciblée en cas de traumatisme, est test initial pour tous les patients ayant subi un traumatisme thoracique.
  • Les résultats diagnostiquent souvent certaines lésions (p. ex., pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire, certaines fractures de côtes) et peuvent évoquer également d'autres (p. ex., rupture de l'aorte, rupture diaphragmatique).[34]
  • Malgré ses limites, la radiographie pulmonaire prévaut. Etant réalisée en position couchée, la radiographie du thorax peut manquer, les pneumothorax et hémothorax de petite et moyenne taille.[4]
Une TDM du thorax avec contraste[35] Elle est souvent effectuée chez les patients stables ne nécessitant pas une chirurgie d'urgence.

Des indications pour avoir une TDM thoracique dans le contexte d'un traumatisme thoracique sont:

  • Un objet pénétrant dont la trajectoire traverse le médiastin.
  • Présence de signes ou symptômes traduisant une lésion vasculaire ou trachéobronchique ou œsophagienne.
  • Présence de signes et symptômes compatibles avec une lésion thoracique qui ne sont pas expliqués adéquatement par une simple radiographie thoracique.
  • Suspicion de lésions diaphragmatique et/ou thoraco-abdominales

Elle permet d'identifier: [35]

  • Des lésions aortiques
  • Des pneumothorax occultes (non visibles sur une simple radiographie du thorax).
  • De petits hémothorax,
  • Du pneumomédiastin
  • Des contusions et des lacérations pulmonaires
  • Des fractures du sternum
  • Des lésions médiastinales (p. ex., du cœur, de l'œsophage, de la trach edet es bronches),
  • Des lésions des vertèbres thoraciques.

La tomodensitométrie (TDM) est d'une plus grande precision diagnostique que la radiographie thoracique. Cependant, elle nécessite que le patient soit suffisamment stable.

La TDM reste l'outil d'imagerie privilégié en cas de traumatisme thoracique contondant important[33]

Autres D'autres tests à la recherche de lésions aortiques comprennent l'Aortographie / Angiographie et l'Échocardiographie trans œsophagienne.[36]Lorsque cela est justifié d'autres compléments incluent également l'Endoscopie et la Bronchoscopie pour compléter l'évaluation[4]
  • L’échographie transoesophagienne peut être réalisée en salle d’opération pour évaluer l'aorte et le cœur chez les patients ne pouvant pas bénéficier d'une TDM en raison de la nécessité d'une opération immédiate.
  • La bronchoscopie est l'examen radiologique de choix pour confirmer les lésions trachéobronchiques.
  • L'Oesophagographie est réalisée généralement chez tout patient présentant des lésions transmédiastinales ou œsophagiennes.

6 Prise en charge[modifier | w]

Avant de débuter la prise en charge en passant par l’évaluation primaire, l'apparence et la verbalisation du patient peut nous donner une idée précise de son état. La détresse respiratoire, la diaphorèse et l'agitation peuvent signaler une décompensation cardiopulmonaire active ou imminente.[33] Compte tenu de l'ampleur et de la mortalité potentielle des séquelles de traumatisme thoracique, une évaluation et prise en charge rapide avec des interventions spécifiques précoces sont d'une importance cruciale pour stabiliser le patient et peuvent souvent favoriser sa survie.[2][37] Pour prendre en charge les traumatismes thoraciques, les actions spécifiques varient légèrement d'un système à l'autre, mais les approches globales d’évaluation, de réanimation et de prise en charge initiale sont similaires et se rapportent aux principes généraux du protocole Advanced Trauma Life Support (ATLS) qui visent a éliminer les menaces les plus immédiates pour la vie.[33][38][39][2][31] Il est quand même important de noter que certains traumatismes thoraciques sont traités au lit du malade par des mesures définitives ou des mesures temporaires qui ne nécessitent pas de formation en chirurgie de pointe.[40]

Prise en charge des traumatismes thoraciques [33][31]
Évaluation primaire et soins Commencer par évaluer et stabiliser les voies respiratoires, la respiration et la circulation (ABC)
  • Voies aériennes :
    1. Déterminer leur perméabilité; sinon l'Intubation trachéale est généralement la première étape sauf en cas de tamponnade cardiaque et de pneumothorax sous tension puisque la ventilation en pression négative qui suit l'intubation peut aggraver l'hypotension et même induire un collapsus cardiovasculaire. De ce fait, l’évacuation de l’épanchement péricardique ou la décompression du pneumothorax doit être fait avant d'intuber le patient.
    2. Stabilisation de la colonne cervicale, avec un collier cervical, est impérative pour tout traumatisme thoracique jusqu’à preuve d'aucune atteinte.
  • Respiration : cette évaluation comprend
    1. L'inspection de la paroi thoracique pour détecter les asymétries d'apparence ou la remontée du thorax,
    2. L'auscultation des bruits respiratoires,
    3. La palpation de la paroi thoracique pour détecter les segments de volet costal, le décrochement et les crépitations,
    4. La palpation de la trachée pour détecter toute déviation par rapport à la ligne médiane.
    5. L'oxygénation est mesurée à l'aide d'un oxymètre de pouls et l'oxygène est fourni si nécessaire.

Si l'on observe des bruits respiratoires asymétriques, des signes de détresse respiratoire et/ou que le patient est instable hémodynamiquement, on suppose qu'il y a un pneumothorax sous tension et on fait immédiatement une Décompression à l’aiguille. En suite, on place un Drain thoracique avant d'évaluer la circulation

  • Circulation :
    1. Vérifier la diminution du pouls et l'hypotension. toute hypotension à la suite d'un traumatisme thoracique doit faire suspecter un pneumothorax sous-tension ou une tamponnade cardiaque.
    2. Réanimation liquidienne, (solution saline isotonique, transfusion de produits sanguins), peut être nécessaire pour les patients avec des signes de choc hémorragique. Il faut donc mettre une voie veineuse ou intra osseuse.

Apres l'ABC, on poursuit l’évaluation initiale en tenant compte des signes vitaux, de la présentation initiale et du mécanisme de lésion.

  • Tout patient avec des signes vitaux instables, une hypoxie ou une blessure grave évidente, doit bénéficier d'une évaluation et d'une prise en charge immédiates des traumatismes pouvant mettre leur vie en danger tel un traumatisme crânien, de la colonne cervicale, du thorax, de l'abdomen et du pelvis. Les lésions thoraciques pouvant mettre en danger la vie sont vues dans l’évaluation initiale élaborée dans la section sur l'approche clinique.
  • L’échographie étendue ciblée en cas de traumatisme est une partie importante partie de l’évaluation initiale, à la recherche d'un hemopéricardique, d'un hemothorax et d'un pneumothorax.
Procédures d'urgence[30]
  • En cas d'atteinte trachéobronchique, la bronchoscopie est préférée pour faire une intubation sécuritaire sans risque d'aggravation des lésions tout en permettant de bien les identifier.
  • Intubation à séquence rapide est réalisée en cas de détresse respiratoire et/ou d’instabilité hémodynamique importante. Il est recommandé d'éviter les agents d'induction provoquant une hypotension. Les patients présentant des symptômes d'obstruction partielle ou complète des voies aériennes après un traumatisme contondant doivent être immédiatement intubés pour contrôler les voies respiratoires.[30]
  • Ventilation mécanique pour le volet costal.
  • Réanimation liquidienne pour le choc hypovolémique.
  • Décompression à l'aiguille suivi d'un drainage thoracique immédiat pour traiter un pneumothorax sous-tension.
  • La Péricardiocentèse est une décompression péricardique temporaire effectuée immédiatement chez les patients instables hémodynamiquement présentant un hémopericarde avec une hypotension importante.
  • Drainage thoracique est recommandé pour évacuer les hémothorax et les pneumothorax.[4]
  • Placement d'un Pansement occlusif, scotché sur trois côtés, pour un pneumothorax ouvert.
  • Thoracotomie d'urgence : pour traiter des lésions aiguës des organes thoraciques qui nécessitent une intervention chirurgicale immédiate. Elle est généralement pratiquée dans un bloc opératoire. Les indications comprennent:[25]
    1. Tamponnade cardiaque non soulagée par péricardiocentèse
    2. Patient hémodynamiquement instable
    3. Arrêt cardiaque survenant aux urgences pendant la réanimation
    4. Objet pénétrant encore in situ et/ou pénétration médiastinale
    5. Réanimation liquidienne en cours (transfusion sanguine, hypotension persistante) persiste sans autre cause discernable[4]
    6. Hémorragie massive ou continue du tube thoracique. Le drainage de quantités massives de sang lors de la pose d'un drain thoracique indique la présence d'une lésion vasculaire majeure qui ne s'arrêtera probablement pas sans intervention chirurgicale. On considère un seuil >1000 ml de drainage immédiat du tube thoracique pour une thoracotomie chirurgicale. Un saignement continu à un taux > 200 ml/heure est une autre indication courante pour l'exploration thoracique.
    7. Fuite d'air massive. Une fuite d'air massive est définie comme étant présente pendant toutes les phases de la respiration et empêchant la pleine expansion du poumon affecté ou entravant la ventilation. Ces résultats suggèrent une lésion trachéobronchique majeure qui a peu de chances de guérir sans réparation chirurgicale.
    8. Preuve d'une atteinte organique grave
Évaluation secondaire[16][25]
  • Ne pas retarder la prise en charge définitive d'un patient hémodynamiquement instable pour compléter une évaluation secondaire plus détaillée et d'obtenir des évaluations radiologiques
  • Patient instable : chirurgie immédiate / Thoracotomie exploratoire
  • Examination minutieuse du patient stable de la tête aux pieds après l’évaluation primaire
  • Réévaluation continue des ABC et des lésions potentielles est importante
  • Répéter l’échographie étendue ciblée si suspicion de pneumothorax ou d'hémopéricarde
  • Surveillance continue par oxymétrie pulsatile
  • Surveillance étroite des signes vitaux
  • Évaluation de la cause et de la gravité des lésions avec les bilans radiologiques
  • Réparation chirurgicale appropriée

NB : Tout objet pénétrant in situ devrait être enlevé en salle d’opération

Autres
  • Contrôle de la douleur : il est recommandé d'utiliser des doses d'urgence de Narcotiques à courte durée d'action (IV)
  • Antibiotiques : envisager dans les cas de blessures gravement contaminées

7 Particularités[modifier | w]

7.1 Gériatrie[modifier | w]

Les patients gériatriques ont un taux de mortalité plus élevé que les patients plus jeunes ayant les mêmes traumatismes thoraciques. Le taux de mortalité est deux fois plus élevé chez les patients âgés ayant subi une seule fracture de côte que leurs homologues plus jeunes avec la même lésion. Le taux de mortalité augmente de 19 % pour chaque côte supplémentaire fracturée et le risque de pneumonie de 27 %.[41][42]

8 Références[modifier | w]

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19266199
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 Nicholas Tobey, Richard A. Lopez et Muhammad Waseem, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30969565, lire en ligne)
  3. 3,0 et 3,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 janvier 2021)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 et 4,11 Ashika Jain et Muhammad Waseem, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489280, lire en ligne)
  5. G. C. Clark, W. P. Schecter et D. D. Trunkey, « Variables affecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs. pulmonary contusion », The Journal of Trauma, vol. 28, no 3,‎ , p. 298–304 (ISSN 0022-5282, PMID 3351988, DOI 10.1097/00005373-198803000-00004, lire en ligne)
  6. « AMBOSS login », sur www.amboss.com (consulté le 9 janvier 2021)
  7. « AMBOSS login », sur www.amboss.com (consulté le 8 janvier 2021)
  8. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 13 janvier 2021)
  9. « AMBOSS login », sur www.amboss.com (consulté le 9 janvier 2021)
  10. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 janvier 2021)
  11. 11,0 et 11,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 janvier 2021)
  12. 12,0 et 12,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 janvier 2021)
  13. Eyo E. Ekpe et C. Eyo, « Determinants of mortality in chest trauma patients », Nigerian Journal of Surgery: Official Publication of the Nigerian Surgical Research Society, vol. 20, no 1,‎ , p. 30–34 (ISSN 1117-6806, PMID 24665200, PMCID 3953631, DOI 10.4103/1117-6806.127107, lire en ligne)
  14. Demetrios Demetriades, Brian Kimbrell, Ali Salim et George Velmahos, « Trauma deaths in a mature urban trauma system: is "trimodal" distribution a valid concept? », Journal of the American College of Surgeons, vol. 201, no 3,‎ , p. 343–348 (ISSN 1072-7515, PMID 16125066, DOI 10.1016/j.jamcollsurg.2005.05.003, lire en ligne)
  15. 15,0 15,1 15,2 et 15,3 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 janvier 2021)
  16. 16,0 et 16,1 « AMBOSS login », sur www.amboss.com (consulté le 9 janvier 2021)
  17. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 janvier 2021)
  18. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 janvier 2021)
  19. 19,0 19,1 et 19,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 10 janvier 2021)
  20. « AMBOSS login », sur www.amboss.com (consulté le 11 janvier 2021)
  21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27482027
  22. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 10 janvier 2021)
  23. « AMBOSS login », sur www.amboss.com (consulté le 9 janvier 2021)
  24. (en) Nicholas Tobey, Richard Lopez et Muhammad Waseem, « EMS Chest Injury », StatPearls,‎ (lire en ligne)
  25. 25,0 25,1 et 25,2 « AMBOSS login », sur www.amboss.com (consulté le 10 janvier 2021)
  26. « AMBOSS login », sur www.amboss.com (consulté le 9 janvier 2021)
  27. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 janvier 2021)
  28. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 janvier 2021)
  29. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 janvier 2021)
  30. 30,0 30,1 et 30,2 « Revue générale des traumatismes thoraciques - Blessures; empoisonnement », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 9 janvier 2021)
  31. 31,0 31,1 et 31,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 13 janvier 2021)
  32. 32,0 et 32,1 « Revue générale des traumatismes thoraciques - Blessures; empoisonnement », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 8 janvier 2021)
  33. 33,0 33,1 33,2 33,3 et 33,4 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 13 janvier 2021)
  34. « Revue générale des traumatismes thoraciques - Blessures; empoisonnement », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 8 janvier 2021)
  35. 35,0 et 35,1 « Revue générale des traumatismes thoraciques - Blessures; empoisonnement », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 8 janvier 2021)
  36. « Revue générale des traumatismes thoraciques - Blessures; empoisonnement », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 8 janvier 2021)
  37. D. W. Ziegler et N. N. Agarwal, « The morbidity and mortality of rib fractures », The Journal of Trauma, vol. 37, no 6,‎ , p. 975–979 (ISSN 0022-5282, PMID 7996614, DOI 10.1097/00005373-199412000-00018, lire en ligne)
  38. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2911786
  39. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28363365
  40. « Revue générale des traumatismes thoraciques - Blessures; empoisonnement », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 8 janvier 2021)
  41. E. M. Bulger, M. A. Arneson, C. N. Mock et G. J. Jurkovich, « Rib fractures in the elderly », The Journal of Trauma, vol. 48, no 6,‎ , p. 1040–1046; discussion 1046–1047 (ISSN 0022-5282, PMID 10866248, DOI 10.1097/00005373-200006000-00007, lire en ligne)
  42. Ceri E. Battle, Hayley Hutchings et Phillip A. Evans, « Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: a systematic review and meta-analysis », Injury, vol. 43, no 1,‎ , p. 8–17 (ISSN 1879-0267, PMID 21256488, DOI 10.1016/j.injury.2011.01.004, lire en ligne)