Volvulus caecal

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Volvulus caecal
Maladie
Volvulus caecale per-opératoire.png
Un volvulus caecal per-opératoire avec caecum et iléon distendus
Caractéristiques
Signes Dyspnée , Distension abdominale importante, Péristaltisme augmenté ou diminué, Tympanisme abdominal, Sensibilité au rebond, Défense abdominale
Symptômes
Anorexie , Ballonnement, Nausées, Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Nausées et vomissements en pédiatrie (approche clinique), Diarrhée , Constipation
Diagnostic différentiel
Fécalome, Syndrome du côlon irritable, Appendicite, Ulcère gastro-duodénal, Maladies inflammatoires intestinales, Volvulus du sigmoïde, Hernie abdominale, Obstruction de l'intestin grêle, Colite fulminante, Ischémie mésentérique aiguë, Ogilvie, Cancer du rectum, Constipation sévère, Mégacôlon chronique, Syndrome du pseudo-obstruction colique, Mégacôlon toxique, Diverticulose colique
Informations
Terme anglais Cecal Volvulus
Spécialité chirurgie générale

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Le volvulus colique survient lorsqu'il fait une rotation sur un axe mésentérique, ce qui peut entraîner une altération de l'apport sanguin, en diminuer le retour veineux ou entraîner une obstruction complète ou partielle de la lumière intestinale. Le volvulus colique a une occurrence rare aux États-Unis, attribué à environ 4% des causes d'occlusion colique.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Le volvulus cæcal est une entité clinique rare dont l'incidence moyenne est de 2,8 à 7,1 par million de personnes par an. En occident, il représente:

  • 1 à 1,5 % de toutes les obstructions intestinales chez l'adulte
  • 15 % à 30 % de tous les volvulus du côlon.

L'âge des patients au moment de la présentation est vraisemblablement affecté par les influences culturelles et alimentaires. Par conséquent, l’âge de présentation est très variable selon les régions géographiques. Par exemple, l’âge de présentation des patients signalés en Inde était de 33 ans contre 53 ans dans les pays occidentaux. En Afrique et au Moyen-Orient, près de 50 % des obstructions du côlon sont dues à un volvulus. Les zones régionales énumérées ci-dessus ont été appelées la «ceinture de volvulus». Le volvulus caecal est moins fréquent que le volvulus du sigmoïde, y représentant 10 à 15 % de tous les cas de volvulus. Il touche les femmes âgées dans la soixantaine de manière prépondérante.[1][2]

2 Étiologies[modifier | w]

Un volvulus se produit lorsque le mésentère distendu et redondant se tord autour d'un axe. Dans le cas d'un volvulus cæcal, l'iléon terminal et le côlon droit sont impliqués. Lorsqu'un volvulus implique le cæcum seul, on parle également de bascule cæcale. Plusieurs facteurs comme l'âge avancé, la constipation chronique ou une alimentation riche en fibres prédisposent au volvulus du côlon. Les patients qui ont des conditions psychiatriques ou qui sont institutionnalisés et qui prennent des médicaments psychotropes ont une incidence plus élevée de volvulus colique. L'utilisation de médicaments psychotropes peut diminuer la mobilité intestinale et prédisposer les patients au volvulus.[1][3][4][5] L'absence de fixation rétropéritonéale du côlon droit, présent chez 10% de la population, prédispose à la rotation axiale anti-horaire résultant en un volvulus caecal.

3 Physiopathologie[modifier | w]

En général, il existe trois types différents de volvulus caecal:

  • Type 1 : Ce volvulus cæcal se forme par une torsion axiale dans le sens des aiguilles d'une montre ou une torsion du cæcum le long du grand axe. Le volvulus céphalique se situe dans le quadrant inférieur droit.
  • Type 2 : Ce volvulus cæcal se développe à partir d'une torsion d'une partie du cæcum et d'une partie de l'iléon terminal. L'emplacement du cæcum est déplacé vers un emplacement ectopique (généralement le quadrant supérieur gauche) et est relocalisé dans une orientation inversée. Traditionnellement, mais pas dans tous les cas, un volvulus cæcal de type 2 présente une torsion dans le sens inverse des aiguilles d'une montre.
  • Type 3 : Ce volvulus cæcal (également connu sous le nom de bascule cæcale) correspond à un repli du cæcum vers le haut. Il n'y a pas de torsion axiale comme dans les types 1 et 2.

Les types 1 et 2, qui impliquent une torsion axiale, représentent environ 80 % de tous les volvulus cæcaux. Les bascules cæcales représentent les 20% restants des volvuli cæcaux.[1]

4 Présentation clinique[modifier | w]

Les patients atteints de volvulus colique peuvent présenter une occlusion intestinale. Les symptômes courants sont l'apparition aiguë de douleurs abdominales sévères, la constipation, les nausées et les vomissements. Souvent, un abdomen tympanique et nettement distendu est observé, et souvent, la distension est plus impressionnante que les autres causes d'occlusion intestinale. Lorsque la paroi de l'intestin distendu est soumise à une tension accrue, le volvulus caecal peut être associé à une ischémie. Une autre cause d'ischémie peut être l'occlusion de l'apport sanguin artériel au mésentère causée par la torsion. Les signes inquiétants comprennent la tachycardie, la sensibilité au rebond et les douleurs abdominales sévères non améliorées avec la prise en charge médicale.

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque du volvulus caecal sont:[6]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

En générale, les douleurs abdominales, les nausées, les vomissements, la diarrhée ou la constipation et le ballonnement sont les principales caractéristiques cliniques du volvulus cæcal. Les patients atteints de volvulus colique peuvent également présenter une obstruction intestinale. Souvent, les symptômes sont difficiles à différencier des obstructions causées par les cancers du côlon. Une dyspnée peut également se développer en cas d’ischémie, de syndrome restrictif abdominal ou perforation associée.

Les symptômes communs du volvulus caecal sont les suivants:[1][7]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

L’examen de l'abdomen peut démontrer les signes suivants :[1][2]

Une dyspnée peut être présente et témoigne d’une présentation plus évoluée.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Analyses de laboratoire[modifier | w]

Les analyses de laboratoires qui peuvent être pertinentes sont les suivantes :[1]

Les évaluations de laboratoire ne sont ni sensibles ni spécifiques pour le diagnostic du volvulus cæcal, car les valeurs de laboratoire sont souvent sans particularité chez les patients présentant des symptômes intermittents et une obstruction aiguë précoce. En revanche, chez les patients présentant une obstruction avancée, la numération des globules blancs et les anomalies biochimiques reflètent les déficiences liquidiennes et électrolytiques, ainsi que les modifications inflammatoires ou infectieuses liées au processus d'obstruction. [6]

5.2 Imageries[modifier | w]

5.2.1 Radiographie abdominale :[modifier | w]

La radiographie abdominale peut aider à différencier un volvulus caecal et sigmoïdien d’autres pathologies abdominales. Dans le cas d'un volvulus cæcal, une radiographie de l'abdomen révèle une dilatation spectaculaire de l'intestin s'étendant du quadrant inférieur droit vers le quadrant supérieur gauche de l'abdomen.[2] Ceci donne la conformation en signe du grain de café (coffee-bean sign).

Habituellement, un patient atteint d'un volvulus cæcal présente des obstructions de l'intestin grêle et du gros intestin, un effondrement du gros intestin distal et une dilatation importante de l'intestin grêle proximal. Un signe pathognomonique d'un volvulus cæcal est le déplacement vers le haut de l'appendice rempli de gaz avec obstruction du gros intestin.[8]

5.2.2 Tomodensitométrie[modifier | w]

À la tomodensitométrie, le volvulus cæcal est suspecté par la dilatation extrême du cæcum.

Les signes suivants peuvent également être trouvés :[9]

6 Approche clinique[modifier | w]

Selon la présentation clinique, l’évaluation initiale doit comprendre une anamnèse et un examen physique, une numération globulaire complète, le dosage d’électrolytes sériques et une évaluation de la fonction rénale. Des radiographies abdominales simples peuvent aider au diagnostic, mais une imagerie de confirmation avec un lavement de contraste ou un TDM est souvent nécessaire. En effet, les radiographies abdominales ne sont pas diagnostiques pour un volvulus cæcal. Elles permettent de diagnostiquer clairement l'affection chez moins de 20 % des patients.[10][11] Un TDM abdominopelvien permet de diagnostiquer un volvulus cæcal chez environ 90 % des patients. Dans environ 10 % des cas, le diagnostic de volvulus cæcal est posé en peropératoire.[1] Une fois le diagnostic confirmé, le patient sera pris en charge par l’équipe chirurgicale qui décidera de la conduite à adopter.

7 Diagnostic[modifier | w]

Étant donnée la faible spécificité des signes et symptômes, l'imagerie (radiographie et TDM) est nécessaire pour établir le diagnostic.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Coupe sagittale d'une tomodensitométrie montrant un cæcum mobile s'étant replié sur lui-même, provoquant une bascule caecale.

Les principaux diagnostics différentiel à considérer sont: [9][12]

9 Traitement[modifier | w]

9.1 Traitement non-chirurgical[modifier | w]

Vue laparoscopique du quadrant supérieur gauche montrant la distension du cæcum ( la flèche pointe vers la base de l'appendice).

Le traitement primaire du volvulus caecal implique généralement une intervention chirurgicale.[13] Cependant, la décompression endoscopique peut être appropriée chez le patient qui n'a pas d'évidence d'ischémie et qui a de nombreuses comorbidités. Toutefois, le taux de succès de cette intervention est inférieur à 30%.[2] D'autres interventions, comme le lavement baryté peuvent offrir une réduction non-opératoire d'un volvulus cæcal si le patient est inapte à la chirurgie. Cependant, ces modalités sont rarement couronnées de succès et ont un haut taux de récidive. Une nécrose intestinale peut également survenir comme séquelle d'un volvulus aigu non traité et non résolu. La nécrose colique peut être manquée jusqu'à environ 20 à 25 % du temps lorsque des modalités non opératoires sont utilisées.[12][14][15][16] Un patient pour qui les risques opératoires sont trop prohibitifs pourrait avoir une coloscopie avec installation d'une cécostomie percutanée pour fixer le cécum à la fausse iliaque droite. Cette technique implique donc que le patient aura un drain à risque d'infection à la paroi abdominale.

En attente de la chirurgie, les étapes de la prise en charge sont:

Laparotomie révélant un cæcum massivement dilaté dans le quadrant supérieur droit et présentant des zones ischémiques non-viables.

9.2 Traitement chirurgical[modifier | w]

Le traitement est chirurgical et variera en fonction de la stabilité du patient et des résultats observés en pré-opératoire.[17] Les tentatives de réduction endoscopique du volvulus cæcal ne sont généralement pas recommandées. La résection est nécessaire chez les patients dont l'intestin est non viable ou perforé. La résection est également une intervention de première intention appropriée pour les patients dont l'intestin est viable et qui sont de bons candidats à l'opération. Pour le volvulus cæcal avec un intestin viable, les procédures chirurgicales sans résection peuvent être une alternative appropriée.[18]

En per-opératoire, le chirurgien vérifiera si l'intestin est compromis ou s'il est viable. Ces résultats aideront à dicter l'intervention chirurgicale appropriée :[1][14]

  • si le patient est stable et l’intestin n'est pas compromis, une résection iléocolique ou une hémicolectomie droite doit être effectuée. Une anastomose iléocolique pour rattacher le reste du côlon droit au péritoine postérieur pourra ensuite être fait afin de minimiser la récidive d'un autre volvulus. La résection est le geste le plus sécuritaire avec un taux de récidive quasi-nulle.
  • si le patient est hémodynamiquement instable sans compromis intestinale, une cecopexie peut être effectuée en conjonction avec la pose d'une sonde de cécostomie. La cecopexie peut également être effectuée seule.
  • si la stabilité hémodynamique du patient est compromis, qu'il y a des facteurs de risque de fuite anastomotiques (exemples : utilisation d'agents vasopresseurs, péritonite avec contamination grossière, coagulopathie, hypothermie, etc.) une hémicolectomie droite ou une résection iléo-colique doit être effectuée avec création d'une iléostomie temporaire. [19]

10 Suivi[modifier | w]

Les patients nécessitent souvent un séjour prolongé à l'hôpital. La plupart des patients sont âgés et fragiles. Si l'iléus est prolongé, ils doivent souvent recevoir des fluides par voie intraveineuse pendant quelques jours. Une thromboprophylaxie et une physiothérapie sont recommandées.

11 Complications[modifier | w]

Gangrène d'un volvulus caecal

Les complications courantes à la suite du traitement du volvulus cæcal sont les suivantes:[20]

Si le volvulus n'est pas traité à temps, le taux de mortalité augmente à 40%.[7] Les complications qui peuvent survenir sont:[21]

12 Évolution[modifier | w]

Vues peropératoires montrant le caecum nécrosé sans fixation.

Le volvulus caecal n'est pas une maladie bénigne. Si le traitement est retardé, il entraîne une mortalité supérieure à 40%. La plupart des études indiquent que le temps de traitement doit être de 24 à 72 heures après le diagnostic. Même après le traitement du volvulus caecal, les patients ont une morbidité élevée en raison d'un iléus prolongé, d'une infection de la plaie, d'une insuffisance respiratoire et d'une occlusion intestinale. [12][21]

13 Prévention[modifier | w]

En prévention, il faut généralement prévenir la constipation sévère ou chronique et réduire l'apport en fibres qui constituent des facteurs de risques importants de la maladie. Pour soulager la constipation, la prise de laxatif comme le polyéthylène glycol 3350 (Lax-A-Day) ou le docusate de sodium (Colace) peut être recommandée. Pour diminuer les apports en fibres, il faut encourager une diète à faible teneur en résidus en diminuant la consommation de fruits avec pelure, de légumes crus, de produits céréaliers à base de grains entiers et de graines. Également, il faut encourager la mobilisation de la clientèle institutionnalisée et revoir la prise de médication entrainant de la constipation comme effet secondaire. [22]

14 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 et 1,7 Carol K. Le, Phillip Nahirniak et Erion Qaja, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262030, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 E. T. Consorti et T. H. Liu, « Diagnosis and treatment of caecal volvulus », Postgraduate Medical Journal, vol. 81, no 962,‎ , p. 772–776 (ISSN 1469-0756, PMID 16344301, Central PMCID 1743408, DOI 10.1136/pgmj.2005.035311, lire en ligne)
  3. Carol K. Le, Phillip Nahirniak, Sachit Anand et Wantzy Cooper, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722866, lire en ligne)
  4. Norah Kairys, Keegan Skidmore, Jennifer Repanshek et Wayne Satz, « An Unlikely Cause of Abdominal Pain », Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine, vol. 2, no 2,‎ , p. 139–142 (ISSN 2474-252X, PMID 29849249, Central PMCID 5965113, DOI 10.5811/cpcem.2018.2.37073, lire en ligne)
  5. Mustafa Hasbahceci, Fatih Basak et Orhan Alimoglu, « Cecal volvulus », The Indian Journal of Surgery, vol. 74, no 6,‎ , p. 476–479 (ISSN 0972-2068, PMID 24293902, Central PMCID 3537995, DOI 10.1007/s12262-012-0432-9, lire en ligne)
  6. 6,0 et 6,1 B. E. Lung, S. B. Yelika, A. S. Murthy et M. Gachabayov, « Cecal bascule: a systematic review of the literature », Techniques in Coloproctology, vol. 22, no 2,‎ , p. 75–80 (ISSN 1128-045X, PMID 29159782, DOI 10.1007/s10151-017-1725-6, lire en ligne)
  7. 7,0 et 7,1 S. Selcuk Atamanalp, Bunyami Ozogul et Abdullah Kisaoglu, « Cecal volvulus: a rare cause of intestinal obstruction », The Eurasian Journal of Medicine, vol. 44, no 2,‎ , p. 115–116 (ISSN 1308-8734, PMID 25610220, Central PMCID 4261296, DOI 10.5152/eajm.2012.25, lire en ligne)
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  9. 9,0 et 9,1 (en-US) Frank Gaillard, « Cecal volvulus | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 2 juin 2021)
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  11. (en-US) Reuven Rabinovici, David A. Simansky, Ofer Kaplan et Eliahu Mavor, « Cecal volvulus », Diseases of the Colon & Rectum, vol. 33, no 9,‎ , p. 765–769 (ISSN 0012-3706, DOI 10.1007/BF02052323, lire en ligne)
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