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{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Définition}}
L'accident vasculaire cérébral (AVC) est un épisode symptomatique de dysfonction neurologique causé par une atteinte ischémique du système nerveux central.<ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Definitions|url=https://www.strokebestpractices.ca/en/recommendations/acute-stroke-management/definitions/|site=Canadian Stroke Best Practices|consulté le=2021-09-17}}</ref> L'AVC est courant et peut être une cause importante de morbidité et de mortalité.
L'AVC, un accident vasculaire cérébral, est courant et peut être une cause importante de morbidité et de mortalité. L'AVC peut être classé comme ischémique, hémorragique ou sous-arachnoïdien<!-- Il indique que l'AVC sous-arachnoidien est une catégorie à part, mais selon plusieurs sources, l'AVC sous-arachnoidien est un AVC hémorragique -->. Parmi les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, la classification TOAST (Trial Org 10172 in Acute Stroke Treatment) est utilisée pour subdiviser les catégories qui incluent l'AVC cardioembolique, l'occlusion des petits vaisseaux, l'athérosclérose des grandes artères et les AVC d'étiologie indéterminée. <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=H. P.|nom1=Adams|prénom2=B. H.|nom2=Bendixen|prénom3=L. J.|nom3=Kappelle|prénom4=J.|nom4=Biller|titre=Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment|périodique=Stroke|volume=24|numéro=1|date=1993-01|issn=0039-2499|pmid=7678184|doi=10.1161/01.str.24.1.35|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7678184/|consulté le=2020-12-20|pages=35–41}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Channing|nom1=Hui|prénom2=Prasanna|nom2=Tadi|prénom3=Laryssa|nom3=Patti|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29763173|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499997/|consulté le=2020-12-20}}</ref>


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
 
L'AVC est la cinquième cause de décès la plus fréquente si on le considère séparément des autres maladies cardiovasculaires. Aux États-Unis, on estime que 795 000 patients souffrent d'AVC chaque année, et la prévalence de l'AVC augmente avec l'âge. Le risque à vie de tous les types d'AVC est plus élevé chez les femmes. Cependant, ceci est attribué à une espérance de vie plus longue. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Channing|nom1=Hui|prénom2=Prasanna|nom2=Tadi|prénom3=Laryssa|nom3=Patti|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29763173|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499997/|consulté le=2020-12-20}}</ref>
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Épidémiologie}}
L'AVC est la cinquième cause de décès la plus fréquente si on le considère séparément des autres maladies cardiovasculaires. Aux États-Unis, on estime que 795 000 patients souffrent d'AVC chaque année, et la prévalence de l'AVC augmente avec l'âge. Le risque à vie de tous les types d'AVC est plus élevé chez les femmes. Cependant, ceci est attribué à une espérance de vie plus longue. <ref name=":0" />
 
Selon la Framingham Heart Study, l'incidence des accidents vasculaires cérébraux diminue avec le temps. Cependant, la cohorte était majoritairement une population blanche <ref name=":4">{{Citation d'un article|nom1=Writing Group Members|prénom2=Dariush|nom2=Mozaffarian|prénom3=Emelia J.|nom3=Benjamin|prénom4=Alan S.|nom4=Go|titre=Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics--2016 Update: A Report From the American Heart Association|périodique=Circulation|volume=133|numéro=4|date=2016-01-26|issn=1524-4539|pmid=26811276|doi=10.1161/CIR.0000000000000366|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26811276/|consulté le=2020-12-20|pages=447–454}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Emelia J.|nom1=Benjamin|prénom2=Michael J.|nom2=Blaha|prénom3=Stephanie E.|nom3=Chiuve|prénom4=Mary|nom4=Cushman|titre=Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association|périodique=Circulation|volume=135|numéro=10|date=03 07, 2017|issn=1524-4539|pmid=28122885|pmcid=5408160|doi=10.1161/CIR.0000000000000485|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28122885/|consulté le=2020-12-20|pages=e146–e603}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Halina|nom1=White|prénom2=Bernadette|nom2=Boden-Albala|prénom3=Cuiling|nom3=Wang|prénom4=Mitchell S. V.|nom4=Elkind|titre=Ischemic stroke subtype incidence among whites, blacks, and Hispanics: the Northern Manhattan Study|périodique=Circulation|volume=111|numéro=10|date=2005-03-15|issn=1524-4539|pmid=15769776|doi=10.1161/01.CIR.0000157736.19739.D0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15769776/|consulté le=2020-12-20|pages=1327–1331}}</ref>.<ref name=":0" />


== Étiologies ==
== Étiologies ==
 
L'étiologie de l'AVC ischémique est due à des événements provocant une diminution du flux sanguin vers le cerveau<ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":0" /> :
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Étiologies}}L'étiologie de l'AVC ischémique est due à des événements provocant une diminution du flux sanguin vers le cerveau:<ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":0" />
* l'événement thrombotique, provoqué par une {{Étiologie | nom = MVAS|principale=0}}, une {{Étiologie | nom = dissection artérielle|principale=0}}, une {{Étiologie | nom = dysplasie fibromusculaire|principale=0}} ou un état inflammatoire<ref group="note">le flux sanguin vers le cerveau est obstrué dans le vaisseau sanguin en raison d'un dysfonctionnement dans le vaisseau lui-même.</ref>
* {{Étiologie | nom = événement thrombotique}}: le flux sanguin vers le cerveau est obstrué dans le vaisseau sanguin en raison d'un dysfonctionnement dans le vaisseau lui-même.  
* l'événement embolique, provoqué par des {{Étiologie | nom = embolie septique|principale=0|affichage=embolies septiques}}, {{Étiologie | nom = embolie cardiaque|principale=0|affichage=cardiaques}}, {{Étiologie | nom = embolie aérienne|principale=0|affichage=aériennes}} et {{Étiologie | nom = embolie graisseuse|principale=0|affichage=graisseuses}}<ref group="note">Des débris provenant d'ailleurs dans le corps bloquent la circulation sanguine dans le vaisseau affecté.</ref>.
** Elle est souvent dû à :
L'étiologie de l'AVC affecte à la fois le pronostic et l'issu clinique. <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=George|nom1=Ntaios|titre=Embolic Stroke of Undetermined Source: JACC Review Topic of the Week|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=75|numéro=3|date=01 28, 2020|issn=1558-3597|pmid=31976872|doi=10.1016/j.jacc.2019.11.024|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31976872/|consulté le=2020-12-20|pages=333–340}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Ramon|nom1=Pierik|prénom2=Ale|nom2=Algra|prénom3=Ewoud|nom3=van Dijk|prénom4=Michiel E.|nom4=Erasmus|titre=Distribution of Cardioembolic Stroke: A Cohort Study|périodique=Cerebrovascular Diseases (Basel, Switzerland)|volume=49|numéro=1|date=2020|issn=1421-9786|pmid=31962331|doi=10.1159/000505616|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31962331/|consulté le=2020-12-20|pages=97–104}}</ref><ref name=":0" />
*** une maladie artéroscléreuse
*** une dissection artérielle
*** une dysplasie fibromusculaire
*** un état inflammatoire
* {{Étiologie | nom = événement embolique}}: des débris provenant d'ailleurs dans le corps bloquent la circulation sanguine dans le vaisseau affecté
L'étiologie de l'AVC affecte à la fois le pronostic et les résultats. <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=George|nom1=Ntaios|titre=Embolic Stroke of Undetermined Source: JACC Review Topic of the Week|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=75|numéro=3|date=01 28, 2020|issn=1558-3597|pmid=31976872|doi=10.1016/j.jacc.2019.11.024|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31976872/|consulté le=2020-12-20|pages=333–340}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Ramon|nom1=Pierik|prénom2=Ale|nom2=Algra|prénom3=Ewoud|nom3=van Dijk|prénom4=Michiel E.|nom4=Erasmus|titre=Distribution of Cardioembolic Stroke: A Cohort Study|périodique=Cerebrovascular Diseases (Basel, Switzerland)|volume=49|numéro=1|date=2020|issn=1421-9786|pmid=31962331|doi=10.1159/000505616|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31962331/|consulté le=2020-12-20|pages=97–104}}</ref><ref name=":0" />


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Physiopathologie}}
Dans la thrombose, il existe un processus obstructif qui empêche la circulation sanguine vers certaines régions du cerveau.
Dans la thrombose, il existe un processus obstructif qui empêche la circulation sanguine vers certaines régions du cerveau.


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Les embolies veineuses, septiques, aériennes ou graisseuses sont d'autres causes moins fréquentes. Les infarctus lacunaires sont généralement observés dans les zones sous-corticales du cerveau et surviennent en raison d'une maladie des petits vaisseaux. Le mécanisme proposé est une artère perforante dans la région sous-corticale qui provoque l'occlusion du vaisseau sanguin. <ref name=":0" />
Les embolies veineuses, septiques, aériennes ou graisseuses sont d'autres causes moins fréquentes. Les infarctus lacunaires sont généralement observés dans les zones sous-corticales du cerveau et surviennent en raison d'une maladie des petits vaisseaux. Le mécanisme proposé est une artère perforante dans la région sous-corticale qui provoque l'occlusion du vaisseau sanguin. <ref name=":0" />


=== Syndromes d'AVC ischémique <ref name=":0" /> ===
=== Neuroanatomie ===
Les AVC ischémiques peuvent se présenter dans des syndromes prédéterminés en raison de l'effet d'une diminution du flux sanguin vers des zones particulières du cerveau qui sont corrélées aux résultats de l'examen. Cela permet aux cliniciens d'être en mesure de prédire la zone du système vasculaire cérébral qui peut être affectée.<ref name=":0" />
Les AVC ischémiques peuvent se présenter dans des syndromes prédéterminés en raison de l'effet d'une diminution du flux sanguin vers des zones particulières du cerveau qui sont corrélées aux résultats de l'examen. Cela permet aux cliniciens d'être en mesure de prédire la zone du système vasculaire cérébral qui peut être affectée.<ref name=":0" />
Voici les différents syndromes ischémiques possibles:<ref name=":0" />
{| class="wikitable"
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|+Syndromes d'AVC ischémique
|+Syndromes d'AVC ischémique
!Syndrome
!Syndrome
!Généralités
!Généralités
!Présentation
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|Infarctus de l'artère cérébrale moyenne (ACM)  
!Artère cérébrale moyenne (ACM)  
|L'artère cérébrale moyenne (ACM) est l'artère la plus fréquemment impliquée dans l'AVC. Elle fournit une grande surface de la surface latérale du cerveau et une partie des noyaux gris centraux et de la capsule interne via quatre segments (M1, M2, M3 et M4). Le segment M1 (horizontal) fournit les noyaux gris centraux, qui sont impliqués dans le contrôle moteur, l'apprentissage moteur, la fonction exécutive et les émotions. Le segment M2 (sylvien) alimente l'insula, le lobe temporal supérieur, le lobe pariétal et le lobe frontal inférolatéral.<ref name=":0" />
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* L'artère cérébrale moyenne (ACM) est l'artère la plus fréquemment impliquée dans l'AVC. Elle fournit une grande surface de la surface latérale du cerveau et une partie des noyaux gris centraux et de la capsule interne via quatre segments (M1, M2, M3 et M4). Le segment M1 (horizontal) fournit les noyaux gris centraux, qui sont impliqués dans le contrôle moteur, l'apprentissage moteur, la fonction exécutive et les émotions. Le segment M2 (sylvien) alimente l'insula, le lobe temporal supérieur, le lobe pariétal et le lobe frontal inférolatéral.<ref name=":0" />


La distribution de l'ACM implique le cortex cérébral latéral. Le syndrome ACM est mieux expliqué par la compréhension du cortex somatosensoriel, dans lequel la partie latérale contient des fonctions motrices et sensorielles qui impliquent le visage et le membre supérieur.
* La distribution de l'ACM implique le cortex cérébral latéral. Le syndrome ACM est mieux expliqué par la compréhension du cortex somatosensoriel, dans lequel la partie latérale contient des fonctions motrices et sensorielles qui impliquent le visage et le membre supérieur.
|Voici les principaux symptômes<ref group="note">Le membre inférieur peut être impliqué, mais les symptômes des membres supérieurs prédominent.</ref>:
* hémiparésie controlatérale à prédominance brachio-faciale
* perte sensorielle du visage et des membres supérieurs
* préférence du regard vers le côté de la lésion
Voici les autres symptômes possibles:
* Dysarthrie caractérisée par une difficulté à prononcer des mots due à la faiblesse physique des muscles du visage utilisés pour la phonation.
* Négligence dans laquelle le patient semble «ignorer» un hémisphère de son monde en raison d'une incapacité à voir cette zone.
* L'aphasie ou l'incapacité de produire ou de se souvenir des mots en raison d'une lésion des centres verbaux du cerveau.<ref name=":0" />
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|Infarctus de l'artère cérébrale antérieure (ACA)
!Artère cérébrale antérieure
|L'artère cérébrale antérieure (ACA) fournit un apport sanguin aux cortex moteurs frontal, préfrontal, moteur primaire, sensoriel primaire et supplémentaire. Les infarctus purs d'ACA sont rares en raison de l'apport sanguin collatéral important fourni par l'ACA Les cortex sensoriel et moteur reçoivent des informations sensorielles et contrôlent le mouvement du membre inférieur controlatéral. La zone motrice supplémentaire contient la zone de Broca, qui est impliquée dans l'initiation de la parole. Le cortex préfrontal est utilisé pour organiser et planifier un comportement complexe et est censé influencer la personnalité.
 
La distribution ACA implique le cortex cérébral médial. Le cortex somatosensoriel dans cette zone comprend une fonction motrice et sensorielle de la jambe et du pied.
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* Déficit sensoriels et moteurs controlatéraux dans le membre inférieur<ref group="note">Le membre supérieur et le visage sont épargnés</ref>
* L'artère cérébrale antérieure (ACA) fournit un apport sanguin aux cortex moteurs frontal, préfrontal, moteur primaire, sensoriel primaire et supplémentaire. Les infarctus purs d'ACA sont rares en raison de l'apport sanguin collatéral important fourni par l'ACA Les cortex sensoriel et moteur reçoivent des informations sensorielles et contrôlent le mouvement du membre inférieur controlatéral. La zone motrice supplémentaire contient la zone de Broca, qui est impliquée dans l'initiation de la parole. Le cortex préfrontal est utilisé pour organiser et planifier un comportement complexe et est censé influencer la personnalité.
Une lésion du côté gauche présente une aphasie motrice plus corticale.


Une lésion du côté droit démontre un état confusionnel plus aigu et une héminégligence motrice <ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12453077</ref>.<ref name=":0" />
* La distribution ACA implique le cortex cérébral médial. Le cortex somatosensoriel dans cette zone comprend une fonction motrice et sensorielle de la jambe et du pied.
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|Infarctus de l'artère cérébrale postérieure (ACP)
!Artère cérébrale postérieure
|L'artère cérébrale postérieure superficielle (ACP) alimente le lobe occipital et la partie inférieure du lobe temporal, tandis que l'ACP profonde alimente le thalamus et le membre postérieur de la capsule interne, ainsi que d'autres structures profondes du cerveau. Le lobe occipital est l'emplacement des zones visuelles primaires et secondaires, où l'entrée sensorielle des yeux est interprétée. Le thalamus relaie les informations entre les neurones ascendants et descendants, tandis que la capsule interne contient les fibres descendantes des voies corticospinales latérales et ventrales.
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|Infarctus de l'ACP pronfonde
* L'artère cérébrale postérieure superficielle (ACP) alimente le lobe occipital et la partie inférieure du lobe temporal, tandis que l'ACP profonde alimente le thalamus et le membre postérieur de la capsule interne, ainsi que d'autres structures profondes du cerveau. Le lobe occipital est l'emplacement des zones visuelles primaires et secondaires, où l'entrée sensorielle des yeux est interprétée. Le thalamus relaie les informations entre les neurones ascendants et descendants, tandis que la capsule interne contient les fibres descendantes des voies corticospinales latérales et ventrales.
* hypersomnolence
* déficits cognitifs
* hémianopsie homonyme
* hypoesthésie
* ataxie
* déficit hémisensorielle
* hémiparésie<ref group="note">Cela est du à l'implication du thalamus et de la capsule interne</ref>
Infarctus de l'ACP superficielle
* déficits visuels et somatosensorielle
* astéréognosie
* Perte de la sensation tactile et de la proprioception
Un infarctus bilatéral de l'ACP peut se présenter avec:
* amnésie
* cécité corticale<ref group="note">La cécité corticale est due à des lésions du rayonnement optique qui entraînent une perte de vision</ref>
 
Un mal de tête unilatéral est souvent présent, mais peut être confondue avec une migraine compliquée.<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=T.|nom1=Brandt|prénom2=W.|nom2=Steinke|prénom3=A.|nom3=Thie|prénom4=M. S.|nom4=Pessin|titre=Posterior cerebral artery territory infarcts: clinical features, infarct topography, causes and outcome. Multicenter results and a review of the literature|périodique=Cerebrovascular Diseases (Basel, Switzerland)|volume=10|numéro=3|date=2000-05|issn=1015-9770|pmid=10773642|doi=10.1159/000016053|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10773642/|consulté le=2020-12-20|pages=170–182}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Carlo|nom1=Cereda|prénom2=Emmanuel|nom2=Carrera|titre=Posterior cerebral artery territory infarctions|périodique=Frontiers of Neurology and Neuroscience|volume=30|date=2012|issn=1662-2804|pmid=22377879|doi=10.1159/000333610|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22377879/|consulté le=2020-12-20|pages=128–131}}</ref>
|-
|-
|Infarctus vertébrobasilaire
!Vertébrobasilaire
|La région vertébrobasilaire du cerveau est fournie par les artères vertébrales et les artères basilaires qui prennent naissance dans la colonne vertébrale et se terminent au Cercle de Willis. Ces zones alimentent le cervelet et le tronc cérébral.
|
|Voici la présentation clinique de l'infarctus vertébrobasilaire:
* La région vertébrobasilaire du cerveau est fournie par les artères vertébrales et les artères basilaires qui prennent naissance dans la colonne vertébrale et se terminent au Cercle de Willis. Ces zones alimentent le cervelet et le tronc cérébral.
* ataxie
* vertiges
* maux de tête
* comissements
* dysfonctionnement oropharyngé
* déficits du champ visuel et anomalies oculomotrices
<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Matt B.|nom1=Jensen|prénom2=Erik K.|nom2=St Louis|titre=Management of acute cerebellar stroke|périodique=Archives of Neurology|volume=62|numéro=4|date=2005-04|issn=0003-9942|pmid=15824250|doi=10.1001/archneur.62.4.537|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15824250/|consulté le=2020-12-20|pages=537–544}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=M. S.|nom1=Aldrich|prénom2=A. G.|nom2=Alessi|prénom3=R. W.|nom3=Beck|prénom4=S.|nom4=Gilman|titre=Cortical blindness: etiology, diagnosis, and prognosis|périodique=Annals of Neurology|volume=21|numéro=2|date=1987-02|issn=0364-5134|pmid=3827223|doi=10.1002/ana.410210207|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3827223/|consulté le=2020-12-20|pages=149–158}}</ref><ref name=":0" />
|-
|-
|Infarctus cérébelleux
!Cérébelleux
|
|
|Voici la présentation clinique:
* ataxie
* nausées et vomissements
* maux de tête
* dysarthrie
* vertige
Un œdème et une détérioration clinique rapide peuvent compliquer l'infarctus du cervelet.
|-
|-
|Infarctus lacunaire
!Lacunaire
|Les infarctus lacunaires résultent de l'occlusion d'une petite artère perforante. Le mécanisme exact est en discussion, car la nature de l'infarctus peut résulter d'une occlusion intrinsèque des vaisseaux ou d'une embolie
|
|L'infarctus de ce territoire peut se présenter avec une perte motrice ou sensorielle pure, un déficit sensori-moteur ou une ataxie avec hémiparésie. <ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=J. M.|nom1=Wardlaw|titre=What causes lacunar stroke?|périodique=Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry|volume=76|numéro=5|date=2005-05|issn=0022-3050|pmid=15834013|pmcid=1739623|doi=10.1136/jnnp.2004.039982|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15834013/|consulté le=2020-12-20|pages=617–619}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=J. M.|nom1=Bamford|prénom2=C. P.|nom2=Warlow|titre=Evolution and testing of the lacunar hypothesis|périodique=Stroke|volume=19|numéro=9|date=1988-09|issn=0039-2499|pmid=3046071|doi=10.1161/01.str.19.9.1074|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3046071/|consulté le=2020-12-20|pages=1074–1082}}</ref><ref name=":0" />
* Les infarctus lacunaires résultent de l'occlusion d'une petite artère perforante. Le mécanisme exact est en discussion, car la nature de l'infarctus peut résulter d'une occlusion intrinsèque des vaisseaux ou d'une embolie.
|}
|}


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Présentation clinique}}


=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque ===
 
Certains facteurs de risque sont non modifiables<ref name=":34">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Stroke|url=https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113|site=mayoclinic.org|date=|consulté le=}}</ref>:
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Facteurs de risque}}Certains facteurs de risque sont non-modifiables:<ref name=":34">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Stroke|url=https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113|site=mayoclinic.org|date=|consulté le=}}</ref>
* l'{{Facteur de risque|nom=âge de plus de 55 ans|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
* âge : >55 ans
* les {{Facteur de risque|nom=afroaméricains|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
* Race: afroaméricains
* être un {{Facteur de risque|nom=homme|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=homme}}, mais le taux de mortalité lié à l'AVC est plus élevé chez les femmes.
* homme (mais les femmes sont meurent plus d'un AVC que les hommes)
Certains facteurs de risque sont associés aux habitudes de vie :
Certains facteurs de risque sont associés aux habitudes de vie:
* l'{{Facteur de risque|nom=obésité|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
* Obésité
* la {{Facteur de risque|nom=sédentarité|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
* Sédentarité
* l'{{Facteur de risque|nom=alcool|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
* Alcool
* les drogues, telles que la {{Facteur de risque|nom=cocaïne|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=cocaïne}} et l'{{Facteur de risque|nom=amphétamine|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=amphétamine}}
* Drogues telles que la cocaïne et l'amphétamine
* le {{Facteur de risque|nom=tabagisme|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* Prise d'œstrogènes
* la prise d'{{Facteur de risque|nom=oestrogène|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|affichage=oestrogène}}.
Certains facteurs de risque lié à la condition médicale
Certains facteurs de risque sont liés à une condition médicale :
* hypertension
* l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* tabac
* la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* dyslipidémie
* le {{Facteur de risque|nom=diabète|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* diabète
* le {{Facteur de risque|nom=syndrome de l'apnée du sommeil|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* Apnée du sommeil
* la {{Facteur de risque|nom=fibrillation auriculaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=fibrillation auriculaire}} et {{Facteur de risque|nom=flutter auriculaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
* Maladie cardiovasculaire : IC, infection, arythmies
* les {{Facteur de risque|nom=MVAS|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}
* ATCD pers et fam d'AVC, infarctus du myocarde
* des {{Facteur de risque|nom=antécédents personnels d'AVC|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=antécédents personnels}} et {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'AVC|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=familiaux d'AVC}}
* COVID-19
* des {{Facteur de risque|nom=antécédents personnels d'infarctus du myocarde|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=antécédents personnels}} et {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'infarctus du myocarde|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=|affichage=familiaux d'infarctus du myocarde}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 1}}
* la {{Facteur de risque|nom=COVID-19|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|affichage=COVID-19}}.
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 2}}
Si le patient a eu un accident ischémique transitoire dans les derniers 48 heures, il est à haut risque d'AVC.<ref name=":4" />
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 3}}
*  
* THROMBOSE: Les facteurs de risque comprennent la maladie athéroscléreuse, la vascularite ou la dissection artérielle. <ref name=":0" />


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
Le premier élément à aller chercher au questionnaire est le '''moment d'apparition des symptômes'''. Si l'heure d'apparition des symptômes est inconnue, l'heure à laquelle le patient a été connu pour la dernière fois comme normale sans nouveaux symptômes neurologiques est utilisée. Le temps qui est établi est ensuite utilisé pour décider s'il est indiqué ou non d'administrer des thrombolytiques intraveineux.<ref name=":0" /> Cette information est souvent mentionnée par les ambulanciers ou les membres de la famille.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Questionnaire}}Les symptômes d'un AVC varient selon la zone touchée : voir la section physiopathologie. Le moment d'apparition des symptômes est important à savoir. Si l'heure d'apparition des symptômes est inconnue, l'heure à laquelle le patient a été connu pour la dernière fois comme normale sans nouveaux symptômes neurologiques est utilisée. Le temps qui est établi est ensuite utilisé pour décider s'il est indiqué ou non d'administrer des thrombolytiques intraveineux.<ref name=":0" />  
Les symptômes d'un AVC varient selon la zone touchée. Voici les éléments à questionner :<ref name=":0" /><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=T.|nom1=Brandt|prénom2=W.|nom2=Steinke|prénom3=A.|nom3=Thie|prénom4=M. S.|nom4=Pessin|titre=Posterior cerebral artery territory infarcts: clinical features, infarct topography, causes and outcome. Multicenter results and a review of the literature|périodique=Cerebrovascular Diseases (Basel, Switzerland)|volume=10|numéro=3|date=2000-05|issn=1015-9770|pmid=10773642|doi=10.1159/000016053|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10773642/|consulté le=2020-12-20|pages=170–182}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Carlo|nom1=Cereda|prénom2=Emmanuel|nom2=Carrera|titre=Posterior cerebral artery territory infarctions|périodique=Frontiers of Neurology and Neuroscience|volume=30|date=2012|issn=1662-2804|pmid=22377879|doi=10.1159/000333610|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22377879/|consulté le=2020-12-20|pages=128–131}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Matt B.|nom1=Jensen|prénom2=Erik K.|nom2=St Louis|titre=Management of acute cerebellar stroke|périodique=Archives of Neurology|volume=62|numéro=4|date=2005-04|issn=0003-9942|pmid=15824250|doi=10.1001/archneur.62.4.537|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15824250/|consulté le=2020-12-20|pages=537–544}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=M. S.|nom1=Aldrich|prénom2=A. G.|nom2=Alessi|prénom3=R. W.|nom3=Beck|prénom4=S.|nom4=Gilman|titre=Cortical blindness: etiology, diagnosis, and prognosis|périodique=Annals of Neurology|volume=21|numéro=2|date=1987-02|issn=0364-5134|pmid=3827223|doi=10.1002/ana.410210207|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3827223/|consulté le=2020-12-20|pages=149–158}}</ref>  
 
* les troubles moteurs
Le système artériel vertébrobasilaire fournit du sang au tronc cérébral, au cervelet et aux labyrinthes périphériques. L'occlusion du système peut donc entraîner un vertige central ou périphérique, selon l'artère spécifique touchée. Le vertige central est plus souvent associé au nystagmus vertical (plutôt qu'à la rotation) et est généralement pire avec une tentative de fixation du regard. Le vertige périphérique s'améliore souvent avec la fixation du regard. De plus, les étourdissements associés au vertige central sont multidirectionnels et peuvent changer avec une modification de la direction du regard, tandis que le nystagmus périphérique associé au vertige est unidirectionnel. <ref name=":14">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Forshing|nom1=Lui|prénom2=Lisa A.|nom2=Foris|prénom3=Keith|nom3=Willner|prénom4=Prasanna|nom4=Tadi|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28722891|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441861/|consulté le=2020-12-20}}</ref><ref name=":0" />
** une {{Symptôme|nom=hémiparésie|affichage=|prévalence=}}
** une {{Symptôme|nom=hémipararalysie|affichage=|prévalence=}}
** une {{Symptôme|nom=parésie d'un bras|affichage=parésie d'un bras|prévalence=}}, d'une {{Symptôme|nom=parésie d'une jambe|affichage=jambe|prévalence=}} ou du {{Symptôme|nom=parésie du visage|affichage=visage|prévalence=}}
** une {{Symptôme|nom=paralysie d'un bras|affichage=paralysie d'un bras|prévalence=}}, d'une {{Symptôme|nom=paralysie d'une jambe|affichage=jambe|prévalence=}} ou du {{Symptôme|nom=paralysie du visage|affichage=visage|prévalence=}}
* les troubles sensitifs
** une {{Symptôme|nom=hémianesthésie|affichage=|prévalence=}}
** une {{Symptôme|nom=héminégligence|affichage=|prévalence=}}<ref group="note">Le patient semble «ignorer» un hémisphère de son monde en raison d'une incapacité à voir cette zone.</ref>
** une {{Symptôme|nom=anesthésie d'un bras|affichage=anesthésie d'un bras|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=anesthésie d'une jambe|affichage=d'une jambe|prévalence=}} ou {{Symptôme|nom=anesthésie du visage|affichage=du visage|prévalence=}}
* une {{Symptôme|nom=aphasie|affichage=|prévalence=}}
* une {{Symptôme|nom=démarche anormale|affichage=|prévalence=}}
* une {{Symptôme|nom=hypersomnolence|affichage=|prévalence=}}
* des {{Symptôme|nom=troubles cognitifs|affichage=|prévalence=}}
* des déficits visuels dont l'{{Symptôme|nom=hémianopsie homonyme|affichage=hémianopsie homonyme|prévalence=}} et la {{Symptôme|nom=cécité|affichage=cécité|prévalence=}} corticale<ref group="note" name=":0">La cécité corticale est due à des lésions du rayonnement optique qui entraînent une perte de vision</ref>
* une {{Symptôme|nom=amnésie|affichage=|prévalence=}}
* une {{Symptôme|nom=céphalée (symptôme)|affichage=céphalée|prévalence=}} unilatérale<ref group="note">Le mal de tête est souvent présent, mais peut être confondue avec une migraine compliquée.</ref>


* des {{Symptôme|nom=vertiges|affichage=|prévalence=}}<ref group="note">Le système artériel vertébrobasilaire fournit du sang au tronc cérébral, au cervelet et aux labyrinthes périphériques. L'occlusion du système peut donc entraîner un vertige central ou périphérique, selon l'artère spécifique touchée. Le vertige central est plus souvent associé au nystagmus vertical (plutôt qu'à la rotation) et est généralement pire avec une tentative de fixation du regard. Le vertige périphérique s'améliore souvent avec la fixation du regard. De plus, les étourdissements associés au vertige central sont multidirectionnels et peuvent changer avec une modification de la direction du regard, tandis que le nystagmus périphérique associé au vertige est unidirectionnel.</ref><ref name=":0" /><ref name=":14">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Forshing|nom1=Lui|prénom2=Lisa A.|nom2=Foris|prénom3=Keith|nom3=Willner|prénom4=Prasanna|nom4=Tadi|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28722891|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441861/|consulté le=2020-12-20}}</ref>
* des {{Symptôme|nom=nausées|affichage=nausées|prévalence=}} et des {{Symptôme|nom=vomissements|affichage=|prévalence=}}
* une {{Symptôme|nom=dysfonction oropharyngée|affichage=dysfonction oropharyngée|prévalence=}}.
=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
 
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Échelles de dépistages des AVC|url_topmu1=spu-tt-04-01-echelles-de-depistages-des-avc|url_topsi1=spu-tt-04-01-echelles-de-depistages-des-avc|url_topspu1=spu-tt-04-01-echelles-de-depistages-des-avc}}
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examen clinique}}
À l'examen physique, voici les éléments à surveiller :<ref name=":0" />
* {{Examen clinique | nom = Examen neurologique|indication=}} complet
* aux {{Examen clinique | nom = signes vitaux|indication=}} : l'hypertension artérielle est fréquente
 
* à l'{{Examen clinique | nom = examen cardiaque|indication=}} : un rythme cardiaque irrégulièrement irrégulier ou un souffle cardiaque de novo
* à l'{{Examen clinique | nom = examen vasculaire|indication=}} :
** un souffle carotidien
** vérifier la présence de pouls symétriques aux quatre membres<ref group="note">Une asymétrie des pouls pourrait signaler une dissection aortique, surtout dans le contexte d'une douleur thoracique ou cervicale associée. Prendre les pouls permet aussi d'éliminer une thrombose aiguë d'une artère pouvant mimer les symptômes de l'AVC.</ref>
* à l'{{Examen clinique | nom = examen neurologique|indication=}} :
** à l'{{Examen clinique | nom = examen des paires crâniennes|indication=}}
*** une {{Signe clinique|nom=paralysie du visage|affichage=paralysie|prévalence=}} ou une {{Signe clinique|nom=parésie du visage|affichage=|prévalence=}}
*** une {{Signe clinique|nom=préférence du regard vers le côté de la lésion|affichage=|prévalence=}}
*** une {{Signe clinique|nom=cécité corticale|affichage=|prévalence=}}
** à l'{{Examen clinique | nom = examen des réflexes|indication=}}
*** un {{Signe clinique|nom=signe de Babinski positif|affichage=|prévalence=}}
** à l'{{Examen clinique | nom = examen des forces des membres|indication=}}
*** une {{Signe clinique|nom=paralysie d'un bras|affichage=|prévalence=}} ou d'{{Signe clinique|nom=paralysie d'une jambe|affichage=une jambe|prévalence=}}
***une {{Signe clinique|nom=parésie d'un bras|affichage=|prévalence=}} ou d'{{Signe clinique|nom=parésie d'une jambe|affichage=une jambe|prévalence=}}
** à l'{{Examen clinique | nom = examen des sensibilités des membres|indication=}}
*** une {{Signe clinique|nom=hypoesthésie|affichage=|prévalence=}}
** à l'{{Examen clinique | nom = examen cérébelleux|indication=}}
*** une {{Signe clinique|nom=dysarthrie|affichage=|prévalence=}}<ref group="note">La dysarthrie est caractérisée par une difficulté à prononcer des mots due à la faiblesse physique des muscles du visage utilisés pour la phonation.</ref>
***une {{Signe clinique|nom=ataxie|affichage=|prévalence=}}
** à l'{{Examen clinique | nom = examen des sensibilités corticales|indication=}}  
***une {{Signe clinique|nom=héminégligence|affichage=|prévalence=}}
***une {{Signe clinique|nom=astéréognosie|affichage=astéréognosie|prévalence=}}.
== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examens paracliniques}}
=== Bilans initiaux ===
 
Le bilan sanguin comporte différents éléments<ref name=":0" />:
=== Bilan sanguin ===
* la {{Examen paraclinique|nom=glycémie|indication=}} (très important) :  
Le bilan sanguin comporte différents éléments:<ref name=":0" />
** l'hypoglycémie imite l'AVC et est facilement réversible
* {{Examen paraclinique|nom=Glycémie|indication=}}: cela permet d'exclure l'hypoglycémie en tant que cause d'anomalies neurologiques
* la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Formule sanguine complète|indication=}}: cela permet d'exclure l'anémie et une infection
** cela permet d'exclure l'anémie et une thrombocytopénie
* {{Examen paraclinique|nom=Électrolytes|indication=}} : cela permet de les corriger au besoin
* les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes sanguins|indication=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Azote uréique du sang|indication=}} (BUN), {{Examen paraclinique|nom=Créatinine|indication=}}: il faut les surveiller, car les études de contraste peuvent aggraver la fonction rénale
** cela permet de les corriger au besoin
* {{Examen paraclinique|nom=Facteurs de coagulation|indication=}} (PTT, PT, INR): des niveaux élevés peuvent suggérer une cause d'accident vasculaire cérébral hémorragique
* la {{Examen paraclinique|nom=créatininémie|indication=}}  
** il permet d'établir la créatininémie de base avant les études de contraste et de calculer plusieurs doses de médicaments utiles en cours d'hospiitalisation
* l'{{Examen paraclinique|nom=INR|indication=}} et le {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=}} :  
** des niveaux élevés peuvent suggérer une cause d'accident vasculaire cérébral hémorragique
* un {{Examen paraclinique|nom=ECG|indication=}} et des {{Examen paraclinique|nom=troponines|indication=}}
** cela permet de voir si le patient est en FA/flutter (ECG) et s'il y a un infarctus associé.


=== Imagerie ===
=== Imagerie ===
Voici les imageries pouvant être pertinentes:<ref name=":0" />
Plusieurs imageries peuvent être pertinentes telles que :<ref name=":0" /><ref name=":34" /><ref name=":4" />
* {{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie cérébrale|indication=}} ou {{Examen paraclinique|nom=IRM cérébrale|indication=}}:  recommandé pour les patients dans les 20 minutes suivant la présentation pour exclure une hémorragie
* une {{Examen paraclinique|nom=tomodensitométrie cérébrale sans contraste|indication=|affichage=TDM cérébrale C-}} ou une {{Examen paraclinique|nom=IRM cérébrale|indication=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Imagerie vasculaire|indication=}} (si disponible) : à faire dans le cas d'une éventuelle intervention endovasculaire. Cependant, cela ne devrait pas retarder l'administration des thrombolytiques.  
** Recommandé pour les patients dans les 20 minutes suivant la présentation pour exclure une hémorragie.
Pour les établissements sans interprétation d'imagerie par des experts, la Food and Drug Administration des États-Unis recommande vivement le système de téléradiologie pour l'interprétation des images pour les patients suspects d'AVC. Cela facilite la décision d'administrer l'alteplase IV. Une discussion et un accord entre les neurologues et les radiologues de la télé-AVC sont fortement recommandés.<ref name=":0" />
** L'imagerie pourrait montrer des {{Signe paraclinique|nom=signes d'ischémie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} entraînant des dommages cérébraux.
* une {{Examen paraclinique|nom=angio-tomodensitométrie cérébrale|indication=}} (si disponible)  
** À faire dans le cas d'une éventuelle intervention endovasculaire.
** Cependant, cela ne devrait pas retarder l'administration des thrombolytiques. 
** Cette imagerie permet de voir s'il y a un {{Signe paraclinique|nom=blocage artériel|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} empêchant les tissus d'être bien oxygénés.
** Si l'angio-tomodensitométrie cérébrale n'est pas disponible, une échographie des carotides ou un angio-IRM sont des alternatives.
* une {{Examen paraclinique|nom=échocardiographie|indication=}} et une {{Examen paraclinique|nom=télémétrie|indication=}}
** Il est important d'aller vérifier au cœur s'il y a présence de fibrillations ou de caillots qui pourraient être à l'origine de l'AVC. 
** Une surveillance dans les 24 à 48 heures suivant l'AVC permet de surveiller la survenue de d'autres incidents cardiovasculaires reliés.
* une {{Examen paraclinique|nom=radiographie du thorax}}
** Recommandé pour les patients suspectés d'avoir une maladie cardiaque ou pulmonaire aigue. 
** Toutefois, cela ne devrait pas retarder le traitement initial.  
Pour les établissements sans interprétation d'imagerie par des experts, la ''Food and Drug Administration'' des États-Unis recommande vivement le système de téléradiologie pour l'interprétation des images pour les patients suspects d'AVC. Cela facilite la décision d'administrer l'alteplase IV. Une discussion et un accord entre les neurologues et les radiologues de la télé-AVC sont fortement recommandés.<ref name=":0" />


Dans les régions qui ne disposent pas d'une équipe interne d'AVC ou d'un protocole de télé-AVC, une consultation téléphonique peut être envisagée pour l'administration de thrombolytiques. Le niveau de preuve est limité pour cette recommandation. <ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Courtney R.|nom1=Cassella|prénom2=Andy|nom2=Jagoda|titre=Ischemic Stroke: Advances in Diagnosis and Management|périodique=Emergency Medicine Clinics of North America|volume=35|numéro=4|date=2017-11|issn=1558-0539|pmid=28987436|doi=10.1016/j.emc.2017.07.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28987436/|consulté le=2020-12-20|pages=911–930}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Bart M.|nom1=Demaerschalk|prénom2=Bentley J.|nom2=Bobrow|prénom3=Rema|nom3=Raman|prénom4=Karin|nom4=Ernstrom|titre=CT interpretation in a telestroke network: agreement among a spoke radiologist, hub vascular neurologist, and hub neuroradiologist|périodique=Stroke|volume=43|numéro=11|date=2012-11|issn=1524-4628|pmid=22984007|pmcid=3502613|doi=10.1161/STROKEAHA.112.666255|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22984007/|consulté le=2020-12-20|pages=3095–3097}}</ref><ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=Karen C.|nom1=Johnston|prénom2=Bradford B.|nom2=Worrall|nom3=Teleradiology Assessment of Computerized Tomographs Online Reliability Study|titre=Teleradiology Assessment of Computerized Tomographs Online Reliability Study (TRACTORS) for acute stroke evaluation|périodique=Telemedicine Journal and E-Health: The Official Journal of the American Telemedicine Association|volume=9|numéro=3|date=2003|issn=1530-5627|pmid=14611689|doi=10.1089/153056203322502605|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14611689/|consulté le=2020-12-20|pages=227–233}}</ref><ref name=":0" />
Dans les régions qui ne disposent pas d'une équipe interne d'AVC ou d'un protocole de télé-AVC, une consultation téléphonique peut être envisagée pour l'administration de thrombolytiques. Le niveau de preuve est limité pour cette recommandation. <ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Courtney R.|nom1=Cassella|prénom2=Andy|nom2=Jagoda|titre=Ischemic Stroke: Advances in Diagnosis and Management|périodique=Emergency Medicine Clinics of North America|volume=35|numéro=4|date=2017-11|issn=1558-0539|pmid=28987436|doi=10.1016/j.emc.2017.07.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28987436/|consulté le=2020-12-20|pages=911–930}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Bart M.|nom1=Demaerschalk|prénom2=Bentley J.|nom2=Bobrow|prénom3=Rema|nom3=Raman|prénom4=Karin|nom4=Ernstrom|titre=CT interpretation in a telestroke network: agreement among a spoke radiologist, hub vascular neurologist, and hub neuroradiologist|périodique=Stroke|volume=43|numéro=11|date=2012-11|issn=1524-4628|pmid=22984007|pmcid=3502613|doi=10.1161/STROKEAHA.112.666255|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22984007/|consulté le=2020-12-20|pages=3095–3097}}</ref><ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=Karen C.|nom1=Johnston|prénom2=Bradford B.|nom2=Worrall|nom3=Teleradiology Assessment of Computerized Tomographs Online Reliability Study|titre=Teleradiology Assessment of Computerized Tomographs Online Reliability Study (TRACTORS) for acute stroke evaluation|périodique=Telemedicine Journal and E-Health: The Official Journal of the American Telemedicine Association|volume=9|numéro=3|date=2003|issn=1530-5627|pmid=14611689|doi=10.1089/153056203322502605|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14611689/|consulté le=2020-12-20|pages=227–233}}</ref><ref name=":0" />
=== Autres ===
L'AVC est souvent associé à une maladie coronarienne:<ref name=":0" />
* {{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme|indication=}}, {{Examen paraclinique|nom=Troponine|indication=}}


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
 
La présentation clinique de l'AVC est très large, mais il est important de le diagnostiquer rapidement. Un protocole d'AVC organisé est fortement recommandé pour accélérer l'évaluation. Le temps porte-aiguille de 60 minutes est recommandé pour les AVC ischémiques aigus chez les patients éligibles aux thrombolytiques.<ref name=":0" />
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Approche clinique}}La présentation clinique de l'AVC est très large, mais il est important de le diagnostiquer rapidement. Un protocole d'AVC organisé est fortement recommandé pour accélérer l'évaluation. Le temps porte-aiguille de 60 minutes est recommandé pour les AVC ischémiques aigus chez les patients éligibles aux thrombolytiques.<ref name=":0" />


L'évaluation initiale de tout patient porte sur les voies respiratoires, la respiration, la circulation et les signes vitaux. Les patients peuvent présenter des anomalies respiratoires dues à une pression intracrânienne élevée et sont à risque d'aspiration et d'asphyxie. Une intubation endotrachéale peut être nécessaire pour assurer une oxygénation et une ventilation adéquates.<ref name=":0" />
L'évaluation initiale de tout patient porte sur les voies respiratoires, la respiration, la circulation et les signes vitaux. Les patients peuvent présenter des anomalies respiratoires dues à une pression intracrânienne élevée et sont à risque d'aspiration et d'asphyxie. Une intubation endotrachéale peut être nécessaire pour assurer une oxygénation et une ventilation adéquates.<ref name=":0" />


Le National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) est le plus couramment utilisé pour mesurer la gravité de l'AVC et comporte 11 catégories et un score allant de 0 à 42. Les 11 catégories comprennent le niveau de conscience (LOC), le visuel, la paralysie faciale, le bras moteur, la jambe motrice, l'ataxie des membres, les sens, le meilleur langage, la dysarthrie et l'extinction et l'inattention. L'échelle de course doit être effectuée dans l'ordre indiqué. Chaque score est basé sur l'action du patient lors de l'examen, et il ne s'agit pas d'une prédiction de ce que le patient peut faire.<ref name=":0" />
La présentation clinique aide beaucoup à déterminer la localisation de l'AVC. En effet, selon la zone touchée, l'hémiparésie et l'hémianesthésie n'apparaissent pas nécessairement aux mêmes parties du corps et sont accompagnés de différents symptômes. Un examen neurologique devrait être fait pour déterminer les déficits neurologiques et la sévérité. L'échelle du ''National Institutes of Health Stroke Scale'' (NIHSS) est la plus souvent utilisée pour mesurer la gravité de l'AVC. <ref name=":4" /><ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":11" />


== Diagnostic ==
L'échelle du NIHSS comporte 11 catégories et un score allant de 0 à 42. Les 11 catégories comprennent le niveau de conscience, le visuel, la paralysie faciale, le bras moteur, la jambe motrice, l'ataxie des membres, les sens, le meilleur langage, la dysarthrie et l'extinction et l'inattention. L'échelle de course doit être effectuée dans l'ordre indiqué. Chaque score est basé sur l'action du patient lors de l'examen, et il ne s'agit pas d'une prédiction de ce que le patient peut faire.<ref name=":0" />
{| class="wikitable"
|+Présentation clinique selon la zone touchée
!Syndrome
!Présentation
|-
!Artère cérébrale moyenne
|
* Hémiparésie controlatérale à prédominance brachio-faciale
* Hémianesthésie du visage et des membres supérieurs
* Une préférence du regard vers le côté de la lésion
* Dysarthrie
* Héminégligence
* Aphasie
Le membre inférieur peut être impliqué, mais les symptômes des membres supérieurs prédominent.
|-
!Artère cérébrale antérieure<ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12453077</ref><ref name=":0" />
|
* Hémiparésie controlatérale dans le membre inférieur
* Hémianesthésie controlatérale dans le membre inférieur
* Le membre supérieur et le visage sont épargnés.
* Une lésion du côté gauche présente une aphasie motrice plus corticale.
* Une lésion du côté droit démontre un état confusionnel plus aigu et une héminégligence motrice
|-
!Artère cérébrale postérieure
|Infarctus de l'artère cérébrale postérieure profonde :
* Hypersomnolence
* Troubles cognitifs
* Hémianopsie homonymeypoesthésie
* Ataxie
* Déficit hémisensorielle
* Hémiparésie<ref group="note">Cela est du à l'implication du thalamus et de la capsule interne</ref>
Infarctus de l'ACP superficielle :
* Déficits visuels et somatosensorielle
* Astéréognosie
* Perte de la sensation tactile et de la proprioception
Infarctus bilatéral de l'ACP:
* une amnésie
* une cécité corticale<ref group="note" name=":0" />.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic}}
Une céphalée unilatérale est souvent présente, mais peut être confondue avec une migraine compliquée.
|-
!Vertébrobasilaire
|
* Ataxie
* Vertiges
* Céphalées
* Vomissements
* Dysfonctionnement oropharyngé
* Déficit du champ visuel et anomalies oculomotrices
|-
!Cérébelleux
|
* Ataxie
* Nausées et vomissements
* Céphalées
* Dysarthrie
* Vertiges
Un œdème et une détérioration clinique rapide peuvent compliquer l'infarctus du cervelet.
|-
!Lacunaire<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=J. M.|nom1=Wardlaw|titre=What causes lacunar stroke?|périodique=Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry|volume=76|numéro=5|date=2005-05|issn=0022-3050|pmid=15834013|pmcid=1739623|doi=10.1136/jnnp.2004.039982|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15834013/|consulté le=2020-12-20|pages=617–619}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=J. M.|nom1=Bamford|prénom2=C. P.|nom2=Warlow|titre=Evolution and testing of the lacunar hypothesis|périodique=Stroke|volume=19|numéro=9|date=1988-09|issn=0039-2499|pmid=3046071|doi=10.1161/01.str.19.9.1074|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3046071/|consulté le=2020-12-20|pages=1074–1082}}</ref><ref name=":0" />
|L'infarctus de ce territoire peut se présenter par :
* une perte motrice ou sensorielle pure
* un déficit sensori-moteur
* une ataxie avec hémiparésie
|}
Le ''National Institutes of Health Stroke Scale'' (NIHSS) est le plus couramment utilisé pour mesurer la gravité de l'AVC et comporte 11 catégories et un score allant de 0 à 42. Les 11 catégories comprennent le niveau de conscience, le visuel, la paralysie faciale, le bras moteur, la jambe motrice, l'ataxie des membres, les sens, le meilleur langage, la dysarthrie et l'extinction et l'inattention. L'échelle de course doit être effectuée dans l'ordre indiqué. Chaque score est basé sur l'action du patient lors de l'examen, et il ne s'agit pas d'une prédiction de ce que le patient peut faire.<ref name=":0" />


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
 
Le diagnostic différentiel de l'AVC comprend:<ref name=":0" />
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic différentiel}}Le diagnostic différentiel de l'AVC comprend:<ref name=":0" />
* la {{Diagnostic différentiel | nom = migraine compliquée}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = migraine compliquée}}
* la {{Diagnostic différentiel | nom = toxicité médicamenteuse}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = toxicité médicamenteuse}}
* l'{{Diagnostic différentiel | nom = hémorragie intracrânienne}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = hémorragie intracrânienne}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=tumeur intracrânienne}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=tumeur intracrânienne}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=abcès cérébral}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=abcès cérébral}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=hypoglycémie}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=hyperglycémie}} ou autres {{Diagnostic différentiel|nom=anomalies métaboliques}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=hypoglycémie}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=hyperglycémie}} ou autres {{Diagnostic différentiel|nom=anomalies métaboliques}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=encéphalopathie hypertensive}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=encéphalopathie hypertensive}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=sclérose en plaques}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=sclérose en plaques}}
* les {{Diagnostic différentiel|nom=convulsions}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=convulsions}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=septicémie}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=septicémie}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=syncope}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=syncope}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=encéphalopathie de Wernicke}}.
* {{Diagnostic différentiel|nom=encéphalopathie de Wernicke}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=thrombose artérielle aiguë}}
== Traitement ==
== Traitement ==
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Traiter l'AVC du réveil|url_topmu1=tc-07-01-traiter-avc-du-reveil|url_topsi1=tc-07-01-traiter-avc-du-reveil}}
Le but du traitement de l'AVC ischémique aigu est de préserver les tissus dans les zones où la perfusion est diminuée mais suffisante pour éviter l'infarctus. Le tissu dans cette zone d'oligémie est préservé en rétablissant le flux sanguin vers les régions compromises et en améliorant le flux collatéral. Les stratégies de recanalisation comprennent un activateur de plasminogène de type tissulaire recombinant. La restauration de la circulation sanguine ne peut minimiser les effets de l'ischémie que si elle est effectuée rapidement.<ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Traitement}}Le but du traitement de l'AVC ischémique aigu est de préserver les tissus dans les zones où la perfusion est diminuée mais suffisante pour éviter l'infarctus. Le tissu dans cette zone d'oligémie est préservé en rétablissant le flux sanguin vers les régions compromises et en améliorant le flux collatéral. Les stratégies de recanalisation comprennent un activateur de plasminogène de type tissulaire recombinant. La restauration de la circulation sanguine ne peut minimiser les effets de l'ischémie que si elle est effectuée rapidement.<ref name=":0" />
Il y a plusieurs possibilités de traitement à envisager dans le cas d'un AVC ischémique.<ref name=":0" />
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Options de traitement
|+Options de traitement
!Traitement
!Traitement
!Indications
!Commentaires
!Méthode
!Autres
|-
|-
|{{Traitement|nom=Thrombolyse|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
!{{Traitement|nom=Thrombolyse|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
|C'est indiqué pour les patients qui satisfont aux critères d'inclusion<ref group="note">Les critères d'inclusion comprennent le diagnostic d'AVC ischémique avec «déficit neurologique mesurable», l'apparition des symptômes dans les 3 heures précédant le traitement et l'âge de 18 ans ou plus.</ref> et dont les symptômes apparaissent ou dont la dernière ligne de base connue est dans les 3 heures
|
* Alteplase 0,9 mg/kg IV (max de 90 mg, 10 % dans la première minute puis 90 % sur 60 min)
* Alternative : ténecteplase (efficacité et innocuité similaires dans un AVC léger, mais non supérieur à l'alteplase) <ref name=":18">{{Citation d'un article|prénom1=Bart M.|nom1=Demaerschalk|prénom2=Dawn O.|nom2=Kleindorfer|prénom3=Opeolu M.|nom3=Adeoye|prénom4=Andrew M.|nom4=Demchuk|titre=Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association|périodique=Stroke|volume=47|numéro=2|date=2016-02|issn=1524-4628|pmid=26696642|doi=10.1161/STR.0000000000000086|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26696642/|consulté le=2020-12-20|pages=581–641}}</ref><ref name=":19">{{Citation d'un article|prénom1=William J.|nom1=Powers|prénom2=Alejandro A.|nom2=Rabinstein|prénom3=Teri|nom3=Ackerson|prénom4=Opeolu M.|nom4=Adeoye|titre=2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association|périodique=Stroke|volume=49|numéro=3|date=03 2018|issn=1524-4628|pmid=29367334|doi=10.1161/STR.0000000000000158|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29367334/|consulté le=2020-12-20|pages=e46–e110}}</ref>.
* Les critères d'inclusion sont :
** un diagnostic d'AVC ischémique avec « déficit neurologique mesurable »
** l'apparition des symptômes dans les 3 heures précédant le traitement
** l'âge de 18 ans ou plus.
* Selon la ''Food and Drug Administration, le''s contre-indications sont :
** une hémorragie interne active
** une chirurgie intracrânienne récente ou traumatisme crânien grave
** des conditions intracrâniennes pouvant augmenter le risque de saignement
** une diathèse hémorragique
** une hypertension sévère non contrôlée
** une hémorragie intracrânienne actuelle
** une hémorragie sous-arachnoïdienne
** un histoire d'un AVC récent.
* Pour les patients qui se présentent entre 3 et 4,5 heures après l'apparition des symptômes, les bénéfices et les risques du traitement doivent être pris en compte. Les critères d'exclusion relative supplémentaires pour cette catégorie de patients comprennent :
** âge de plus de 80 ans
** NIHSS supérieur à 25 ans
** utilisation d'anticoagulants oraux
** antécédents de diabète et d'AVC ischémique antérieur.
* L'angio-œdème oropharyngée est un effet secondaire potentiel de l'altéplase IV. <ref group="note">En cas de survenue d'un angio-œdème, la gestion des voies respiratoires est une priorité. Une intubation endotrachéale ou une intubation par fibre optique éveillée peut être nécessaire pour sécuriser les voies respiratoires.


Voici les contre-indications selon la Fodd and Drug Administration (FDA):
En cas de suspicion d'angio-œdème, suspendez l'alteplase IV et des inhibiteurs de l'ECA. Administrer de la méthylprednisolone, de la diphenhydramine et de la ranitidine ou de la famotidine. L'épinéphrine peut être envisagée si les traitements précédents ne soulagent pas les signes et les symptômes. L'icatibant ou l'inhibiteur de la C1 estérase peut être envisagé pour le traitement de l'œdème de Quincke héréditaire et de l'angio-œdème des inhibiteurs de l'ECA.</ref>
* hémorragie interne active
|-
* chirurgie intracrânienne récente ou traumatisme crânien grave
!{{Traitement|nom=Thrombectomie mécanique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* conditions intracrâniennes pouvant augmenter le risque de saignement
|
* diathèse hémorragique
* L'utilisation de la thrombectomie mécanique doit être envisagée chez tous les patients, même chez ceux qui ont reçu un traitement fibrinolytique.
* hypertension sévère non contrôlée
* hémorragie intracrânienne actuelle
* hémorragie sous-arachnoïdienne
* histoire d'un AVC récent
|L'alteplase est administré en voie intra-veineuse. La dose est de 0,9 mg / kg, avec une dose maximale de 90 mg. Les 10 premiers% de la dose sont administrés au cours de la première minute sous forme de bolus, et le reste de la dose est administré au cours des 60 minutes suivantes
 
D'autres agents fibrinolytiques, tels que la ténectéplase, peuvent être considérés comme une alternative à l'alteplase. Dans une étude, la ténectéplase a semblé avoir des proson d'efficacité et d'innocuité similaires dans un accident vasculaire cérébral léger, mais n'a pas démontré de supériorité par rapport à l'alteplase <ref name=":18">{{Citation d'un article|prénom1=Bart M.|nom1=Demaerschalk|prénom2=Dawn O.|nom2=Kleindorfer|prénom3=Opeolu M.|nom3=Adeoye|prénom4=Andrew M.|nom4=Demchuk|titre=Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association|périodique=Stroke|volume=47|numéro=2|date=2016-02|issn=1524-4628|pmid=26696642|doi=10.1161/STR.0000000000000086|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26696642/|consulté le=2020-12-20|pages=581–641}}</ref><ref name=":19">{{Citation d'un article|prénom1=William J.|nom1=Powers|prénom2=Alejandro A.|nom2=Rabinstein|prénom3=Teri|nom3=Ackerson|prénom4=Opeolu M.|nom4=Adeoye|titre=2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association|périodique=Stroke|volume=49|numéro=3|date=03 2018|issn=1524-4628|pmid=29367334|doi=10.1161/STR.0000000000000158|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29367334/|consulté le=2020-12-20|pages=e46–e110}}</ref>.<ref name=":0" />
|Pour les patients qui se présentent entre 3 et 4,5 heures après l'apparition des symptômes, les bénéfices et les risques du traitement doivent être pris en compte. Les critères d'exclusion relative supplémentaires pour cette catégorie de patients comprennent :
* âge de plus de 80 ans
* NIHSS supérieur à 25 ans
* utilisation d'anticoagulants oraux
* antécédents de diabète et d'AVC ischémique antérieur.
 
L'angio-œdème orolingue est un effet secondaire potentiel de l'altéplase IV. En cas de survenue d'un angio-œdème, la gestion des voies respiratoires est une priorité. Une intubation endotrachéale ou une intubation par fibre optique éveillée peut être nécessaire pour sécuriser les voies respiratoires.


En cas de suspicion d'angio-œdème, maintenez une alteplase IV et des inhibiteurs de l'ECA. Administrer de la méthylprednisolone, de la diphenhydramine et de la ranitidine ou de la famotidine. L'épinéphrine peut être envisagée si les traitements précédents ne soulagent pas les signes et les symptômes. L'icatibant ou l'inhibiteur de la C1 estérase peut être envisagé pour le traitement de l'œdème de Quincke héréditaire et de l'angio-œdème des inhibiteurs de l'ECA.<!-- Je ne suis pas sur si ce paragraphe est pertinent pour la page. -->
* La recommandation actuelle chez certains patients présentant une occlusion de gros vaisseaux avec un AVC ischémique aigu dans la circulation antérieure et qui répondent également à d'autres critères de DAWN et DEFUSE 3, la thrombectomie mécanique est recommandée dans le délai de 6 à 16 heures de la dernière normale connue. Chez les patients sélectionnés qui répondent aux critères DAWN, la thrombectomie mécanique est raisonnable dans les 24 heures suivant la dernière normale connue <ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=Raul G.|nom1=Nogueira|prénom2=Ashutosh P.|nom2=Jadhav|prénom3=Diogo C.|nom3=Haussen|prénom4=Alain|nom4=Bonafe|titre=Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=378|numéro=1|date=01 04, 2018|issn=1533-4406|pmid=29129157|doi=10.1056/NEJMoa1706442|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129157/|consulté le=2020-12-20|pages=11–21}}</ref><ref name=":22">{{Citation d'un article|prénom1=Gregory W.|nom1=Albers|prénom2=Michael P.|nom2=Marks|prénom3=Stephanie|nom3=Kemp|prénom4=Soren|nom4=Christensen|titre=Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=378|numéro=8|date=02 22, 2018|issn=1533-4406|pmid=29364767|pmcid=6590673|doi=10.1056/NEJMoa1713973|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29364767/|consulté le=2020-12-20|pages=708–718}}</ref>.
* Ces dernières années, des progrès importants ont été réalisés dans les soins de courte durée. Plusieurs essais sur les AVC en 2015 ont montré que la thrombectomie endovasculaire dans les six premières heures est bien meilleure que les soins médicaux standard chez les patients présentant une occlusion de gros vaisseaux dans les artères de la circulation antérieure proximale. Ces bénéfices se maintiennent indépendamment de la situation géographique et des caractéristiques du patient.<ref name=":20">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Prasanna|nom1=Tadi|prénom2=Forshing|nom2=Lui|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30570990|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535369/|consulté le=2020-12-20}}</ref>
* Encore en 2018, un changement de paradigme important s'est produit dans les soins de l'AVC. Il a été démontré qu'il  y avait des avantages significatifs à faire une thrombectomie endovasculaire chez les patients présentant une occlusion de gros vaisseaux dans les artères de la circulation antérieure proximale. Ceci a permis de prolonger la fenêtre d'AVC jusqu'à 24 heures chez des patients sélectionnés en utilisant l'imagerie de perfusion. <ref name=":21" />
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|{{Traitement|nom=Thrombectomie mécanique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
!{{Traitement|nom=Antihypertensif|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
|L'utilisation de la thrombectomie mécanique doit être envisagée chez tous les patients, même chez ceux qui ont reçu un traitement fibrinolytique.
 
La recommandation actuelle chez certains patients présentant une occlusion de gros vaisseaux avec un AVC ischémique aigu dans la circulation antérieure et qui répondent également à d'autres critères de DAWN et DEFUSE 3, la thrombectomie mécanique est recommandée dans le délai de 6 à 16 heures de la dernière normale connue. Chez les patients sélectionnés qui répondent aux critères DAWN, la thrombectomie mécanique est raisonnable dans les 24 heures suivant la dernière normale connue <ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=Raul G.|nom1=Nogueira|prénom2=Ashutosh P.|nom2=Jadhav|prénom3=Diogo C.|nom3=Haussen|prénom4=Alain|nom4=Bonafe|titre=Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=378|numéro=1|date=01 04, 2018|issn=1533-4406|pmid=29129157|doi=10.1056/NEJMoa1706442|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129157/|consulté le=2020-12-20|pages=11–21}}</ref><ref name=":22">{{Citation d'un article|prénom1=Gregory W.|nom1=Albers|prénom2=Michael P.|nom2=Marks|prénom3=Stephanie|nom3=Kemp|prénom4=Soren|nom4=Christensen|titre=Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=378|numéro=8|date=02 22, 2018|issn=1533-4406|pmid=29364767|pmcid=6590673|doi=10.1056/NEJMoa1713973|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29364767/|consulté le=2020-12-20|pages=708–718}}</ref>.<ref name=":0" />
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|Ces dernières années, des progrès importants ont été réalisés dans les soins de courte durée. Plusieurs essais sur les AVC en 2015 ont montré que la thrombectomie endovasculaire dans les six premières heures est bien meilleure que les soins médicaux standard chez les patients présentant une occlusion de gros vaisseaux dans les artères de la circulation antérieure proximale. Ces bénéfices se maintiennent indépendamment de la situation géographique et des caractéristiques du patient.<ref name=":20">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Prasanna|nom1=Tadi|prénom2=Forshing|nom2=Lui|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30570990|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535369/|consulté le=2020-12-20}}</ref><ref name=":0" />
* Les options antihypertensives comprennent:
** Labétalol 10 à 20 mg IV q 20 min PRN
** Nicardipine IV 5 mg par heure. Augmentez 2,5 mg par heure toutes les 5 à 15 minutes. La dose maximale est de 15 mg par heure
** L'hydralazine et l'énalaprilate peuvent être envisagés.
* '''Cible de la TA'''
** '''Chez les patients thrombolysés''', la TA doit être maintenue '''< 180/105 mmHg''' pendant les 24 premières heures. Une nouvelle recommandation consiste à abaisser initialement la PA de 15% chez les patients souffrant de comorbidités telles qu'une insuffisance cardiaque aiguë ou une dissection aortique.
** '''Chez les patients non thrombolysés''', la TA doit être maintenue '''< 220/120 mm Hg''' dans les 48-72 premières heures''',''' sauf s'ils ont des comorbidités nécessitant une réduction de la tension artérielle. Il peut être raisonnable de réduire la TA de 15% au cours des 24 premières heures, bien que le bénéfice soit incertain.


Encore en 2018, un changement de paradigme important s'est produit dans les soins de l'AVC. L'essai DAWN a montré des avantages significatifs de la thrombectomie endovasculaire chez les patients présentant une occlusion de gros vaisseaux dans les artères de la circulation antérieure proximale. Cet essai a prolongé la fenêtre d'AVC jusqu'à 24 heures chez des patients sélectionnés en utilisant l'imagerie de perfusion. Par la suite, plus de patients peuvent désormais être traités, même jusqu'à 24 heures. <ref name=":21" /><ref name=":0" />
* L'hypotension et l'hypovolémie doivent être évitées car la pression de perfusion cérébrale dépend du maintien d'une mesure ambulatoire de la pression (MAP) élevée à mesure que la pression intra-crânienne (PIC) augmente en raison d'un événement ischémique.
|-
|-
|{{Traitement|nom=Antihypertensif|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
!{{Traitement|nom=Antipyrétique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
|Les directives suggèrent une gestion de la tension artérielle inférieure à 180/105 mm Hg pendant les 24 premières heures suivant l'altéplase IV. Une nouvelle recommandation consiste à abaisser initialement la PA de 15% chez les patients souffrant de comorbidités telles qu'une insuffisance cardiaque aiguë ou une dissection aortique. Il n'y a aucun bénéfice de la prise en charge antihypertensive pour prévenir la mort ou la dépendance chez les patients ayant une TA inférieure à 220/120 mm Hg, qui n'ont pas reçu d'altéplase IV et n'ont pas de comorbidité nécessitant une réduction de la tension artérielle. Cela s'applique aux premières 48 à 72 heures après un AVC ischémique aigu. Pour les patients dont le poids est supérieur ou égal à 220/120 mm Hg qui n'ont pas reçu d'altéplase IV, la ligne directrice suggère qu'il peut être raisonnable de réduire la PA de 15% au cours des 24 premières heures, bien que le bénéfice soit incertain.
|
|Les options antihypertensives comprennent: <ref name=":0" />
* Acétaminophène 650-1000 mg PO QID PRN. Éviter les AINS.
* Labétalol IV 10 à 20 mg
* La température doit être maintenue < 38°C. S'il y a hyperthermie, les sources courantes d'infection doivent être exclues, telles que la pneumonie et les infections des voies urinaires.
* Nicardipine IV 5 mg par heure. Augmentez 2,5 mg par heure toutes les 5 à 15 minutes. La dose maximale est de 15 mg par heure
* L'hypothermie thérapeutique n'est pas indiquée.
* Clévidipine 1 à 2 mg par heure IV. Double dose toutes les 15 minutes. Maximum 21 mg par heure
* L'hydralazine et l'énalaprilate peuvent être envisagés
|L'hypotension et l'hypovolémie doivent être évitées car la pression de perfusion cérébrale dépend du maintien d'une mesure ambulatoire de la pression (MAP) élevée à mesure que la pression intra-crânienne (PIC<!-- Le texte importé indiquait seulement PIC alors si ce n'est pas la bonne significaiton, la changer ! -->) augmente en raison d'un événement ischémique.
|-
|-
|{{Traitement|nom=Antipyrétique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
!{{Traitement|nom=Thromboprophylaxie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}  
|L'hyperthermie supérieure à 38 C doit être évitée et traitée de manière appropriée. Les sources courantes d'infection doivent être exclues, telles que la pneumonie et les infections des voies urinaires.  
|
|Des antipyrétiques tels que l'acétaminophène peuvent être utilisés.
* La compression pneumatique intermittente est recommandée pour tous les patients immobiles sauf en cas de contre-indications.
|Actuellement, les données sont insuffisantes pour soutenir l'hypothermie thérapeutique dans les AVC ischémiques aigus. Une étude rétrospective a récemment démontré une association entre un pic de température dans les 24 premières heures supérieur à 39 ° C (100,4 ° F) et un risque accru de mortalité hospitalière.<ref name=":0" />
* Bien que l'héparine prophylactique soit souvent utilisée chez les patients immobiles, le bénéfice n'est pas clair chez les patients victimes d'un AVC <ref name=":25">{{Citation d'un article|nom1=AVERT Trial Collaboration group|titre=Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial|périodique=Lancet (London, England)|volume=386|numéro=9988|date=2015-07-04|issn=1474-547X|pmid=25892679|doi=10.1016/S0140-6736(15)60690-0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25892679/|consulté le=2020-12-20|pages=46–55}}</ref>.
|-
|-
|{{Traitement|nom=Prophylaxie DVT|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (Deep venous thrombosis)
!{{Traitement|nom=Antiplaquettaire|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
|La compression pneumatique intermittente est recommandée pour tous les patients immobiles sauf en cas de contre-indications.
|
|
|Bien que l'héparine prophylactique soit souvent utilisée chez les patients immobiles, le bénéfice n'est pas clair chez les patients victimes d'un AVC <ref name=":25">{{Citation d'un article|nom1=AVERT Trial Collaboration group|titre=Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial|périodique=Lancet (London, England)|volume=386|numéro=9988|date=2015-07-04|issn=1474-547X|pmid=25892679|doi=10.1016/S0140-6736(15)60690-0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25892679/|consulté le=2020-12-20|pages=46–55}}</ref>.<ref name=":0" />
* Si le patient n'a pas reçu l'alteplase, il faut lui administrer 160 mg d'aspirine, puis d'entretenir avec une dose variant entre 80 et 325 mg quotidiennement.<ref name=":4" />
* L'aspirine est recommandée dans les 24 à 48 heures suivant l'apparition des symptômes.
* Il n'y avait pas de risque majeur d'hémorragie intracrânienne précoce avec l'aspirine <ref name=":28">{{Citation d'un article|prénom1=Peter A. G.|nom1=Sandercock|prénom2=Carl|nom2=Counsell|prénom3=Mei-Chiun|nom3=Tseng|prénom4=Emanuela|nom4=Cecconi|titre=Oral antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke|périodique=The Cochrane Database of Systematic Reviews|numéro=3|date=2014-03-26|issn=1469-493X|pmid=24668137|pmcid=6669270|doi=10.1002/14651858.CD000029.pub3|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24668137/|consulté le=2020-12-20|pages=CD000029}}</ref>.
* L'administration de l'aspirine dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes des accidents vasculaires cérébraux ischémiques pourrait prévenir la récurrence des AVC ischémiques et améliorerait les résultats à long terme.
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!Contrôle de la glycémie
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* Dans le traitement de l'AVC, il faut aussi s'assurer de maintenir la glycémie entre 7,8 et 10 mmol/L au cours des 24 premières heures. Il a été démontré que l'hyperglycémie chez les patients victimes d'un AVC ischémique augmente la mortalité à 30 jours et est un facteur de risque indépendant de conversion d'un AVC hémorragique <ref name=":23">{{Citation d'un article|prénom1=S. E.|nom1=Capes|prénom2=D.|nom2=Hunt|prénom3=K.|nom3=Malmberg|prénom4=P.|nom4=Pathak|titre=Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview|périodique=Stroke|volume=32|numéro=10|date=2001-10|issn=1524-4628|pmid=11588337|doi=10.1161/hs1001.096194|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11588337/|consulté le=2020-12-20|pages=2426–2432}}</ref>.
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!Alimentation
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* De plus, une alimentation entérique précoce doit être encouragée. Pour les patients atteints de dysphagie, utilisez une sonde nasogastrique pour favoriser l'alimentation entérique. Si le patient peut avoir des difficultés à avaler pendant une période prolongée (plus de 2 à 3 semaines), il est recommandé de placer une sonde de gastrostomie percutanée. Il a été démontré qu'une alimentation précoce a une réduction absolue du risque de décès <ref name=":24">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Dennis|prénom2=S.|nom2=Lewis|prénom3=G.|nom3=Cranswick|prénom4=J.|nom4=Forbes|titre=FOOD: a multicentre randomised trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke|périodique=Health Technology Assessment (Winchester, England)|volume=10|numéro=2|date=2006-01|issn=1366-5278|pmid=16409880|doi=10.3310/hta10020|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16409880/|consulté le=2020-12-20|pages=iii–iv, ix–x, 1-120}}</ref>.<ref name=":0" />
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Des techniques endovasculaires ont été utilisées dans le traitement de l'AVC ischémique aigu. L'endartériectomie carotidienne a été réalisée, mais il n'y a aucune preuve qui appuie son utilisation dans les AVC ischémiques aigus. Les agents neuroprotecteurs sont un autre facteur à prendre en compte, mais aucun n'a jusqu'à présent amélioré les résultats cliniques.<ref name=":0" />
Des techniques endovasculaires ont été utilisées dans le traitement de l'AVC ischémique aigu. L'endartériectomie carotidienne a été réalisée, mais il n'y a aucune preuve qui appuie son utilisation dans les AVC ischémiques aigus. Les agents neuroprotecteurs sont un autre facteur à prendre en compte, mais aucun n'a jusqu'à présent amélioré les résultats cliniques.<ref name=":0" />


Pour le traitement de l'AVC, il faut prendre plusieurs éléments en compte:<ref name=":0" />
Une surveillance cardiaque pour la fibrillation auriculaire ou d'autres arythmies est recommandée dans les 24 premières heures.
* '''Glucose''': Maintenez la glycémie entre 140 et 180 au cours des 24 premières heures. Les patients hypoglycémiques de moins de 60 mg / dL doivent être traités pour atteindre une normoglycémie. Le cerveau dépend des voies oxydatives qui nécessitent du glucose pour le métabolisme, et la demande métabolique du cerveau est élevée; par conséquent, les épisodes d'hypoglycémie peuvent diminuer la réparation du cerveau. Cependant, l'hyperglycémie est supposée diminuer la reperfusion en raison de l'oxydation des mécanismes dépendants de l'oxyde nitrique et de la perte ultérieure du tonus vasculaire. En outre, une acidose accrue joue également un rôle, peut-être en raison d'une lésion des canaux de détection de l'acide lactique. Capes et coll. a montré que l'hyperglycémie chez les patients victimes d'un AVC ischémique augmente la mortalité à 30 jours et est un facteur de risque indépendant de conversion d'un AVC hémorragique <ref name=":23">{{Citation d'un article|prénom1=S. E.|nom1=Capes|prénom2=D.|nom2=Hunt|prénom3=K.|nom3=Malmberg|prénom4=P.|nom4=Pathak|titre=Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview|périodique=Stroke|volume=32|numéro=10|date=2001-10|issn=1524-4628|pmid=11588337|doi=10.1161/hs1001.096194|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11588337/|consulté le=2020-12-20|pages=2426–2432}}</ref>.<ref name=":0" />
 
* '''Nutrition''': Une alimentation entérique précoce doit être encouragée. Pour les patients atteints de dysphagie, utilisez une sonde nasogastrique pour favoriser l'alimentation entérique. Si le patient peut avoir des difficultés à avaler pendant une période prolongée (plus de 2 à 3 semaines), il est recommandé de placer une sonde de gastrostomie percutanée. Il a été démontré qu'une alimentation précoce a une réduction absolue du risque de décès <ref name=":24">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Dennis|prénom2=S.|nom2=Lewis|prénom3=G.|nom3=Cranswick|prénom4=J.|nom4=Forbes|titre=FOOD: a multicentre randomised trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke|périodique=Health Technology Assessment (Winchester, England)|volume=10|numéro=2|date=2006-01|issn=1366-5278|pmid=16409880|doi=10.3310/hta10020|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16409880/|consulté le=2020-12-20|pages=iii–iv, ix–x, 1-120}}</ref>.<ref name=":0" />
Une ventriculostomie est indiquée dans le cadre d'une hydrocéphalie obstructive après un infarctus cérébelleux. En cas d'œdème cérébral à effet de masse, une craniectomie sous-occipitale décompressive est fortement recommandée. <ref name=":26">{{Citation d'un article|prénom1=Hermann|nom1=Neugebauer|prénom2=Jens|nom2=Witsch|prénom3=Klaus|nom3=Zweckberger|prénom4=Eric|nom4=Jüttler|titre=Space-occupying cerebellar infarction: complications, treatment, and outcome|périodique=Neurosurgical Focus|volume=34|numéro=5|date=2013-05|issn=1092-0684|pmid=23634927|doi=10.3171/2013.2.FOCUS12363|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23634927/|consulté le=2020-12-20|pages=E8}}</ref><ref name=":27">{{Citation d'un article|prénom1=Eelco F. M.|nom1=Wijdicks|prénom2=Kevin N.|nom2=Sheth|prénom3=Bob S.|nom3=Carter|prénom4=David M.|nom4=Greer|titre=Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association|périodique=Stroke|volume=45|numéro=4|date=2014-04|issn=1524-4628|pmid=24481970|doi=10.1161/01.str.0000441965.15164.d6|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24481970/|consulté le=2020-12-20|pages=1222–1238}}</ref><ref name=":0" />
* '''Dépistage de la dépression''' <ref name=":0" />:Le dépistage de la dépression doit être envisagé; cependant, le moment optimal n'est pas clair. <ref name=":0" />
 
* '''Œdème cérébelleux / cérébral''' <ref name=":0" />:  L'œdème cérébelleux complique les infarctus cérébelleux, et les cliniciens doivent être conscients que ces patients peuvent décompenser rapidement. On pense que le gonflement cérébelleux est dû à un œdème cytotoxique et vasogène. L'augmentation de la pression intracrânienne peut provoquer une hydrocéphalie obstructive sur le quatrième ventricule, ou provoquer une hernie transtentorielle du vermis supérieur et une hernie amygdalienne cérébelleuse descendante. Les signes comprennent un changement ou une aggravation de l'état mental, une diminution du niveau de conscience, des anomalies respiratoires, une modification de la taille des pupillaires, une posture et la mort.<ref name=":0" />
Si un patient fait une crise d'épilepsie, celle-ci doit être traité une médication à courte action (par exemple, le lorazepam IV). L'utilisation d'anti-épileptiques n'est toutefois pas recommandé en prophylaxie.<ref name=":4" />
** Obtenez une consultation neurochirurgicale tôt. Une ventriculostomie est indiquée dans le cadre d'une hydrocéphalie obstructive après un infarctus cérébelleux. En cas d'œdème cérébral à effet de masse, une craniectomie sous-occipitale décompressive est fortement recommandée. <ref name=":26">{{Citation d'un article|prénom1=Hermann|nom1=Neugebauer|prénom2=Jens|nom2=Witsch|prénom3=Klaus|nom3=Zweckberger|prénom4=Eric|nom4=Jüttler|titre=Space-occupying cerebellar infarction: complications, treatment, and outcome|périodique=Neurosurgical Focus|volume=34|numéro=5|date=2013-05|issn=1092-0684|pmid=23634927|doi=10.3171/2013.2.FOCUS12363|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23634927/|consulté le=2020-12-20|pages=E8}}</ref><ref name=":27">{{Citation d'un article|prénom1=Eelco F. M.|nom1=Wijdicks|prénom2=Kevin N.|nom2=Sheth|prénom3=Bob S.|nom3=Carter|prénom4=David M.|nom4=Greer|titre=Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association|périodique=Stroke|volume=45|numéro=4|date=2014-04|issn=1524-4628|pmid=24481970|doi=10.1161/01.str.0000441965.15164.d6|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24481970/|consulté le=2020-12-20|pages=1222–1238}}</ref><ref name=":0" />
*  
* '''Saisies''': Si les patients présentent des crises récurrentes, des médicaments antiépileptiques sont recommandés. Cependant, l'utilisation prophylactique systématique de médicaments antiépileptiques n'est pas recommandée.<ref name=":0" />
* '''Évaluation cardiaque''' :Une surveillance cardiaque pour la fibrillation auriculaire ou d'autres arythmies est recommandée dans les 24 premières heures. L'avantage d'un suivi plus poussé n'est pas clair.<ref name=":0" />
* '''Traitement antiplaquettaire''' : L'aspirine est recommandée dans les 24 à 48 heures suivant l'apparition des symptômes. Une revue Cochrane a conclu que l'aspirine administrée dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes des accidents vasculaires cérébraux ischémiques prévenait la récurrence des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et améliorait les résultats à long terme. Il n'y avait pas de risque majeur d'hémorragie intracrânienne précoce avec l'aspirine <ref name=":28">{{Citation d'un article|prénom1=Peter A. G.|nom1=Sandercock|prénom2=Carl|nom2=Counsell|prénom3=Mei-Chiun|nom3=Tseng|prénom4=Emanuela|nom4=Cecconi|titre=Oral antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke|périodique=The Cochrane Database of Systematic Reviews|numéro=3|date=2014-03-26|issn=1469-493X|pmid=24668137|pmcid=6669270|doi=10.1002/14651858.CD000029.pub3|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24668137/|consulté le=2020-12-20|pages=CD000029}}</ref>.<ref name=":0" />
* '''Traitement antithrombotique''' :L'utilisation de la warfarine dans la prévention secondaire de l'AVC n'est pas recommandée.<ref name=":0" />
** Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, les lignes directrices indiquent qu'il est raisonnable d'initier une anticoagulation orale dans les 4 à 14 jours suivant l'apparition des symptômes neurologiques.<ref name=":0" />
** Quand commencer l'anticoagulation chez les patients atteints de fibrillation auriculaire après un AVC aigu est toujours un dilemme. Habituellement, cela dépend de divers facteurs comme la taille de l'AVC et d'autres comorbidités. Habituellement, si la taille de l'AVC est plus petite à modérée, nous commençons l'anticoagulation en 7 à 14 jours. <ref name=":29">{{Citation d'un article|prénom1=Maurizio|nom1=Paciaroni|prénom2=Giancarlo|nom2=Agnelli|prénom3=Nicola|nom3=Falocci|prénom4=Georgios|nom4=Tsivgoulis|titre=Early Recurrence and Major Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Treated With Non-Vitamin-K Oral Anticoagulants (RAF-NOACs) Study|périodique=Journal of the American Heart Association|volume=6|numéro=12|date=2017-11-29|issn=2047-9980|pmid=29220330|pmcid=5779022|doi=10.1161/JAHA.117.007034|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29220330/|consulté le=2020-12-20}}</ref><ref name=":0" />
** Parfois, il y a des patients avec une petite transformation hémorragique après un AVC aigu, et dans ce scénario, il vaut mieux attendre l'anticoagulation pendant quelques semaines. Ce retard n'est pas associé à une récidive excessive de l'AVC. <ref name=":30">{{Citation d'un article|prénom1=Maurizio|nom1=Paciaroni|prénom2=Fabio|nom2=Bandini|prénom3=Giancarlo|nom3=Agnelli|prénom4=Georgios|nom4=Tsivgoulis|titre=Hemorrhagic Transformation in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation: Time to Initiation of Oral Anticoagulant Therapy and Outcomes|périodique=Journal of the American Heart Association|volume=7|numéro=22|date=11 20, 2018|issn=2047-9980|pmid=30571487|pmcid=6404429|doi=10.1161/JAHA.118.010133|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30571487/|consulté le=2020-12-20|pages=e010133}}</ref><ref name=":0" />
* '''Statines''': Les statines de haute intensité (atorvastatine 80 mg par jour ou rosuvastatine 20 mg par jour) sont recommandées pour les patients âgés de 75 ans ou moins et qui ont une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique. De plus, les patients peuvent continuer à prendre des statines s'ils en prenaient avant l'AVC ischémique.


== Suivi ==
== Suivi ==
La rééducation précoce des patients victimes d'un AVC est bénéfique et doit être réalisée, bien qu'une rééducation très précoce, dans les 24 heures, doit être évitée. Le suivi à long terme devrait inclure le dépistage des troubles de l'humeur, car plusieurs patients souffrant d'un AVC en développeront. <ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Suivi}}
Si un patient présente de l'inctontinence, il faut éviter d'utiliser des cathéters de manière permanent. Il est préférable d'avoir un programme d'entrainement vésicale. <ref name=":4" />
La rééducation précoce des patients victimes d'un AVC est bénéfique et doit être réalisée, bien qu'une rééducation très précoce, dans les 24 heures, doit être évitée. L'essai AVERT a randomisé des patients pour recevoir une rééducation très précoce dans les 24 heures suivant l'AVC par rapport aux soins habituels en unité d'AVC, et la mobilisation précoce a montré des résultats moins favorables en utilisant le score de Rankin modifié <ref name=":33">{{Citation d'un article|prénom1=L. A.|nom1=Connell|prénom2=N. B.|nom2=Lincoln|prénom3=K. A.|nom3=Radford|titre=Somatosensory impairment after stroke: frequency of different deficits and their recovery|périodique=Clinical Rehabilitation|volume=22|numéro=8|date=2008-08|issn=0269-2155|pmid=18678576|doi=10.1177/0269215508090674|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18678576/|consulté le=2020-12-20|pages=758–767}}</ref>. <ref name=":0" />


== Complications ==
== Complications ==
 
Les cliniciens doivent être conscients que ces patients peuvent décompenser rapidement. Un AVC peut causer des dommages temporaires ou permanents<ref name=":34" />:
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Complications}}Un AVC peut causer des dommages temporaires ou permanents<ref name=":34" />:
* la {{Complication | nom = paralysie musculaire|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Complication | nom = Paralysie musculaire|RR=|référence_RR=|RC=}}
* la {{Complication | nom = dysarthrie|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Complication | nom = Dysarthrie|RR=|référence_RR=|RC=}}
* la {{Complication | nom = dysphagie|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Complication | nom = Dysphagie|RR=|référence_RR=|RC=}}
* les {{Complication|nom=troubles cognitifs|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Complication|nom=Troubles cognitifs|RR=|référence_RR=|RC=}}
* l'{{Complication|nom=oedème cérébrale|RR=|référence_RR=|RC=}} et l'{{Complication|nom=hypertension intracrânienne|RR=|référence_RR=|RC=}} (à redouter si dégradation subite)
* {{Complication|nom=Troubles émotionnels|RR=|référence_RR=|RC=}} tel que la dépression
* l'{{Complication|nom=hémorragie intraparenchymateuse|RR=|référence_RR=|RC=}} (à redouter si dégradation subite)
* {{Complication|nom=Douleur|RR=|référence_RR=|RC=}}
* une {{Complication|nom=hydrocéphalie|RR=|référence_RR=|RC=}}
Dans de nombreux AVC postérieurs, la symptomatologie peut être subtile, et par conséquent, les prestataires doivent avoir un faible indice de suspicion, et ils doivent obtenir une consultation d'imagerie et de neurologie plus tôt.<ref name=":0" />
* des {{Complication|nom=troubles de l'humeur|RR=|référence_RR=|RC=}} tel que la dépression
 
* des {{Complication|nom=douleurs chroniques|RR=|référence_RR=|RC=}}.
== Évolution ==
== Évolution ==
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Évolution}}
Le pronostic de l'AVC dépend fortement du degré, des structures impliquées, de la zone impliquée, du moment de l'identification et du diagnostic, du moment du début du traitement, de la durée et de l'intensité de la physiothérapie et de l'ergothérapie et du fonctionnement de base. <ref name=":31">{{Citation d'un article|prénom1=Sudha|nom1=Seshadri|prénom2=Alexa|nom2=Beiser|prénom3=Margaret|nom3=Kelly-Hayes|prénom4=Carlos S.|nom4=Kase|titre=The lifetime risk of stroke: estimates from the Framingham Study|périodique=Stroke|volume=37|numéro=2|date=2006-02|issn=1524-4628|pmid=16397184|doi=10.1161/01.STR.0000199613.38911.b2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16397184/|consulté le=2020-12-20|pages=345–350}}</ref><ref name=":32">{{Citation d'un article|prénom1=Raphael|nom1=Carandang|prénom2=Sudha|nom2=Seshadri|prénom3=Alexa|nom3=Beiser|prénom4=Margaret|nom4=Kelly-Hayes|titre=Trends in incidence, lifetime risk, severity, and 30-day mortality of stroke over the past 50 years|périodique=JAMA|volume=296|numéro=24|date=2006-12-27|issn=1538-3598|pmid=17190894|doi=10.1001/jama.296.24.2939|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17190894/|consulté le=2020-12-20|pages=2939–2946}}</ref><ref name=":0" />
Le pronostic de l'AVC dépend fortement du degré, des structures impliquées, de la zone impliquée, du moment de l'identification et du diagnostic, du moment du début du traitement, de la durée et de l'intensité de la physiothérapie et de l'ergothérapie et du fonctionnement de base. <ref name=":31">{{Citation d'un article|prénom1=Sudha|nom1=Seshadri|prénom2=Alexa|nom2=Beiser|prénom3=Margaret|nom3=Kelly-Hayes|prénom4=Carlos S.|nom4=Kase|titre=The lifetime risk of stroke: estimates from the Framingham Study|périodique=Stroke|volume=37|numéro=2|date=2006-02|issn=1524-4628|pmid=16397184|doi=10.1161/01.STR.0000199613.38911.b2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16397184/|consulté le=2020-12-20|pages=345–350}}</ref><ref name=":32">{{Citation d'un article|prénom1=Raphael|nom1=Carandang|prénom2=Sudha|nom2=Seshadri|prénom3=Alexa|nom3=Beiser|prénom4=Margaret|nom4=Kelly-Hayes|titre=Trends in incidence, lifetime risk, severity, and 30-day mortality of stroke over the past 50 years|périodique=JAMA|volume=296|numéro=24|date=2006-12-27|issn=1538-3598|pmid=17190894|doi=10.1001/jama.296.24.2939|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17190894/|consulté le=2020-12-20|pages=2939–2946}}</ref><ref name=":0" />


== Prévention ==
== Prévention ==
La prévention des AVC se fait principalement au niveau des facteurs de risque. Par exemple, il est important d'avoir un bon contrôle de son hypertension artérielle et de son diabète, arrêter l'usage de tabac et avoir une diète faible en cholestérol et riche en fruits et légumes.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Prévention}}La prévention des AVC se fait principalement au niveau des facteurs de risque. Par exemple, il est important d'avoir un bon contrôle de son hypertension artérielle et de son diabète, arrêter l'usage de tabac et avoir une diète faible en cholestérol et riche en fruits et légumes.
Une médication peut être donné en prévention telle que des antiplaquettaires ou des anticoagulants. L'utilisation de la warfarine dans la prévention secondaire de l'AVC n'est pas recommandée sauf chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Les lignes directrices indiquent qu'il est raisonnable d'initier une anticoagulation orale dans les 4 à 14 jours suivant l'apparition des symptômes neurologiques. Quand commencer l'anticoagulation chez les patients atteints de fibrillation auriculaire après un AVC aigu est toujours un dilemme. Habituellement, cela dépend de divers facteurs comme la taille de l'AVC et d'autres comorbidités. Habituellement, si la taille de l'AVC est plus petite à modérée, nous commençons l'anticoagulation en 7 à 14 jours. <ref name=":29">{{Citation d'un article|prénom1=Maurizio|nom1=Paciaroni|prénom2=Giancarlo|nom2=Agnelli|prénom3=Nicola|nom3=Falocci|prénom4=Georgios|nom4=Tsivgoulis|titre=Early Recurrence and Major Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Treated With Non-Vitamin-K Oral Anticoagulants (RAF-NOACs) Study|périodique=Journal of the American Heart Association|volume=6|numéro=12|date=2017-11-29|issn=2047-9980|pmid=29220330|pmcid=5779022|doi=10.1161/JAHA.117.007034|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29220330/|consulté le=2020-12-20}}</ref>Parfois, il y a des patients avec une petite transformation hémorragique après un AVC aigu, et dans ce scénario, il vaut mieux attendre l'anticoagulation pendant quelques semaines. Ce retard n'est pas associé à une récidive excessive de l'AVC. <ref name=":30">{{Citation d'un article|prénom1=Maurizio|nom1=Paciaroni|prénom2=Fabio|nom2=Bandini|prénom3=Giancarlo|nom3=Agnelli|prénom4=Georgios|nom4=Tsivgoulis|titre=Hemorrhagic Transformation in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation: Time to Initiation of Oral Anticoagulant Therapy and Outcomes|périodique=Journal of the American Heart Association|volume=7|numéro=22|date=11 20, 2018|issn=2047-9980|pmid=30571487|pmcid=6404429|doi=10.1161/JAHA.118.010133|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30571487/|consulté le=2020-12-20|pages=e010133}}</ref><ref name=":0" />


Une médication peut être donné en prévention telle que des antiplaquettaires ou des anticoagulants.
Les statines de haute intensité (atorvastatine 80 mg par jour ou rosuvastatine 20 mg par jour) sont recommandées pour les patients âgés de 75 ans ou moins et qui ont une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique. De plus, les patients peuvent continuer à prendre des statines s'ils en prenaient avant l'AVC ischémique.


== Concepts clés ==
Les membres de l'entourage du patient devrait aussi recevoir l'information nécessaire pour dépister les signes précoces d'AVC afin de réagir rapidement lors d'un épisode récurrent.<ref name=":4" />
 
* Avoir un seuil bas d'évaluation de l'AVC, en particulier dans les populations à risque.
* Les symptômes de l'AVC dépendent de la zone ischémique du cerveau et peuvent donc varier.
* Si l'AVC thrombotique est identifiée dans les 4,5 heures suivant l'apparition des symptômes, envisager l'altéplase.
* Soyez conscient de la présentation de la tension artérielle. Selon le type d'AVC, les recommandations de gestion de la pression artérielle peuvent inclure une gestion agressive de la pression artérielle ou une hypertension permissive.
* Commencer un agent anti-plaquettaire dans les 24 heures suivant la présentation.
* Envisager une autre gestion des facteurs de risque, y compris le traitement de l'hyperlipidémie, de l'hyperglycémie et des arythmies cardiaques qui peuvent augmenter le risque de maladie vasculaire ou le risque d'événement thrombotique.
* Envisager une thérapie physique et professionnelle précoce et agressive après le début de l'AVC.<ref name=":0" />


== Notes ==
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== Références ==
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Dernière version du 15 février 2023 à 12:45

AVC ischémique
Classe de maladie

Caractéristiques
Signes Ataxie , Héminégligence, Cécité corticale, Hypoesthésie, Paralysie d'un bras, Paralysie d'une jambe, Parésie d'un bras, Parésie d'une jambe, Paralysie du visage, Parésie du visage, ... [+]
Symptômes
Hypersomnolence, Cécité, Nausées, Troubles cognitifs, Vertige , Hémianesthésie, Hémiparésie, Hémianopsie homonyme, Héminégligence, Céphalée , ... [+]
Étiologies
Embolie graisseuse, Embolie aérienne, Dysplasie fibromusculaire, Maladie vasculaire athérosclérotique, Dissection artérielle, Embolie septique, Embolie cardiaque
Informations
Terme anglais Ischemic stroke
Autres noms Accident vasculaire cérébral ischémique
Spécialités Neurologie, Médecine interne, Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine familiale
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[ Classe (v3) ]

L'accident vasculaire cérébral (AVC) est un épisode symptomatique de dysfonction neurologique causé par une atteinte ischémique du système nerveux central.[1] L'AVC est courant et peut être une cause importante de morbidité et de mortalité.

Épidémiologie

L'AVC est la cinquième cause de décès la plus fréquente si on le considère séparément des autres maladies cardiovasculaires. Aux États-Unis, on estime que 795 000 patients souffrent d'AVC chaque année, et la prévalence de l'AVC augmente avec l'âge. Le risque à vie de tous les types d'AVC est plus élevé chez les femmes. Cependant, ceci est attribué à une espérance de vie plus longue. [2]

Étiologies

L'étiologie de l'AVC ischémique est due à des événements provocant une diminution du flux sanguin vers le cerveau[3][4][2] :

L'étiologie de l'AVC affecte à la fois le pronostic et l'issu clinique. [3][4][2]

Physiopathologie

Dans la thrombose, il existe un processus obstructif qui empêche la circulation sanguine vers certaines régions du cerveau.

Les événements emboliques se produisent lorsqu'il y a un caillot provenant d'un autre endroit du corps. La source du caillot provient souvent des valves ou des cavités du cœur: par exemple, lorsqu'un caillot se forme dans les oreillettes lors de la fibrillation auriculaire et se déloge dans l'alimentation vasculaire artérielle.

Les embolies veineuses, septiques, aériennes ou graisseuses sont d'autres causes moins fréquentes. Les infarctus lacunaires sont généralement observés dans les zones sous-corticales du cerveau et surviennent en raison d'une maladie des petits vaisseaux. Le mécanisme proposé est une artère perforante dans la région sous-corticale qui provoque l'occlusion du vaisseau sanguin. [2]

Neuroanatomie

Les AVC ischémiques peuvent se présenter dans des syndromes prédéterminés en raison de l'effet d'une diminution du flux sanguin vers des zones particulières du cerveau qui sont corrélées aux résultats de l'examen. Cela permet aux cliniciens d'être en mesure de prédire la zone du système vasculaire cérébral qui peut être affectée.[2]

Voici les différents syndromes ischémiques possibles:[2]

Syndromes d'AVC ischémique
Syndrome Généralités
Artère cérébrale moyenne (ACM)
  • L'artère cérébrale moyenne (ACM) est l'artère la plus fréquemment impliquée dans l'AVC. Elle fournit une grande surface de la surface latérale du cerveau et une partie des noyaux gris centraux et de la capsule interne via quatre segments (M1, M2, M3 et M4). Le segment M1 (horizontal) fournit les noyaux gris centraux, qui sont impliqués dans le contrôle moteur, l'apprentissage moteur, la fonction exécutive et les émotions. Le segment M2 (sylvien) alimente l'insula, le lobe temporal supérieur, le lobe pariétal et le lobe frontal inférolatéral.[2]
  • La distribution de l'ACM implique le cortex cérébral latéral. Le syndrome ACM est mieux expliqué par la compréhension du cortex somatosensoriel, dans lequel la partie latérale contient des fonctions motrices et sensorielles qui impliquent le visage et le membre supérieur.
Artère cérébrale antérieure
  • L'artère cérébrale antérieure (ACA) fournit un apport sanguin aux cortex moteurs frontal, préfrontal, moteur primaire, sensoriel primaire et supplémentaire. Les infarctus purs d'ACA sont rares en raison de l'apport sanguin collatéral important fourni par l'ACA Les cortex sensoriel et moteur reçoivent des informations sensorielles et contrôlent le mouvement du membre inférieur controlatéral. La zone motrice supplémentaire contient la zone de Broca, qui est impliquée dans l'initiation de la parole. Le cortex préfrontal est utilisé pour organiser et planifier un comportement complexe et est censé influencer la personnalité.
  • La distribution ACA implique le cortex cérébral médial. Le cortex somatosensoriel dans cette zone comprend une fonction motrice et sensorielle de la jambe et du pied.
Artère cérébrale postérieure
  • L'artère cérébrale postérieure superficielle (ACP) alimente le lobe occipital et la partie inférieure du lobe temporal, tandis que l'ACP profonde alimente le thalamus et le membre postérieur de la capsule interne, ainsi que d'autres structures profondes du cerveau. Le lobe occipital est l'emplacement des zones visuelles primaires et secondaires, où l'entrée sensorielle des yeux est interprétée. Le thalamus relaie les informations entre les neurones ascendants et descendants, tandis que la capsule interne contient les fibres descendantes des voies corticospinales latérales et ventrales.
Vertébrobasilaire
  • La région vertébrobasilaire du cerveau est fournie par les artères vertébrales et les artères basilaires qui prennent naissance dans la colonne vertébrale et se terminent au Cercle de Willis. Ces zones alimentent le cervelet et le tronc cérébral.
Cérébelleux
Lacunaire
  • Les infarctus lacunaires résultent de l'occlusion d'une petite artère perforante. Le mécanisme exact est en discussion, car la nature de l'infarctus peut résulter d'une occlusion intrinsèque des vaisseaux ou d'une embolie.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Certains facteurs de risque sont non modifiables[5]:

Certains facteurs de risque sont associés aux habitudes de vie :

Certains facteurs de risque sont liés à une condition médicale :

Si le patient a eu un accident ischémique transitoire dans les derniers 48 heures, il est à haut risque d'AVC.[1]

Questionnaire

Le premier élément à aller chercher au questionnaire est le moment d'apparition des symptômes. Si l'heure d'apparition des symptômes est inconnue, l'heure à laquelle le patient a été connu pour la dernière fois comme normale sans nouveaux symptômes neurologiques est utilisée. Le temps qui est établi est ensuite utilisé pour décider s'il est indiqué ou non d'administrer des thrombolytiques intraveineux.[2] Cette information est souvent mentionnée par les ambulanciers ou les membres de la famille.

Les symptômes d'un AVC varient selon la zone touchée. Voici les éléments à questionner :[2][6][7][8][9]

Examen clinique

Contenu TopMédecine

À l'examen physique, voici les éléments à surveiller :[2]

Examens paracliniques

Bilans initiaux

Le bilan sanguin comporte différents éléments[2]:

  • la glycémie (très important) :
    • l'hypoglycémie imite l'AVC et est facilement réversible
  • la formule sanguine complète
    • cela permet d'exclure l'anémie et une thrombocytopénie
  • les électrolytes sanguins
    • cela permet de les corriger au besoin
  • la créatininémie
    • il permet d'établir la créatininémie de base avant les études de contraste et de calculer plusieurs doses de médicaments utiles en cours d'hospiitalisation
  • l'INR et le TCA :
    • des niveaux élevés peuvent suggérer une cause d'accident vasculaire cérébral hémorragique
  • un ECG et des troponines
    • cela permet de voir si le patient est en FA/flutter (ECG) et s'il y a un infarctus associé.

Imagerie

Plusieurs imageries peuvent être pertinentes telles que :[2][5][1]

  • une TDM cérébrale C- ou une IRM cérébrale
    • Recommandé pour les patients dans les 20 minutes suivant la présentation pour exclure une hémorragie.
    • L'imagerie pourrait montrer des signes d'ischémie entraînant des dommages cérébraux.
  • une angio-tomodensitométrie cérébrale (si disponible)
    • À faire dans le cas d'une éventuelle intervention endovasculaire.
    • Cependant, cela ne devrait pas retarder l'administration des thrombolytiques.
    • Cette imagerie permet de voir s'il y a un blocage artériel empêchant les tissus d'être bien oxygénés.
    • Si l'angio-tomodensitométrie cérébrale n'est pas disponible, une échographie des carotides ou un angio-IRM sont des alternatives.
  • une échocardiographie et une télémétrie
    • Il est important d'aller vérifier au cœur s'il y a présence de fibrillations ou de caillots qui pourraient être à l'origine de l'AVC.
    • Une surveillance dans les 24 à 48 heures suivant l'AVC permet de surveiller la survenue de d'autres incidents cardiovasculaires reliés.
  • une radiographie du thorax
    • Recommandé pour les patients suspectés d'avoir une maladie cardiaque ou pulmonaire aigue.
    • Toutefois, cela ne devrait pas retarder le traitement initial.

Pour les établissements sans interprétation d'imagerie par des experts, la Food and Drug Administration des États-Unis recommande vivement le système de téléradiologie pour l'interprétation des images pour les patients suspects d'AVC. Cela facilite la décision d'administrer l'alteplase IV. Une discussion et un accord entre les neurologues et les radiologues de la télé-AVC sont fortement recommandés.[2]

Dans les régions qui ne disposent pas d'une équipe interne d'AVC ou d'un protocole de télé-AVC, une consultation téléphonique peut être envisagée pour l'administration de thrombolytiques. Le niveau de preuve est limité pour cette recommandation. [11][12][13][2]

Approche clinique

La présentation clinique de l'AVC est très large, mais il est important de le diagnostiquer rapidement. Un protocole d'AVC organisé est fortement recommandé pour accélérer l'évaluation. Le temps porte-aiguille de 60 minutes est recommandé pour les AVC ischémiques aigus chez les patients éligibles aux thrombolytiques.[2]

L'évaluation initiale de tout patient porte sur les voies respiratoires, la respiration, la circulation et les signes vitaux. Les patients peuvent présenter des anomalies respiratoires dues à une pression intracrânienne élevée et sont à risque d'aspiration et d'asphyxie. Une intubation endotrachéale peut être nécessaire pour assurer une oxygénation et une ventilation adéquates.[2]

La présentation clinique aide beaucoup à déterminer la localisation de l'AVC. En effet, selon la zone touchée, l'hémiparésie et l'hémianesthésie n'apparaissent pas nécessairement aux mêmes parties du corps et sont accompagnés de différents symptômes. Un examen neurologique devrait être fait pour déterminer les déficits neurologiques et la sévérité. L'échelle du National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) est la plus souvent utilisée pour mesurer la gravité de l'AVC. [1][2][6][7][8][9]

L'échelle du NIHSS comporte 11 catégories et un score allant de 0 à 42. Les 11 catégories comprennent le niveau de conscience, le visuel, la paralysie faciale, le bras moteur, la jambe motrice, l'ataxie des membres, les sens, le meilleur langage, la dysarthrie et l'extinction et l'inattention. L'échelle de course doit être effectuée dans l'ordre indiqué. Chaque score est basé sur l'action du patient lors de l'examen, et il ne s'agit pas d'une prédiction de ce que le patient peut faire.[2]

Présentation clinique selon la zone touchée
Syndrome Présentation
Artère cérébrale moyenne
  • Hémiparésie controlatérale à prédominance brachio-faciale
  • Hémianesthésie du visage et des membres supérieurs
  • Une préférence du regard vers le côté de la lésion
  • Dysarthrie
  • Héminégligence
  • Aphasie

Le membre inférieur peut être impliqué, mais les symptômes des membres supérieurs prédominent.

Artère cérébrale antérieure[14][2]
  • Hémiparésie controlatérale dans le membre inférieur
  • Hémianesthésie controlatérale dans le membre inférieur
  • Le membre supérieur et le visage sont épargnés.
  • Une lésion du côté gauche présente une aphasie motrice plus corticale.
  • Une lésion du côté droit démontre un état confusionnel plus aigu et une héminégligence motrice
Artère cérébrale postérieure Infarctus de l'artère cérébrale postérieure profonde :
  • Hypersomnolence
  • Troubles cognitifs
  • Hémianopsie homonymeypoesthésie
  • Ataxie
  • Déficit hémisensorielle
  • Hémiparésie[note 9]

Infarctus de l'ACP superficielle :

  • Déficits visuels et somatosensorielle
  • Astéréognosie
  • Perte de la sensation tactile et de la proprioception

Infarctus bilatéral de l'ACP:

  • une amnésie
  • une cécité corticale[note 4].

Une céphalée unilatérale est souvent présente, mais peut être confondue avec une migraine compliquée.

Vertébrobasilaire
  • Ataxie
  • Vertiges
  • Céphalées
  • Vomissements
  • Dysfonctionnement oropharyngé
  • Déficit du champ visuel et anomalies oculomotrices
Cérébelleux
  • Ataxie
  • Nausées et vomissements
  • Céphalées
  • Dysarthrie
  • Vertiges

Un œdème et une détérioration clinique rapide peuvent compliquer l'infarctus du cervelet.

Lacunaire[15][16][2] L'infarctus de ce territoire peut se présenter par :
  • une perte motrice ou sensorielle pure
  • un déficit sensori-moteur
  • une ataxie avec hémiparésie

Le National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) est le plus couramment utilisé pour mesurer la gravité de l'AVC et comporte 11 catégories et un score allant de 0 à 42. Les 11 catégories comprennent le niveau de conscience, le visuel, la paralysie faciale, le bras moteur, la jambe motrice, l'ataxie des membres, les sens, le meilleur langage, la dysarthrie et l'extinction et l'inattention. L'échelle de course doit être effectuée dans l'ordre indiqué. Chaque score est basé sur l'action du patient lors de l'examen, et il ne s'agit pas d'une prédiction de ce que le patient peut faire.[2]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'AVC comprend:[2]

Traitement

Contenu TopMédecine

Le but du traitement de l'AVC ischémique aigu est de préserver les tissus dans les zones où la perfusion est diminuée mais suffisante pour éviter l'infarctus. Le tissu dans cette zone d'oligémie est préservé en rétablissant le flux sanguin vers les régions compromises et en améliorant le flux collatéral. Les stratégies de recanalisation comprennent un activateur de plasminogène de type tissulaire recombinant. La restauration de la circulation sanguine ne peut minimiser les effets de l'ischémie que si elle est effectuée rapidement.[2]

Il y a plusieurs possibilités de traitement à envisager dans le cas d'un AVC ischémique.[2]

Options de traitement
Traitement Commentaires
thrombolyse
  • Alteplase 0,9 mg/kg IV (max de 90 mg, 10 % dans la première minute puis 90 % sur 60 min)
  • Alternative : ténecteplase (efficacité et innocuité similaires dans un AVC léger, mais non supérieur à l'alteplase) [17][18].
  • Les critères d'inclusion sont :
    • un diagnostic d'AVC ischémique avec « déficit neurologique mesurable »
    • l'apparition des symptômes dans les 3 heures précédant le traitement
    • l'âge de 18 ans ou plus.
  • Selon la Food and Drug Administration, les contre-indications sont :
    • une hémorragie interne active
    • une chirurgie intracrânienne récente ou traumatisme crânien grave
    • des conditions intracrâniennes pouvant augmenter le risque de saignement
    • une diathèse hémorragique
    • une hypertension sévère non contrôlée
    • une hémorragie intracrânienne actuelle
    • une hémorragie sous-arachnoïdienne
    • un histoire d'un AVC récent.
  • Pour les patients qui se présentent entre 3 et 4,5 heures après l'apparition des symptômes, les bénéfices et les risques du traitement doivent être pris en compte. Les critères d'exclusion relative supplémentaires pour cette catégorie de patients comprennent :
    • âge de plus de 80 ans
    • NIHSS supérieur à 25 ans
    • utilisation d'anticoagulants oraux
    • antécédents de diabète et d'AVC ischémique antérieur.
  • L'angio-œdème oropharyngée est un effet secondaire potentiel de l'altéplase IV. [note 10]
thrombectomie mécanique
  • L'utilisation de la thrombectomie mécanique doit être envisagée chez tous les patients, même chez ceux qui ont reçu un traitement fibrinolytique.
  • La recommandation actuelle chez certains patients présentant une occlusion de gros vaisseaux avec un AVC ischémique aigu dans la circulation antérieure et qui répondent également à d'autres critères de DAWN et DEFUSE 3, la thrombectomie mécanique est recommandée dans le délai de 6 à 16 heures de la dernière normale connue. Chez les patients sélectionnés qui répondent aux critères DAWN, la thrombectomie mécanique est raisonnable dans les 24 heures suivant la dernière normale connue [19][20].
  • Ces dernières années, des progrès importants ont été réalisés dans les soins de courte durée. Plusieurs essais sur les AVC en 2015 ont montré que la thrombectomie endovasculaire dans les six premières heures est bien meilleure que les soins médicaux standard chez les patients présentant une occlusion de gros vaisseaux dans les artères de la circulation antérieure proximale. Ces bénéfices se maintiennent indépendamment de la situation géographique et des caractéristiques du patient.[21]
  • Encore en 2018, un changement de paradigme important s'est produit dans les soins de l'AVC. Il a été démontré qu'il y avait des avantages significatifs à faire une thrombectomie endovasculaire chez les patients présentant une occlusion de gros vaisseaux dans les artères de la circulation antérieure proximale. Ceci a permis de prolonger la fenêtre d'AVC jusqu'à 24 heures chez des patients sélectionnés en utilisant l'imagerie de perfusion. [19]
antihypertensif
  • Les options antihypertensives comprennent:
    • Labétalol 10 à 20 mg IV q 20 min PRN
    • Nicardipine IV 5 mg par heure. Augmentez 2,5 mg par heure toutes les 5 à 15 minutes. La dose maximale est de 15 mg par heure
    • L'hydralazine et l'énalaprilate peuvent être envisagés.
  • Cible de la TA
    • Chez les patients thrombolysés, la TA doit être maintenue < 180/105 mmHg pendant les 24 premières heures. Une nouvelle recommandation consiste à abaisser initialement la PA de 15% chez les patients souffrant de comorbidités telles qu'une insuffisance cardiaque aiguë ou une dissection aortique.
    • Chez les patients non thrombolysés, la TA doit être maintenue < 220/120 mm Hg dans les 48-72 premières heures, sauf s'ils ont des comorbidités nécessitant une réduction de la tension artérielle. Il peut être raisonnable de réduire la TA de 15% au cours des 24 premières heures, bien que le bénéfice soit incertain.
  • L'hypotension et l'hypovolémie doivent être évitées car la pression de perfusion cérébrale dépend du maintien d'une mesure ambulatoire de la pression (MAP) élevée à mesure que la pression intra-crânienne (PIC) augmente en raison d'un événement ischémique.
antipyrétique
  • Acétaminophène 650-1000 mg PO QID PRN. Éviter les AINS.
  • La température doit être maintenue < 38°C. S'il y a hyperthermie, les sources courantes d'infection doivent être exclues, telles que la pneumonie et les infections des voies urinaires.
  • L'hypothermie thérapeutique n'est pas indiquée.
thromboprophylaxie
  • La compression pneumatique intermittente est recommandée pour tous les patients immobiles sauf en cas de contre-indications.
  • Bien que l'héparine prophylactique soit souvent utilisée chez les patients immobiles, le bénéfice n'est pas clair chez les patients victimes d'un AVC [22].
antiplaquettaire
  • Si le patient n'a pas reçu l'alteplase, il faut lui administrer 160 mg d'aspirine, puis d'entretenir avec une dose variant entre 80 et 325 mg quotidiennement.[1]
  • L'aspirine est recommandée dans les 24 à 48 heures suivant l'apparition des symptômes.
  • Il n'y avait pas de risque majeur d'hémorragie intracrânienne précoce avec l'aspirine [23].
  • L'administration de l'aspirine dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes des accidents vasculaires cérébraux ischémiques pourrait prévenir la récurrence des AVC ischémiques et améliorerait les résultats à long terme.
Contrôle de la glycémie
  • Dans le traitement de l'AVC, il faut aussi s'assurer de maintenir la glycémie entre 7,8 et 10 mmol/L au cours des 24 premières heures. Il a été démontré que l'hyperglycémie chez les patients victimes d'un AVC ischémique augmente la mortalité à 30 jours et est un facteur de risque indépendant de conversion d'un AVC hémorragique [24].
Alimentation
  • De plus, une alimentation entérique précoce doit être encouragée. Pour les patients atteints de dysphagie, utilisez une sonde nasogastrique pour favoriser l'alimentation entérique. Si le patient peut avoir des difficultés à avaler pendant une période prolongée (plus de 2 à 3 semaines), il est recommandé de placer une sonde de gastrostomie percutanée. Il a été démontré qu'une alimentation précoce a une réduction absolue du risque de décès [25].[2]

Des techniques endovasculaires ont été utilisées dans le traitement de l'AVC ischémique aigu. L'endartériectomie carotidienne a été réalisée, mais il n'y a aucune preuve qui appuie son utilisation dans les AVC ischémiques aigus. Les agents neuroprotecteurs sont un autre facteur à prendre en compte, mais aucun n'a jusqu'à présent amélioré les résultats cliniques.[2]

Une surveillance cardiaque pour la fibrillation auriculaire ou d'autres arythmies est recommandée dans les 24 premières heures.

Une ventriculostomie est indiquée dans le cadre d'une hydrocéphalie obstructive après un infarctus cérébelleux. En cas d'œdème cérébral à effet de masse, une craniectomie sous-occipitale décompressive est fortement recommandée. [26][27][2]

Si un patient fait une crise d'épilepsie, celle-ci doit être traité une médication à courte action (par exemple, le lorazepam IV). L'utilisation d'anti-épileptiques n'est toutefois pas recommandé en prophylaxie.[1]

Suivi

La rééducation précoce des patients victimes d'un AVC est bénéfique et doit être réalisée, bien qu'une rééducation très précoce, dans les 24 heures, doit être évitée. Le suivi à long terme devrait inclure le dépistage des troubles de l'humeur, car plusieurs patients souffrant d'un AVC en développeront. [2]

Si un patient présente de l'inctontinence, il faut éviter d'utiliser des cathéters de manière permanent. Il est préférable d'avoir un programme d'entrainement vésicale. [1]

Complications

Les cliniciens doivent être conscients que ces patients peuvent décompenser rapidement. Un AVC peut causer des dommages temporaires ou permanents[5]:

Évolution

Le pronostic de l'AVC dépend fortement du degré, des structures impliquées, de la zone impliquée, du moment de l'identification et du diagnostic, du moment du début du traitement, de la durée et de l'intensité de la physiothérapie et de l'ergothérapie et du fonctionnement de base. [28][29][2]

Prévention

La prévention des AVC se fait principalement au niveau des facteurs de risque. Par exemple, il est important d'avoir un bon contrôle de son hypertension artérielle et de son diabète, arrêter l'usage de tabac et avoir une diète faible en cholestérol et riche en fruits et légumes.

Une médication peut être donné en prévention telle que des antiplaquettaires ou des anticoagulants. L'utilisation de la warfarine dans la prévention secondaire de l'AVC n'est pas recommandée sauf chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Les lignes directrices indiquent qu'il est raisonnable d'initier une anticoagulation orale dans les 4 à 14 jours suivant l'apparition des symptômes neurologiques. Quand commencer l'anticoagulation chez les patients atteints de fibrillation auriculaire après un AVC aigu est toujours un dilemme. Habituellement, cela dépend de divers facteurs comme la taille de l'AVC et d'autres comorbidités. Habituellement, si la taille de l'AVC est plus petite à modérée, nous commençons l'anticoagulation en 7 à 14 jours. [30]Parfois, il y a des patients avec une petite transformation hémorragique après un AVC aigu, et dans ce scénario, il vaut mieux attendre l'anticoagulation pendant quelques semaines. Ce retard n'est pas associé à une récidive excessive de l'AVC. [31][2]

Les statines de haute intensité (atorvastatine 80 mg par jour ou rosuvastatine 20 mg par jour) sont recommandées pour les patients âgés de 75 ans ou moins et qui ont une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique. De plus, les patients peuvent continuer à prendre des statines s'ils en prenaient avant l'AVC ischémique.

Les membres de l'entourage du patient devrait aussi recevoir l'information nécessaire pour dépister les signes précoces d'AVC afin de réagir rapidement lors d'un épisode récurrent.[1]

Notes

  1. ↑ le flux sanguin vers le cerveau est obstrué dans le vaisseau sanguin en raison d'un dysfonctionnement dans le vaisseau lui-même.
  2. ↑ Des débris provenant d'ailleurs dans le corps bloquent la circulation sanguine dans le vaisseau affecté.
  3. ↑ Le patient semble «ignorer» un hémisphère de son monde en raison d'une incapacité à voir cette zone.
  4. ↑ 4,0 et 4,1 La cécité corticale est due à des lésions du rayonnement optique qui entraînent une perte de vision
  5. ↑ Le mal de tête est souvent présent, mais peut être confondue avec une migraine compliquée.
  6. ↑ Le système artériel vertébrobasilaire fournit du sang au tronc cérébral, au cervelet et aux labyrinthes périphériques. L'occlusion du système peut donc entraîner un vertige central ou périphérique, selon l'artère spécifique touchée. Le vertige central est plus souvent associé au nystagmus vertical (plutôt qu'à la rotation) et est généralement pire avec une tentative de fixation du regard. Le vertige périphérique s'améliore souvent avec la fixation du regard. De plus, les étourdissements associés au vertige central sont multidirectionnels et peuvent changer avec une modification de la direction du regard, tandis que le nystagmus périphérique associé au vertige est unidirectionnel.
  7. ↑ Une asymétrie des pouls pourrait signaler une dissection aortique, surtout dans le contexte d'une douleur thoracique ou cervicale associée. Prendre les pouls permet aussi d'éliminer une thrombose aiguë d'une artère pouvant mimer les symptômes de l'AVC.
  8. ↑ La dysarthrie est caractérisée par une difficulté à prononcer des mots due à la faiblesse physique des muscles du visage utilisés pour la phonation.
  9. ↑ Cela est du à l'implication du thalamus et de la capsule interne
  10. ↑ En cas de survenue d'un angio-œdème, la gestion des voies respiratoires est une priorité. Une intubation endotrachéale ou une intubation par fibre optique éveillée peut être nécessaire pour sécuriser les voies respiratoires. En cas de suspicion d'angio-œdème, suspendez l'alteplase IV et des inhibiteurs de l'ECA. Administrer de la méthylprednisolone, de la diphenhydramine et de la ranitidine ou de la famotidine. L'épinéphrine peut être envisagée si les traitements précédents ne soulagent pas les signes et les symptômes. L'icatibant ou l'inhibiteur de la C1 estérase peut être envisagé pour le traitement de l'œdème de Quincke héréditaire et de l'angio-œdème des inhibiteurs de l'ECA.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 et 1,7 (en) « Definitions », sur Canadian Stroke Best Practices (consulté le 17 septembre 2021)
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 et 2,30 Channing Hui, Prasanna Tadi et Laryssa Patti, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29763173, lire en ligne)
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