Ostéoporose
Maladie | |
![]() Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2 | |
Caractéristiques | |
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Signes | Poids inférieur à 60 kg, Perte de taille à vie ≥ 6 cm, Perte de taille annuelle ≥ 2 cm, Distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts, Distance occiput-mur inférieur à 5 cm |
Symptômes |
Asymptomatique |
Diagnostic différentiel |
Ostéomalacie, Maladie de Paget, Ostéodystrophie rénale, Anémie falciforme, Homocystinurie, Myélome multiple, Scorbut, Mastocytose systémique |
Informations | |
Terme anglais | Osteoporosis |
Wikidata ID | Q165328 |
Spécialités | Rhumatologie, endocrinologie |
![]() |
L'ostéoporose (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité[1], notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal (fracture de Colles)[2].
Les fractures de fragilisation sont des "fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre." [3] Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.[2]
Épidémiologie
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.[4]
- 2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.
- Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.
- Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans [5].
- Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. [6][7]
- Une personne sur quatre meurt dans l'année suivant une fracture de hanche et moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.
Étiologies
Primaire | Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.
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Secondaire | Endocriniennes |
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Hématologiques |
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Digestives/nutritionnelles |
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Médicamenteuses |
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Autres |
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Physiopathologie
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.[6]
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.[10]
Présentation clinique
L'ostéoporose primaire n'a pas de manifestations cliniques particulières tant qu'il n'y a pas eu de fracture[2], d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.[6]
Les facteurs de risque sont [6] :
- l'âge avancé
- le sexe féminin
- l'ethnie asiatique ou caucasienne
- la ménopause
- le tabagisme
- la grande consommation d'alcool
- la sédentarité
- un faible IMC
- un faible score à la DMO
- la déficience en vitamine D
- un ATCD de fracture
- la prise de corticostéroïdes
- la polyarthrite rhumatoïde
- l'ostéoporose secondaire.
Questionnaire
Les symptômes de cette maladie sont :
- la douleur osseuse (seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques[11])
- des symptômes spécifiques aux causes secondaires.
Une anamnèse complète comprend l'évocation de facteurs de risque potentiels attribuables à la perte osseuse secondaire (ex. prise de corticostéroïdes). Une histoire sociale complète doit également être obtenue en tenant compte des antécédents de tabagisme et de la consommation chronique d'alcool. Des antécédents familiaux d'ostéoporose doivent également être notés. Le patient doit être interrogé sur toute fracture antérieure en mettant l'accent sur les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans.
Examen clinique
Aucune anomalie ne devrait ressortir à l'examen physique en ostéoporose primaire sauf en cas de fracture ou de cause secondaire d'ostéoporose[6].
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher:
- un poids < 60 kg
- une perte de taille à vie ≥ 6 cm
- une perte de taille annuelle ≥ 2 cm
- une distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts
- une distance occiput-mur > 5 cm. [3]
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé de compléter par une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. [3]
De plus, il est essentiel de rechercher des signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose, tels que: [6]
- une thyroïde nodulaire
- un aspect cushingoïde
- une hépatomégalie
- un ictère
- des diarrhées.
Examens paracliniques
Ostéodensitométrie (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose.
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic d'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires. Le bilan biologique de base est: [12]
- la formule sanguine complète, à la recherche d'anémie ou de cytopénie
- le calcium corrigé pour l'albumine
- la phosphatase alcaline
- la créatinine
- la TSH.
Tests supplémentaires à faire au besoin selon la clinique[12]:
- un dosage de la vitamine D (25-OH-vitamine D), après trois ou quatre mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose [3]
- l'électrophorèse des protéines sériques (EPPS), seulement en présence d'une fracture vertébrale [3]
- Ce test permet de rechercher un myélome multiple. Une électrophorèse des protéines urinaires pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles au bilan[13].
- la vitesse de sédimentation (VS) ou la protéine C réactive (CRP)
- les enzymes hépatiques, notamment l'ALT
- le phosphore
- l'hormone parathyroïdienne (PTH), généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée
- la calciurie sur 24h
- les anticorps anti-transglutaminase, lorsqu'une malabsorption est suspectée
- la testostérone totale (TT) chez l'homme, à la recherche d'un hypogonadisme
- l'estradiol
- l'hormone lutéinisante (LH).
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a établi que le test d'absorptiométrie à rayons X doubles du squelette central (synonyme d'ostéodensitométrie) est le meilleur test pour évaluer la densité minérale osseuse.
La faible densité osseuse de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future. En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes en périménopause sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés dans la hanche.[14]
Approche clinique
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez toutes les femmes et les hommes répondant aux critères ci-dessous:
Femmes et homme < 50 ans | Femmes ménopausées et
hommes de 50-64 ans |
Femmes et hommes > 65 ans |
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|
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Tous |
Diagnostic
Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité, et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. [3]
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score-T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie[6][16].
Résultat du test d'ostéodensitométrie | |||
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DMO normale | DMO faible | Ostéoporose | |
Score T | -1 à + 2.5 | -1 à -2.5 | < -2.5 |
Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque:[2][17]
- le FRAX (Fracture Risk Assessment Tool de l'Organisation mondiale de la Santé)
- le CAROC (Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada) [3]
Le FRAX repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique tel que le sexe, l'âge, l'IMC, les antécédents de fracture, l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), la consommation d'alcool, le tabagisme et la densité minérale osseuse du col fémoral (de façon facultative). Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). [5]
Le CAROC est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans.
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité. [5] Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories: faibles (<10%), modéré (10%-20%) et élevé (> 20%). Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section Traitement.
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que:
- une fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)
- la prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))
Par exemple; une patiente ayant un score modéré au CAROC avec un antécédent de fracture de fragilisation à 45 ans sera plutôt classifiée à risque élevé et sera candidate pour un traitement pharmacologique. Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa densité minérale osseuse. [5]
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est [14] :
- l'ostéomalacie [6]
- l'homocystinurie
- l'hyperparathyroïdie
- l'ostéodystrophie rénale
- la mastocytose
- le myélome multiple
- la maladie de Paget
- le scorbut
- l'anémie falciforme.
Traitement
Les options de traitement varient selon le niveau de risque obtenu aux outils comme le CAROC ou le FRAX.[12]
Niveau de risque | Recommandation de traitement |
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Patient à risque faible
(< 10% de fracture sur 10 ans) |
Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.
Autres traitements pharmacologiques non-indiqués chez ces patients |
Patient à risque modéré
(10 à 20% de fracture sur 10 ans) |
Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient)
Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales. |
Patient à risque élevé
(> 20% de fracture sur 10 ans OU 1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans OU ≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)[18] OU Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois[19]. |
Débuter le traitement pharmacologique. |
Mesures non-pharmacologiques
Recommander des changements de style de vie à tous les patients.[12][14][5]
- L'activité physique avec mise en charge et les exercices qui améliorent l'équilibre, comme le yoga et le tai-chi, doivent être encouragés.
- Une alimentation riche en calcium est à prioriser.
- Un traitement doit être proposé pour aider à la fois au sevrage tabagique et alcoolique.
- Le port de protecteurs de hanche chez les patients à risque élevé vivant en établissement de soins de longue durée est recommandé.
Mesures pharmacologiques
Tous les patients souffrant d'ostéoporose devraient avoir un apport suffisant en calcium (1200 mg/jour avec l'alimentation et les suppléments au besoin) et en vitamine D (800-2000 UI/jour).[12] Compléter l'apport en calcium au besoin avec des suppléments tout en optimisant la prise de calcium alimentaire.
Pour ce qui est des traitements pharmacologiques, plusieurs options sont actuellement disponibles. De manière générale, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30% à 70% selon l'observance du patient et le produit sélectionné. [5]
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture.
Traitement | Indication | Mécanisme d'action | Effets secondaires | Contre-indications | |||
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Agents anti-résorptifs | Bisphosphonates | PO
[alendronate (Fosamax)] [risedronate (Actonel)] |
1ère ligne de traitement | Inhibe la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.
Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner, en position assise pour favoriser l'absorption |
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Communs aux deux types :
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IV
[acide zolédronique (Aclasta)] |
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Insuffisance rénale chronique (DFGe < 35) | |||||
Denosumab (Prolia) |
Sous-cutané aux 6 mois |
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Anticorps monoclonal anti-RANKL |
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Coûteux avec couverture RAMQ limitée | ||
Agents anabolisants | Parathormone (tériparatide) (Fortéo) | Sous-cutané DIE pour un maximum de 24 mois |
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Stimule la formation osseuse par les ostéoblastes |
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Hormonothérapie | Oestrogène/progestérone |
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Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse |
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Attention si :
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Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (MSRE) | Raloxifène | PO |
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Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins |
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Antécédent thromboembolique |
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. [5]
Pauses thérapeutiques
- En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé au patient.
- Si le risque de fracture est faible selon le FRAX ou le CAROC, on peut cesser le bisphosphonates [22][23].
- Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié [22][23].
- Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements [23].
Considérations relatives aux biphosphonates [1][24][25][26][14]
Les cliniciens doivent également rester prudents contre l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse.[14]Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :[14]
- Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.
- Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.
- Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.
- Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique[14].
Suivi
L'ostéodensitométrie
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais toutes s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.[12]
- Selon les recommandations canadiennes du CAROC : répéter l'ODM un à trois ans après le début du traitement pharmacologique.
- L'ODM peut également être répétée en cas de "changement de traitement, de nouveaux facteurs de risque, d'une nouvelle fracture sous traitement pharmacologique ou en l'absence de traitement après cinq ou six ans." [18]
- Pour les patients à risque faible, réévaluer le risque par une ODM aux cinq à dix ans [5][27].
- Des examens à intervalles réguliers sont inutiles. Nul besoin de refaire le test chez les patients de 75 ans et plus non traités. [18]
- Il n'y a pas d'études randomisées concernant la surveillance du traitement avec une ODM. Plusieurs études montrent que les femmes présentaient une réduction des fractures avec un traitement indépendant du suivi de la densité minérale osseuse. [14]
Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat[28] :
- Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.
- Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).
Les marqueurs biochimiques du remodelage osseux [18][19]
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule.
- Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.
- Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO
- Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.
Complications
Les fractures pathologiques, en particulier au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale, sont les complications les plus graves de l'ostéoporose. Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure. Il existe également des fractures vertébrales en l'absence de chutes du patient, avec des fractures par compression entraînant des maux de dos et une posture cyphotique.[29][14] Voici pourquoi il est essentiel de questionner et examiner les patients annuellement pour rechercher les fractures vertébrales asymptomatiques.
Évolution
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures.
Prévention
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.[14][30]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/12/01 à partir de Osteoporosis (StatPearls / Osteoporosis (2021/07/18)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28722930 (livre).
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