« Hémorragie sous-arachnoïdienne » : différence entre les versions

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== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
[[Fichier:Cerebral aneurysm NIH.jpg|vignette|Visuel d'un anévrisme cérébral sacculaire]]
[[Fichier:Cerebral aneurysm NIH.jpg|vignette|Visuel d'un anévrisme cérébral sacculaire]]
Un événement déclencheur initial (traumatique ou non) libère du sang dans l'[[espace sous-arachnoïdien]], soit l'espace se retrouvant entre la [[pie-mère]] et l'[[arachnoïde]]. L'HSA traumatique survient généralement près du site d'une fracture du crâne et d'une [[contusion intracérébrale]]. Toutefois, la plupart des cas d'HSA sont causé par la rupture d'un [[anévrisme cérébral]] pouvant être soit sacculaire, fusiforme ou mycotique, ces deux dernières formes d'anévrismes étant moins susceptibles de se rompre et de provoquer une HSA qu'un anévrisme sacculaire.<ref name=":0" /> L'accumulation de sang dans l'espace sous-arachnoïdien entraine une augmentation de la pression intracrânienne pouvant entraîner à son tour une poussée sympathique due à l'activation du [[système nerveux sympathique]] descendant au niveau de la moelle épinière, ce qui provoque une libération locale de médiateurs inflammatoires qui activent le système sympathique dans la circulation périphérique.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=S.|nom1=Chatterjee|titre=ECG Changes in Subarachnoid Haemorrhage: A Synopsis|périodique=Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation|volume=19|numéro=1|date=2011-01|issn=1876-6250|pmid=22020856|pmcid=3077842|doi=10.1007/s12471-010-0049-1|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22020856/|consulté le=2022-05-19|pages=31–34}}</ref> Cette poussée sympathique peut entraîner une augmentation de la pression artérielle, des [[arythmies cardiaques]] et/ou un [[arrêt cardiaque]].<ref name=":9" />
Un événement déclencheur initial (traumatique ou non) libère du sang dans l'[[espace sous-arachnoïdien]], soit l'espace se retrouvant entre la [[pie-mère]] et l'[[arachnoïde]]. L'HSA traumatique survient généralement près du site d'une fracture du crâne et d'une [[contusion intracérébrale]]. Toutefois, la plupart des cas d'HSA sont causé par la rupture d'un [[anévrisme cérébral]] pouvant être soit sacculaire, fusiforme ou mycotique, ces deux dernières formes d'anévrismes étant moins susceptibles de se rompre et de provoquer une HSA qu'un anévrisme sacculaire.<ref name=":0" /> L'accumulation de sang dans l'espace sous-arachnoïdien entraine une augmentation de la pression intracrânienne pouvant entraîner à son tour une poussée sympathique due à l'activation du [[système nerveux sympathique]] descendant au niveau de la moelle épinière, ce qui provoque une libération locale de médiateurs inflammatoires qui activent le système sympathique dans la circulation périphérique.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=S.|nom1=Chatterjee|titre=ECG Changes in Subarachnoid Haemorrhage: A Synopsis|périodique=Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation|volume=19|numéro=1|date=2011-01|issn=1876-6250|pmid=22020856|pmcid=3077842|doi=10.1007/s12471-010-0049-1|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22020856/|consulté le=2022-05-19|pages=31–34}}</ref> Cette poussée sympathique peut entraîner une augmentation de la pression artérielle, des [[arythmies]] et/ou un [[arrêt cardiaque]].<ref name=":9" />
[[Fichier:Wikipedia intracranial aneurysms - inferior view - heat map.jpg|vignette|Sites les plus communs d'anévrismes cérébraux ]]
[[Fichier:Wikipedia intracranial aneurysms - inferior view - heat map.jpg|vignette|Sites les plus communs d'anévrismes cérébraux ]]
De plus, le sang près de la surface du cerveau est un irritant, et de nombreuses complications de l'HSA sont dues à l'effet irritant du sang sur le cerveau. Les réponses comprennent des [[Convulsions (approche clinique)|convulsions,]] un [[vasospasme]] et une [[confusion]]. Le vasospasme peut entraîner une lésion cérébrale ischémique (ischémie retardée) en raison de la restriction du flux sanguin causée par la constriction des vaisseaux.<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Joshua B.|nom1=Bederson|prénom2=E. Sander|nom2=Connolly|prénom3=H. Hunt|nom3=Batjer|prénom4=Ralph G.|nom4=Dacey|titre=Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association|périodique=Stroke|volume=40|numéro=3|date=2009-03|issn=1524-4628|pmid=19164800|doi=10.1161/STROKEAHA.108.191395|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19164800/|consulté le=2022-05-19|pages=994–1025}}</ref>     
De plus, le sang près de la surface du cerveau est un irritant, et de nombreuses complications de l'HSA sont dues à l'effet irritant du sang sur le cerveau. Les réponses comprennent des [[Convulsions (approche clinique)|convulsions,]] un [[vasospasme]] et une [[confusion]]. Le vasospasme peut entraîner une lésion cérébrale ischémique (ischémie retardée) en raison de la restriction du flux sanguin causée par la constriction des vaisseaux.<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Joshua B.|nom1=Bederson|prénom2=E. Sander|nom2=Connolly|prénom3=H. Hunt|nom3=Batjer|prénom4=Ralph G.|nom4=Dacey|titre=Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association|périodique=Stroke|volume=40|numéro=3|date=2009-03|issn=1524-4628|pmid=19164800|doi=10.1161/STROKEAHA.108.191395|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19164800/|consulté le=2022-05-19|pages=994–1025}}</ref>     


L'HSA a des effets à l'extérieur du cerveau également. Deux caractéristiques importantes de cette maladie sont l'[[œdème pulmonaire neurogène]] et la [[dysfonction myocardique post-ischémique transitoire]]. Les produits sanguins finissent par circuler avec le [[liquide céphalo-rachidien]] et, dans de nombreux cas, entravent la clairance normale du liquide dans les granulations arachnoïdiennes. Lorsque ces événements se produisent, une [[hydrocéphalie]] résultante s'ensuit. Si l'hydrocéphalie n'est pas traitée en temps opportun, la collecte de liquide dans le système ventriculaire créera éventuellement une pression suffisante pour provoquer un syndrome d'[[herniation cérébrale]] et la mort possible. L'intervention neurochirurgicale doit être la priorité lorsque l'hydrocéphalie est identifiée.   
L'HSA a des effets à l'extérieur du cerveau également. Deux caractéristiques importantes de cette maladie sont l'[[œdème pulmonaire neurogène]] et la [[dysfonction myocardique transitoire]] (''stunning''). Les produits sanguins finissent par circuler avec le [[liquide céphalo-rachidien]] et, dans de nombreux cas, entravent la clairance normale du liquide dans les granulations arachnoïdiennes. Lorsque ces événements se produisent, une [[hydrocéphalie]] résultante s'ensuit. Si l'hydrocéphalie n'est pas traitée en temps opportun, la collecte de liquide dans le système ventriculaire créera éventuellement une pression suffisante pour provoquer un syndrome d'[[herniation cérébrale]] et la mort possible. L'intervention neurochirurgicale doit être la priorité lorsque l'hydrocéphalie est identifiée.   


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
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Au questionnaire, les patients se plaignent généralement de <ref name=":1" /><ref name=":7" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Alisa M.|nom1=Shea|prénom2=Shelby D.|nom2=Reed|prénom3=Lesley H.|nom3=Curtis|prénom4=Michael J.|nom4=Alexander|titre=Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003|périodique=Neurosurgery|volume=61|numéro=6|date=2007-12|issn=1524-4040|pmid=18162891|doi=10.1227/01.neu.0000306090.30517.ae|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18162891/|consulté le=2022-05-19|pages=1131–1137; discussion 1137–1138}}</ref> :  
Au questionnaire, les patients se plaignent généralement de <ref name=":1" /><ref name=":7" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Alisa M.|nom1=Shea|prénom2=Shelby D.|nom2=Reed|prénom3=Lesley H.|nom3=Curtis|prénom4=Michael J.|nom4=Alexander|titre=Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003|périodique=Neurosurgery|volume=61|numéro=6|date=2007-12|issn=1524-4040|pmid=18162891|doi=10.1227/01.neu.0000306090.30517.ae|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18162891/|consulté le=2022-05-19|pages=1131–1137; discussion 1137–1138}}</ref> :  


* une {{Symptôme|nom=céphalée|affichage=céphalée}} intense en coup de tonnerre (se développe en quelques secondes à quelques minutes et a une intensité maximale à son apparition) : le schéma de céphalée typique est décrit comme une douleur pulsatile qui se propage vers l'occiput
* une {{Symptôme|nom=céphalée|affichage=céphalée}} :
** intense  
** en coup de tonnerre (se développe en quelques secondes à quelques minutes et a une intensité maximale à son apparition)  
** la céphalée typique est décrit comme une douleur pulsatile qui se propage vers l'occiput
* une {{Symptôme|nom=cervicalgie|affichage=cervicalgie}}
* une {{Symptôme|nom=cervicalgie|affichage=cervicalgie}}
* des {{Symptôme|nom=nausées|affichage=nausées}} et des {{Symptôme|nom=vomissements|affichage=vomissements}}
* des {{Symptôme|nom=nausées|affichage=nausées}} et des {{Symptôme|nom=vomissements|affichage=vomissements}}
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Jusqu'à 10 % des patients présentant une HSA rapportent une histoire de s'être penché, d'avoir soulevé des objets lourds ou d'avoir effectué d'autres activités intenses au début de leurs symptômes. Une [[céphalée sentinelle]] prodromale d'apparition soudaine et intense peut également être perçue chez certains patients quelques jours à semaines avant l'HSA.<ref name=":5" /><ref name=":0" />
Jusqu'à 10 % des patients présentant une HSA rapportent une histoire de s'être penché, d'avoir soulevé des objets lourds ou d'avoir effectué d'autres activités intenses au début de leurs symptômes. Une [[céphalée sentinelle]] prodromale d'apparition soudaine et intense peut également être perçue chez certains patients quelques jours à semaines avant l'HSA.<ref name=":5" /><ref name=":0" />
Pour faciliter l'approche diagnostique d'une HSA, l'outils de décision clinique d'HSA d'Ottawa ([[règle d'Ottawa pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne]]) peut être utilisé chez les patients > 15 ans neurologiquement intact avec céphalée non-traumatique aiguë ayant atteint son intensité maximale en moins d'une heure. Si le patient présente <u>></u> 1 des facteurs de haut risque suivants, une investigation par imagerie est nécessaire<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jeffrey J.|nom1=Perry|prénom2=Ian G.|nom2=Stiell|prénom3=Marco L. A.|nom3=Sivilotti|prénom4=Michael J.|nom4=Bullard|titre=Clinical Decision Rules to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage for Acute Headache|périodique=JAMA|volume=310|numéro=12|date=2013-09-25|issn=0098-7484|doi=10.1001/jama.2013.278018|lire en ligne=https://doi.org/10.1001/jama.2013.278018|consulté le=2022-08-13|pages=1248–1255}}</ref> :
* un âge <u>></u> 40 ans
* une douleur ou raideur nucale
* être témoin d'une perte de conscience
* un début pendant l'exercice
* une céphalée en coup de tonnerre
* une flexion limitée du cou à l'examen physique
=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
À l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}}, il est possible d'objectiver les signes suivants <ref name=":0" /><ref name=":2" />  :   
À l'examen, il est possible d'objectiver les signes suivants <ref name=":0" /><ref name=":2" />  :   
* une {{Signe clinique|nom=anomalie oculomotrice}}/paralysie (oriente vers l'[[artère communicante postérieure]] comme étant la source du saignement)
* aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} :
* des signes d'hypertension intracrânienne :
** l'{{Signe clinique|nom=hypertension artérielle|affichage=hypertension artérielle}}, une {{Signe clinique|nom=bradycardie|affichage=bradycardie}} et une {{Signe clinique|nom=respiration de Kussmaul|affichage=respiration de Kussmaul}} s'il y a hypertension intracrânienne (triade de Cushing)
** une {{Signe clinique|nom=raideur nucale}}(indique une [[irritation méningée]]) :
* à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}} :
** une {{Signe clinique|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=altération de l'état de conscience}} pouvant passer de la confusion, à la stupeur jusqu'au coma (évaluée par l'[[échelle de Glasgow]])
** des {{Signe clinique|nom=pupille asymétrique|affichage=pupilles asymétriques}} et une {{Signe clinique|nom=Perte du réflexe lumineux pupillaire|affichage=perte du réflexe lumineux pupillaire}} possible (indique une [[herniation cérébrale]] secondaire à l'augmentation de la pression intracrânienne)
** une {{Signe clinique|nom=anomalie oculomotrice|affichage=anomalie oculomotrice}}<ref group="note">Oriente vers l'[[artère communicante postérieure]] comme étant la source du saignement</ref>
** une {{Signe clinique|nom=parésie|affichage=parésie}} d'un membre
** une {{Signe clinique|nom=raideur nucale}}(indique une [[irritation méningée]]) :
*** elle apparait normalement environ 6 heures après le début de l'HSA
*** elle apparait normalement environ 6 heures après le début de l'HSA
*** un {{Signe clinique|nom=signe de Kernig positif|affichage=signe de Kernig positif}} (incapacité d'étendre complètement les genoux lorsque la cuisse est fléchie à la hanche et que le genou est à 90 degrés)
*** un {{Signe clinique|nom=signe de Kernig|affichage=signe de Kernig}}<ref group="note">Incapacité d'étendre complètement les genoux lorsque la cuisse est fléchie à la hanche et que le genou est à 90 degrés</ref>
*** un {{Signe clinique|nom=signe de Brudzinski|affichage=signe de Brudzinski}} (flexion hanche et genou avec flexion passive du cou)
*** un {{Signe clinique|nom=signe de Brudzinski|affichage=signe de Brudzinski}}<ref group="note">Flexion hanche et genou avec flexion passive du cou</ref>
** des {{Signe clinique|nom=pupille asymétrique|affichage=pupilles asymétriques}} et une {{Signe clinique|nom=Perte du réflexe lumineux pupillaire|affichage=perte du réflexe lumineux pupillaire}} possible (indique une [[herniation cérébrale]] secondaire à l'augmentation de la pression intracrânienne)
* le {{Signe clinique|nom=syndrome de Terson|prévalence=3-13}}<ref group="note">Hémorragie du vitré à la suite d'une HSA sévère</ref>, soit des hémorragies vitréenne (intraoculaire) qui sont associées à un moins bon pronostic.
** un ou des {{Signe clinique|nom=déficits neurologiques focaux (symptôme)}}peuvent être présents dépendant de la localisation de l'hémorragie et de la pression intracrânienne pouvant être élevée
** une {{Signe clinique|nom=altération de l'état de conscience (signe clinique)}}pouvant passer de la confusion, à la stupeur jusqu'au coma (évalué par l'[[échelle de Glasgow]])
* le {{Signe clinique|nom=syndrome de Terson|prévalence=3-13}}<ref group="note">Hémorragie du vitré à la suite d'une HSA sévère</ref>, soit des hémorragies vitréenne (intraoculaire) qui sont associées à un moins bon pronostic.
* une {{Signe clinique|nom=hypertension artérielle}}.
== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
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!{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie cérébrale sans contraste|affichage=TDM cérébrale C-}}
!{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie cérébrale sans contraste|affichage=TDM cérébrale C-}}
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* À faire dans les 6 heures suivant l'apparition des symptômes
* À faire dans les 6 heures suivant l'apparition des symptômes (le plus rapidement possible)


* Les signes à rechercher sont :   
* Les signes à rechercher sont :   
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** une {{Signe paraclinique|nom=fracture du crâne|affichage=fracture du crâne}} adjacente
** une {{Signe paraclinique|nom=fracture du crâne|affichage=fracture du crâne}} adjacente
** une {{Signe paraclinique|nom=Contusion cérébrale|affichage=contusion cérébrale}} avec preuve externe de lésion traumatique.
** une {{Signe paraclinique|nom=Contusion cérébrale|affichage=contusion cérébrale}} avec preuve externe de lésion traumatique.
* Si la TDM initiale est réalisée sur une machine récente (> 3e génération) dans les 6 premières heures d'apparition des symptômes et que l'image est interprétée comme étant négative pour une HSA par un neuroradiologue, l'HSA est éliminée et aucune investigation supplémentaire est nécessaire. <ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Monica|nom1=Maher|prénom2=Tom A.|nom2=Schweizer|prénom3=R. Loch|nom3=Macdonald|titre=Treatment of Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage|périodique=Stroke|volume=51|numéro=4|date=2020-04-01|doi=10.1161/STROKEAHA.119.025997|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.119.025997|consulté le=2022-05-19|pages=1326–1332}}</ref>
* Si la TDM initiale est réalisée < 6 heures après l'apparition des symptômes et que l'image est interprétée comme étant négative, l'HSA est éliminée et aucune investigation supplémentaire est nécessaire si la probabilité pré-PL est de moins de 70 % et que le patient n'est pas anémique. <ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Monica|nom1=Maher|prénom2=Tom A.|nom2=Schweizer|prénom3=R. Loch|nom3=Macdonald|titre=Treatment of Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage|périodique=Stroke|volume=51|numéro=4|date=2020-04-01|doi=10.1161/STROKEAHA.119.025997|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.119.025997|consulté le=2022-05-19|pages=1326–1332}}</ref><ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Céphalée aiguë: sortez-vous l'aiguille de son fourreau?|url=https://lms.topmu.ca/courses/tu01_02_cephalee-aigue-sortez-laiguille-de-fourreau/|site=TopMedecine|consulté le=2022-08-16}}</ref>
* Si la TDM est réalisée > 6h, l'HSA est éliminée si la probabilité pré-PL est < 10 %.<ref name=":14" />
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!{{Examen paraclinique|nom=Angio-tomodensitométrie cérébrale|affichage=Angio-TDM cérébrale}}
!{{Examen paraclinique|nom=Angio-tomodensitométrie cérébrale|affichage=Angio-TDM cérébrale}}
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* À faire si la TDM est négative et que le début des symptômes est de > 6h. <ref name=":8" />
* À faire si la TDM est négative et que le début des symptômes est de > 6h. <ref name=":8" />
* Résultat :  
* Les signes à rechercher sont :  
** la présence de globule rouge dans le liquide céphalo-rachidien.
** {{Signe paraclinique|nom=xanthochromie}} (aspect jaune du liquide de centrifugation)
** {{Signe paraclinique|nom=xanthochromie}} (aspect jaune du liquide de centrifugation)
** présence de {{Signe paraclinique|nom=bilirubine dans le LCR}} (nécessite 12 heures afin que l'hémoglobine soit métabolisée)
** présence de {{Signe paraclinique|nom=bilirubine dans le LCR}} (nécessite 12 heures afin que l'hémoglobine soit métabolisée)
* On peut éliminer l'HSA sécuritairement s'il y a absence de xantochromie et moins de 2000 X 10E6 globules rouges dans le LCR.
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!{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme}}
!{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme}}
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** des {{Signe paraclinique|nom=ondes Q septales (signe paraclinique)|affichage=ondes Q septales}}
** des {{Signe paraclinique|nom=ondes Q septales (signe paraclinique)|affichage=ondes Q septales}}
** des {{Signe paraclinique|nom=ondes R élevées}}
** des {{Signe paraclinique|nom=ondes R élevées}}
** une {{Signe paraclinique|nom=élévation du segment ST|affichage=élévation}} ou une {{Signe paraclinique|nom=dépression du segment ST|affichage=dépression du segment ST}}
** une {{Signe paraclinique|nom=élévation du segment ST|affichage=élévation}} ou une {{Signe paraclinique|nom=dépression du segment ST|affichage=dépression du segment ST}}.
** des {{Signe paraclinique|nom=dysthymies cardiaques|affichage=dysthymies cardiaques}}.
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!{{Examen paraclinique|nom=Doppler transcrânien}}
!{{Examen paraclinique|nom=Doppler transcrânien}}
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== Approche clinique ==
La règle d'Ottawa pour la HSA (''Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule for Headache Evaluation'') peut être utilisé pour exclure l'HSA. Elle est sensible à 100 % pour exclure l'HSA.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Ottawa Subarachnoid Hemorrhage (SAH) Rule for Headache Evaluation|url=https://www.mdcalc.com/calc/3875/ottawa-subarachnoid-hemorrhage-sah-rule-for-headache-evaluation|site=MDCalc|consulté le=2022-08-16}}</ref>
L'outil d'aide à la décision clinique s'applique seulement si le patient a les caractéristiques suivantes ('''critères d'inclusion''') <ref name=":18">{{Citation d'un article|prénom1=Jeffrey J.|nom1=Perry|prénom2=Ian G.|nom2=Stiell|prénom3=Marco L. A.|nom3=Sivilotti|prénom4=Michael J.|nom4=Bullard|titre=Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache|périodique=JAMA|volume=310|numéro=12|date=2013-09-25|issn=1538-3598|pmid=24065011|doi=10.1001/jama.2013.278018|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24065011/|consulté le=2022-08-16|pages=1248–1255}}</ref>:
* <u>></u> 15 ans
* GCS = 15
* l'absence de chute ou de traumatisme à la tête dans les 7 derniers jours
* le patient se présente dans les 14 jours suivant le début de la céphalée
* la céphalée atteint son paroxysme < 1h après le début des symptômes.
L'outil d'aide à la décision clinique ne s'applique pas si le patient a les caractéristiques suivantes '''(critères d'exclusion)<ref name=":18" />''' :
* des déficits neurologiques focaux
* un anévrisme connu
* une hémorragie sous-arachnoïdienne connue
* une tumeur cérébrale connue
* des céphalées chroniques récurrentes  (<u>></u> 3 céphalées du même type et de la même intensité pour > 6 mois).
Si le patient présente <u>></u> 1 des facteurs à haut risque suivant, une investigation par imagerie est nécessaire'''<ref name=":18" />''' :
* un âge <u>></u> 40 ans
* une douleur ou raideur nucale
* une perte de conscience avec témoin
* un début pendant l'exercice ou l'effort physique
* une céphalée en coup de tonnerre
* une flexion limitée du cou à l'examen physique.
== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
Le diagnostic différentiel comprend <ref name=":7" /><ref name=":2" /><ref name=":0" /> :  
Le diagnostic différentiel comprend <ref name=":7" /><ref name=":2" /><ref name=":0" /> :  


* une {{Diagnostic différentiel|nom=hémorragie intracrânienne}} non HSA ({{Diagnostic différentiel|nom=hématome sous-dural}}, {{Diagnostic différentiel|nom=hématome épidural}}, etc.)
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=hématome sous-dural}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=méningite}} (bactérienne, tuberculeuse, granulomateuse, etc.)
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=hématome épidural}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=migraine}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=hémorragie intraparenchymateuse}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=méningite}} (bactérienne, tuberculeuse, granulomateuse, etc.)
* la {{Diagnostic différentiel|nom=migraine}}
* un {{Diagnostic différentiel|nom=glaucome à angle fermé aigu}}
* un {{Diagnostic différentiel|nom=glaucome à angle fermé aigu}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=thrombose du sinus veineux cérébral}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=thrombose veineuse cérébrale}}
* un {{Diagnostic différentiel|nom=accident vasculaire cérébral}} ischémique
* un {{Diagnostic différentiel|nom=accident vasculaire cérébral}} ischémique
* un {{Diagnostic différentiel|nom=accident ischémique transitoire}}
* un {{Diagnostic différentiel|nom=accident ischémique transitoire}}
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=== Traitement médical ===
=== Traitement médical ===
* Lorsque le GCS est < 8, les patients peuvent nécessiter une '''{{Traitement|nom=intubation endotrachéale}}''' pour la protection des voies respiratoires.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Tomoya|nom1=Okazaki|prénom2=Yasuhiro|nom2=Kuroda|titre=Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: intensive care for improving neurological outcome|périodique=Journal of Intensive Care|volume=6|date=2018|issn=2052-0492|pmid=29760928|pmcid=5941608|doi=10.1186/s40560-018-0297-5|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29760928/|consulté le=2022-05-19|pages=28}}</ref> Il faut éviter la kétamine comme agent inducteur (potentiellement hypertenseur) et favoriser les agents neutres hémodynamiquement (ex. étomidate).
* Lorsque le GCS est < 8, les patients peuvent nécessiter une '''{{Traitement|nom=intubation endotrachéale}}''' pour la protection des voies respiratoires.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Tomoya|nom1=Okazaki|prénom2=Yasuhiro|nom2=Kuroda|titre=Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: intensive care for improving neurological outcome|périodique=Journal of Intensive Care|volume=6|date=2018|issn=2052-0492|pmid=29760928|pmcid=5941608|doi=10.1186/s40560-018-0297-5|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29760928/|consulté le=2022-05-19|pages=28}}</ref> Il faut éviter la kétamine comme agent inducteur (potentiellement hypertenseur) et favoriser les agents neutres hémodynamiquement (ex. étomidate).
* La '''tension artérielle''', le '''pouls''', le '''rythme respiratoire''' et le '''GCS''' doivent fréquemment être surveillés.<ref name=":12" /> La pression artérielle doit être inférieure à 160 mmHg et de manière plus optimale dans la plage de 140 mmHg.<ref name=":7" /> D'ailleurs, le taux de resaignement est plus élevé (14%) si la tension artérielle visée était < 140 mmHg comparativement à ceux dont la tension artérielle visée était > 140 mmHg (6%). <ref name=":8" />
* La '''tension artérielle''', le '''pouls''', le '''rythme respiratoire''' et le '''GCS''' doivent être surveillés.<ref name=":12" /> On vise une TAS entre 140-160 mmHg.<ref name=":7" /> <ref group="note">D'ailleurs, le taux de resaignement est plus élevé (14%) si la tension artérielle visée était < 140 mmHg comparativement à ceux dont la tension artérielle visée était > 140 mmHg (6%).</ref><ref name=":8" />
** La nicardipine intraveineuse peut être utilisée afin de contrôler la pression artérielle, mais aucune donnée actuelle permet de démontrer que son efficacité est supérieure au labetalol intraveineux.<ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage|url=https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/STR.0b013e3182587839|site=www.ahajournals.org|doi=10.1161/str.0b013e3182587839|consulté le=2022-08-07}}</ref> Une autre alternative est la clevidipine, mais son utilisation en HSA a peu été étudié.<ref name=":10" />
** La nicardipine intraveineuse peut être utilisée afin de contrôler la pression artérielle, mais aucune donnée actuelle permet de démontrer que son efficacité est supérieure au labetalol intraveineux.<ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage|url=https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/STR.0b013e3182587839|site=www.ahajournals.org|doi=10.1161/str.0b013e3182587839|consulté le=2022-08-07}}</ref> Une autre alternative est la clevidipine, mais son utilisation en HSA a peu été étudié.<ref name=":10" />
** Nicardipine 5 mg/h IV initialement, puis titrer 2,5 mg/h q 5 à 15 minutes pour un total de 15 mg/h
** Nicardipine 5 mg/h IV initialement, puis titrer 2,5 mg/h q 5 à 15 minutes pour un total de 15 mg/h
** Labetalol 0,5-2 mg/minutes IV jusqu'à atteinte de la cible
** Labetalol 0,5-2 mg/minutes IV jusqu'à atteinte de la cible
* Les {{Traitement|nom=inhibiteurs calciques}}, tels que la [[nimodipine]] ou la [[nicardipine]], sont souvent utilisés pour prévenir le [[vasospasme]].<ref name=":12" /> Ils sont recommandés pour l'HSA anévrismale (entre le 4e et le 21e jour), mais pas pour l'HSA traumatique. <ref name=":19" /><ref name=":0" />  
** Les {{Traitement|nom=inhibiteurs calciques}}, tels que la [[nimodipine]] ou la [[nicardipine]], sont souvent utilisés pour prévenir le [[vasospasme]].<ref name=":12" /> Ils sont recommandés pour l'HSA anévrismale (entre le 4e et le 21e jour), mais pas pour l'HSA traumatique. <ref name=":19" /><ref name=":0" />
** Éviter les dérivés nitrés, car ils augmentent le volume sanguin cérébral et donc la pression intracrânienne.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-treatment-and-prognosis?search=subarachnoid%20hemorrhage&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-08-16}}</ref>
* Le contrôle de la douleur et les {{Traitement|nom=antiémétiques}} sont souvent nécessaires pour contrôler les symptômes.<ref name=":12" /><ref name=":0" /> Un opioïde à courte action est souvent utilisé en combinaison avec l'acétaminophène.
* Le contrôle de la douleur et les {{Traitement|nom=antiémétiques}} sont souvent nécessaires pour contrôler les symptômes.<ref name=":12" /><ref name=":0" /> Un opioïde à courte action est souvent utilisé en combinaison avec l'acétaminophène.
* L''''acide tranexamique''' est indiqué afin de réduire les taux de resaignement suite à l'intervention chirurgicale (1 g IV avant la réparation d'anévrisme OU 10-30 mg/kg à une vitesse maximale de 100 mg/minute), et ce, jusqu'à 72 heures suite à l'intervention chirurgicale. <ref name=":8" /><ref name=":10" />
* Une fois le diagnostic d'HSA posé, la plupart des patients seront admis dans une {{Traitement|nom=unité de soins intensifs neurochirurgicaux}}, car jusqu'à 15 % de ces les patients peuvent avoir une aggravation des saignements lors de leur admission.<ref name=":15" /><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Anson|nom1=Wang|prénom2=Santiago|nom2=Ortega-Gutierrez|prénom3=Nils H.|nom3=Petersen|titre=Autoregulation in the Neuro ICU|périodique=Current Treatment Options in Neurology|volume=20|numéro=6|date=2018-05-17|issn=1092-8480|pmid=29770889|doi=10.1007/s11940-018-0501-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29770889/|consulté le=2022-05-19|pages=20}}</ref><ref name=":15" />
* Une fois le diagnostic d'HSA posé, la plupart des patients seront admis dans une {{Traitement|nom=unité de soins intensifs neurochirurgicaux}}, car jusqu'à 15 % de ces les patients peuvent avoir une aggravation des saignements lors de leur admission.<ref name=":15" /><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Anson|nom1=Wang|prénom2=Santiago|nom2=Ortega-Gutierrez|prénom3=Nils H.|nom3=Petersen|titre=Autoregulation in the Neuro ICU|périodique=Current Treatment Options in Neurology|volume=20|numéro=6|date=2018-05-17|issn=1092-8480|pmid=29770889|doi=10.1007/s11940-018-0501-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29770889/|consulté le=2022-05-19|pages=20}}</ref><ref name=":15" />
* Si un vasospasme se produit, il peut être traité avec des liquides intraveineux pour atteindre un état d'[[hypertension]], d'[[hypervolémie]] et [[hémodilution|d'hémodilution.]] Si le vasospasme persiste, une [[angiographie]] peut être tentée pour identifier le site des spasmes et administrer un médicament [[vasodilatateur]] intra-artériel ou une [[angioplastie avec stenting par ballonnet]].
* L'usage du cyclokapron est controversé : il pourrait être administrer chez les patients avec HSA anévrismale chez qui il y aura un délai dans le traitement définitif de l'HSA.<ref name=":23">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=E. Sander|nom1=Connolly|prénom2=Alejandro A.|nom2=Rabinstein|prénom3=J. Ricardo|nom3=Carhuapoma|prénom4=Colin P.|nom4=Derdeyn|titre=Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association|périodique=Stroke|volume=43|numéro=6|date=2012-06|issn=0039-2499|issn2=1524-4628|doi=10.1161/STR.0b013e3182587839|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0b013e3182587839|consulté le=2022-08-16|pages=1711–1737}}</ref>
* L'usage d'anticonvulsivants prophylactiques peut être considéré en phase aiguë. L'usage d'anticonvulsivants à long terme n'est pas recommandé, mais pourrait l'être chez un sous-groupe de patient plus à risque de convulsion, dont des convulsions antérieures, un hématome intraparenchymateux, un AVC ischémique, hypertension intractable ou l'anévrisme de la cérébrale moyenne. <ref name=":23" />
* On doit viser la normoglycémie et éviter l'hypoglycémie.<ref name=":23" />
* On doit viser la normothermie.<ref name=":23" />


=== Traitement chirurgical ===
=== Traitement chirurgical ===
La pose d'un {{Traitement|nom=drain ventriculaire externe}} (DVE) est indiquée dans les situations suivantes<ref name=":7" /><ref name=":15" /> :
La pose d'un {{Traitement|nom=drain ventriculaire externe}} (DVE) est indiquée dans les situations suivantes<ref name=":7" /><ref name=":15" /> :


* mauvais grade clinique à l'admission
* un mauvais grade clinique à l'admission
* détérioration neurologique aiguë
* une détérioration neurologique aiguë
* hypertrophie ventriculaire progressive au scanner
* une hypertrophie ventriculaire progressive au TDM
* présence d'hydrocéphalie.
* une présence d'hydrocéphalie.


Pour l''''HSA non anévrismale''', deux interventions sont possibles <ref name=":12" /> : le {{Traitement|nom=drainage d'hématome cérébral}} et l'{{Traitement|nom=occlusion du site de saignement intracérébral}}. Les indications du traitement chirurgical sont :
Pour l''''HSA non anévrismale''', deux interventions sont possibles <ref name=":12" /> : le {{Traitement|nom=drainage d'hématome cérébral}} et l'{{Traitement|nom=occlusion du site de saignement intracérébral}}. Les indications du traitement chirurgical sont :
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* un {{Complication|nom=vasospasme cérébral|taux=33}} :
* un {{Complication|nom=vasospasme cérébral|taux=33}} :
** généralement après le 3e jour et atteint généralement son apogée entre le cinquième et le septième jour
** généralement après le 3e jour et atteint généralement son apogée entre le cinquième et le septième jour
** si un vasospasme se produit, il peut être traité avec des liquides intraveineux pour atteindre un état d'[[hypertension]], d'[[hypervolémie]] et d'[[hémodilution]]
** si le vasospasme persiste malgré cette prise en charge médicale, une [[angiographie]] peut être tentée pour identifier le site des spasmes et administrer un médicament [[vasodilatateur]] intra-artériel ou une [[angioplastie avec stenting par ballonnet]]
** environ la moitié de ces patients ont des déficits permanents
** environ la moitié de ces patients ont des déficits permanents
* des {{Complication|nom=convulsions|taux=33}}<ref group="note">Surviennent dans jusqu'à un tiers des hospitalisations de l'HSA.</ref>
* des {{Complication|nom=convulsions|taux=33}}<ref group="note">Surviennent dans jusqu'à un tiers des hospitalisations de l'HSA.</ref>
*  un {{Complication|nom=re-saignement}}
*  un {{Complication|nom=re-saignement}}
*  une {{Complication|nom=hydrocéphalie}}
*  une {{Complication|nom=hydrocéphalie}}
* une {{Complication|nom=augmentation de la pression intracrânienne}}
* une {{Complication|nom=hypertension intracrânienne}}
*  une {{Complication|nom=hernie cérébrale}}
*  une {{Complication|nom=hernie cérébrale}}
* un {{Complication|nom=infarctus cérébral}}
* un {{Complication|nom=accident vasculaire cérébral ischémique}}
* un {{Complication|nom=oedème pulmonaire neurogène}}
* un {{Complication|nom=oedème pulmonaire neurogène}}.
*  la {{Complication|nom=mort}}.


== Évolution ==
== Évolution ==
L'HSA est souvent associée à un mauvais résultat.<ref name=":20" /> Près de la moitié des patients présentant une HSA causée par la rupture d'un anévrisme sous-jacent meurent dans les 30 jours, et un tiers de ceux qui survivent ont des complications. Environ la moitié des patients qui ont eu une HSA souffrent d'une [[déficience neurocognitive]] qui affecte leur qualité de vie.<ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Hijdra|prénom2=J.|nom2=van Gijn|prénom3=N. J.|nom3=Nagelkerke|prénom4=M.|nom4=Vermeulen|titre=Prediction of delayed cerebral ischemia, rebleeding, and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage|périodique=Stroke|volume=19|numéro=10|date=1988-10|issn=0039-2499|pmid=3176085|doi=10.1161/01.str.19.10.1250|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3176085/|consulté le=2022-05-19|pages=1250–1256}}</ref> Plus de 60 % signalent des [[céphalées]] continues et récurrentes.<ref name=":21" /><ref name=":0" />
L'HSA est souvent associée à un mauvais pronostic.<ref name=":20" /> Près de la moitié des patients présentant une HSA causée par la rupture d'un anévrisme sous-jacent meurent dans les 30 jours, et un tiers de ceux qui survivent ont des complications. Environ la moitié des patients qui ont eu une HSA souffrent d'une [[déficience neurocognitive]] qui affecte leur qualité de vie.<ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Hijdra|prénom2=J.|nom2=van Gijn|prénom3=N. J.|nom3=Nagelkerke|prénom4=M.|nom4=Vermeulen|titre=Prediction of delayed cerebral ischemia, rebleeding, and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage|périodique=Stroke|volume=19|numéro=10|date=1988-10|issn=0039-2499|pmid=3176085|doi=10.1161/01.str.19.10.1250|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3176085/|consulté le=2022-05-19|pages=1250–1256}}</ref> Plus de 60 % signalent des [[céphalées]] continues et récurrentes.<ref name=":21" /><ref name=":0" />


==Prévention==
==Prévention==

Version du 16 août 2022 à 16:27

Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
Maladie

Hémorragie sous-arachnoïdienne visualisée à la tomodensitométrie cérébrale
Caractéristiques
Signes Parésie, Altération de l'état de conscience , Bradycardie , Raideur nucale, Anomalie oculomotrice, Perte du réflexe lumineux pupillaire, Syndrome de Terson, Pupille asymétrique, Respiration de Kussmaul, Signe de Kernig , ... [+]
Symptômes
Convulsions, Nausées, Photophobie, Diplopie , Hémiparésie, Céphalée , Altération de l'état de conscience , Raideur nucale, Vomissement , Cervicalgie
Diagnostic différentiel
Hémorragie intraparenchymateuse, Épilepsie, Algie vasculaire de la face, Glaucome à angle fermé aigu, Migraine, Hématome sous-dural, Accident ischémique transitoire, Accident vasculaire cérébral, Thrombose veineuse cérébrale, Hématome épidural, ... [+]
Informations
Terme anglais subarachnoid hemorrhage
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Une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est une accumulation de sang dans l'espace sous-arachnoïdien, soit entre l'arachnoïde et la pie-mère.[1]

Épidémiologie

L'HSA spontanée survient chez environ 10 à 14 personne sur 100 000 par an.[2] Les femmes sont plus fréquemment touchées que les hommes, soit 1,3 femme pour 1 homme.[2][3] Bien que cette entité clinique soit plus fréquente chez les personnes âgées, environ 55 % des patients atteints d'HSA se présentent avant l'âge de 55 ans.[3] La prévalence de l'HSA est supérieure chez les populations noires et hispaniques comparativement aux populations blanches, et ce sont le Japon et la Finlande qui possèdent le plus grand nombre de cas d'HSA au monde sans qu'une raison soit identifiable. [2]

Étiologies

Les causes d'HSA se regroupent sous deux catégories distinctes : traumatique et non traumatique.[1] L'HSA traumatique résulte principalement d'un traumatisme crânien. Pour les causes non traumatiques, elles comprennent la rupture d'anévrisme cérébral (principalement de type sacculaire) survenant souvent dans le cercle de Willis et ses branches, un abus de cocaïne, l'anémie falciforme, les coagulopathies, l'anticoagulation et la dissection d'une artère vertébrale.[4][5]

Physiopathologie

Visuel d'un anévrisme cérébral sacculaire

Un événement déclencheur initial (traumatique ou non) libère du sang dans l'espace sous-arachnoïdien, soit l'espace se retrouvant entre la pie-mère et l'arachnoïde. L'HSA traumatique survient généralement près du site d'une fracture du crâne et d'une contusion intracérébrale. Toutefois, la plupart des cas d'HSA sont causé par la rupture d'un anévrisme cérébral pouvant être soit sacculaire, fusiforme ou mycotique, ces deux dernières formes d'anévrismes étant moins susceptibles de se rompre et de provoquer une HSA qu'un anévrisme sacculaire.[5] L'accumulation de sang dans l'espace sous-arachnoïdien entraine une augmentation de la pression intracrânienne pouvant entraîner à son tour une poussée sympathique due à l'activation du système nerveux sympathique descendant au niveau de la moelle épinière, ce qui provoque une libération locale de médiateurs inflammatoires qui activent le système sympathique dans la circulation périphérique.[6] Cette poussée sympathique peut entraîner une augmentation de la pression artérielle, des arythmies et/ou un arrêt cardiaque.[6]

Sites les plus communs d'anévrismes cérébraux

De plus, le sang près de la surface du cerveau est un irritant, et de nombreuses complications de l'HSA sont dues à l'effet irritant du sang sur le cerveau. Les réponses comprennent des convulsions, un vasospasme et une confusion. Le vasospasme peut entraîner une lésion cérébrale ischémique (ischémie retardée) en raison de la restriction du flux sanguin causée par la constriction des vaisseaux.[7]

L'HSA a des effets à l'extérieur du cerveau également. Deux caractéristiques importantes de cette maladie sont l'œdème pulmonaire neurogène et la dysfonction myocardique transitoire (stunning). Les produits sanguins finissent par circuler avec le liquide céphalo-rachidien et, dans de nombreux cas, entravent la clairance normale du liquide dans les granulations arachnoïdiennes. Lorsque ces événements se produisent, une hydrocéphalie résultante s'ensuit. Si l'hydrocéphalie n'est pas traitée en temps opportun, la collecte de liquide dans le système ventriculaire créera éventuellement une pression suffisante pour provoquer un syndrome d'herniation cérébrale et la mort possible. L'intervention neurochirurgicale doit être la priorité lorsque l'hydrocéphalie est identifiée.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent [5][8] :

Questionnaire

Au questionnaire, les patients se plaignent généralement de [1][2][9] :

Jusqu'à 10 % des patients présentant une HSA rapportent une histoire de s'être penché, d'avoir soulevé des objets lourds ou d'avoir effectué d'autres activités intenses au début de leurs symptômes. Une céphalée sentinelle prodromale d'apparition soudaine et intense peut également être perçue chez certains patients quelques jours à semaines avant l'HSA.[3][5]

Examen clinique

À l'examen, il est possible d'objectiver les signes suivants [5][9]  :

Examens paracliniques

Examens diagnostiques pertinents[1][5][6][10][7][11]
Modalité Explications
Formule sanguine complète
  • Une leucocytose avec ou sans élévation des PMN (shift vers la gauche) peut être observé dans les 6 premières heures avec une sensibilité de 89,8% et une spécificité de 46,7%[11]
    • il n'est donc pas possible d'exclure de façon sécuritaire une HSA avec une formule sanguine complète normale et une évaluation radiologique est donc indiquée
    • cette trouvaille n'a été étudié que chez la population adulte dans un contexte non traumatique et ne devrait alors pas être extrapolée à la population pédiatrique ou aux HSA traumatiques.
TDM cérébrale C-
  • À faire dans les 6 heures suivant l'apparition des symptômes (le plus rapidement possible)
  • Les signes à rechercher sont :
  • Si la TDM initiale est réalisée < 6 heures après l'apparition des symptômes et que l'image est interprétée comme étant négative, l'HSA est éliminée et aucune investigation supplémentaire est nécessaire si la probabilité pré-PL est de moins de 70 % et que le patient n'est pas anémique. [12][13]
  • Si la TDM est réalisée > 6h, l'HSA est éliminée si la probabilité pré-PL est < 10 %.[13]
Angio-TDM cérébrale
Ponction lombaire
  • À faire si la TDM est négative et que le début des symptômes est de > 6h. [12]
  • Les signes à rechercher sont :
    • la présence de globule rouge dans le liquide céphalo-rachidien.
    • xanthochromie (aspect jaune du liquide de centrifugation)
    • présence de bilirubine dans le LCR (nécessite 12 heures afin que l'hémoglobine soit métabolisée)
  • On peut éliminer l'HSA sécuritairement s'il y a absence de xantochromie et moins de 2000 X 10E6 globules rouges dans le LCR.
Électrocardiogramme
Doppler transcrânien
Angiographie cérébrale
  • Si on suspecte un vasospasme cérébrale (se présente avec de nouveaux symptômes neurologiques ou une dégradation).
Angiographie par résonance magnétique en temps de vol

(TOF-MRA)

  • Mode d'imagerie acceptable ne nécessitant pas de produit de contraste
  • Longue durée d'attente pour obtenir l'examen complet, donc peu utilisée

Approche clinique

La règle d'Ottawa pour la HSA (Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule for Headache Evaluation) peut être utilisé pour exclure l'HSA. Elle est sensible à 100 % pour exclure l'HSA.[15]

L'outil d'aide à la décision clinique s'applique seulement si le patient a les caractéristiques suivantes (critères d'inclusion) [16]:

  • > 15 ans
  • GCS = 15
  • l'absence de chute ou de traumatisme à la tête dans les 7 derniers jours
  • le patient se présente dans les 14 jours suivant le début de la céphalée
  • la céphalée atteint son paroxysme < 1h après le début des symptômes.

L'outil d'aide à la décision clinique ne s'applique pas si le patient a les caractéristiques suivantes (critères d'exclusion)[16] :

  • des déficits neurologiques focaux
  • un anévrisme connu
  • une hémorragie sous-arachnoïdienne connue
  • une tumeur cérébrale connue
  • des céphalées chroniques récurrentes (> 3 céphalées du même type et de la même intensité pour > 6 mois).

Si le patient présente > 1 des facteurs à haut risque suivant, une investigation par imagerie est nécessaire[16] :

  • un âge > 40 ans
  • une douleur ou raideur nucale
  • une perte de conscience avec témoin
  • un début pendant l'exercice ou l'effort physique
  • une céphalée en coup de tonnerre
  • une flexion limitée du cou à l'examen physique.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend [2][9][5] :

Traitement

Traitement médical

  • Lorsque le GCS est < 8, les patients peuvent nécessiter une 'intubation endotrachéale' pour la protection des voies respiratoires.[17] Il faut éviter la kétamine comme agent inducteur (potentiellement hypertenseur) et favoriser les agents neutres hémodynamiquement (ex. étomidate).
  • La tension artérielle, le pouls, le rythme respiratoire et le GCS doivent être surveillés.[7] On vise une TAS entre 140-160 mmHg.[2] [note 5][12]
    • La nicardipine intraveineuse peut être utilisée afin de contrôler la pression artérielle, mais aucune donnée actuelle permet de démontrer que son efficacité est supérieure au labetalol intraveineux.[18] Une autre alternative est la clevidipine, mais son utilisation en HSA a peu été étudié.[18]
    • Nicardipine 5 mg/h IV initialement, puis titrer 2,5 mg/h q 5 à 15 minutes pour un total de 15 mg/h
    • Labetalol 0,5-2 mg/minutes IV jusqu'à atteinte de la cible
    • Les inhibiteurs calciques, tels que la nimodipine ou la nicardipine, sont souvent utilisés pour prévenir le vasospasme.[7] Ils sont recommandés pour l'HSA anévrismale (entre le 4e et le 21e jour), mais pas pour l'HSA traumatique. [14][5]
    • Éviter les dérivés nitrés, car ils augmentent le volume sanguin cérébral et donc la pression intracrânienne.[19]
  • Le contrôle de la douleur et les antiémétiques sont souvent nécessaires pour contrôler les symptômes.[7][5] Un opioïde à courte action est souvent utilisé en combinaison avec l'acétaminophène.
  • Une fois le diagnostic d'HSA posé, la plupart des patients seront admis dans une unité de soins intensifs neurochirurgicaux, car jusqu'à 15 % de ces les patients peuvent avoir une aggravation des saignements lors de leur admission.[17][20][17]
  • Si un vasospasme se produit, il peut être traité avec des liquides intraveineux pour atteindre un état d'hypertension, d'hypervolémie et d'hémodilution. Si le vasospasme persiste, une angiographie peut être tentée pour identifier le site des spasmes et administrer un médicament vasodilatateur intra-artériel ou une angioplastie avec stenting par ballonnet.
  • L'usage du cyclokapron est controversé : il pourrait être administrer chez les patients avec HSA anévrismale chez qui il y aura un délai dans le traitement définitif de l'HSA.[21]
  • L'usage d'anticonvulsivants prophylactiques peut être considéré en phase aiguë. L'usage d'anticonvulsivants à long terme n'est pas recommandé, mais pourrait l'être chez un sous-groupe de patient plus à risque de convulsion, dont des convulsions antérieures, un hématome intraparenchymateux, un AVC ischémique, hypertension intractable ou l'anévrisme de la cérébrale moyenne. [21]
  • On doit viser la normoglycémie et éviter l'hypoglycémie.[21]
  • On doit viser la normothermie.[21]

Traitement chirurgical

La pose d'un drain ventriculaire externe (DVE) est indiquée dans les situations suivantes[2][17] :

  • un mauvais grade clinique à l'admission
  • une détérioration neurologique aiguë
  • une hypertrophie ventriculaire progressive au TDM
  • une présence d'hydrocéphalie.

Pour l'HSA non anévrismale, deux interventions sont possibles [7] : le drainage d'hématome cérébral et l'occlusion du site de saignement intracérébral. Les indications du traitement chirurgical sont :

Pour l'HSA anévrismale, deux interventions sont possibles :

  • le clippage, ce qui nécessite une craniotomie pour visualiser et placer des clips autour du col de l'anévrisme.
  • l'enroulement, qui est une technique endovasculaire qui localise et déploie des enroulements dans l'anévrisme à partir d'un cathéter inséré dans l'artère fémorale.

Le pronostic de l'enroulement endovasculaire des anévrismes de l'artère cérébrale antérieure et de l'artère communicante antérieure est meilleur qu'avec le clipping. L'enroulement comporte un risque légèrement accru de récidive de l'anévrisme, de sorte que ces patients sont généralement suivis pendant plusieurs années avec une angiographie répétée à des fins de surveillance. [22] Les anévrismes < 10 mm ou qui n'a jamais saigné sont très peu susceptibles d'avoir une HSA et peuvent ne pas nécessiter de réparation chirurgicale préventive.[23][24][5]

Complications

Les complications possibles de cette maladie sont [2][25][26][22] :

Évolution

L'HSA est souvent associée à un mauvais pronostic.[26] Près de la moitié des patients présentant une HSA causée par la rupture d'un anévrisme sous-jacent meurent dans les 30 jours, et un tiers de ceux qui survivent ont des complications. Environ la moitié des patients qui ont eu une HSA souffrent d'une déficience neurocognitive qui affecte leur qualité de vie.[27] Plus de 60 % signalent des céphalées continues et récurrentes.[27][5]

Prévention

Un patient avec un anévrisme, qui est pris en charge de manière conservatrice, doit être informé de toutes les complications pouvant survenir en cas de rupture. [2] La pression artérielle systolique chez ces patients doit être maintenue en dessous de 140 à 160 mm Hg pour éviter les saignements. Le labétalol est couramment utilisé à cette fin.[7]

Tout patient et ses proches admis pour une HSA secondaire à une rupture d'anévrisme doivent être conscients du risque de récidive et de la morbidité et de la mortalité associées à toute intervention. [2]

Notes

  1. ↑ Oriente vers l'artère communicante postérieure comme étant la source du saignement
  2. ↑ Incapacité d'étendre complètement les genoux lorsque la cuisse est fléchie à la hanche et que le genou est à 90 degrés
  3. ↑ Flexion hanche et genou avec flexion passive du cou
  4. ↑ Hémorragie du vitré à la suite d'une HSA sévère
  5. ↑ D'ailleurs, le taux de resaignement est plus élevé (14%) si la tension artérielle visée était < 140 mmHg comparativement à ceux dont la tension artérielle visée était > 140 mmHg (6%).
  6. ↑ Surviennent dans jusqu'à un tiers des hospitalisations de l'HSA.

Références

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