« Hémorragie digestive basse (approche clinique) » : différence entre les versions

De Wikimedica
VisuelWikicode
(Modification algorithme)
(Ajout SNOMEDCT ID)
 
(32 versions intermédiaires par 7 utilisateurs non affichées)
Ligne 1 : Ligne 1 :
<noinclude>{{Information situation clinique
{{Information approche clinique
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer -->
| nom = {{SUBPAGENAME}}
| acronyme = HDB
| acronyme = HDB
| image =Polyp.jpg  
| image = CD colitis 2.jpg
| description_image =Un [[polype colique]] à risque de [[transformation néoplasique]] et source fréquence d'hémorragie digestive basse
| description_image = La muqueuse intestinale lors d'une maladie de Crohn est friable et peut causer des hémorragies digestives basses.
| mesh_id =  
| mesh_id =  
| autres_noms =  
| autres_noms =  
| terme_anglais =Lower gastrointestinal bleeding  
| terme_anglais = Lower gastrointestinal bleeding
| vidéo =
| spécialités = Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Soins intensifs, Médecine d'urgence
| son =
| spécialités = Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Radiologie, Soins intensifs, Médecine d'urgence
| version_de_classe = 1 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
| version_de_classe = 1 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
|wikidata_id=|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=|règne=|division=|classe=|ordre=|famille=|genre=|souches=}}{{Page objectif du CMC|nom=Hémorragie digestive basse|identificateur=6-2}}</noinclude>
| wikidata_id =  
| révision_par_le_comité_éditorial = Sujet:W0lon6dljmrduzi7
| révision_par_le_comité_éditorial_date = 2023-07-07
| snomed_ct_id = 87763006
}}{{Page objectif du CMC|nom=Hémorragie digestive basse|identificateur=6-2}}


L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l''''origine est distale au [[ligament de Treitz]]''' (l'angle duodéno-jéjunal). <ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Application de chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?fbclid=IwAR1HTIcQqiv8CXcAwoFG9fXcCMOESo0ngikJ-5NLCW0kqOIrzmPDR4QLuN0|site=|date=|consulté le=2020/11/13}}</ref>
L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au [[ligament de Treitz]] (l'angle duodéno-jéjunal).  


== Épidémiologie ==
==Épidémiologie==
Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.<ref name=":1" /> L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)<ref name=":1" />. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.<ref name=":6" /> L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. <ref name=":6" /><ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
Les HDB sont assez fréquentes et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)<ref name=":1" />{{Référence à actualiser||date=15 mars 2021|explication=Référence incomplète : manque l'éd. : 3e éd (2020) ou 2e éd (2016), Éditeur : Les Presses de l'Université de Montréal, année}}. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Application de chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?fbclid=IwAR1HTIcQqiv8CXcAwoFG9fXcCMOESo0ngikJ-5NLCW0kqOIrzmPDR4QLuN0|site=|date=|consulté le=2020/11/13}}</ref>{{Référence à actualiser||date=15 mars 2021|explication=Référence incomplète : sur le site d'Apple store : le titre semble être : Chirurgie - Guide pratique de chirurgie générale. L'éditeur serait Messil inc. L'application est un recueil des notes ayant servi à l'étude de l'examen du Collège Royal des résidents de l'UL.}} L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. <ref name=":6" />


== Étiologies ==
==Étiologies==
Une des causes d'hémorragies digestives basses sont les '''[[Hémorragie digestive haute (approche clinique)|hémorragies digestives hautes]] (HDH) massives'''. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB : <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref>
(Les '''[[Hémorragie digestive haute (approche clinique)|hémorragies digestives hautes]] massives''' sont la cause de 10-15 % des HDB {{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}et tout particulièrement :
* {{Étiologie|nom=malformations artérioveineuses}}
 
* {{Étiologie|nom=diverticule de Meckel}}
*les {{Étiologie|nom=malformations artérioveineuses}}
* {{Étiologie|nom=tumeurs}}  
*le {{Étiologie|nom=diverticule de Meckel}}
L'acronyme '''CHAND''' ('''c'''olite, '''h'''émorroïdes, '''a'''ngliodysplasie, '''n'''éoplasie, '''d'''iverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> [Fréquence<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>]: '''<ref name=":6" />'''
*les {{Étiologie|nom=tumeurs}}.
* colite
 
** {{Étiologie|nom=colite radique}} [1-3%]
L'acronyme '''CHAND''' ('''c'''olite, '''h'''émorroïdes, '''a'''ngiodysplasie, '''n'''éoplasie, '''d'''iverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB'''<ref name=":6" />''':
*** facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante
 
*** le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines
*les colites
** {{Étiologie|nom=colite infectieuse}} [3-30%] ([[Shigella]], [[Campylobacter]], [[Salmonella]], [[E. coli]] entérohémorragique, Enteomoeba histolytica)<ref name=":1" />
**la {{Étiologie|nom=colite radique|principale=0|fraction_étiologique=1-3}}<ref group="note">Facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante. Le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines.</ref>
** {{Étiologie|nom=colite ischémique}} [5-20%]
**la {{Étiologie|nom=colite infectieuse|principale=0|fraction_étiologique=3-30}}<ref group="note">Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli entérohémorragique, Enteomoeba histolytica.</ref><ref name=":1" />
** {{Étiologie|nom=maladies inflammatoires intestinales}} (colite ulcéreuse et maladie de Crohn) [2-4%]
**la {{Étiologie|nom=colite ischémique|principale=0|fraction_étiologique=5-20}}
* {{Étiologie|nom=hémorroïdes}}/fissure ({{Étiologie|nom=pathologies anorectales}}) [5-15%]<ref group="note">Cause la plus fréquente chez les < 50 ans.
**les {{Étiologie|nom=maladies inflammatoires intestinales|principale=0|fraction_étiologique=2-4}} (colite ulcéreuse et maladie de Crohn)
*les {{Étiologie|nom=pathologies anorectales|principale=0|fraction_étiologique=5-15}}<ref group="note">Cause la plus fréquente chez les < 50 ans.


Ce sont des saignements faibles et stables. </ref>
Ce sont des saignements faibles et stables. </ref>
** {{Étiologie|nom=varices rectales}}
**les {{Étiologie|nom=hémorroïdes}}
** {{Étiologie|nom=fissure anale}}
**les {{Étiologie|nom=varices rectales}}
*** c'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier  
**la {{Étiologie|nom=fissure anale}}<ref group="note">C'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier.</ref>
** {{Étiologie|nom=lésion de Dieulafoy}}
**la {{Étiologie|nom=lésion de Dieulafoy}}
** {{Étiologie|nom=ulcère solitaire du rectum}}  
**l'{{Étiologie|nom=ulcère solitaire du rectum}}
* {{Étiologie|nom=angiodysplasie}} [3-30%]
*l'{{Étiologie|nom=angiodysplasie|principale=0|fraction_étiologique=3-30}}<ref group="note">Plus fréquent chez les > 65 ans. C'est un saignement '''veineux.''' Le saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires.</ref>
** plus fréquent chez les > 65 ans
*les {{Étiologie|nom=néoplasie colique|affichage=néoplasies coliques|principale=0|fraction_étiologique=3-10}} (polype, cancer)<ref group="note">Surtout chez les > 50 ans. Le saignement est généralement modéré ou occulte.</ref>
** c'est un saignement '''veineux'''
*la {{Étiologie|nom=diverticulose|principale=1|fraction_étiologique=10-40}}<ref group="note">C'est l'étiologie la plus fréquente. C'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement '''artériel''', qui peut être majeur. La diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges. Auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée.</ref>
** saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires
 
* {{Étiologie|nom=néoplasie}} (polype, cancer) [3-10%]
Les saignements digestifs post-opératoires sont causées par'''<ref name=":6" />''' <ref group="note">On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories : 1) saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale  anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie) 2) stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire (ex. ulcère) 3) saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale (lésion pré-éxistante).  </ref><ref group="note">On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion. 80% des saignements significatifs sont des HDH. La mortalité reliée est de 30%. La cause la plus fréquente le ''stress-related mucusal damage'' (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée. Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont  coagulopathie et la ventilation mécanique > 48h. La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.</ref>: 
** surtout chez les > 50 ans
 
** le saignement est généralement modéré ou occulte
*des {{Étiologie|nom=saignements anastomotiques}}<ref group="note">À évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération. < 1% des anastomoses à la main</ref>
* {{Étiologie|nom=diverticulose}} [10-40%] 
*des chirurgies bariatriques (0,3-0,9%)
** c'est l'étiologie la plus fréquente.  
*3% des gastrostomies par voie percutanée
** c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement '''artériel''', qui peut être majeur.
*0.6 % d'utilisations d'agrafeuses circulaires dans le cas d'anastomose colo-rectale
** la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges  
*2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
** auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée  
*un {{Étiologie|nom=saignement post-polypectomie}} (complication la plus fréquente de la colonoscopie)<ref group="note">Peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie.</ref>.
 
Il est aussi à noter que dans 5 % des cas, on qualifie le saignement d'obscure, c'est-à-dire un '''saignement visible''', mais dont l''''origine est indéterminée''' malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques'''<ref name=":6" />''' :
 
*dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle :
**si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
**si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
**étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
*25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations (ulcère de Cameron, varices fundiques, ulcères peptiques, angiectasie, lésion de Dieulafoy, ectasie vasculaire gastrique antrale, néoplasie).
D''''autres étiologies''', quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :
D''''autres étiologies''', quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :
* iatrogénique
*une {{Étiologie|nom=vasculite}}
** {{Étiologie|nom=post-polypectomie}} : peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie. C'est la complication la plus fréquente de la colonoscopie.
*une {{Étiologie|nom=dyscrasie sanguine}} (ex: [[Thrombocytopénie (signe paraclinique)|thrombocytopénie]])
*{{Étiologie|nom=saignement anastomotique}}
*un {{Étiologie|nom=désordre de coagulation}}
**à évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération
*une {{Étiologie|nom=fistule aorto-entérique}}.
* {{Étiologie|nom=vasculite}}
 
* {{Étiologie|nom=dyscrasie sanguine}} (ex: [[Thrombocytopénie (signe paraclinique)|thrombocytopénie]])
==Évaluation clinique==
* {{Étiologie|nom=désordre de coagulation}}
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par [[Advanced Trauma Life Support|l'ABC]] si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.
* {{Étiologie|nom=fistule aorto-entérique}}
 
Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.  
=== Facteurs de risque ===
Les facteurs de risque à questionner sont :  
 
*une {{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie digestive basse|temps=antérieure|affichage=hémorragie digestive basse}} ou {{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie digestive haute|temps=antérieure|affichage=haute antérieure}} (pourrait signaler la récidive de la même cause)
*une {{Facteur de risque discriminant|nom=maladie hépatique}} (facteur de risque de saignement et d'hypertension portale)
*une {{Facteur de risque discriminant|nom=MCAS}} ou une {{Facteur de risque discriminant|nom=MVAS}} (étiologies vasculaires)
*de la {{Facteur de risque discriminant|nom=radiothérapie pelvienne}} (colite radique)
*une maladie de l'{{Facteur de risque discriminant|nom=hémostase sanguine}}
*une {{Facteur de risque discriminant|nom=réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale|temps=récente|affichage=réparation récente d'anévrisme de l'aorte abdominale}} (fistule aorto-entérique)
*certains '''médicaments''' peuvent affecter l'hémostase sanguine ({{Facteur de risque discriminant|nom=anticoagulants}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=antiplaquettaires}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=AINS}})
*le {{Facteur de risque discriminant|nom=transport de charge lourde}} (hémorroïde)<ref group="note">Augmentation de la pression intra-abdominale</ref>
*l'{{Facteur de risque discriminant|nom=alimentation faible en fibres}} (hémorroïde, fissures, diverticulose)
*l'{{Facteur de risque discriminant|nom=alcoolisme}} (hémorroïdes, varices oesophagiennes)
*le {{Facteur de risque discriminant|nom=tabagisme}} (néoplasie)
*un {{Facteur de risque discriminant|nom=voyage|temps=récent|affichage=voyage récent}} (colite infectieuse).
 
===Questionnaire===
Au questionnaire, les symptômes suivants sont à rechercher :
 
* la {{Symptôme discriminant|nom=rectorragie}} doit être questionnée en détail :
** la chronologie d'apparition
** la fréquence (récurrent ou de novo)
** le type de rectorragie (mélangé aux selles, à la surface de la selle, rectorragie sans selle)
*** le {{Symptôme discriminant|nom=méléna|affichage=méléna}} oriente plutôt vers un saignement digestif haut
*** le sang sur la selle oriente vers une étiologie anorectale
*** le sang mélangé à la selle oriente vers une étiologie colique
*la {{Symptôme discriminant|nom=douleur rectale|affichage=douleur rectale}} (si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables tels que la fissure anale et les hémorroïdes externes thrombosées)
*la {{Symptôme discriminant|nom=douleur abdominale}} (colite ischémique, ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, colite ulcéreuse)
*l'absence de douleur (diverticulose, cancer, hémorroïdes internes, angiodysplasie
*la {{Symptôme discriminant|nom=Perte de poids (signe clinique)|provocation=involontaire|affichage=perte de poids involontaire}}, la {{Symptôme discriminant|nom=perte d'appétit|affichage=perte d'appétit}}, la {{Symptôme discriminant|nom=Fatigue (symptôme)|affichage=fatigue}} et les {{Symptôme discriminant|nom=sueurs nocturnes|affichage=sueurs nocturnes}} orientent vers une néoplasie
*les {{Symptôme discriminant|nom=nausées|affichage=nausées}} et les {{Symptôme discriminant|nom=Vomissements (signe clinique)|affichage=vomissements}} (colite infectieuse)
*les symptômes de maladie inflammatoire intestinale : {{Questionnaire|nom=douleur articulaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=uvéite|indication=}}, {{Questionnaire|nom=aphtes buccaux|indication=}}, {{Questionnaire|nom=fistules anales|indication=}}
*la constipation (hémorroïde, fissure).
 
Au questionnaire, il est important de documenter les colonoscopies ou gastroscopies récentes et les diagnostics/traitements reçus pour d'autres épisodes de saignements digestifs.
 
===Examen clinique===
L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|année=2019|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref>
 
*des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
*signes d'anémie (pâleur, fatigue)
 
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : <ref name=":2" />
 
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané|indication=}} 
**des stigmates de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation</ref>
**des stigmates d'hypertension portale (angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique</ref>
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen|indication=}}
**un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
**une sensibilité
**une masse
*à l'{{Examen clinique|nom=examen rectal|indication=}}
**la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
**recherche d'hémorroïdes externes et internes
***la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
***l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes
**recherche de fissure anale
**l'hématochézie.
 
==Drapeaux rouges==
Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une '''étiologie grave''' telle qu'une néoplasie ou une '''étiologie nécessitant une prise en charge immédiate'''.
 
Voici les trouvailles orientant vers une '''néoplasie''' :{{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
 
*des {{Drapeau rouge|nom=symptômes B}} : une {{Drapeau rouge|nom=perte de poids}}, une {{Drapeau rouge|nom=perte d'appétit}}, de la {{Drapeau rouge|nom=sudation nocturne}}, de la {{Drapeau rouge|nom=fatigue}} et de la {{Drapeau rouge|nom=fièvre}}
*une {{Drapeau rouge|nom=masse au toucher rectal}}.
 
Voici les trouvailles orientant vers une '''hémorragie massive''' nécessitant une prise en charge immédiate : {{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
 
*{{Drapeau rouge|nom=instabilité hémodynamique}}
*{{Drapeau rouge|nom=hématochézie}}
*{{Drapeau rouge|nom=hématémèse}} et {{Drapeau rouge|nom=rectorragies}}
*{{Drapeau rouge|nom=saignement digestif persistant}}
*{{Drapeau rouge|nom=comorbidité significative}}
*{{Drapeau rouge|nom=âge avancé}}
*saignement qui survient sur une {{Drapeau rouge|nom=angiodysplasie}} ou une {{Drapeau rouge|nom=diverticulose}}
*un patient sous {{Drapeau rouge|nom=acide acétylsalicylique|affichage=ASA}}
*une {{Drapeau rouge|nom=absence de douleur abdominale}}
*une {{Drapeau rouge|nom=anémie}}
*l'{{Drapeau rouge|nom=urée sérique augmentée}}
*une {{Drapeau rouge|nom=leucocytose}}.
 
Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigués en externe.
==Examens paracliniques==
 
===Bilans sanguins===
Des '''bilans sanguins''' sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : <ref name=":07">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=Lower Gastrointestinal Bleeding|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08|langue=|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=}}</ref>
 
*une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
*des électrolytes
*une créatininémie et urée
*un bilan hépatique
*des lactates
*l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.
 
===Imageries diagnostiques===
L'investigation sert principalement à '''localiser la source du saignement.'''
{| class="wikitable"
!Tests
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
!Avantages
!Désavantages
|-
!{{Investigation|nom=Coloscopie}}
|
* Pertinent pour toutes rectorragies
* Examen de choix pour les hémorragies occultes
* Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.
 
|
*Localisation précise du saignement
*Permet de visualiser la muqueuse
*Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie
 
*Peut être faite lorsque saignement inactif
 
*Thérapeutique
|
*Préparation colique
 
*Sédation
 
*Site de saignement précis souvent rare
|-
!{{Investigation|nom=Anuscopie}}
|
* Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
|
*Localisation précise du saignement
 
*Thérapeutique (si ligature hémorroïdaire)
|
|-
![[TNG]]
|Suspicion HDH
 
*Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
*Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
|
*Rapide
|
*Désagréable pour le patient
|-
![[OGD]]
|
* Diagnostic HDH
* Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes
|
|
*Sédation
|-
!Angio-TDM
|
* Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable
|
*Non-invasif
 
*Localisation précise du site de saignement
 
*Donne détails anatomiques
 
*Facilement accessible
|
*Doit être fait durant saignement actif
 
*Non thérapeutique
 
*Radiation et iode IV
*Débit de saignement minimal : 0.4cc/h
|-
![[Angiographie]]
|
* Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
|
*Localisation précise du saignement
 
*Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)
 
*Pas de préparation intestinale
|
*Doit être fait durant saignement actif
 
*Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
*Débit de saignement minimal : 1 cc/h
|-
![[Scintigraphie aux GR marqués]]
|
* Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
|
*Non-invasif
 
*Sensible au saignement à bas débit
 
*Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
|
*Doit être fait durant saignement actif
*Localisation du saignement peu précise
*Non thérapeutique
*Peu disponible
*Débit de saignement minimal : 0,1 cc/h
|}{{Boîte
| contenu = À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
| type = confirmation
}}
 
===Saignement occulte===
La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à <ref name=":6" /> :
 
#répéter l'endoscopie
#effectuer une capsule endoscopique (détecte 25-55 % des lésions)
#''push'' endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
##entéroscopie à double ballon permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule) OU
##entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
#entéroscopie opératoire
#angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel)  permet de voir les saignements actifs seulement.
 
==Classification clinique==
Les HDB peuvent être classées en '''stables''' ou '''instables''' (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1).  


=== Classification ===
Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en '''mineurs''' ou '''majeurs''' grâce au score de Oakland.{{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
Les HDB peuvent être classées en '''stables''' ou '''instables''' (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1). Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en '''mineurs''' ou '''majeurs''' grâce au score de Oakland. Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être gérer en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission. Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.  
 
*Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être géré en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission.
*Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.
 
===Score d'Oakland===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Score de Oakland
|+Score de Oakland{{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
! colspan="2" |Facteur
! colspan="2" |Facteur
!Score
!Score
|-
|-
| rowspan="3" |Âge
! rowspan="3" |Âge
|< 40 ans
|< 40 ans
|0
|0
Ligne 77 : Ligne 307 :
|1
|1
|-
|-
|> 70 ans  
|> 70 ans
|2
|2
|-
|-
| rowspan="2" |Genre
! rowspan="2" |Genre
|Femme
|Femme
|0
|0
Ligne 87 : Ligne 317 :
|1
|1
|-
|-
| rowspan="2" |Antécédent d'admission pour HDB
! rowspan="2" |Antécédent d'admission pour HDB
|Non
|Non
|0
|0
Ligne 94 : Ligne 324 :
|1
|1
|-
|-
| rowspan="2" |Toucher rectal
! rowspan="2" |Toucher rectal
|Ø sang
|Ø sang
|0
|0
Ligne 101 : Ligne 331 :
|1
|1
|-
|-
| rowspan="4" |Rythme cardiaque
! rowspan="4" |Rythme cardiaque
|< 70
|< 70
|0
|0
Ligne 114 : Ligne 344 :
|3
|3
|-
|-
| rowspan="5" |Tension artérielle  
! rowspan="5" |Tension artérielle
|< 90  
|< 90
|5
|5
|-
|-
Ligne 130 : Ligne 360 :
|1
|1
|-
|-
| rowspan="6" |Hémoglobine (g/L)
! rowspan="6" |Hémoglobine (g/L)
|< 70
|< 70
|22
|22
|-
|-
|70 - 89  
|70 - 89
|17
|17
|-
|-
Ligne 143 : Ligne 373 :
|8
|8
|-
|-
|130 - 159  
|130 - 159
|4
|4
|-
|-
|> 160  
|> 160
|0
|0
|}
|}


=== Situations particulières ===
===Critères BLEED===
Les '''critères BLEED''' peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : <ref name=":07" />


==== '''Saignements digestifs post-opératoires''' '''<ref name=":6" />''' ====
*une hémorragie en cours :  
* Épidémiologie
**vomissement rouge sang
** < 1% des anastomoses à la main
**aspiration de sang par le TNG
** 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques
***n'inclue pas les vomissements de type café moulu
** 3% des gastrostomies par voie percutanée
**passage spontané de sang rouge par le rectum
** 0,6% des EEA '''(??)'''
***n'inclue pas le méléna
** 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
*une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
*une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
*un état conscience altéré
*une maladie comorbide instable.


* On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories :
Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.  
** '''saignement causé par la chirurgie''' '''ou secondaire à une complication chirurgicale''' :
*** anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie
** '''stress chirurgical''' '''ou exacerbation d'une condition pré-opératoire''' : 
*** ex : ulcère
** '''saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale''' : lésion pré-éxistante 
* On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion.
** 80% des saignements significatifs sont des HDH.
** La mortalité reliée est de 30%.
** La cause la plus fréquente le ''stress-related mucusal damage'' (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée.
** Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont :
*** coagulopathie 
*** ventilation mécanique > 48h
**La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.


==== '''Saignement obscure''' '''<ref name=":6" />''' ====
==Traitement==
La définition d'un saignement obscure est une '''saignement visible''', mais dont l''''origine est indéterminée''' malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques.
La majorité des HDB cessent spontanément <ref name=":1" /> (dans 75% des cas<ref name=":0" />). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. '''<ref name=":6" />'''
* Épidémiologie :
** 5% des saignements
** dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle
*** si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
*** si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
*** étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
** 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations :
*** ulcère de Cameron
*** varices fundiques
*** ulcères peptiques
*** angiectasie
*** lésion de Dieulafoy
*** ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE)
*** néoplasie
== Approche clinique ==
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par [[Advanced Trauma Life Support|l'ABC]] si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.<ref name=":07">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>


=== Questionnaire ===
===Réanimation===
Les éléments importants au questionnaire sont :
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.'''<ref name=":6" />'''<ref name=":1" />
* les antécédents personnels :
** des {{Questionnaire|nom=saignement gastro-intestinal antérieur|indication=|affichage=saignements gastro-intestinaux antérieurs}} (pourrait signaler la récidive de la même cause)
** une {{Questionnaire|nom=maladie hépatique|indication=}} (facteur de risque de saignement et d'hypertension portale)
** une [[MCAS|{{Questionnaire|nom=MCAS|indication=}}]], {{Questionnaire|nom=MVAS|indication=}}
** de la {{Questionnaire|nom=radiothérapie pelvienne|indication=}} (colite radique)
** une {{Questionnaire|nom=maladie de l'hémostase sanguine|indication=}}
** une {{Questionnaire|nom=réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale|indication=}} (Fistule aorto-entérique)
** documenter les colonoscopies ou gastroscopies récentes et les diagnostics/traitements
** questionner les antécédents par rapport aux étiologies mentionnées ci-haut.
* certains '''médicaments''' peuvent affecter l'hémostase sanguine :
** les {{Questionnaire|nom=anticoagulants|indication=}},
** les {{Questionnaire|nom=antiplaquettaires|indication=}}
** les {{Questionnaire|nom=AINS|indication=}}
* les '''habitudes de vie :'''
** les facteurs de risque d'hémorroïdes
*** le transport de charge lourde : en augmentant la pression intra-abdominale, c'est un facteur de risque d'hémorroïdes
*** l'alimentation faible en fibres : propice à la constipation, qui est un facteur de risque d'hémorroïdes
*** l'alcool : facteur de risque d'hémorroïdes, secondairement à la congestion vasculaire au niveau du plexus rectal causé l'hypertension portale dans la maladie hépatique
** le tabagisme : facteur de risque de néoplasie
** un voyage récent : facteur de risque de colite infectieuse, qui peut causer des diarrhées sanglantes
***
Le '''saignement''' en tant que tel doit également être questionné en détail :
* {{Questionnaire|nom=chronologie d'apparition|indication=}}, {{Questionnaire|nom=fréquence de saignement|indication=}}, récurrent ou sporadique 
* sang mélangé aux selles ou à la surface, saignement sans selles
* {{Questionnaire|nom=intensité|indication=}} et {{Questionnaire|nom=quantité|indication=}}


* {{Questionnaire|nom=douleur|indication=}} associée
#S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire [[Choc hémorragique|l'ABC]] (''airway, breathing, circulation''). 
** à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables.
#*O<sub>2</sub> PRN
** saignements indolores : diverticulose, cancer, hémorroïdes internes
#*Transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine
** saignements douloureux : ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, fissure anale, hémorroïdes externes thrombosées
#**En général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70.
Une '''revue des systèmes''' doit aussi venir compléter le questionnaire :
#**Si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
* {{Questionnaire|nom=symptômes B|indication=}} : {{Questionnaire|nom=perte de poids involontaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=perte d'appétit|indication=}}, {{Questionnaire|nom=sueurs nocturnes|indication=}}
#*Limiter les cristalloïdes (LR, NS), à utiliser si urgence.
** oriente vers une néoplasie
#Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.
* symptômes digestifs : {{Questionnaire|nom=nausées|indication=}}, {{Questionnaire|nom=vomissements|indication=}}
#*Si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
** oriente vers une colite infectieuse
#*Si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
* symptômes de maladie inflammatoire intestinale : {{Questionnaire|nom=douleur articulaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=uvéite|indication=}}, {{Questionnaire|nom=aphtes buccaux|indication=}}, {{Questionnaire|nom=fistules anales|indication=}}
#*Suspendre les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. <ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kathryn|nom1=Oakland|prénom2=Georgina|nom2=Chadwick|prénom3=James E|nom3=East|prénom4=Richard|nom4=Guy|titre=Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology|périodique=Gut|volume=68|numéro=5|date=2019-05|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|doi=10.1136/gutjnl-2018-317807|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2018-317807|consulté le=2021-01-16|pages=776–789}}</ref>
* habitudes intestinales : {{Questionnaire|nom=constipation|indication=}}, {{Questionnaire|nom=diarrhée|indication=}}  
#*Renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K.
** oriente vers une fissure anale ou des hémorroïdes
#*Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés (controversé).
#Localiser la source du saignement.
#Traitement de la cause sous-jacente (hémostase endoscopique, angiographique ou chirurgical)


=== Examen clinique ===
===Traitement suggéré en fonction de la stabilité===
L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : <ref name=":2" />
Le tableau et l'algorithme suivant résument les investigations et les traitements suggérés. Certains examens paracliniques (ex. colonoscopie, gastroscopie ou angiographie) peuvent servir de méthode thérapeutique en même temps, d'où l'intérêt de les présenter au même endroit.
* signes de choc ou d'hypovolémie 
** {{Examen clinique|nom=tachycardie|indication=}}
** {{Examen clinique|nom=tachypnée|indication=}}
** {{Examen clinique|nom=hypotension|indication=}}
** {{Examen clinique|nom=pâleur|indication=}}
** {{Examen clinique|nom=oligurie|indication=}}
** {{Examen clinique|nom=confusion|indication=}}
* signes d'anémie
** {{Examen clinique|nom=pâleur|indication=}}
** {{Examen clinique|nom=fatigue|indication=}}
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : <ref name=":2" />
* {{Examen clinique|nom=examen de la peau|indication=}} 
** stigmates de maladie hémorragique : {{Examen clinique|nom=ecchymose|indication=}}, {{Examen clinique|nom=pétéchies|indication=}}
*** peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation 
** stigmates d'hypertension portale : {{Examen clinique|nom=angiome stellaire|indication=}}, {{Examen clinique|nom=tête de méduse|indication=}}, {{Examen clinique|nom=circulation veineuse collatérale|indication=}}, {{Examen clinique|nom=ascite|indication=}} 
*** peut être secondaire à une maladie hépatique chronique
* examen de l'abdomen
** {{Examen clinique|nom=abdomen de bois|indication=}} : signe d'irritation péritonéale
*** peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère
**{{Examen clinique|nom=sensibilité|indication=}}
**{{Examen clinique|nom=masse|indication=}}
* {{Examen clinique|nom=examen et toucher rectal|indication=}}
** {{Examen clinique|nom=recherche de masse|indication=}}
*** une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer
** {{Examen clinique|nom=recherche d'hémorroïdes externes et internes|indication=}}
*** la {{Examen clinique|nom=présence de marisque|indication=}} est un signe d'hémorroïdes par le passé
*** l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes 
** {{Examen clinique|nom=recherche de fissure anale|indication=}} 
** {{Examen clinique|nom=hématochézie|indication=}} 


== Drapeaux rouges ==
Voici les différentes modalités de traitement possible<ref name=":3" /> :
Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une '''étiologie grave''' telle qu'une néoplasie ou une '''étiologie nécessitant une prise en charge immédiate'''.


Voici les trouvailles orientant vers une '''néoplasie''' :
*l'endoscopie
* {{Drapeau rouge|nom=symptômes B}} : {{Drapeau rouge|nom=perte de poids}}, {{Drapeau rouge|nom=perte d'appétit}}, {{Drapeau rouge|nom=sudation nocturne}}, {{Drapeau rouge|nom=fatigue}}, {{Drapeau rouge|nom=fièvre}}
**l'injection d'épinéphrine
* {{Drapeau rouge|nom=masse au toucher rectal}}
**le clip (méthode de choix pour les saignements diverticulaires)
Voici les trouvailles orientant vers une '''hémorragie massive''' nécessitant une prise en charge immédiate :
**la coagulation thermique
* {{Drapeau rouge|nom=instabilité hémodynamique}}
**la coagulation à l'argon (traitement préféré pour l'angiodysplasie)
* {{Drapeau rouge|nom=hématochézie}}
**la ligature
* {{Drapeau rouge|nom=hématémèse}} + {{Drapeau rouge|nom=rectorragies}}
*l'embolisation lors de l'angiographie
Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigué en externe. Voici les critères pour considérer un patient à '''haut risque''' :
*la chirurgie
* instabilité hémodynamique *  
**il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. fistule aorto-entérique).
* saignement persistant *
* comorbidité significative *
* âge avancé
* saignement qui survient sur une angiodysplasie ou une diverticulose
* patient sous aspirine
* absence de douleur abdominale
* anémie
* urée sérique augmentée
* leucocytose
<nowiki>*</nowiki>Si le patient présente ces critères, il devrait être admis aux soins intensifs.  


== Examens paracliniques ==
L'investigation sert principalement à '''localiser la source du saignement.''' Plusieurs modalités d'imagerie peuvent être utilisées :'''<ref name=":6" />'''
* tube nasogastrique (TNG) +/- oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
** permet de confirmer des saignements d'origine digestive haute
* anuscopie +/- sigmoïdoscopie flexible
** permet de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
* coloscopie (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
** pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0" />.
** permet de visualiser une muqueuse
* angio-TDM
* angiographie
* scintigraphie aux GR marqués
Les investigations par scopie permettent de visualiser une muqueuse oedématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères. À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Tests
|+
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
Trajectoire d'investigations et de traitement selon la présentation du patient<ref name=":6" /><ref name=":3" />
!Avantages
! rowspan="3" |
!Désavantages
! rowspan="2" |'''Patient instable<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Lisa L|nom1=Strate|prénom2=Ian M|nom2=Gralnek|titre=ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding:|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=111|numéro=4|date=2016-04|issn=0002-9270|pmid=26925883|pmcid=PMC5099081|doi=10.1038/ajg.2016.41|lire en ligne=http://journals.lww.com/00000434-201604000-00014|consulté le=2021-01-17|pages=459–474}}</ref><ref name=":3" />'''
!Débit de saignement minimal
! colspan="3" |Selon Score d'Oakland
|-
!Saignement stable majeur'''<ref name=":6" />'''<ref name=":7" />
!Saignement majeur ayant cessé'''<ref name=":6" />'''
!Saignement stable mineur'''<ref name=":6" />'''
|-
|-
|{{Investigation|nom=Coloscopie|indication=Indication}}
! colspan="2" |Admission ou observation per-investigation
|Pertinent pour toutes rectorragies
! colspan="2" |Investigations en externe
Examen de choix pour les hémorragies occultes
|
* Localisation précise du saignement
* Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie
 
* Peut être faite lorsque saignement inactif
 
* Thérapeutique
|
* Préparation colique
 
* Sédation
 
* Site de saignement précis souvent rare
|
|-
|-
|{{Investigation|nom=Anuscopie|indication=Indication}}
!Première ligne
|Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
|
|
* Localisation précise du saignement
*Réanimation (transfusion +/- fluide)


* Thérapeutique
*Angio-TDM pour localiser la source du saignement
|
|
*Colonoscopie avec préparation colique à faire < 12h après l'admission<ref group="note">Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.</ref> +/- traitement per colonoscopie si lésion localisée
*Lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
|
|
|-
*Colonoscopie avec préparation colique
|[[TNG]]
|Suspicion HDH
* Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
* Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
|
* Rapide
|
|
|
*> 50 ans
**colonoscopie pour tout le monde<ref group="note">Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.</ref>
*40 à 50 ans
**Sigmoïdoscopie +/- colonoscopie (si saignement non identifié)
*< 40 ans
**Aucune investigation nécessaire, sauf si facteurs de risque présents<ref group="note">Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal</ref>
|-
|-
|[[OGD]]
!Deuxième ligne
|Diagnostic HDH
|'''Si saignement identifié'''
Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes
*Si le patient est toujours instable, on procède à l'angiographie, puis à une colonoscopie élective.
*Si le patient s'est stabilisé et tolère la préparation, on procède à la colonoscopie.
*Si échec, chirurgie possible<ref group="note">Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM</ref>
|
|
*Scan aux globules rouges marqués si :
**la source du saignement n'est pas identifiable à la colonoscopie
**l'hémorragie n'a pu être arrêtée
**la colonoscopie est impossible.
|
|
* Sédation
*Lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur (si colo négative)
|
|
*OGD (si colonoscopie négative)
|-
|-
|Angio-TDM
!Troisième ligne
|Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable
|'''Si saignement non identifié'''
|
*OGD + colonoscopie
* Non-invasif
 
* Localisation précise du site de saignement
 
* Donne détails anatomiques
 
* Facilement accessible
|
|
* Doit être fait durant saignement actif
*Angiographie<ref group="note">On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, ''vascular tuft'', veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.</ref>  :
 
**colonoscopie impossible
* Non-thérapeutique
**saignement non localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
 
**saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
* Radiation et iode IV
**saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
|0.4cc/h
|-
|[[Angiographie]]
|Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
|
|
* Localisation précise du saignement
*Angiographie<ref group="note">En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.</ref> (si étape précédente négative)
 
* Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)
 
* Pas de préparation intestinale
|
|
* Doit être fait durant saignement actif
*Série digestive supérieure (OGD négatif)
 
* Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
|1 cc/h
|-
|-
|[[Scintigraphie aux GR marqués]]
!Quatrième ligne
|Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
|N/A
|
|
* Non-invasif
*Bloc opératoire<ref group="note">On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.</ref> :
 
**instabilité hémodynamique
* Sensible au saignement à bas débit
**besoins transfusionnels importants
 
**hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement.
* Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
|
* Doit être fait durant saignement actif
* Localisation du saignement peu précise
* Non thérapeutique
* Peu disponible
|0.1 cc/h
|}
 
Des '''bilans sanguins''' sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : <ref name=":07" />
* formule sanguine complète
** permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et évaluer l'ampleur de la perte sanguin
* électrolytes
* créatinine et urée
* fonction hépatique
* lactates
* bilan de coagulation : INR, PTT
** évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante
 
Les '''critères BLEED''' peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : <ref name=":07" />
* hémorragie en cours :
** vomissement rouge sang
** aspiration de sang par le TNG
*** n'inclue pas les vomissements de type café moulu
** passage spontané de sang rouge par le rectum
*** n'inclue pas le méléna
* pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
* temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
* état conscience altéré
* maladie comorbide instable
Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.  
 
=== Investigation d'un saignement instable <ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kathryn|nom1=Oakland|prénom2=Georgina|nom2=Chadwick|prénom3=James E|nom3=East|prénom4=Richard|nom4=Guy|titre=Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology|périodique=Gut|volume=68|numéro=5|date=2019-05|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|doi=10.1136/gutjnl-2018-317807|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2018-317807|consulté le=2021-01-16|pages=776–789}}</ref> ===
Il est recommandé de faire '''l'angioCT''', afin de pouvoir localiser le saignement, autant dans le tractus digestif haut que bas. Ensuite, on peut procéder à la colonoscopie ou l'angiographie, qui en plus d'être diagnostiques, peuvent être thérapeutiques.   
 
=== Investigations d'un saignement stable majeur <ref name=":3" /> ===
On débute par la '''colonoscopie'''. Idéalement, elle doit être faite moins de 24h après la présentation du patient et avec une préparation du côlon adéquate. Si la source du saignement est identifiée, on peut à ce moment procéder à une intervention endoscopique ou radiologique.   
 
Si la source du saignement n'est pas identifiée, on doit exclure une hémorragie digestive haute avec une gastroscopie.   
 
=== Investigations d'un saignement stable mineur<ref name=":3" /> ===
Si c'est un saignement stable et mineur, la prise en charge peut se faire '''en externe''', en commençant par une colonoscopie.
 
=== Investigations d'un saignement occulte<ref name=":6" /> ===
La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à : 
# répéter l'endoscopie
# capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions
# ''push'' endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
## entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU
## entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
# entéroscopie opératoire
# angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement       
 
== Traitement ==
La majorité des HDB cesse spontanément <ref name=":1" /> (dans 75% des cas<ref name=":0" />). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. '''<ref name=":6" />'''
 
Voici les différentes modalités de traitement possible :<ref name=":3" /><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Lisa L|nom1=Strate|prénom2=Ian M|nom2=Gralnek|titre=ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding:|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=111|numéro=4|date=2016-04|issn=0002-9270|pmid=26925883|pmcid=PMC5099081|doi=10.1038/ajg.2016.41|lire en ligne=http://journals.lww.com/00000434-201604000-00014|consulté le=2021-01-17|pages=459–474}}</ref>
* endoscopie
** injection d'épinéphrine
** clip
*** méthode de choix pour les saignements diverticulaires
** coagulation thermique
** coagulation à l'argon
*** traitement préféré pour l'angiodysplasie
** ligature
* embolisation lors de l'angiographie
* chirurgie
** il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. : fistule aorto-entérique)
 
=== Réanimation ===
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.'''<ref name=":6" />'''<ref name=":1" />
 
1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire [[Choc hémorragique|l'ABC]] (''airway, breathing, circulation''). Au besoin :
* réplétion volémique (NS, LR)
* O<sub>2</sub>
* transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine (en général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70)
** si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
* hémostase endoscopique ou angiographique
2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.
* si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
* si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.  
* On arrête les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. On peut aussi renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K. Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. <ref name=":3" />
3. Localiser la source du saignement. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les modalités d'imageries permettant de localiser le saignement.
 
4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)
 
=== Traitement chirurgical ===
Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, '''il faut savoir d'où provient le saignement,''' à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique <ref name=":0" /> :
* échec au traitement médical
* instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
* hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
* hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
* hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :
* néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
* diverticulose (si saignement persistant)
** les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.  
** si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
* crohn ou colite ulcéreuse
 
=== Prise en charge selon le type de saignement<ref name=":3" /> ===
{| class="wikitable"
|+
| rowspan="2" |'''Patient instable'''
| rowspan="2" |
* Réanimation
 
* Angio-CT pour localiser la source du saignement
|Saignement identifié
* Traitement par angiographie ou colonoscopie
* Si échec, chirurgie possible vu que la lésion est localisée
|
|-
|Saignement non-identifié
* OGD + colonoscopie
|
|-
| rowspan="3" |'''Patient stable'''
| rowspan="3" |Selon le score de Oakland
| rowspan="2" |Saignement majeur :
* Colonoscopie en < 24h. Si négative, on ajoute ODG
|Saignement localisé : traitement per-colonoscopie
|-
|Aucun saignement identifié :
* Saignement encore actif : continuer avec d'autres modalités d'investigations
* Saignement arrêté : investiguer en externe
|-
|Saignement mineur :
* Colonoscopie en externe
|
|
*Autres options :
**Entéroscopie séquentielle
**Scintigraphie aux globules rouges marqués
**Laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
|N/A
|}
|}
==== Saignement avec instabilité hémodynamique<ref name=":7" /> ====
'''1. Réanimation'''
'''2. Colonoscopie'''
* Si le patient est stabilisé et tolère la préparation, on peut procéder à la colonoscopie dans les heures qui suivent.
'''3. Angio CT ou angiographie'''
* Si la colonoscopie est impossible ou si le patient ne se stabilise pas, on procède à l'angiographie. Elle peut être précédée d'un angio CT pour localiser la source de saignement au préalable.
* La colonoscopie peut être faire de façon élective par la suite.
==== Saignement stable majeur '''<ref name=":6" />'''<ref name=":7" /> ====
'''1. Colonoscopie'''
La colonoscopie est la première ligne d'intervention pour les saignements majeurs actifs :
* à faire <12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessicité opératoire
* une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection
* on évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse
* lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
'''2. Scintigraphie aux globules rouges marqués'''
Si la colonoscopie n'a pas permis de trouver la source de saignement et d'arrêter l'hémorragie, ou alors si la colonoscopie est impossible, on procède au scan aux globules rouges marqués.
'''3. Angiographie'''
Voici les indications de procéder à l'angiographie :
* colonoscopie impossible
* saignement non-localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
* saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
* saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, ''vascular tuft'', veine qui se remplit précocément).
Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.
'''4. Salle d'opération'''
Voici les indications d'amener le patient au bloc opératoire :
* instabilité hémodynamique
* besoins transfusionnels importants
* hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement
On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.
==== Saignement majeur ayant cessé '''<ref name=":6" />''' ====
# Colonoscopie
## le patient doit idéalement avoir une préparation colique au préalable.
# Si colonoscopie normale, on procède à un lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur.
# Si les investigations sont aussi normales, on fait une angiographie, on débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun.
## permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire
# Si l'angiographie échoue aussi, on peut faire une entéroscopie séquentielle, une scintigraphie aux globules rouges marqués ou une laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
==== Saignement stable mineur '''<ref name=":6" />''' ====
La prise en charge d'un saignement non-majeur dépend de l'âge du patient :
* > 50 ans : colonoscopie pour tout le monde
** si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.
* 40 à 50 ans : sigmoïdoscopie
** si la source de saignement n'est pas identifié, on peut procéder par la suite à une colonoscopie longue
* < 40 ans : le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente un des facteurs de risque suivant :
** histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme
** symptômes consitutionnels
** changement du calibre des selles
** RSOSI positif
** histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal
Si la colonoscopie longue est négative, on peut procéder la même journée à une OGD et une série digestive supérieure si cette dernière est aussi négative.
Pour ce qui est de l'angiodysplasie :
* on traiter empiriquement si le patient est anémique
* si le patient à des facteurs de risque d'angiodysplasie (insuffisance rénale chronique, sténose aortique), si le saignement est répété et d'origine veineuse, l'angiodysplasie est plus probable que la maladie diverticulaire, donc on traite empiriquement.
Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.  
Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.  


==== Saignement post-opératoire'''<ref name=":6" />''' ====
Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient. <ref name=":6" /> {{Flowchart
La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigations. Il est aussi important de ne pas procéder à une colonoscopie à la suite d'une chirurgie colique. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes :
# évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique ('''TNG''') ou un endosocopie haute ('''OGD''')
# si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une '''colonoscopie''' pour évaluer les saignements digestifs bas
# si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une '''angioembolisation''' ou retourner au bloc opératoire.
# si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.
{{Flowchart
| $orientation = to bottom
| A = Saignement post-opératoire
| A1 = TNG ou OGD
| A2 = Positif
| A3 = Traitement spécifique
| B1 = Négatif
| B2 = Arrêt spontané du saignement
| B3 = Saignement persistant
| B4 = Colonoscopie
| B5 = Positif
| B6 = Traitement spécifique
| B7 = Négatif
| B8 = Ct scan avec contraste ou angioembolisation
| A -> A1 = commencer par
| A1 -> A2 = si
| A2 -> A3 = alors
| A1 -> B1 = si
| B1 -> B2 = peut
| B1 -> B3 = si
| B4 -> B5 = si
| B5 -> B6 = alors
| B4 -> B7 = si
| B7 -> B8 = alors
|B9=La chirurgie effectuée, la stabilité du patient et le risque associé à l'endoscopie|B3 -> B9=en considérant|B9 -> B4=alors envisager}}
 
=== Résumé ===
Voici un résumé des investigations et des prises en charges selon la présentation du patient :<ref name=":6" /> <ref name=":3" />
{| class="wikitable"
|+
| rowspan="2" |'''Patient instable'''
| rowspan="2" |
* Réanimation : fluides, transfusions au besoin
 
* Angio-CT pour localiser la source du saignement
|2a) Saignement identifié
* Traitement par angiographie ou colonoscopie
* Si échec, chirurgie possible vu que la lésion est localisée
|
|-
|2b) Saignement non-identifié
* Colonoscopie
|
|-
| rowspan="3" |'''Patient stable'''
| rowspan="3" |Selon le score de Oakland
| rowspan="2" |Saignement majeur :
* Colonoscopie en < 24h + ODG
|Saignement localisé : traitement per-colonoscopie
|-
|Aucun saignement identifié :
* Saignement encore actif : continuer avec d'autres modalités d'investigations
* Saignement arrêté : investiguer en externe
|-
|Saignement mineur :
* Colonoscopie en externe
|
|}
{{Flowchart
| $orientation = to bottom
| $orientation = to bottom
| A = Hémorragie digestive basse
| A = Hémorragie digestive basse
Ligne 662 : Ligne 515 :
| B2 = L'intensité du saignement et la stabilité du patient
| B2 = L'intensité du saignement et la stabilité du patient
| B1 = Négatif
| B1 = Négatif
| A2 = Positif
| A3 = OGD
| A3 = OGD
| B5 = Mineur et/ou arrêté
| B5 = Mineur et/ou arrêté
| B6 = Colonoscopie élective rapide
| B6 = Colonoscopie élective rapide
| B7 = Positif
| B8 = Traitement spécifique
| B8 = Traitement spécifique
| B9 = Négatif
| B10 = Capsule endoscopique
| B10 = Capsule endoscopique
| B11 = Modéré
| B11 = Modéré
| B12 = Colonoscopie
| B12 = Colonoscopie
| B13 = Négatif
| B14 = Scintigraphie aux globules rouges marqués
| B14 = Scintigraphie aux globules rouges marqués
| B15 = Positif
| B16 = Angio TDM
| B16 = Angio CT
| B17 = Chirurgie ou colonoscopie
| B17 = Chirurgie ou colonoscopie
| B18 = Négatif
| B18 = Négatif
| B19 = > 3 culots/jour, choc ou échec endoscopie
| B19 = Saignement persiste > 3 culots/jour, choc ou échec endoscopie
| B39 = Chirurgie + endoscopie per-opératoire
| B39 = Chirurgie + endoscopie per-opératoire
| B20 = Positif
| B21 = Traitement spécifique
| B21 = Traitement spécifique
| B22 = Massif et/ou persistant
| B22 = Massif et/ou persistant
| B23 = Stable
| B23 = Stable
| B24 = Colonoscopie
| B24 = Colonoscopie
| B25 = Positif
| B26 = Traitement spécifique
| B26 = Traitement spécifique
| B27 = Négatif
| B28 = Angio-TDM
| B28 = Angio CT
| B29 = Chirurgie ou angio-intervention
| B29 = Chirurgie ou angio-intervention
| B30 = Instable
| B30 = Instable
| B31 = Bloc opératoire
| B32 = Source du saignement connue
| B32 = Source du saignement connue
| B33 = Endoscopie avec bloc opératoire prêt en cas d'échec
| B33 = Endoscopie avec bloc opératoire prêt en cas d'échec
| B34 = Source du saignement inconnue
| B34 = Source du saignement inconnue
| B35 = Suspicion de saignement du côlon
| B35 = Saignement du côlon
| B36 = Suspicion de saignement du grêle
| B36 = Saignement du grêle
| B37 = Hémicolectomie *
| B37 = Hémicolectomie *
| B38 = Résection segmentaire (ex: diverticule de Meckel présent)
| B38 = Résection segmentaire (ex: diverticule de Meckel présent)
| A -> A1 = commencer par
| A -> A1 = commencer par
| A1 -> A2 = si
| A2 -> A3 = faire
| A1 -> B1 = si
| A1 -> B1 = si
| B1 -> B2 = en considérant
| B1 -> B2 = en considérant
| B2 -> B5 = si
| B2 -> B5 = si
| B5 -> B6 = faire
| B5 -> B6 = faire
| B6 -> B7 = si
| B7 -> B8 = alors
| B6 -> B9 = si
| B9 -> B10 = faire
| B2 -> B11 = si
| B2 -> B11 = si
| B11 -> B12 = faire
| B11 -> B12 = faire
| B12 -> B13 = si
| B13 -> B14 = faire
| B14 -> B15 = si
| B15 -> B16 = faire
| B16 -> B17 = traiter par
| B16 -> B17 = traiter par
| B14 -> B18 = si
| B14 -> B18 = si
Ligne 721 : Ligne 555 :
| B19 -> B39 = traiter par
| B19 -> B39 = traiter par
| B2 -> B22 = si
| B2 -> B22 = si
| B12 -> B20 = si
| B20 -> B21 = alors
| B22 -> B23 = si
| B22 -> B23 = si
| B23 -> B24 = faire
| B23 -> B24 = faire
| B24 -> B25 = si
| B25 -> B26 = alors
| B24 -> B27 = si
| B27 -> B28 = faire
| B28 -> B29 = considérer
| B28 -> B29 = considérer
| B22 -> B30 = si
| B22 -> B30 = si
| B30 -> B31 = aller au
| B31 -> B32 = si
| B32 -> B33 = faire
| B32 -> B33 = faire
| B31 -> B34 = si
| B34 -> B35 = suspicion de
| B34 -> B35 = si
| B35 -> B37 = traiter avec
| B35 -> B37 = traiter avec
| B34 -> B36 = si
| B34 -> B36 = suspicion de
| B36 -> B38 = traiter avec
| B36 -> B38 = traiter avec
}}*On tente de minimiser la chirurgie avec une hémicolectomie. Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.  
|B30 -> B32=si|B30 -> B34=si|B18 -> B16=si stable|A1 -> A3=si positif|B6 -> B8=si positif|B6 -> B10=si négatif|B12 -> B14=si négatif|B12 -> B21=si positif|B24 -> B26=si positif|B24 -> B28=si négatif|B14 -> B16=si positif}}
===Traitement chirurgical===
Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, '''il faut savoir d'où provient le saignement,''' à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique <ref name=":0" /> :
 
*l'échec au traitement médical
*une instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
*une hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
*une hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
*une hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h.
 
Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :{{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
 
*les néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
*la diverticulose (si saignement persistant)
**les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
**si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
*la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse.
 
On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.
 
===Traitement du saignement post-opératoire===
La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes'''<ref name=":6" />''' :
 
#l'évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique ('''TNG''') ou un endosocopie haute ('''OGD''')
#si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une '''colonoscopie''' pour évaluer les saignements digestifs bas
#si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une '''angioembolisation''' ou retourner au bloc opératoire.
#si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.
{{Flowchart
| $orientation = to bottom
| A = Saignement post-opératoire
| A1 = TNG ou OGD
| A2 = Positif
| A3 = Traitement spécifique
| B1 = Négatif
| B2 = Arrêt spontané du saignement
| B3 = Saignement persistant
| B4 = Colonoscopie
| B5 = Positif
| B6 = Traitement spécifique
| B7 = Négatif
| B8 = Ct scan avec contraste ou angioembolisation
| A -> A1 = commencer par
| A1 -> A2 = si
| A2 -> A3 = alors
| A1 -> B1 = si
| B1 -> B2 = peut
| B1 -> B3 = si
| B4 -> B5 = si
| B5 -> B6 = alors
| B4 -> B7 = si
| B7 -> B8 = alors
|B9=La chirurgie effectuée, la stabilité du patient et le risque associé à l'endoscopie|B3 -> B9=en considérant|B9 -> B4=alors envisager}}
 
==Complications==
Les complications des hémorragies digestives basses sont {{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}: 


== Suivi ==
*le {{Complication|nom=choc hémorragique}}
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}}
*l'{{Complication|nom=anémie ferriprive}}.
== Complications ==
Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses :
* {{Complication|nom=Choc hypovolémique}}
* {{Complication|nom=Anémie|RR=|référence_RR=|RC=}}


==Notes==
==Notes==
<references group="note" />
<references group="note" />
== Références ==
==Références==
{{Article importé d'une source
{{Article importé d'une source
| accès = 2020/11/07
| accès = 2020/11/07
Ligne 760 : Ligne 635 :
| nom = Lower Gastrointestinal Bleeding
| nom = Lower Gastrointestinal Bleeding
|url=}}
|url=}}
{{Article de l'application de chirurgie générale|date=2020-11-13}}<references />
{{Article de l'application de chirurgie générale|date=2020/11/13}}
<references />

Dernière version du 19 avril 2024 à 14:09

Hémorragie digestive basse (HDB)
Approche clinique

La muqueuse intestinale lors d'une maladie de Crohn est friable et peut causer des hémorragies digestives basses.
Caractéristiques
Symptômes discriminants Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale
Examens paracliniques Coloscopie, Anuscopie
Drapeaux rouges
Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... [+]
Informations
Terme anglais Lower gastrointestinal bleeding
SNOMED CT ID 87763006
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Soins intensifs, Médecine d'urgence
Suggérer une amélioration
[ Classe (v1) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Hémorragie digestive basse (6-2)

L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au ligament de Treitz (l'angle duodéno-jéjunal).

Épidémiologie

Les HDB sont assez fréquentes et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.[1] L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)[1][Référence à actualiser]. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.[2][Référence à actualiser] L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. [2]

Étiologies

(Les hémorragies digestives hautes massives sont la cause de 10-15 % des HDB [Référence nécessaire]et tout particulièrement :

L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angiodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB[2]:

Les saignements digestifs post-opératoires sont causées par[2] [note 8][note 9]:

  • des saignements anastomotiques[note 10]
  • des chirurgies bariatriques (0,3-0,9%)
  • 3% des gastrostomies par voie percutanée
  • 0.6 % d'utilisations d'agrafeuses circulaires dans le cas d'anastomose colo-rectale
  • 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
  • un saignement post-polypectomie (complication la plus fréquente de la colonoscopie)[note 11].

Il est aussi à noter que dans 5 % des cas, on qualifie le saignement d'obscure, c'est-à-dire un saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques[2] :

  • dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle :
    • si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
    • si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
    • étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
  • 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations (ulcère de Cameron, varices fundiques, ulcères peptiques, angiectasie, lésion de Dieulafoy, ectasie vasculaire gastrique antrale, néoplasie).

D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :

Évaluation clinique

Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par l'ABC si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque à questionner sont :

Questionnaire

Au questionnaire, les symptômes suivants sont à rechercher :

  • la rectorragie  doit être questionnée en détail :
    • la chronologie d'apparition
    • la fréquence (récurrent ou de novo)
    • le type de rectorragie (mélangé aux selles, à la surface de la selle, rectorragie sans selle)
      • le méléna oriente plutôt vers un saignement digestif haut
      • le sang sur la selle oriente vers une étiologie anorectale
      • le sang mélangé à la selle oriente vers une étiologie colique
  • la douleur rectale (si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables tels que la fissure anale et les hémorroïdes externes thrombosées)
  • la douleur abdominale (colite ischémique, ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, colite ulcéreuse)
  • l'absence de douleur (diverticulose, cancer, hémorroïdes internes, angiodysplasie
  • la perte de poids involontaire , la perte d'appétit , la fatigue  et les sueurs nocturnes orientent vers une néoplasie
  • les nausées et les vomissements (colite infectieuse)
  • les symptômes de maladie inflammatoire intestinale : douleur articulaire, uvéite, aphtes buccaux, fistules anales
  • la constipation (hémorroïde, fissure).

Au questionnaire, il est important de documenter les colonoscopies ou gastroscopies récentes et les diagnostics/traitements reçus pour d'autres épisodes de saignements digestifs.

Examen clinique

L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : [3]

  • des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
  • signes d'anémie (pâleur, fatigue)

L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : [3]

  • à l'examen cutané
    • des stigmates de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies)[note 13]
    • des stigmates d'hypertension portale (angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite)[note 14]
  • à l'examen de l'abdomen
    • un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
    • une sensibilité
    • une masse
  • à l'examen rectal
    • la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
    • recherche d'hémorroïdes externes et internes
      • la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
      • l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes
    • recherche de fissure anale
    • l'hématochézie.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.

Voici les trouvailles orientant vers une néoplasie :[Référence nécessaire]

Voici les trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate : [Référence nécessaire]

Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigués en externe.

Examens paracliniques

Bilans sanguins

Des bilans sanguins sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : [4]

  • une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
  • des électrolytes
  • une créatininémie et urée
  • un bilan hépatique
  • des lactates
  • l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.

Imageries diagnostiques

L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement.

Tests Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Avantages Désavantages
Coloscopie
  • Pertinent pour toutes rectorragies
  • Examen de choix pour les hémorragies occultes
  • Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[5].
  • Localisation précise du saignement
  • Permet de visualiser la muqueuse
  • Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie
  • Peut être faite lorsque saignement inactif
  • Thérapeutique
  • Préparation colique
  • Sédation
  • Site de saignement précis souvent rare
Anuscopie
  • Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (si ligature hémorroïdaire)
TNG Suspicion HDH
  • Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
  • Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
  • Rapide
  • Désagréable pour le patient
OGD
  • Diagnostic HDH
  • Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes
  • Sédation
Angio-TDM
  • Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable
  • Non-invasif
  • Localisation précise du site de saignement
  • Donne détails anatomiques
  • Facilement accessible
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Non thérapeutique
  • Radiation et iode IV
  • Débit de saignement minimal : 0.4cc/h
Angiographie
  • Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)
  • Pas de préparation intestinale
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
  • Débit de saignement minimal : 1 cc/h
Scintigraphie aux GR marqués
  • Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
  • Non-invasif
  • Sensible au saignement à bas débit
  • Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Localisation du saignement peu précise
  • Non thérapeutique
  • Peu disponible
  • Débit de saignement minimal : 0,1 cc/h
À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.

Saignement occulte

La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à [2] :

  1. répéter l'endoscopie
  2. effectuer une capsule endoscopique (détecte 25-55 % des lésions)
  3. push endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
    1. entéroscopie à double ballon permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule) OU
    2. entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
  4. entéroscopie opératoire
  5. angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) permet de voir les saignements actifs seulement.

Classification clinique

Les HDB peuvent être classées en stables ou instables (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1).

Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en mineurs ou majeurs grâce au score de Oakland.[Référence nécessaire]

  • Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être géré en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission.
  • Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.

Score d'Oakland

Score de Oakland[Référence nécessaire]
Facteur Score
Âge < 40 ans 0
40 - 69 ans 1
> 70 ans 2
Genre Femme 0
Homme 1
Antécédent d'admission pour HDB Non 0
Oui 1
Toucher rectal Ø sang 0
Présence de sang 1
Rythme cardiaque < 70 0
79 - 89 1
90 - 109 2
> 110 3
Tension artérielle < 90 5
90 -119 4
120 - 129 3
130 - 159 2
> 160 1
Hémoglobine (g/L) < 70 22
70 - 89 17
90 - 109 13
110 - 129 8
130 - 159 4
> 160 0

Critères BLEED

Les critères BLEED peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : [4]

  • une hémorragie en cours :
    • vomissement rouge sang
    • aspiration de sang par le TNG
      • n'inclue pas les vomissements de type café moulu
    • passage spontané de sang rouge par le rectum
      • n'inclue pas le méléna
  • une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
  • une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
  • un état conscience altéré
  • une maladie comorbide instable.

Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.

Traitement

La majorité des HDB cessent spontanément [1] (dans 75% des cas[5]). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. [2]

Réanimation

Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[2][1]

  1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire l'ABC (airway, breathing, circulation).
    • O2 PRN
    • Transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine
      • En général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70.
      • Si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
    • Limiter les cristalloïdes (LR, NS), à utiliser si urgence.
  2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.
    • Si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
    • Si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
    • Suspendre les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. [6]
    • Renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K.
    • Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés (controversé).
  3. Localiser la source du saignement.
  4. Traitement de la cause sous-jacente (hémostase endoscopique, angiographique ou chirurgical)

Traitement suggéré en fonction de la stabilité

Le tableau et l'algorithme suivant résument les investigations et les traitements suggérés. Certains examens paracliniques (ex. colonoscopie, gastroscopie ou angiographie) peuvent servir de méthode thérapeutique en même temps, d'où l'intérêt de les présenter au même endroit.

Voici les différentes modalités de traitement possible[6] :

  • l'endoscopie
    • l'injection d'épinéphrine
    • le clip (méthode de choix pour les saignements diverticulaires)
    • la coagulation thermique
    • la coagulation à l'argon (traitement préféré pour l'angiodysplasie)
    • la ligature
  • l'embolisation lors de l'angiographie
  • la chirurgie
    • il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. fistule aorto-entérique).
Trajectoire d'investigations et de traitement selon la présentation du patient[2][6]
Patient instable[7][6] Selon Score d'Oakland
Saignement stable majeur[2][7] Saignement majeur ayant cessé[2] Saignement stable mineur[2]
Admission ou observation per-investigation Investigations en externe
Première ligne
  • Réanimation (transfusion +/- fluide)
  • Angio-TDM pour localiser la source du saignement
  • Colonoscopie avec préparation colique à faire < 12h après l'admission[note 15] +/- traitement per colonoscopie si lésion localisée
  • Lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
  • Colonoscopie avec préparation colique
  • > 50 ans
  • 40 à 50 ans
    • Sigmoïdoscopie +/- colonoscopie (si saignement non identifié)
  • < 40 ans
    • Aucune investigation nécessaire, sauf si facteurs de risque présents[note 17]
Deuxième ligne Si saignement identifié
  • Si le patient est toujours instable, on procède à l'angiographie, puis à une colonoscopie élective.
  • Si le patient s'est stabilisé et tolère la préparation, on procède à la colonoscopie.
  • Si échec, chirurgie possible[note 18]
  • Scan aux globules rouges marqués si :
    • la source du saignement n'est pas identifiable à la colonoscopie
    • l'hémorragie n'a pu être arrêtée
    • la colonoscopie est impossible.
  • Lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur (si colo négative)
  • OGD (si colonoscopie négative)
Troisième ligne Si saignement non identifié
  • OGD + colonoscopie
  • Angiographie[note 19]  :
    • colonoscopie impossible
    • saignement non localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
    • saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
    • saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
  • Angiographie[note 20] (si étape précédente négative)
  • Série digestive supérieure (OGD négatif)
Quatrième ligne N/A
  • Bloc opératoire[note 21]  :
    • instabilité hémodynamique
    • besoins transfusionnels importants
    • hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement.
  • Autres options :
    • Entéroscopie séquentielle
    • Scintigraphie aux globules rouges marqués
    • Laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
 N/A

Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.

Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient. [2]

Traitement chirurgical

Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, il faut savoir d'où provient le saignement, à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique [5] :

  • l'échec au traitement médical
  • une instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
  • une hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
  • une hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
  • une hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h.

Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :[Référence nécessaire]

  • les néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
  • la diverticulose (si saignement persistant)
    • les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
    • si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
  • la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse.

On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.

Traitement du saignement post-opératoire

La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes[2] :

  1. l'évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique (TNG) ou un endosocopie haute (OGD)
  2. si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une colonoscopie pour évaluer les saignements digestifs bas
  3. si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une angioembolisation ou retourner au bloc opératoire.
  4. si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.

Complications

Les complications des hémorragies digestives basses sont [Référence nécessaire]:

Notes

  1. ↑ Facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante. Le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines.
  2. ↑ Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli entérohémorragique, Enteomoeba histolytica.
  3. ↑ Cause la plus fréquente chez les < 50 ans. Ce sont des saignements faibles et stables.
  4. ↑ C'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier.
  5. ↑ Plus fréquent chez les > 65 ans. C'est un saignement veineux. Le saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires.
  6. ↑ Surtout chez les > 50 ans. Le saignement est généralement modéré ou occulte.
  7. ↑ C'est l'étiologie la plus fréquente. C'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement artériel, qui peut être majeur. La diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges. Auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée.
  8. ↑ On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories : 1) saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie) 2) stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire (ex. ulcère) 3) saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale (lésion pré-éxistante).  
  9. ↑ On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion. 80% des saignements significatifs sont des HDH. La mortalité reliée est de 30%. La cause la plus fréquente le stress-related mucusal damage (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée. Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont coagulopathie et la ventilation mécanique > 48h. La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.
  10. ↑ À évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération. < 1% des anastomoses à la main
  11. ↑ Peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie.
  12. ↑ Augmentation de la pression intra-abdominale
  13. ↑ Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation
  14. ↑ Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique
  15. ↑ Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.
  16. ↑ Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.
  17. ↑ Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal
  18. ↑ Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM
  19. ↑ On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, vascular tuft, veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.
  20. ↑ En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.
  21. ↑ On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Pierre Poitras, L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 et 2,13 « Application de chirurgie » (consulté le 13 novembre 2020)
  3. ↑ 3,0 et 3,1 « Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 et 4,1 Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, Lower Gastrointestinal Bleeding, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 et 5,2 (en) Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 et 6,3 (en) Kathryn Oakland, Georgina Chadwick, James E East et Richard Guy, « Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology », Gut, vol. 68, no 5,‎ , p. 776–789 (ISSN 0017-5749 et 1468-3288, DOI 10.1136/gutjnl-2018-317807, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 (en) Lisa L Strate et Ian M Gralnek, « ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: », American Journal of Gastroenterology, vol. 111, no 4,‎ , p. 459–474 (ISSN 0002-9270, PMID 26925883, Central PMCID PMC5099081, DOI 10.1038/ajg.2016.41, lire en ligne)
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.
Récupérée de « https://wikimedi.ca/index.php?title=Hémorragie_digestive_basse_(approche_clinique)&oldid=104968 »