« Hémorragie digestive basse (approche clinique) » : différence entre les versions

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<noinclude>{{Information situation clinique
{{Information approche clinique
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| description_image =Un [[polype colique]] à risque de [[transformation néoplasique]] et source fréquence d'hémorragie digestive basse
| description_image = La muqueuse intestinale lors d'une maladie de Crohn est friable et peut causer des hémorragies digestives basses.
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}}{{Page objectif du CMC|nom=Hémorragie digestive basse|identificateur=6-2}}


== Définition ==
L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au [[ligament de Treitz]] (l'angle duodéno-jéjunal).
{{Page objectif du CMC|nom=Hémorragie digestive basse|identificateur=6-2}}</noinclude>


L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est '''distale''' au [[ligament de Treitz]] (l'angle duodéno-jéjunal). <ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Application de chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?fbclid=IwAR1HTIcQqiv8CXcAwoFG9fXcCMOESo0ngikJ-5NLCW0kqOIrzmPDR4QLuN0|site=|date=|consulté le=2020/11/13}}</ref>
==Épidémiologie==
Les HDB sont assez fréquentes et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)<ref name=":1" />{{Référence à actualiser||date=15 mars 2021|explication=Référence incomplète : manque l'éd. : 3e éd (2020) ou 2e éd (2016), Éditeur : Les Presses de l'Université de Montréal, année}}. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Application de chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?fbclid=IwAR1HTIcQqiv8CXcAwoFG9fXcCMOESo0ngikJ-5NLCW0kqOIrzmPDR4QLuN0|site=|date=|consulté le=2020/11/13}}</ref>{{Référence à actualiser||date=15 mars 2021|explication=Référence incomplète : sur le site d'Apple store : le titre semble être : Chirurgie - Guide pratique de chirurgie générale. L'éditeur serait Messil inc. L'application est un recueil des notes ayant servi à l'étude de l'examen du Collège Royal des résidents de l'UL.}} L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. <ref name=":6" />


== Épidémiologie ==
==Étiologies==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Épidémiologie}}Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.<ref name=":1" /> L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)<ref name=":1" />. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.<ref name=":6" /> L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. <ref name=":6" /><ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
(Les '''[[Hémorragie digestive haute (approche clinique)|hémorragies digestives hautes]] massives''' sont la cause de 10-15 % des HDB {{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}et tout particulièrement :


== Étiologies ==
*les {{Étiologie|nom=malformations artérioveineuses}}
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Étiologies}}L'acronyme '''CHAND''' ('''c'''olite, '''h'''émorroïdes, '''a'''ngliodysplasie, '''n'''éoplasie, '''d'''iverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> [Fréquence<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>]: '''<ref name=":6" />'''
*le {{Étiologie|nom=diverticule de Meckel}}
* '''c'''olite
*les {{Étiologie|nom=tumeurs}}.
** radique [1-3%]
*** facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante
*** le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines
** infectieuse [3-30%]
*** voici les principaux pathogènes responsables de diarrhées sanglantes : <ref name=":1" />
**** Shigella
***** facteurs de risque : voyage, transmission personne-personne
**** Campylobacter
***** facteurs de risque : aliments contaminés, voyages internationaux
**** Salmonella
***** facteurs de risque : aliments contaminés, typiquement le poulet cru
**** E. coli entérohémorragique
***** facteurs de risque : aliments contaminés, typiquement bœuf haché, soit la maladie du Hamburger
****Enteomoeba histolytica
** ischémique [5-20%]
*** surtout le côlon gauche
** inflammatoire [2-4%]
*** la colite ulcéreuse cause davantage d'HDB que la maladie de Crohn.
* [[Hémorroïdes|'''h'''émorroïdes]]/fissure (pathologies anorectales) [5-15%]
** hémorroïdes : cause la plus fréquente chez les < 50 ans
** varices rectales
** fissure
** lésion de Dieulafoy
** ulcère solitaire du rectum
* '''a'''ngiodysplasie [3-30%]
** plus fréquent chez les > 65 ans
** c'est un saignement '''veineux'''
** saignement est moins massif que pour les saignements diverticulaires
* '''n'''éoplasie (polype, cancer) [3-10%]
** surtout chez les > 50 ans
* [[Maladie diverticulaire|'''d'''iverticulose]] [10-40%] 
** c'est l'étiologie la plus fréquente.
** c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement '''artériel''' 
** la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges
** auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée
Les hémorragies digestives hautes (HDH) massives peuvent aussi causer des HDB. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB : <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref>
* malformations artérioveineunes
* diverticule de Meckel
* tumeurs
D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :
* iatrogénique
** post-polypectomie : peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie. C'est la complication la plus fréquente de la colonoscopie.
*saignement anastomotique
**à évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération
* vasculite
* dyscrasie sanguine (ex: thrombocytopénie)
* désordre de coagulation
Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.  


=== Classification ===
L'acronyme '''CHAND''' ('''c'''olite, '''h'''émorroïdes, '''a'''ngiodysplasie, '''n'''éoplasie, '''d'''iverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB'''<ref name=":6" />''':
Les saignements gastro-intestinaux inférieurs peuvent être classés en trois types: les saignements massifs, modérés et occultes : <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Kyoungwon|nom1=Jung|prénom2=Won|nom2=Moon|titre=Role of endoscopy in acute gastrointestinal bleeding in real clinical practice: An evidence-based review|périodique=World Journal of Gastrointestinal Endoscopy|volume=11|numéro=2|date=2019-02-16|issn=1948-5190|pmid=30788026|pmcid=6379746|doi=10.4253/wjge.v11.i2.68|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30788026/|consulté le=2020-11-08|pages=68–83}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Akira|nom1=Mizuki|prénom2=Masayuki|nom2=Tatemichi|prénom3=Hiroshi|nom3=Nagata|titre=Management of Diverticular Hemorrhage: Catching That Culprit Diverticulum Red-Handed!|périodique=Inflammatory Intestinal Diseases|volume=3|numéro=2|date=2018-12|issn=2296-9365|pmid=30733954|pmcid=6361504|doi=10.1159/000490387|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30733954/|consulté le=2020-11-08|pages=100–106}}</ref><ref name=":04">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
 
*les colites
**la {{Étiologie|nom=colite radique|principale=0|fraction_étiologique=1-3}}<ref group="note">Facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante. Le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines.</ref>
**la {{Étiologie|nom=colite infectieuse|principale=0|fraction_étiologique=3-30}}<ref group="note">Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli entérohémorragique, Enteomoeba histolytica.</ref><ref name=":1" />
**la {{Étiologie|nom=colite ischémique|principale=0|fraction_étiologique=5-20}}
**les {{Étiologie|nom=maladies inflammatoires intestinales|principale=0|fraction_étiologique=2-4}} (colite ulcéreuse et maladie de Crohn)
*les {{Étiologie|nom=pathologies anorectales|principale=0|fraction_étiologique=5-15}}<ref group="note">Cause la plus fréquente chez les < 50 ans.
 
Ce sont des saignements faibles et stables. </ref>
**les {{Étiologie|nom=hémorroïdes}}
**les {{Étiologie|nom=varices rectales}}
**la {{Étiologie|nom=fissure anale}}<ref group="note">C'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier.</ref>
**la {{Étiologie|nom=lésion de Dieulafoy}}
**l'{{Étiologie|nom=ulcère solitaire du rectum}}
*l'{{Étiologie|nom=angiodysplasie|principale=0|fraction_étiologique=3-30}}<ref group="note">Plus fréquent chez les > 65 ans. C'est un saignement '''veineux.''' Le saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires.</ref>
*les {{Étiologie|nom=néoplasie colique|affichage=néoplasies coliques|principale=0|fraction_étiologique=3-10}} (polype, cancer)<ref group="note">Surtout chez les > 50 ans. Le saignement est généralement modéré ou occulte.</ref>
*la {{Étiologie|nom=diverticulose|principale=1|fraction_étiologique=10-40}}<ref group="note">C'est l'étiologie la plus fréquente. C'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement '''artériel''', qui peut être majeur. La diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges. Auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée.</ref>
 
Les saignements digestifs post-opératoires sont causées par'''<ref name=":6" />''' <ref group="note">On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories : 1) saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale  anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie) 2) stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire (ex. ulcère) 3) saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale (lésion pré-éxistante).  </ref><ref group="note">On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion. 80% des saignements significatifs sont des HDH. La mortalité reliée est de 30%. La cause la plus fréquente le ''stress-related mucusal damage'' (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée. Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont  coagulopathie et la ventilation mécanique > 48h. La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.</ref>: 
 
*des {{Étiologie|nom=saignements anastomotiques}}<ref group="note">À évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération. < 1% des anastomoses à la main</ref>
*des chirurgies bariatriques (0,3-0,9%)
*3% des gastrostomies par voie percutanée
*0.6 % d'utilisations d'agrafeuses circulaires dans le cas d'anastomose colo-rectale
*2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
*un {{Étiologie|nom=saignement post-polypectomie}} (complication la plus fréquente de la colonoscopie)<ref group="note">Peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie.</ref>.
 
Il est aussi à noter que dans 5 % des cas, on qualifie le saignement d'obscure, c'est-à-dire un '''saignement visible''', mais dont l''''origine est indéterminée''' malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques'''<ref name=":6" />''' :
 
*dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle :
**si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
**si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
**étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
*25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations (ulcère de Cameron, varices fundiques, ulcères peptiques, angiectasie, lésion de Dieulafoy, ectasie vasculaire gastrique antrale, néoplasie).
D''''autres étiologies''', quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :
*une {{Étiologie|nom=vasculite}}
*une {{Étiologie|nom=dyscrasie sanguine}} (ex: [[Thrombocytopénie (signe paraclinique)|thrombocytopénie]])
*un {{Étiologie|nom=désordre de coagulation}}
*une {{Étiologie|nom=fistule aorto-entérique}}.
 
==Évaluation clinique==
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par [[Advanced Trauma Life Support|l'ABC]] si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.
 
=== Facteurs de risque ===
Les facteurs de risque à questionner sont :
 
*une {{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie digestive basse|temps=antérieure|affichage=hémorragie digestive basse}} ou {{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie digestive haute|temps=antérieure|affichage=haute antérieure}} (pourrait signaler la récidive de la même cause)
*une {{Facteur de risque discriminant|nom=maladie hépatique}} (facteur de risque de saignement et d'hypertension portale)
*une {{Facteur de risque discriminant|nom=MCAS}} ou une {{Facteur de risque discriminant|nom=MVAS}} (étiologies vasculaires)
*de la {{Facteur de risque discriminant|nom=radiothérapie pelvienne}} (colite radique)
*une maladie de l'{{Facteur de risque discriminant|nom=hémostase sanguine}}
*une {{Facteur de risque discriminant|nom=réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale|temps=récente|affichage=réparation récente d'anévrisme de l'aorte abdominale}} (fistule aorto-entérique)
*certains '''médicaments''' peuvent affecter l'hémostase sanguine ({{Facteur de risque discriminant|nom=anticoagulants}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=antiplaquettaires}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=AINS}})
*le {{Facteur de risque discriminant|nom=transport de charge lourde}} (hémorroïde)<ref group="note">Augmentation de la pression intra-abdominale</ref>
*l'{{Facteur de risque discriminant|nom=alimentation faible en fibres}} (hémorroïde, fissures, diverticulose)
*l'{{Facteur de risque discriminant|nom=alcoolisme}} (hémorroïdes, varices oesophagiennes)
*le {{Facteur de risque discriminant|nom=tabagisme}} (néoplasie)
*un {{Facteur de risque discriminant|nom=voyage|temps=récent|affichage=voyage récent}} (colite infectieuse).
 
===Questionnaire===
Au questionnaire, les symptômes suivants sont à rechercher :
 
* la {{Symptôme discriminant|nom=rectorragie}} doit être questionnée en détail :
** la chronologie d'apparition
** la fréquence (récurrent ou de novo)
** le type de rectorragie (mélangé aux selles, à la surface de la selle, rectorragie sans selle)
*** le {{Symptôme discriminant|nom=méléna|affichage=méléna}} oriente plutôt vers un saignement digestif haut
*** le sang sur la selle oriente vers une étiologie anorectale
*** le sang mélangé à la selle oriente vers une étiologie colique
*la {{Symptôme discriminant|nom=douleur rectale|affichage=douleur rectale}} (si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables tels que la fissure anale et les hémorroïdes externes thrombosées)
*la {{Symptôme discriminant|nom=douleur abdominale}} (colite ischémique, ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, colite ulcéreuse)
*l'absence de douleur (diverticulose, cancer, hémorroïdes internes, angiodysplasie
*la {{Symptôme discriminant|nom=Perte de poids (signe clinique)|provocation=involontaire|affichage=perte de poids involontaire}}, la {{Symptôme discriminant|nom=perte d'appétit|affichage=perte d'appétit}}, la {{Symptôme discriminant|nom=Fatigue (symptôme)|affichage=fatigue}} et les {{Symptôme discriminant|nom=sueurs nocturnes|affichage=sueurs nocturnes}} orientent vers une néoplasie
*les {{Symptôme discriminant|nom=nausées|affichage=nausées}} et les {{Symptôme discriminant|nom=Vomissements (signe clinique)|affichage=vomissements}} (colite infectieuse)
*les symptômes de maladie inflammatoire intestinale : {{Questionnaire|nom=douleur articulaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=uvéite|indication=}}, {{Questionnaire|nom=aphtes buccaux|indication=}}, {{Questionnaire|nom=fistules anales|indication=}}
*la constipation (hémorroïde, fissure).
 
Au questionnaire, il est important de documenter les colonoscopies ou gastroscopies récentes et les diagnostics/traitements reçus pour d'autres épisodes de saignements digestifs.
 
===Examen clinique===
L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|année=2019|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref>
 
*des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
*signes d'anémie (pâleur, fatigue)
 
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : <ref name=":2" />
 
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané|indication=}}
**des stigmates de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation</ref>
**des stigmates d'hypertension portale (angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique</ref>
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen|indication=}}
**un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
**une sensibilité
**une masse
*à l'{{Examen clinique|nom=examen rectal|indication=}}
**la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
**recherche d'hémorroïdes externes et internes
***la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
***l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes
**recherche de fissure anale
**l'hématochézie.
 
==Drapeaux rouges==
Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une '''étiologie grave''' telle qu'une néoplasie ou une '''étiologie nécessitant une prise en charge immédiate'''.
 
Voici les trouvailles orientant vers une '''néoplasie''' :{{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
 
*des {{Drapeau rouge|nom=symptômes B}} : une {{Drapeau rouge|nom=perte de poids}}, une {{Drapeau rouge|nom=perte d'appétit}}, de la {{Drapeau rouge|nom=sudation nocturne}}, de la {{Drapeau rouge|nom=fatigue}} et de la {{Drapeau rouge|nom=fièvre}}
*une {{Drapeau rouge|nom=masse au toucher rectal}}.
 
Voici les trouvailles orientant vers une '''hémorragie massive''' nécessitant une prise en charge immédiate : {{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
 
*{{Drapeau rouge|nom=instabilité hémodynamique}}
*{{Drapeau rouge|nom=hématochézie}}
*{{Drapeau rouge|nom=hématémèse}} et {{Drapeau rouge|nom=rectorragies}}
*{{Drapeau rouge|nom=saignement digestif persistant}}
*{{Drapeau rouge|nom=comorbidité significative}}
*{{Drapeau rouge|nom=âge avancé}}
*saignement qui survient sur une {{Drapeau rouge|nom=angiodysplasie}} ou une {{Drapeau rouge|nom=diverticulose}}
*un patient sous {{Drapeau rouge|nom=acide acétylsalicylique|affichage=ASA}}
*une {{Drapeau rouge|nom=absence de douleur abdominale}}
*une {{Drapeau rouge|nom=anémie}}
*l'{{Drapeau rouge|nom=urée sérique augmentée}}
*une {{Drapeau rouge|nom=leucocytose}}.
 
Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigués en externe.
==Examens paracliniques==
 
===Bilans sanguins===
Des '''bilans sanguins''' sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : <ref name=":07">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=Lower Gastrointestinal Bleeding|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08|langue=|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=}}</ref>
 
*une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
*des électrolytes
*une créatininémie et urée
*un bilan hépatique
*des lactates
*l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.
 
===Imageries diagnostiques===
L'investigation sert principalement à '''localiser la source du saignement.'''
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
!Tests
!
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
!Saignements massifs
!Avantages
!Saignements modérés
!Désavantages
!Saignements occultes
|-
|-
|Facteurs de risque
!{{Investigation|nom=Coloscopie}}
|
|
* Patients > 65 ans
* Pertinent pour toutes rectorragies
* Multiples comorbidités
* Examen de choix pour les hémorragies occultes
* Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.
 
|
|
* Tout âge
*Localisation précise du saignement
*Permet de visualiser la muqueuse
*Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie
 
*Peut être faite lorsque saignement inactif
 
*Thérapeutique
|
|
* Tout âge
*Préparation colique
 
*Sédation
 
*Site de saignement précis souvent rare
|-
|-
|Présentation clinique
!{{Investigation|nom=Anuscopie}}
|
|
* Hématochézie
* Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
* Rectorragie
* Instatibilité hémodynamique
** tension artérielle systolique < 90 mmHg
** rythme cardiaque < 100 bpm
** faible débit urinaire
* Mortalité 21%
|
|
* Hématochézie
*Localisation précise du saignement
* Méléna
 
* Stabilité hémodynamique
*Thérapeutique (si ligature hémorroïdaire)
|
|
* Ø symptômes
* Stabilité hémodynamique
|-
|-
|Bilans
![[TNG]]
|Suspicion HDH
 
*Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
*Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
|
|
* Hémoglobine < 60 g/L
*Rapide
|
|
*Désagréable pour le patient
|-
![[OGD]]
|
|
* Anémie hypochrome microcytaire
* Diagnostic HDH
* Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes
|
|
*Sédation
|-
|-
|Étiologies
!Angio-TDM
|
|
* Diverticulose
* Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable
* Angiodysplasie
|
|
* Néoplasie
*Non-invasif
* Maladies inflammatoires
* Maladies infectieuses
* Pathologies anorectales
|Perte de sang chronique
* Inflammation
* Néoplasie
* Congénital
|}


=== Situations particulières ===
*Localisation précise du site de saignement


==== '''Saignements digestifs post-opératoires''' '''<ref name=":6" />''' ====
*Donne détails anatomiques
* Épidémiologie
** < 1% des anastomoses à la main
** 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques
** 3% des gastrostomies par voie percutanée
** 0,6% des EEA ('''??)'''
** 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire


* On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories :
*Facilement accessible
** '''saignement causé par la chirurgie''' ou secondaire à une complication chirurgicale :
|
*** anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie
*Doit être fait durant saignement actif
** '''stress chirurgical''' ou exacerbation d'une condition pré-opératoire
*** ex : ulcère
** '''saignement fortuit''', non-lié à l'intervention chirurgicale : lésion pré-éxistante 
* On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion.
** 80% des saignements significatifs sont des HDH.
** La mortalité reliée est de 30%.
** La cause la plus fréquente le ''stress-related mucusal damage'' (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée.
** Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont :
*** coagulopathie 
*** ventilation mécanique > 48h
**La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori. '''(????)'''
 
* La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire se déroule selon les étapes suivantes :
# évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique ('''TNG''') ou un ensocopie haute ('''OGD''')
# si absence de saignement d'étiologie digestive haute, faire une '''colonoscopie''' pour évaluer les saignements digestifs bas
# si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une '''angioembolisation''' ou retourner au bloc opératoire.
# si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.
{{Flowchart
| $orientation = to bottom
| A = Saignement post-opératoire
| A1 = TNG ou OGD
| A2 = Positif
| A3 = Traitement spécifique
| B1 = Négatif
| B2 = Arrêt spontané du saignement
| B3 = Saignement persistant
| B4 = Colonoscopie
| B5 = Positif
| B6 = Traitement spécifique
| B7 = Négatif
| B8 = Ct scan avec contraste ou angioembolisation
| A -> A1 = commencer par
| A1 -> A2 = si
| A2 -> A3 = alors
| A1 -> B1 = si
| B1 -> B2 = peut
| B1 -> B3 = si
| B3 -> B4 = alors faire
| B4 -> B5 = si
| B5 -> B6 = alors
| B4 -> B7 = si
| B7 -> B8 = alors
}}


==== '''Saignement obscure''' '''<ref name=":6" />''' ====
*Non thérapeutique
La définition d'un saignement obscure est une saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques.
* Épidémiologie :
** 5% des saignements
** dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle
*** si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
*** si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
*** étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
** 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations :
*** ulcère de Cameron
*** varices fundiques
*** ulcères peptiques
*** angiectasie
*** lésion de Dieulafoy
*** ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE)
*** néoplasie
* La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à :
# répéter l'endoscopie
# capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions
# ''push'' endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
## entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU
## entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
# entéroscopie opératoire
# angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement 


==== Saignement occulte '''<ref name=":6" />''' ====
*Radiation et iode IV
Un saignement occulte se définit par une anémie ou un test de recherche de sang occulte dans les selles (RSOSI), aussi appelé test au Gaiac, positif en l'absence d'un saignement visible.
*Débit de saignement minimal : 0.4cc/h
* Épidémiologie :
** le RSOSI est positif pour 1 à 15% de la population, dont 80% sont des faux positifs. Sa valeur prédictive positive est de 1-19%.
** afin d'être détecter par le test, il doit y avoir au moins 10 mL de sang/jour dans les selles
* La démarche d'investigation d'un saignement digestif occulte repose sur le résultat de deux tests initiaux, le test Gaiac et la valeur d'hémoglobine :
** en présence d'un '''RSOSI positif''', mais '''sans anémie''', on procède à une colonoscopie en premier. On peut aussi faire une OGD si présence de symptômes digestifs hauts.
*** si les deux endoscopies sont négatives, on arrête les investigations.
** en présence d'un '''RSOSI positif''' '''avec de l'anémie''', on procède d'emblée à une OGD et une colonoscopie.
*** si les endoscopies sont négatives, on peut faire une capsule endoscopique. Si elle aussi est négative, il faut envisager d'autres causes d'anémie.
** en présence d''''anémie''', mais d'un '''RSOSI négatif''', on procède en premier à une colonoscopie, sauf si le patient présente des symptômes digestifs hauts. Dans ce cas, on commence pas l'ODG. Il faut faire des biopsies duodénales pour exclure une maladie coeliaque.
*** cette situation survient surtout chez les hommes et les femmes ménopausées.
** en présence d'un '''RSOSI positif''' et de '''varices ou diverticulose''', il faut penser à une autre cause puisque ces deux pathologies causent des saignements visibles, au lieu d'occultes.
** en présence d'un '''RSOSI positif''' chez un patient qui prend des '''antiplaquettaires''' ou des '''anticoagulants''', il ne faut pas attribuer la positivité du test sur l’utilisation de ces médicaments et rechercher une lésion.
*** les médicaments qui éclaircissent le sang augmentent la sensibilité du test RSOSI.
** en présence d'un '''RSOSI positif''' chez un patient qui consomme de '''l'alcool''', l'ODG et la colonoscopie sont à faire.
** en présence d''''anémie ferriprive''' chez une '''femme ménopausée''', il faut procéder aux endoscopies puisqu'on trouve une lésion dans 12% des cas.
{{Flowchart
| $orientation = to bottom
| A = RSOSI positif = saignement occulte
| A1 = Hémoglobine
| A2 = Présence d'anémie ferriprive
| A3 = OGD (avec biopsies duodénales) et colonoscopie
| A4 = Positif
| A5 = Traitement spécifique
| A6 = Négatif
| A7 = Capsule endoscopique
| A8 = Positif
| A9 = Traitement spécifique
| A10 = Négatif
| A11 = Rechercher d'autres causes d'anémie
| B1 = Ø anémie ferriprive
| B2 = Colonoscopie
| B3 = Positif
| B4 = Traitement spécifique
| B5 = Négatif
| B6 = Cesser les investigations
| A -> A1 = doser
| A1 -> A2 = si
| A2 -> A3 = faire
| A3 -> A4 = si
| A4 -> A5 = alors
| A3 -> A6 = si
| A6 -> A7 = faire
| A7 -> A8 = si
| A8 -> A9 = alors
| A7 -> A10 = si
| A10 -> A11 = alors
| A1 -> B1 = si
| B1 -> B2 = faire
| B2 -> B3 = si
| B3 -> B4 = alors
| B2 -> B5 = si
| B5 -> B6 = alors
}}
 
==== Saignement chez l'enfant '''<ref name=":6" />''' ====
Les saignements digestifs bas chez l'enfant représentent 0,3% des consultations. Le diagnostic différentiel varie en fonction de l'âge :
{| class="wikitable"
|'''Groupe d’âge'''
|'''Causes les plus fréquentes'''
|-
|-
|'''Néonatale (< 30 jrs)'''
![[Angiographie]]
|1)      Lait maternel avalé contenant du sang<ref group="note">Pour distinguer un saignement maternel avalé par le bébé d'un saignement digestif bas chez le bébé, on peut faire le test d'Apt, qui permet d'identifier la présence d'hémoglobine HbA, et donc de la mère, ou la présence d'hémoglobine HbF, et donc du bébé. </ref>
|
* Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
|
*Localisation précise du saignement


2)      Fissure anorectale
*Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)


3)      Nécrose entérocolique (NEC)
*Pas de préparation intestinale
|
*Doit être fait durant saignement actif


4)      Malrotation avec volvulus
*Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
 
*Débit de saignement minimal : 1 cc/h
5)      Hirschsprung
 
6)      Coagulopathie
|-
|-
|'''Petite enfance (1 mois – 2 ans)'''
![[Scintigraphie aux GR marqués]]
|1)      Fissure anorectale
|
* Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
|
*Non-invasif


2)      Protocolite allergique au lait ou lait de soya
*Sensible au saignement à bas débit


3)      Invagination
*Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
|
*Doit être fait durant saignement actif
*Localisation du saignement peu précise
*Non thérapeutique
*Peu disponible
*Débit de saignement minimal : 0,1 cc/h
|}{{Boîte
| contenu = À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
| type = confirmation
}}


4)      Diverticule de Meckel
===Saignement occulte===
La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à <ref name=":6" /> :


5)      Syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura d’Henoch-Schonlein (50% RSOSI +)
#répéter l'endoscopie
#effectuer une capsule endoscopique (détecte 25-55 % des lésions)
#''push'' endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
##entéroscopie à double ballon permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule) OU
##entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
#entéroscopie opératoire
#angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) permet de voir les saignements actifs seulement.


6)      Hyperplasie lymphonodulaire
==Classification clinique==
Les HDB peuvent être classées en '''stables''' ou '''instables''' (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1).


7)      Duplication gastro-intestinale
Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en '''mineurs''' ou '''majeurs''' grâce au score de Oakland.{{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
|-
|'''Enfance préscolaire'''
|1)      Diarrhée infectieuse


2)      Fissures ou polypes juvéniles anorectaux
*Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être géré en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission.
*Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.


3)      Autres
===Score d'Oakland===
|-
|'''École'''
|1)      Idem à préscolaire
 
2)      Maladie inflammatoire intestinale
|}
Les causes les plus fréquentes sont la colite allergique (lait, soya) et la fissure anorectale. Il faut néanmoins éliminer une hémostase anormale ou une maladie hépatique. Il est aussi important de procéder à un examen physique pour vérifier la présence de masse dans l'abdomen, ainsi qu'un toucher rectal pour déceler les fissures ou les polypes.
*
 
== Physiopathologie ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Physiopathologie}}
 
== Approche clinique ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Approche clinique}}Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale peuvent décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on fait l'ABC. Les voies respiratoires et l'état respiratoire du patient doivent être évalués en premier. S'il y a un problème pour les voies respiratoires du patient, une voie aérienne définitive doit d'abord être sécurisée. Si le patient maintient ses voies respiratoires mais a présenté une quantité importante de méléna ou des signes de choc, une configuration des voies respiratoires doit se trouver à proximité car ces patients sont à risque de décompenser rapidement.
 
Lors de l'évaluation initiale et du triage, de l'oxygène supplémentaire, de la mise en place de deux perfusions intraveineuses (IV) périphériques de gros calibre et du placement sur un moniteur cardio-pulmonaire est une approche standard. Une perfusion IV de cristalloïde peut être commencée immédiatement pour réanimer un patient. Les transfusions doivent être envisagées lors de la réanimation en fonction de la présentation du patient, de l'évolution clinique et de la littérature.<ref name=":07">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
 
Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigué en externe. Voici les critères pour considérer un patient à haut risque :
* instabilité hémodynamique *
* saignement persistant *
* comorbidité significative *
* âge avancé
* saignement qui survient sur une angiodysplasie ou une diverticulose
* patient sous aspirine
* absence de douleur abdominale
* anémie
* urée sérique augmentée
* leucocytose
<nowiki>*</nowiki>Si le patient présente ces critères, il devrait être admis aux soins intensifs.
 
L'investigation
 
=== Questionnaire ===
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Questionnaire}}Il est important de questionner le patient sur certains antécédents spécifiques dont la connaissance oriente les hypothèses diagnostiques :
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Antécédents{{Référence nécessaire||date=18 juin 2020|explication=Seulement quelques lignes de ce tableau possèdent une référence. Références nécessaires pour les autres}}
|+Score de Oakland{{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
!Trouvaille
! colspan="2" |Facteur
!Penser à ...
!Score
!Précision
|-
|-
| colspan="3" |'''Personnels'''
! rowspan="3" |Âge
|< 40 ans
|0
|-
|-
|> 50 ans
|40 - 69 ans
|Cancer colorectal
|1
|4e cancer le plus commun. L'âge est le facteur de risque dominant dans les cas sporadiques.<ref name=":0" />
|-
|-
|~ 30 ans
|> 70 ans
|MII
|2
|Pic d'incidence principal des MII vers 30 ans. Mais attention, second pic entre 50-70 ans aussi.
|-
|-
|Constipation
! rowspan="2" |Genre
|Hémorroïde, fissure anale
|Femme
|L'augmentation de la pression intra-abdominale lors de la défécation est un facteur de risque d'hémorroïde.
|0
Les selles dures difficiles à évacuer menant à une dilatation forcée du sphincter anal peuvent causer des fissures.
|-
|-
|Saignement gastro-intestinal antérieur
|Homme
|Récidive de la cause
|1
|
|-
|-
|Maladie de l'hémostase sanguine
! rowspan="2" |Antécédent d'admission pour HDB
|
|Non
|
|0
|-
|-
|Maladie hépatique
|Oui
|Hémorroïdes
|1
|La congestion vasculaire causée par une cirrhose se réflète au niveau du plexus vasculaire rectal et peut causer des varices.
|-
|-
|[[Maladie diverticulaire|Diverticulose]]/[[Diverticulite]]
! rowspan="2" |Toucher rectal
|Saignement diverticulaire
|Ø sang
|Dans 5-15% des cas, la diverticulose se complique d'un saignement indolore, subit et massif.<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=|titre=Petit précis de médecine volume 1|passage=|lieu=|éditeur=|date=Septembre 2014|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>
|0
|-
|-
|[[Maladies inflammatoires intestinales|Maladie inflammatoire intestinale]] (Crohn, colite ulcéreuse)
|Présence de sang
|Récidive de la maladie OU cancer colorectal
|1
|Les rectorragies sont plus fréquentes dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn.
La colite ulcéreuse est un facteur prédisposant au développement d'un cancer colorectal. Le risque est de 1 à 2% par année après > 10 ans de maladie.<ref name=":0" />
|-
|-
|[[MCAS]], MVAS
! rowspan="4" |Rythme cardiaque
|Ischémie colique, mésentérique
|< 70
|
|0
|-
|-
|Néoplasie
|79 - 89
|Cancer colorectal
|1
|Surtout si ATCD de néoplasie colorectale, testiculaire/ovarienne ou sein.
Si ATCD de néoplasie colorectale vérifier à quand remonte la dernière coloscopie, ainsi que les valeurs de CEA.
|-
|-
|Radiothérapie pelvienne
|90 - 109
|Colite radique
|2
|
|-
|-
|[[Diabète sucré|Diabète mellitus]]
|> 110
| rowspan="2" |Cancer colorectal
|3
| rowspan="2" |L'insuline et IGF-1 sont des facteurs de croissance pour les cellules coliques.<ref name=":0" />
|-
|-
|Acromégalie
! rowspan="5" |Tension artérielle
|< 90
|5
|-
|-
|Réparation AAA
|90 -119
|Fistule aorto-entérique
|4
|
|-
|-
| colspan="3" |'''Familiaux'''
|120 - 129
|3
|-
|-
|Maladie inflammatoire intestinale
|130 - 159
|Crohn, colite ulcéreuse
|2
|Tendance familiale beaucoup plus marquée dans la maladie de Crohn. Les parents au premier degré d’un patient qui présente une maladie intestinale inflammatoire ont un risque augmenté de 4 à 20 fois; et leur risque absolu peut aller jusqu’à 7%<ref>{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/maladie-intestinale-inflammatoire/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-maladies-intestinales-inflammatoires-chroniques|consulté le=2018-11-11}}</ref>
|-
|-
|Néoplasie
|> 160
|Cancer
|1
|Surtout si néoplasie chez un proche avant 50 ans (composante génétique plus probable).
|}
Certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine (anticoagulants, antiplaquettaires…) ainsi que la fonction du foie, il est donc également important de connaître la médication du patient. La prise d'AINS est aussi à rechercher car c'est un facteur de risque de saignement digestif haut.
 
Il est également pertinent de demander au patient s'il a déjà passé une colonoscopie ou fait un RSOSI :
* année de l'investigation
* contexte de l'investigation
* résultat du RSOSI ou trouvailles de la colonoscopie
** ex. : polypes réséqués, ulcères...
* recommandation de suivi à la suite de l'investigation
Les habitudes de vie sont aussi importantes à questionner lorsqu'un patient se présente pour un saignement digestif bas :
{| class="wikitable"
|+
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
|-
|Tabagisme
! rowspan="6" |Hémoglobine (g/L)
|Néoplasie
|< 70
|
|22
|-
|-
|Alcool
|70 - 89
|Hémorroïdes
|17
|La maladie hépatique secondaire à l'alcool cause de l'hypertension portale, qui cause de la congestion vasculaire au niveau du plexus rectal, ce qui se  traduit par des hémorroïdes.
|-
|-
|Voyage récent
|90 - 109
|Colite infectieuse
|13
|S'accompagne souvent de diarrhées.
|-
|-
|Transport de lourde charge
|110 - 129
|Hémorroïdes
|8
|Augmentation de la pression intra-abdominale
|-
|-
|Alimentation faible en fibre
|130 - 159
|Hémorroïdes
|4
|Secondaire à la constipation
|}
Le saignement en tant que tel doit également être questionné en détail :
* chronologie d'apparition, fréquence de saignement, récurrent ou sporadique 
* sang mélangé aux selles ou à la surface, saignement sans selles
* intensité et quantité
{| class="wikitable"
|+
Étiologies selon l'intensité du saignement<ref name=":0" />
!Intense
!Faible
!Occulte
|-
|-
|
|> 160
* Diverticulose
|0
* Angiodysplasie
* Hémorragie digestive haute
* Fistule aorto-entérique
|
* Colite inefctieuse
* Maladie inflammatoire intestinale
* Hémorroïdes internes
|
* Tumeurs
* Polypes
* Cancers
|}
* douleur associée
** à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables.
{| class="wikitable"
|+Étiologies selon la présence ou l'absence de douleur
!Hémorragie indolore
!Hémorragie douloureuse
|-
|Diverticulose
|Ischémie mésentérique/colique
|-
|Cancer
|Colite infectieuse
|-
|[[Hémorroïdes internes (classification)|Hémorroïdes internes]]
|Fissure anale (douleur à la défécation)
|-
|
|Hémorroïdes externes thrombosées
|}
|}


Une '''revue des systèmes''' doit aussi venir compléter le questionnaire :
===Critères BLEED===
* symptômes B : perte de poids involontaire, perte d'appétit, sueurs nocturnes
Les '''critères BLEED''' peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : <ref name=":07" />
** oriente vers une néoplasie
 
* symptômes digestifs : nausées, vomissements, diarrhées
*une hémorragie en cours :  
** oriente vers une colite infectieuse
**vomissement rouge sang
* symptômes de maladie inflammatoire intestinale : douleur articulaire, uvéite, aphtes buccaux, fistules anale
**aspiration de sang par le TNG
* habitudes intestinales : constipation, diarrhée,
***n'inclue pas les vomissements de type café moulu
** oriente vers une fissure anale ou des hémorroïdes
**passage spontané de sang rouge par le rectum
***n'inclue pas le méléna
*une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
*une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
*un état conscience altéré
*une maladie comorbide instable.


=== Examen clinique ===
Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.  
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Examen clinique}}L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : <ref name=":2" />
* signes de choc ou d'hypovolémie
** tachycardie
** tachypnée
** hypotension
** pâleur
** oligurie
** confusion[[Fichier:Piles 2nd deg 01.jpg|vignette|185x185px|Marisques]]
* signes d'anémie
** pâleur
** fatigue
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : <ref name=":2" /> [[Fichier:Internal and external hemorrhoids.png|vignette|184x184px|Types d'hémorroïdes]]
* examen de la peau 
** stigmates de maladie hémorragique : ecchymose, pétéchies
*** peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation 
** stigmates d'hypertension portale : angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite 
*** peut être secondaire à une maladie hépatique chronique
* examen de l'abdomen
** abdomen de bois : signe d'irritation péritonéale
*** peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère
**sensibilité
**masse
* examen et toucher rectal[[Fichier:Perinanalthrombose 01.jpg|vignette|187x187px|Hémorroïde externe thrombosée]]
** recherche de masse
*** une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer
** recherche d'hémorroïdes externes et internes
*** la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
*** l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes 
** recherche de fissure anale 
** hématochézie 


== Drapeaux rouges ==
==Traitement==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Drapeaux rouges}}Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une '''étiologie grave''' telle qu'une néoplasie ou une '''étiologie nécessitant une prise en charge immédiate'''.
La majorité des HDB cessent spontanément <ref name=":1" /> (dans 75% des cas<ref name=":0" />). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. '''<ref name=":6" />'''


Voici les trouvailles orientant vers une '''néoplasie''' :
===Réanimation===
* symptômes B : perte de poids, perte d'appétit, sudation nocturne, fatigue, fièvre
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.'''<ref name=":6" />'''<ref name=":1" />
* masse au toucher rectal
Voici les trouvailles orientant vers une '''hémorragie massive''' nécessitant une prise en charge immédiate :
* instabilité hémodynamique
* hématochézie
* hématémèse + rectorragies


== Investigation ==
#S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire [[Choc hémorragique|l'ABC]] (''airway, breathing, circulation''). 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Investigation}}L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement. Plusieurs modalités d'imagerie peuvent être utilisées :'''<ref name=":6" />'''
#*O<sub>2</sub> PRN
* tube nasogastrique (TNG) +/- oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
#*Transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine
** permet de confirmer des saignements d'origine digestive haute
#**En général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70.
* anuscopie +/- sigmoïdoscopie flexible
#**Si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
** permet de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
#*Limiter les cristalloïdes (LR, NS), à utiliser si urgence.
* '''coloscopie''' (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
#Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.
** pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0" />.
#*Si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
** permet de visualiser une muqueuse
#*Si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
* angio-TDM
#*Suspendre les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. <ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kathryn|nom1=Oakland|prénom2=Georgina|nom2=Chadwick|prénom3=James E|nom3=East|prénom4=Richard|nom4=Guy|titre=Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology|périodique=Gut|volume=68|numéro=5|date=2019-05|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|doi=10.1136/gutjnl-2018-317807|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2018-317807|consulté le=2021-01-16|pages=776–789}}</ref>
* angiographie
#*Renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K.
* scintigraphie aux GR marqués
#*Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés (controversé).
Les investigations par scopie permettent de visualuer une muqueuse oedématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères. À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
#Localiser la source du saignement.
{| class="wikitable"
#Traitement de la cause sous-jacente (hémostase endoscopique, angiographique ou chirurgical)
!Tests
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
!Avantages
!Désavantages
!Débit de saignement minimal
|-
|{{Investigation|nom=Coloscopie|indication=Indication}}
|Pertinent pour toutes rectorragies
Examen de choix pour les hémorragies occultes
|
* Localisation précise du saignement
* Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie


* Peut être faite lorsque saignement inactif
===Traitement suggéré en fonction de la stabilité===
Le tableau et l'algorithme suivant résument les investigations et les traitements suggérés. Certains examens paracliniques (ex. colonoscopie, gastroscopie ou angiographie) peuvent servir de méthode thérapeutique en même temps, d'où l'intérêt de les présenter au même endroit.


* Thérapeutique
Voici les différentes modalités de traitement possible<ref name=":3" /> :
|
* Préparation colique


* Sédation
*l'endoscopie
**l'injection d'épinéphrine
**le clip (méthode de choix pour les saignements diverticulaires)
**la coagulation thermique
**la coagulation à l'argon (traitement préféré pour l'angiodysplasie)
**la ligature
*l'embolisation lors de l'angiographie
*la chirurgie
**il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. fistule aorto-entérique).


* Site de saignement précis souvent rare
{| class="wikitable"
|
|+
Trajectoire d'investigations et de traitement selon la présentation du patient<ref name=":6" /><ref name=":3" />
! rowspan="3" |
! rowspan="2" |'''Patient instable<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Lisa L|nom1=Strate|prénom2=Ian M|nom2=Gralnek|titre=ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding:|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=111|numéro=4|date=2016-04|issn=0002-9270|pmid=26925883|pmcid=PMC5099081|doi=10.1038/ajg.2016.41|lire en ligne=http://journals.lww.com/00000434-201604000-00014|consulté le=2021-01-17|pages=459–474}}</ref><ref name=":3" />'''
! colspan="3" |Selon Score d'Oakland
|-
!Saignement stable majeur'''<ref name=":6" />'''<ref name=":7" />
!Saignement majeur ayant cessé'''<ref name=":6" />'''
!Saignement stable mineur'''<ref name=":6" />'''
|-
! colspan="2" |Admission ou observation per-investigation
! colspan="2" |Investigations en externe
|-
|-
|{{Investigation|nom=Anuscopie|indication=Indication}}
!Première ligne
|Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
|
|
* Localisation précise du saignement
*Réanimation (transfusion +/- fluide)


* Thérapeutique
*Angio-TDM pour localiser la source du saignement
|
|
|
|-
*Colonoscopie avec préparation colique à faire < 12h après l'admission<ref group="note">Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.</ref> +/- traitement per colonoscopie si lésion localisée
|TNG
*Lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
|Suspicion HDH
* Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
* Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
|
* Rapide
|
|
*Colonoscopie avec préparation colique
|
|
*> 50 ans
**colonoscopie pour tout le monde<ref group="note">Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.</ref>
*40 à 50 ans
**Sigmoïdoscopie +/- colonoscopie (si saignement non identifié)
*< 40 ans
**Aucune investigation nécessaire, sauf si facteurs de risque présents<ref group="note">Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal</ref>
|-
|-
|OGD
!Deuxième ligne
|Diagnostic HDH
|'''Si saignement identifié'''
Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes
*Si le patient est toujours instable, on procède à l'angiographie, puis à une colonoscopie élective.
*Si le patient s'est stabilisé et tolère la préparation, on procède à la colonoscopie.
*Si échec, chirurgie possible<ref group="note">Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM</ref>
|
|
*Scan aux globules rouges marqués si :
**la source du saignement n'est pas identifiable à la colonoscopie
**l'hémorragie n'a pu être arrêtée
**la colonoscopie est impossible.
|
|
* Sédation
*Lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur (si colo négative)
|
|
*OGD (si colonoscopie négative)
|-
|-
|Angio-TDM
!Troisième ligne
|Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie
|'''Si saignement non identifié'''
*OGD + colonoscopie
|
|
* Non-invasif
*Angiographie<ref group="note">On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, ''vascular tuft'', veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.</ref>  :
 
**colonoscopie impossible
* Localisation précise du site de saignement
**saignement non localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
 
**saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
* Donne détails anatomiques
**saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
 
* Facilement accessible
|
* Doit être fait durant saignement actif
 
* Non-thérapeutique
 
* Radiation et iode IV
|0.4cc/h
|-
|Angiographie
|Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
|
|
* Localisation précise du saignement
*Angiographie<ref group="note">En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.</ref> (si étape précédente négative)
 
* Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)
 
* Pas de préparation intestinale
|
|
* Doit être fait durant saignement actif
*Série digestive supérieure (OGD négatif)
 
* Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
|1 cc/h
|-
|-
|Scintigraphie aux GR marqués
!Quatrième ligne
|Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
|N/A
|
|
* Non-invasif
*Bloc opératoire<ref group="note">On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.</ref>  :
 
**instabilité hémodynamique
* Sensible au saignement à bas débit
**besoins transfusionnels importants
 
**hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement.
* Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
|
|
* Doit être fait durant saignement actif
*Autres options :
* Localisation du saignement peu précise
**Entéroscopie séquentielle
* Non thérapeutique
**Scintigraphie aux globules rouges marqués
* Peu disponible
**Laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
|0.1 cc/h
|N/A
|}
|}
Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.


Des '''bilans sanguins''' sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : <ref name=":07" />
Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient. <ref name=":6" /> {{Flowchart
* formule sanguine complète
** permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et évaluer l'ampleur de la perte sanguin
* électrolytes
* créatinine et urée
* fonction hépatique
* lactates
* bilan de coagulation : INR, PTT
** évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante
 
Les '''critères BLEED''' peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : <ref name=":07" />
* hémorragie en cours :
** vomissement rouge sang
** aspiration de sang par le TNG
*** n'inclue pas les vomissements de type café moulu
** passage spontané de sang rouge par le rectum
*** n'inclue pas le méléna
* pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
* temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
* état conscience altéré
* maladie comorbide instable
Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières. 
 
{{Flowchart
| $orientation = to bottom
| $orientation = to bottom
| A = Hémorragie digestive basse
| A = Hémorragie digestive basse
| A1 = TNG
| A1 = TNG
| B2 = Toucher rectal +/- anuscopie
| B2 = L'intensité du saignement et la stabilité du patient
| B1 = Négatif
| B1 = Négatif
| A2 = Positif
| A3 = OGD
| A3 = OGD
| B3 = Positif
| B4 = Traitement spécifique
| B5 = Mineur et/ou arrêté
| B5 = Mineur et/ou arrêté
| B6 = Colonoscopie
| B6 = Colonoscopie élective rapide
| B7 = Positif
| B8 = Traitement spécifique
| B8 = Traitement spécifique
| B9 = Négatif
| B10 = Capsule endoscopique
| B10 = Capsule endoscopique
| B11 = Modéré
| B11 = Modéré
| B12 = Colonoscopie
| B12 = Colonoscopie
| B13 = Négatif
| B14 = Scintigraphie aux globules rouges marqués
| B14 = Scintigraphie aux globules rouges marqués
| B15 = Positif
| B16 = Angio TDM
| B16 = Angio CT
| B17 = Chirurgie ou colonoscopie
| B17 = Chirurgie ou colonoscopie
| B18 = Négatif
| B18 = Négatif
| B19 = > 3 culots/jour, choc ou échec endoscopie
| B19 = Saignement persiste > 3 culots/jour, choc ou échec endoscopie
| B39 = Chirurgie + endoscopie per-opératoire
| B39 = Chirurgie + endoscopie per-opératoire
| B20 = Positif
| B21 = Traitement spécifique
| B21 = Traitement spécifique
| B22 = Massif et/ou persistant
| B22 = Massif et/ou persistant
| B23 = Stable
| B23 = Stable
| B24 = Colonoscopie
| B24 = Colonoscopie
| B25 = Positif
| B26 = Traitement spécifique
| B26 = Traitement spécifique
| B27 = Négatif
| B28 = Angio-TDM
| B28 = Angio CT
| B29 = Chirurgie ou angio-intervention
| B29 = Chirurgie
| B30 = Instable
| B30 = Instable
| B31 = Bloc opératoire
| B32 = Source du saignement connue
| B32 = Source du saignement connue
| B33 = Endoscopie per-opératoire
| B33 = Endoscopie avec bloc opératoire prêt en cas d'échec
| B34 = Source du saignement inconnue
| B34 = Source du saignement inconnue
| B35 = Saignement du côlon
| B35 = Saignement du côlon
| B36 = Saignement du grêle
| B36 = Saignement du grêle
| B37 = Colectomie subtotale
| B37 = Hémicolectomie *
| B38 = Résection segmentaire
| B38 = Résection segmentaire (ex: diverticule de Meckel présent)
| A -> A1 = commencer par
| A -> A1 = commencer par
| A1 -> A2 = si
| A2 -> A3 = faire
| A1 -> B1 = si
| A1 -> B1 = si
| B1 -> B2 = faire
| B1 -> B2 = en considérant
| B2 -> B3 = si
| B3 -> B4 = alors
| B2 -> B5 = si
| B2 -> B5 = si
| B5 -> B6 = faire
| B5 -> B6 = faire
| B6 -> B7 = si
| B7 -> B8 = alors
| B6 -> B9 = si
| B9 -> B10 = faire
| B2 -> B11 = si
| B2 -> B11 = si
| B11 -> B12 = faire
| B11 -> B12 = faire
| B12 -> B13 = si
| B13 -> B14 = faire
| B14 -> B15 = si
| B15 -> B16 = faire
| B16 -> B17 = traiter par
| B16 -> B17 = traiter par
| B14 -> B18 = si
| B14 -> B18 = si
Ligne 754 : Ligne 555 :
| B19 -> B39 = traiter par
| B19 -> B39 = traiter par
| B2 -> B22 = si
| B2 -> B22 = si
| B12 -> B20 = si
| B20 -> B21 = alors
| B22 -> B23 = si
| B22 -> B23 = si
| B23 -> B24 = faire
| B23 -> B24 = faire
| B24 -> B25 = si
| B28 -> B29 = considérer
| B25 -> B26 = alors
| B24 -> B27 = si
| B27 -> B28 = faire
| B28 -> B29 = traiter par
| B22 -> B30 = si
| B22 -> B30 = si
| B30 -> B31 = aller au
| B31 -> B32 = si
| B32 -> B33 = faire
| B32 -> B33 = faire
| B31 -> B34 = si
| B34 -> B35 = suspicion de
| B34 -> B35 = si
| B35 -> B37 = traiter avec
| B35 -> B37 = traiter avec
| B34 -> B36 = si
| B34 -> B36 = suspicion de
| B36 -> B38 = traiter avec
| B36 -> B38 = traiter avec
}}
|B30 -> B32=si|B30 -> B34=si|B18 -> B16=si stable|A1 -> A3=si positif|B6 -> B8=si positif|B6 -> B10=si négatif|B12 -> B14=si négatif|B12 -> B21=si positif|B24 -> B26=si positif|B24 -> B28=si négatif|B14 -> B16=si positif}}
===Traitement chirurgical===
Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, '''il faut savoir d'où provient le saignement,''' à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique <ref name=":0" /> :


== Prise en charge ==
*l'échec au traitement médical
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Prise en charge}}La majorité des HDB cesse spontanément <ref name=":1" /> (dans 75% des cas<ref name=":0" />). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. '''<ref name=":6" />'''
*une instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
*une hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
*une hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
*une hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h.


=== Réanimation ===
Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :{{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.'''<ref name=":6" />'''<ref name=":1" />


1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire l'ABC (''airway, breathing, circulation''). Au besoin :
*les néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
* réplétion volémique (NS, LR)
*la diverticulose (si saignement persistant)
* O<sub>2</sub>
**les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
* transfusion sanguine si l'hémoglobine est < 70
**si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
** si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
*la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse.
* hémostase endoscopique ou angiographique
2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.
* si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
* si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
3. Localiser la source du saignement. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les modalités d'imageries permettant de localiser le saignement.  


4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)
On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.


=== Traitement chirurgical ===
===Traitement du saignement post-opératoire===
Voici les indications d'un traitement chirurgical<ref name=":0" /> :
La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes'''<ref name=":6" />''' :  
* échec au traitement médical
* instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
* hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
* hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
* hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :
* néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
* diverticulose (si saignement persistant)
** les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
** si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
* crohn ou colite ulcéreuse


=== Prise en charge selon le type de saignement ===
#l'évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique ('''TNG''') ou un endosocopie haute ('''OGD''')
#si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une '''colonoscopie''' pour évaluer les saignements digestifs bas
#si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une '''angioembolisation''' ou retourner au bloc opératoire.
#si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.
{{Flowchart
| $orientation = to bottom
| A = Saignement post-opératoire
| A1 = TNG ou OGD
| A2 = Positif
| A3 = Traitement spécifique
| B1 = Négatif
| B2 = Arrêt spontané du saignement
| B3 = Saignement persistant
| B4 = Colonoscopie
| B5 = Positif
| B6 = Traitement spécifique
| B7 = Négatif
| B8 = Ct scan avec contraste ou angioembolisation
| A -> A1 = commencer par
| A1 -> A2 = si
| A2 -> A3 = alors
| A1 -> B1 = si
| B1 -> B2 = peut
| B1 -> B3 = si
| B4 -> B5 = si
| B5 -> B6 = alors
| B4 -> B7 = si
| B7 -> B8 = alors
|B9=La chirurgie effectuée, la stabilité du patient et le risque associé à l'endoscopie|B3 -> B9=en considérant|B9 -> B4=alors envisager}}


==== Saignement majeur actif'''<ref name=":6" />''' ====
==Complications==
'''1. Colonoscopie'''
Les complications des hémorragies digestives basses sont {{Référence nécessaire||date=15 mars 2021}}:


La colonoscopie est la première ligne d'intervention pour les saignements majeurs actifs :
*le {{Complication|nom=choc hémorragique}}
* à faire <12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessicité opératoire
*l'{{Complication|nom=anémie ferriprive}}.
* idéalement, une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection
* on évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse
* lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
'''2. Scintigraphie aux globules rouges marqués'''


Si la colonoscopie n'a pas permis de trouver la source de saignement et d'arrêter l'hémorragie, ou alors si la colonoscopie est impossible, on procède au scan aux globules rouges marqués.
==Notes==
 
<references group="note" />
'''3. Angiographie'''
==Références==
 
Voici les indications de procéder à l'angiographie :
* colonoscopie impossible
* saignement non-localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
* saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
* saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, ''vascular tuft'', veine qui se remplit précocément).
 
Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.
 
'''4. Salle d'opération'''
 
Voici les indications d'amener le patient au bloc opératoire :
* instabilité hémodynamique
* besoins transfusionnels importants
* hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement
On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.
 
==== Saignement majeur ayant cessé '''<ref name=":6" />''' ====
# Colonoscopie
## le patient doit idéalement avoir une préparation colique au préalable.
# Si colonoscopie normale, on procède à un lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur.
# Si les investigations sont aussi normales, on fait une angiographie, on débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun.
## permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire
# Si l'angiographie échoue aussi, on peut faire une entéroscopie séquentielle, une scintigraphie aux globules rouges marqués ou une laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
 
==== Saignement non-majeur '''<ref name=":6" />''' ====
La prise en charge d'un saignement non-majeur dépend de l'âge du patient :
* > 50 ans : laparoscopie pour tout le monde
** si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.
* 40 à 50 ans : sigmoïdoscopie
** si la source de saignement n'est pas identifié, on peut prodéder par la suite à une colonoscopie longue
* < 40 ans : le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente un des facteurs de risque suivant :
** histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme
** symptômes consitutionnels
** changement du calibre des selles
** RSOSI positif
** histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal
Si la colonoscopie longue est négative, on peut procéder la même journée à une OGD et une série digestive supérieure si cette dernière est aussi négative.
 
Pour ce qui est de l'angiodysplasie :
* on traiter empiriquement si le patient est anémique
* si le patient à des facteurs de risque d'angiodysplasie (insuffisance rénale chronique, sténose aortique), si le saignement est répété et d'origine veineuse, l'angiodysplasie est plus probable que la maladie diverticulaire, donc on traite empiriquement.
Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.
 
== Suivi ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}}
== Complications ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}}Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses :
* {{Complication|nom=Choc hypovolémique}}
 
==Particularités==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Particularités}}
===Gériatrie===
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Gériatrie}}
===Pédiatrie===
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Pédiatrie}}
 
== Notes ==
# Pour distinguer un saignement maternel avalé par le bébé d'un saignement digestif bas chez le bébé, on peut faire le test d'Apt, qui permet d'identifier la présence d'hémoglobine HbA, et donc de la mère, ou la présence d'hémoglobine HbF, et donc du bébé.
 
== Références ==
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Dernière version du 19 avril 2024 à 14:09

Hémorragie digestive basse (HDB)
Approche clinique

La muqueuse intestinale lors d'une maladie de Crohn est friable et peut causer des hémorragies digestives basses.
Caractéristiques
Symptômes discriminants Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale
Examens paracliniques Coloscopie, Anuscopie
Drapeaux rouges
Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... [+]
Informations
Terme anglais Lower gastrointestinal bleeding
SNOMED CT ID 87763006
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Soins intensifs, Médecine d'urgence
Suggérer une amélioration
[ Classe (v1) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Hémorragie digestive basse (6-2)

L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au ligament de Treitz (l'angle duodéno-jéjunal).

Épidémiologie

Les HDB sont assez fréquentes et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.[1] L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)[1][Référence à actualiser]. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.[2][Référence à actualiser] L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. [2]

Étiologies

(Les hémorragies digestives hautes massives sont la cause de 10-15 % des HDB [Référence nécessaire]et tout particulièrement :

L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angiodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB[2]:

Les saignements digestifs post-opératoires sont causées par[2] [note 8][note 9]:

  • des saignements anastomotiques[note 10]
  • des chirurgies bariatriques (0,3-0,9%)
  • 3% des gastrostomies par voie percutanée
  • 0.6 % d'utilisations d'agrafeuses circulaires dans le cas d'anastomose colo-rectale
  • 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
  • un saignement post-polypectomie (complication la plus fréquente de la colonoscopie)[note 11].

Il est aussi à noter que dans 5 % des cas, on qualifie le saignement d'obscure, c'est-à-dire un saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques[2] :

  • dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle :
    • si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
    • si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
    • étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
  • 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations (ulcère de Cameron, varices fundiques, ulcères peptiques, angiectasie, lésion de Dieulafoy, ectasie vasculaire gastrique antrale, néoplasie).

D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :

Évaluation clinique

Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par l'ABC si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque à questionner sont :

Questionnaire

Au questionnaire, les symptômes suivants sont à rechercher :

  • la rectorragie  doit être questionnée en détail :
    • la chronologie d'apparition
    • la fréquence (récurrent ou de novo)
    • le type de rectorragie (mélangé aux selles, à la surface de la selle, rectorragie sans selle)
      • le méléna oriente plutôt vers un saignement digestif haut
      • le sang sur la selle oriente vers une étiologie anorectale
      • le sang mélangé à la selle oriente vers une étiologie colique
  • la douleur rectale (si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables tels que la fissure anale et les hémorroïdes externes thrombosées)
  • la douleur abdominale (colite ischémique, ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, colite ulcéreuse)
  • l'absence de douleur (diverticulose, cancer, hémorroïdes internes, angiodysplasie
  • la perte de poids involontaire , la perte d'appétit , la fatigue  et les sueurs nocturnes orientent vers une néoplasie
  • les nausées et les vomissements (colite infectieuse)
  • les symptômes de maladie inflammatoire intestinale : douleur articulaire, uvéite, aphtes buccaux, fistules anales
  • la constipation (hémorroïde, fissure).

Au questionnaire, il est important de documenter les colonoscopies ou gastroscopies récentes et les diagnostics/traitements reçus pour d'autres épisodes de saignements digestifs.

Examen clinique

L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : [3]

  • des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
  • signes d'anémie (pâleur, fatigue)

L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : [3]

  • à l'examen cutané
    • des stigmates de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies)[note 13]
    • des stigmates d'hypertension portale (angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite)[note 14]
  • à l'examen de l'abdomen
    • un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
    • une sensibilité
    • une masse
  • à l'examen rectal
    • la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
    • recherche d'hémorroïdes externes et internes
      • la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
      • l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes
    • recherche de fissure anale
    • l'hématochézie.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.

Voici les trouvailles orientant vers une néoplasie :[Référence nécessaire]

Voici les trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate : [Référence nécessaire]

Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigués en externe.

Examens paracliniques

Bilans sanguins

Des bilans sanguins sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : [4]

  • une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
  • des électrolytes
  • une créatininémie et urée
  • un bilan hépatique
  • des lactates
  • l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.

Imageries diagnostiques

L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement.

Tests Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Avantages Désavantages
Coloscopie
  • Pertinent pour toutes rectorragies
  • Examen de choix pour les hémorragies occultes
  • Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[5].
  • Localisation précise du saignement
  • Permet de visualiser la muqueuse
  • Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie
  • Peut être faite lorsque saignement inactif
  • Thérapeutique
  • Préparation colique
  • Sédation
  • Site de saignement précis souvent rare
Anuscopie
  • Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (si ligature hémorroïdaire)
TNG Suspicion HDH
  • Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
  • Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
  • Rapide
  • Désagréable pour le patient
OGD
  • Diagnostic HDH
  • Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes
  • Sédation
Angio-TDM
  • Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable
  • Non-invasif
  • Localisation précise du site de saignement
  • Donne détails anatomiques
  • Facilement accessible
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Non thérapeutique
  • Radiation et iode IV
  • Débit de saignement minimal : 0.4cc/h
Angiographie
  • Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)
  • Pas de préparation intestinale
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
  • Débit de saignement minimal : 1 cc/h
Scintigraphie aux GR marqués
  • Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
  • Non-invasif
  • Sensible au saignement à bas débit
  • Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Localisation du saignement peu précise
  • Non thérapeutique
  • Peu disponible
  • Débit de saignement minimal : 0,1 cc/h
À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.

Saignement occulte

La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à [2] :

  1. répéter l'endoscopie
  2. effectuer une capsule endoscopique (détecte 25-55 % des lésions)
  3. push endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
    1. entéroscopie à double ballon permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule) OU
    2. entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
  4. entéroscopie opératoire
  5. angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) permet de voir les saignements actifs seulement.

Classification clinique

Les HDB peuvent être classées en stables ou instables (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1).

Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en mineurs ou majeurs grâce au score de Oakland.[Référence nécessaire]

  • Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être géré en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission.
  • Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.

Score d'Oakland

Score de Oakland[Référence nécessaire]
Facteur Score
Âge < 40 ans 0
40 - 69 ans 1
> 70 ans 2
Genre Femme 0
Homme 1
Antécédent d'admission pour HDB Non 0
Oui 1
Toucher rectal Ø sang 0
Présence de sang 1
Rythme cardiaque < 70 0
79 - 89 1
90 - 109 2
> 110 3
Tension artérielle < 90 5
90 -119 4
120 - 129 3
130 - 159 2
> 160 1
Hémoglobine (g/L) < 70 22
70 - 89 17
90 - 109 13
110 - 129 8
130 - 159 4
> 160 0

Critères BLEED

Les critères BLEED peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : [4]

  • une hémorragie en cours :
    • vomissement rouge sang
    • aspiration de sang par le TNG
      • n'inclue pas les vomissements de type café moulu
    • passage spontané de sang rouge par le rectum
      • n'inclue pas le méléna
  • une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
  • une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
  • un état conscience altéré
  • une maladie comorbide instable.

Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.

Traitement

La majorité des HDB cessent spontanément [1] (dans 75% des cas[5]). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. [2]

Réanimation

Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[2][1]

  1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire l'ABC (airway, breathing, circulation).
    • O2 PRN
    • Transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine
      • En général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70.
      • Si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
    • Limiter les cristalloïdes (LR, NS), à utiliser si urgence.
  2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.
    • Si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
    • Si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
    • Suspendre les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. [6]
    • Renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K.
    • Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés (controversé).
  3. Localiser la source du saignement.
  4. Traitement de la cause sous-jacente (hémostase endoscopique, angiographique ou chirurgical)

Traitement suggéré en fonction de la stabilité

Le tableau et l'algorithme suivant résument les investigations et les traitements suggérés. Certains examens paracliniques (ex. colonoscopie, gastroscopie ou angiographie) peuvent servir de méthode thérapeutique en même temps, d'où l'intérêt de les présenter au même endroit.

Voici les différentes modalités de traitement possible[6] :

  • l'endoscopie
    • l'injection d'épinéphrine
    • le clip (méthode de choix pour les saignements diverticulaires)
    • la coagulation thermique
    • la coagulation à l'argon (traitement préféré pour l'angiodysplasie)
    • la ligature
  • l'embolisation lors de l'angiographie
  • la chirurgie
    • il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. fistule aorto-entérique).
Trajectoire d'investigations et de traitement selon la présentation du patient[2][6]
Patient instable[7][6] Selon Score d'Oakland
Saignement stable majeur[2][7] Saignement majeur ayant cessé[2] Saignement stable mineur[2]
Admission ou observation per-investigation Investigations en externe
Première ligne
  • Réanimation (transfusion +/- fluide)
  • Angio-TDM pour localiser la source du saignement
  • Colonoscopie avec préparation colique à faire < 12h après l'admission[note 15] +/- traitement per colonoscopie si lésion localisée
  • Lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
  • Colonoscopie avec préparation colique
  • > 50 ans
  • 40 à 50 ans
    • Sigmoïdoscopie +/- colonoscopie (si saignement non identifié)
  • < 40 ans
    • Aucune investigation nécessaire, sauf si facteurs de risque présents[note 17]
Deuxième ligne Si saignement identifié
  • Si le patient est toujours instable, on procède à l'angiographie, puis à une colonoscopie élective.
  • Si le patient s'est stabilisé et tolère la préparation, on procède à la colonoscopie.
  • Si échec, chirurgie possible[note 18]
  • Scan aux globules rouges marqués si :
    • la source du saignement n'est pas identifiable à la colonoscopie
    • l'hémorragie n'a pu être arrêtée
    • la colonoscopie est impossible.
  • Lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur (si colo négative)
  • OGD (si colonoscopie négative)
Troisième ligne Si saignement non identifié
  • OGD + colonoscopie
  • Angiographie[note 19]  :
    • colonoscopie impossible
    • saignement non localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
    • saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
    • saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
  • Angiographie[note 20] (si étape précédente négative)
  • Série digestive supérieure (OGD négatif)
Quatrième ligne N/A
  • Bloc opératoire[note 21]  :
    • instabilité hémodynamique
    • besoins transfusionnels importants
    • hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement.
  • Autres options :
    • Entéroscopie séquentielle
    • Scintigraphie aux globules rouges marqués
    • Laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
 N/A

Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.

Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient. [2]

Traitement chirurgical

Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, il faut savoir d'où provient le saignement, à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique [5] :

  • l'échec au traitement médical
  • une instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
  • une hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
  • une hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
  • une hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h.

Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :[Référence nécessaire]

  • les néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
  • la diverticulose (si saignement persistant)
    • les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
    • si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
  • la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse.

On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.

Traitement du saignement post-opératoire

La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes[2] :

  1. l'évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique (TNG) ou un endosocopie haute (OGD)
  2. si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une colonoscopie pour évaluer les saignements digestifs bas
  3. si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une angioembolisation ou retourner au bloc opératoire.
  4. si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.

Complications

Les complications des hémorragies digestives basses sont [Référence nécessaire]:

Notes

  1. ↑ Facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante. Le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines.
  2. ↑ Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli entérohémorragique, Enteomoeba histolytica.
  3. ↑ Cause la plus fréquente chez les < 50 ans. Ce sont des saignements faibles et stables.
  4. ↑ C'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier.
  5. ↑ Plus fréquent chez les > 65 ans. C'est un saignement veineux. Le saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires.
  6. ↑ Surtout chez les > 50 ans. Le saignement est généralement modéré ou occulte.
  7. ↑ C'est l'étiologie la plus fréquente. C'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement artériel, qui peut être majeur. La diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges. Auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée.
  8. ↑ On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories : 1) saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie) 2) stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire (ex. ulcère) 3) saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale (lésion pré-éxistante).  
  9. ↑ On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion. 80% des saignements significatifs sont des HDH. La mortalité reliée est de 30%. La cause la plus fréquente le stress-related mucusal damage (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée. Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont coagulopathie et la ventilation mécanique > 48h. La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.
  10. ↑ À évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération. < 1% des anastomoses à la main
  11. ↑ Peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie.
  12. ↑ Augmentation de la pression intra-abdominale
  13. ↑ Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation
  14. ↑ Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique
  15. ↑ Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.
  16. ↑ Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.
  17. ↑ Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal
  18. ↑ Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM
  19. ↑ On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, vascular tuft, veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.
  20. ↑ En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.
  21. ↑ On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.

Références

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  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Pierre Poitras, L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 et 2,13 « Application de chirurgie » (consulté le 13 novembre 2020)
  3. ↑ 3,0 et 3,1 « Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 et 4,1 Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, Lower Gastrointestinal Bleeding, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 et 5,2 (en) Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 et 6,3 (en) Kathryn Oakland, Georgina Chadwick, James E East et Richard Guy, « Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology », Gut, vol. 68, no 5,‎ , p. 776–789 (ISSN 0017-5749 et 1468-3288, DOI 10.1136/gutjnl-2018-317807, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 (en) Lisa L Strate et Ian M Gralnek, « ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: », American Journal of Gastroenterology, vol. 111, no 4,‎ , p. 459–474 (ISSN 0002-9270, PMID 26925883, Central PMCID PMC5099081, DOI 10.1038/ajg.2016.41, lire en ligne)
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