« Diverticulite colique aiguë » : différence entre les versions
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La diverticulite atteint les hommes et les femmes. La distribution fluctue avec l'âge. L'incidence est plus élevée chez l'homme sous la barre des 50 ans tandis qu'elle est plus grande chez la femme une fois au-dessus des 70 ans.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=David A.|nom1=Etzioni|prénom2=Thomas M.|nom2=Mack|prénom3=Robert W.|nom3=Beart|prénom4=Andreas M.|nom4=Kaiser|titre=Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment|périodique=Annals of Surgery|volume=249|numéro=2|date=2009-02|issn=1528-1140|pmid=19212172|doi=10.1097/SLA.0b013e3181952888|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19212172|consulté le=2021-02-13|pages=210–217}}</ref> | La diverticulite atteint les hommes et les femmes. La distribution fluctue avec l'âge. L'incidence est plus élevée chez l'homme sous la barre des 50 ans tandis qu'elle est plus grande chez la femme une fois au-dessus des 70 ans.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=David A.|nom1=Etzioni|prénom2=Thomas M.|nom2=Mack|prénom3=Robert W.|nom3=Beart|prénom4=Andreas M.|nom4=Kaiser|titre=Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment|périodique=Annals of Surgery|volume=249|numéro=2|date=2009-02|issn=1528-1140|pmid=19212172|doi=10.1097/SLA.0b013e3181952888|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19212172|consulté le=2021-02-13|pages=210–217}}</ref> | ||
L'incidence de la maladie semble être en augmentation. Une étude américaine montre une augmentation des admissions de 26% et des chirurgies électives de 29% en lien avec la diverticulite en sept ans (1998 à 2005). L'augmentation était particulièrement marquée chez les patients entre 18 et 44 ans, soit 82% par rapport aux admissions et 73% au niveau des chirurgies.<ref name=":2" /> Ces augmentations pourraient s'expliquer par l'amélioration des modalités diagnostiques des dernières décennies.<ref name=":0" /> | L'incidence de la maladie semble être en augmentation. Une étude américaine montre une augmentation des admissions de 26% et des chirurgies électives de 29% en lien avec la diverticulite en sept ans (1998 à 2005). L'augmentation était particulièrement marquée chez les patients entre 18 et 44 ans, soit 82% par rapport aux admissions et 73% au niveau des chirurgies.<ref name=":2" /> Ces augmentations pourraient s'expliquer par l'amélioration des modalités diagnostiques des dernières décennies.<ref name=":0" /> | ||
== Physiopathologie == | == Physiopathologie == | ||
La diverticulite est le résultat de perforations microscopiques ou macroscopiques de la paroi diverticulaire. Auparavant, les praticiens associaient ces perforations à l'augmentation de pression intradiverticulaire engendrée par l'obstruction d'un diverticule par un fécalithe. Désormais, la théorie que l'augmentation de pression luminale vient plutôt de l'érosion d'une paroi diverticulaire par des particules alimentaires est davantage acceptée. Ces érosions provoquent une inflammation focale menant à une nécrose de la région, menant à une perforation. Les micro-perforations sont généralement bien contenu dans la graisse mésentérique, ce qui favorise la formation d'abcès. Il est aussi possible qu'une fistulisation des organes adjacents ou qu'une obstruction intestinales surviennent. Une péritonite peut également se développer notamment dans les cas de macro-perforation, ce qui peut être rapidement mortel si elle n'est pas adressée.<ref name=":0" /> | La diverticulite est le résultat de perforations microscopiques ou macroscopiques de la paroi diverticulaire. Auparavant, les praticiens associaient ces perforations à l'augmentation de pression intradiverticulaire engendrée par l'obstruction d'un diverticule par un fécalithe. Désormais, la théorie que l'augmentation de pression luminale vient plutôt de l'érosion d'une paroi diverticulaire par des particules alimentaires est davantage acceptée. Ces érosions provoquent une inflammation focale menant à une nécrose de la région, menant à une perforation. Les micro-perforations sont généralement bien contenu dans la graisse mésentérique, ce qui favorise la formation d'abcès. Il est aussi possible qu'une fistulisation des organes adjacents ou qu'une obstruction intestinales surviennent. Une péritonite peut également se développer notamment dans les cas de macro-perforation, ce qui peut être rapidement mortel si elle n'est pas adressée.<ref name=":0" /> | ||
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== Présentation clinique == | == Présentation clinique == | ||
=== Facteurs de risque === | === Facteurs de risque === | ||
Les facteurs de risque sont sensiblement les mêmes que ceux de la [[diverticulose]]: <ref name=":0" /> | |||
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=== Questionnaire === | === Questionnaire === | ||
La présentation clinique de la diverticulite aiguë varie en fonction de l'importance de l'inflammation et de la présence de complication. La présentation peut varier selon la localisation de la diverticulite, notamment pour la région douloureuse, comme dans le cas d'un sigmoïde redondant ou à une moindre mesure dans celui d'une diverticulite caecale. L'inflammation peut également affecter des structures adjacentes. Par exemple, il demeure commun d'observer conjointement à la diverticulite une [[Cystite sympathique|cystite sympathique]].<ref name=":0" /> | |||
Voici les éléments qui peuvent être retrouvés au questionnaire: <ref name=":0" /><ref name=":4" /> | Voici les éléments qui peuvent être retrouvés au questionnaire: <ref name=":0" /><ref name=":4" /> | ||
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=== Examen clinique === | === Examen clinique === | ||
Voici les éléments qui peuvent être retrouvés à l'examen physique: <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=GPHC|titre=[[Petit guide des habiletés cliniques]]|passage=181|lieu=Québec|éditeur=|date=Mai 2018|pages totales=413|isbn=978-0-9918857-2-5|lire en ligne=}}</ref> | |||
* {{Signe clinique|nom=Sensibilité à la palpation|affichage=|prévalence=}} de la zone en superficie de l'inflammation | * {{Signe clinique|nom=Sensibilité à la palpation|affichage=|prévalence=}} de la zone en superficie de l'inflammation | ||
* {{Signe clinique|nom=Masse palpable|affichage=|prévalence=}} chez 20% des diverticulites [[Abcès|abcédées]] | * {{Signe clinique|nom=Masse palpable|affichage=|prévalence=}} chez 20% des diverticulites [[Abcès|abcédées]] | ||
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== Examens paracliniques == | == Examens paracliniques == | ||
=== Laboratoire === | === Laboratoire === | ||
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== Approche clinique == | == Approche clinique == | ||
Lorsqu'un patient se présente avec une douleur au quadrant inférieur gauche, au quadrant inférieur droit ou avec une douleur sus-pubienne et qu'une diverticulite est suspecté, il est important d'aller chercher les éléments clés à l'histoire. Une douleur progressive accompagnée de changement des habitudes intestinales, de nausée et de vomissement font suspecter une diverticulite. Un indice des plus suggestifs est un antécédent d'épisode semblable. Lorsque l'examen physique fait suspecter une diverticulite non compliqué, il est pertinent d'appuyer le diagnostic avec une formule sanguine complète, les électrolytes, une analyse d'urine et les marqueurs inflammatoires. Quoique controversé, il demeure suggéré par la majorité des lignes directrices de pratiquer une tomodensitométrie abdominopelvienne pour confirmer le diagnostic.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Nader K.|nom1=Francis|prénom2=Patricia|nom2=Sylla|prénom3=Maria|nom3=Abou-Khalil|prénom4=Simone|nom4=Arolfo|titre=EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: evidence-based recommendations for clinical practice|périodique=Surgical Endoscopy|volume=33|numéro=9|date=09 2019|issn=1432-2218|pmid=31250244|pmcid=6684540|doi=10.1007/s00464-019-06882-z|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31250244|consulté le=2021-02-27|pages=2726–2741}}</ref> Si la tomodensitométrie n'est pas disponible, il est recommandé de diriger le patient vers une échographie abdominale. | |||
Dans le cas où une péritonite est suspectée, il est recommandé d'ajouter aux bilans l'alanine aminotransférase (ALT), l'aspartate aminotransférase (AST), la phosphatase alcaline, la bilirubine, l'amylase et la lipase afin d'exclure tout autre étiologie. | Dans le cas où une péritonite est suspectée, il est recommandé d'ajouter aux bilans l'alanine aminotransférase (ALT), l'aspartate aminotransférase (AST), la phosphatase alcaline, la bilirubine, l'amylase et la lipase afin d'exclure tout autre étiologie. | ||
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== Diagnostic == | == Diagnostic == | ||
La diverticulite peut être diagnostiqué que par la clinique. Il est toutefois recommandé de supporter le diagnostic par des examens paracliniques puisqu'il est évalué qu'un diagnostic clinique seul est erroné dans 24 à 68% des cas.<ref name=":0" /> | |||
La diverticulite est dite non compliqué ou compliqué. | La diverticulite est dite non compliqué ou compliqué. | ||
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== Diagnostic différentiel == | == Diagnostic différentiel == | ||
Le diagnostic différentiel de la diverticulite aiguë est: | |||
* {{Diagnostic différentiel|nom=Appendicite}} | * {{Diagnostic différentiel|nom=Appendicite}} | ||
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== Traitement == | == Traitement == | ||
=== Médical === | === Médical === | ||
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== Suivi == | == Suivi == | ||
[[Fichier:Diverticulum of the colon.jpg|vignette|Diverticules à la colonoscopie]] | [[Fichier:Diverticulum of the colon.jpg|vignette|Diverticules à la colonoscopie]] | ||
Tout patient doit avoir une colonoscopie 6 à 8 semaines après l'épisode afin d'exclure un processus néoplasique, une maladie inflammatoire de l'intestin ou tout autre étiologie pouvant avoir mimé une diverticulite.<ref name=":1" /> | Tout patient doit avoir une colonoscopie 6 à 8 semaines après l'épisode afin d'exclure un processus néoplasique, une maladie inflammatoire de l'intestin ou tout autre étiologie pouvant avoir mimé une diverticulite.<ref name=":1" /> | ||
== Complications == | == Complications == | ||
La diverticulite est dite compliqué lorsqu'elle est accompagné de:<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":5" /> | |||
* Abcès (15%) | * Abcès (15%) | ||
** Complication la plus fréquente | ** Complication la plus fréquente | ||
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== Évolution == | == Évolution == | ||
Le pronostic des patients atteints de diverticulite dépend de l'âge à la présentation, de la présence d'une comorbidité et de la gravité de la maladie. En général, les patients plus jeunes ont tendance à avoir une morbidité plus élevée car elles ont tendance à consulter plus tardivement. Les patients immunodéprimés ont tendance à avoir une morbidité et une mortalité élevées. <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=S. T.|nom1=van Dijk|prénom2=L.|nom2=Daniels|prénom3=C. Y.|nom3=Nio|prénom4=I.|nom4=Somers|titre=Predictive factors on CT imaging for progression of uncomplicated into complicated acute diverticulitis|périodique=International Journal of Colorectal Disease|volume=32|numéro=12|date=2017-12|issn=1432-1262|pmid=29075917|pmcid=5691097|doi=10.1007/s00384-017-2919-0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29075917|consulté le=2021-03-08|pages=1693–1698}}</ref> | Le pronostic des patients atteints de diverticulite dépend de l'âge à la présentation, de la présence d'une comorbidité et de la gravité de la maladie. En général, les patients plus jeunes ont tendance à avoir une morbidité plus élevée car elles ont tendance à consulter plus tardivement. Les patients immunodéprimés ont tendance à avoir une morbidité et une mortalité élevées. <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=S. T.|nom1=van Dijk|prénom2=L.|nom2=Daniels|prénom3=C. Y.|nom3=Nio|prénom4=I.|nom4=Somers|titre=Predictive factors on CT imaging for progression of uncomplicated into complicated acute diverticulitis|périodique=International Journal of Colorectal Disease|volume=32|numéro=12|date=2017-12|issn=1432-1262|pmid=29075917|pmcid=5691097|doi=10.1007/s00384-017-2919-0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29075917|consulté le=2021-03-08|pages=1693–1698}}</ref> | ||
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== Prévention == | == Prévention == | ||
Un régime alimentaire riche en fibres, boire une quantité d'eau adéquate, avoir un poids santé et faire de l'exercice physique peut prévenir la diverticulose.<ref name=":0" /> | Un régime alimentaire riche en fibres, boire une quantité d'eau adéquate, avoir un poids santé et faire de l'exercice physique peut prévenir la diverticulose.<ref name=":0" /> | ||
Version du 8 mars 2021 à 20:14
| Maladie | |
 Diverticulite au TDM | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Masse abdominale, Diminution du péristaltisme, Péritonisme, Distension abdominale , Douleur à la palpation abdominale, Température corporelle élevée |
| Symptômes |
Nausées, Pollakiurie , Douleur d'apparition progressive, Urgence mictionnelle, Dysurie , Douleur abdominale, Diarrhée , Constipation , Vomissement , Température corporelle élevée |
| Diagnostic différentiel |
Syndrome du côlon irritable, Appendicite, Cancer du côlon, Maladies inflammatoires intestinales, Abcès tubo-ovarien, Cholécystite aiguë, Néphrolithiase, Obstruction de l'intestin grêle, Colite infectieuse, Ischémie mésentérique chronique, ... [+] |
| Informations | |
| Spécialité | Chirurgie générale |
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La diverticulite est l'inflammation d'un diverticule. La diverticule est une protubérance en forme de sac qui se développe le long du tractus gastro-intestinal.[1] Nous aborderons explicitement la diverticulite aiguë colique dans le cadre de ce texte.
Épidémiologie
Parallèlement à la diverticulose, l'incidence de la diverticulite dépend de la géographie. Elle est rare dans les pays asiatiques et africains tandis qu'elle est commune dans les pays occidentaux. Ceci s'explique par les habitudes alimentaires.[2] L'âge est le second facteur déterminant. L'âge médiane d'admission pour une diverticulite est de 63 ans. L'incidence de la maladie est de 10 à 25% chez les patients atteints d'une diverticulose.[1] Il n'y a toutefois pas d'association entre le nombre de diverticules et le risque de diverticulite. La diverticulite est davantage sigmoïdienne (95%) que caecale (5%) dans les pays occidentaux[2] tandis qu'elle est majoritairement caecale dans la population asiatique.[3]
La diverticulite atteint les hommes et les femmes. La distribution fluctue avec l'âge. L'incidence est plus élevée chez l'homme sous la barre des 50 ans tandis qu'elle est plus grande chez la femme une fois au-dessus des 70 ans.[4]
L'incidence de la maladie semble être en augmentation. Une étude américaine montre une augmentation des admissions de 26% et des chirurgies électives de 29% en lien avec la diverticulite en sept ans (1998 à 2005). L'augmentation était particulièrement marquée chez les patients entre 18 et 44 ans, soit 82% par rapport aux admissions et 73% au niveau des chirurgies.[4] Ces augmentations pourraient s'expliquer par l'amélioration des modalités diagnostiques des dernières décennies.[1]
Physiopathologie
La diverticulite est le résultat de perforations microscopiques ou macroscopiques de la paroi diverticulaire. Auparavant, les praticiens associaient ces perforations à l'augmentation de pression intradiverticulaire engendrée par l'obstruction d'un diverticule par un fécalithe. Désormais, la théorie que l'augmentation de pression luminale vient plutôt de l'érosion d'une paroi diverticulaire par des particules alimentaires est davantage acceptée. Ces érosions provoquent une inflammation focale menant à une nécrose de la région, menant à une perforation. Les micro-perforations sont généralement bien contenu dans la graisse mésentérique, ce qui favorise la formation d'abcès. Il est aussi possible qu'une fistulisation des organes adjacents ou qu'une obstruction intestinales surviennent. Une péritonite peut également se développer notamment dans les cas de macro-perforation, ce qui peut être rapidement mortel si elle n'est pas adressée.[1]
Dans 75% des cas, une implication polymicrobienne est retrouvée dans la diverticulite. Les pathogènes les plus fréquemment impliqués sont: [2]
- Escherichia coli (75%)
- Bacteroides fragilis (50%)
- Enterocoque (10%)
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque sont sensiblement les mêmes que ceux de la diverticulose: [1]
- diète faible en fibre
- diète riche en viande rouge et en graisse
- obésité
- sédentarité
- consommation de tabac
- Certains médicaments (AINS, opiacés, corticostéroïdes)
- Certaines maladies des tissus conjonctifs (syndrome d'Ehlers-Danlos, syndrome de Marfan)
Les statines auraient un effet protecteur. [1]
L'association entre la diverticulite, l'alcool et la caféine est controversée.[2][5]
Contrairement à une croyance populaire, il n'y a pas d'association entre la maladie diverticulaire et la consommation de noix, de maïs et de maïs soufflé.[2][6]
Questionnaire
La présentation clinique de la diverticulite aiguë varie en fonction de l'importance de l'inflammation et de la présence de complication. La présentation peut varier selon la localisation de la diverticulite, notamment pour la région douloureuse, comme dans le cas d'un sigmoïde redondant ou à une moindre mesure dans celui d'une diverticulite caecale. L'inflammation peut également affecter des structures adjacentes. Par exemple, il demeure commun d'observer conjointement à la diverticulite une cystite sympathique.[1]
Voici les éléments qui peuvent être retrouvés au questionnaire: [1][3]
- douleur abdominale constante ou intermittente au quadrant inférieur gauche/droit [Pr: 66 %]
- douleur d'apparition progressive
- antécédent d'épisode semblable [Pr: 50 %]
- diarrhée [Pr: 30 %] ou constipation [Pr: 50 %]
- nausées et vomissements [Pr: 20 à 62 %]
- Symptômes urinaires, tels la dysurie, la pollakiurie ou l'urgence mictionnelle [Pr: 15 %]
- fièvre de bas grade
Examen clinique
Voici les éléments qui peuvent être retrouvés à l'examen physique: [1][7]
- sensibilité à la palpation de la zone en superficie de l'inflammation
- masse palpable chez 20% des diverticulites abcédées
- diminution du péristaltisme
- distention abdominale
- péritonisme, dans les cas de macroperforations
- fièvre
- hypotension jusqu'au choc (rare)
Examens paracliniques
Laboratoire
Les paramètres sanguins suivants peuvent appuyer le diagnostic d'une diverticulite:[1][8]
- Élévation de la protéine C-réactive (CRP) et de la vitesse de sédimentation (VS)
- Légère leucocytose (55%)
- Légère perturbation de l'amylase et la lipase sérique, surtout en situation de péritonite
Les paramètres urinaires suivant peuvent montrer une atteinte conjointe du système urinaire:[8]
- Pyurie stérile au sommaire d'urine (SMU) dans les cas de cystite sympathique
- Flore colique au décompte, culture et antibiogramme d'urine (DCA) dans les cas de fistule colovésicale
Imagerie
Les imageries suivantes peuvent être demandés s'il y a suspicion de diverticulite:[1][3][8]
- Tomodensitométrie abdominale: Test de choix (SE 97%, SP 99%)
- Préférablement fait avec un contraste oral ou rectal hydrosoluble et un contraste intraveineux
- Signe de diverticulite
- Épaississement localisé de la paroi intestinale (>4mm)
- Infiltration des graisses au pourtour
- Présence de diverticules coliques
- Signe de complication:
- Présence d'une collection de liquide encapsulée, avec des bulles d'air ou avec un niveau aérique, suggérant un abcès
- Dilatation du côlon ou des anses grêles avec des niveaux aériques suggérant une occlusion intestinale
- Air extracolique dans des organes autre que le côlon ou la paroi abdominale, suggérant une fistule
- Extravasation abdominale de contraste, suggérant une perforation, la formation d'un sinus intramural ou d'une fistule;
- Air libre, suggérant une péritonite
- Dans 10% des cas, une diverticulite ne peut être distinguée d'un carcinome du côlon
- Échographie abdominale (SE 84-94%, SP 80-93%)
- Signe de diverticulite
- Réaction inflammatoire péridiverticulaire hypoechogène
- Abcès mural ou péridiverticulaire. Des bulles d'air peuvent être présentes
- Épaississement localisé de la paroi intestinale (>4mm)
- Présence de diverticules coliques
- Signe de diverticulite
- Résonnance magnétique
- Alternative à la tomodensitométrie
- Radiographie abdominale
- Peut suggérer une complication:
- Signe d'obstruction intestinale (épaississement localisé des parois du côlon et niveaux aériques);
- Air libre, visible dans 30% des perforations et péritonite.
- Peut suggérer une complication:
Approche clinique
Lorsqu'un patient se présente avec une douleur au quadrant inférieur gauche, au quadrant inférieur droit ou avec une douleur sus-pubienne et qu'une diverticulite est suspecté, il est important d'aller chercher les éléments clés à l'histoire. Une douleur progressive accompagnée de changement des habitudes intestinales, de nausée et de vomissement font suspecter une diverticulite. Un indice des plus suggestifs est un antécédent d'épisode semblable. Lorsque l'examen physique fait suspecter une diverticulite non compliqué, il est pertinent d'appuyer le diagnostic avec une formule sanguine complète, les électrolytes, une analyse d'urine et les marqueurs inflammatoires. Quoique controversé, il demeure suggéré par la majorité des lignes directrices de pratiquer une tomodensitométrie abdominopelvienne pour confirmer le diagnostic.[9] Si la tomodensitométrie n'est pas disponible, il est recommandé de diriger le patient vers une échographie abdominale.
Dans le cas où une péritonite est suspectée, il est recommandé d'ajouter aux bilans l'alanine aminotransférase (ALT), l'aspartate aminotransférase (AST), la phosphatase alcaline, la bilirubine, l'amylase et la lipase afin d'exclure tout autre étiologie.
Dans le cas d'une femme en âge de procréer, le dosage du β-HCG doit être fait le plus tôt possible.
Une entérite bactérienne doit être exclue dans le cas d'un patient qui se présente avec des diarrhées. Une recherche de la toxine du Clostridium difficile, une culture de selle, une recherche de parasite et une recherche spécifique au E. coli O157:H7 doit être fait d'emblée. Ces tests ne sont toutefois pas suggérés si une imagerie permet de diagnostiquer une diverticulite.
Diagnostic
La diverticulite peut être diagnostiqué que par la clinique. Il est toutefois recommandé de supporter le diagnostic par des examens paracliniques puisqu'il est évalué qu'un diagnostic clinique seul est erroné dans 24 à 68% des cas.[1]
La diverticulite est dite non compliqué ou compliqué.
La classification de Hinchey permet de classifier l'importance de la perforation colique. Il est à noter que les microperforations ne se retrouvent pas sur l'échelle: [3]
| Grade | Description |
|---|---|
| I | Phlegmon et/ou abcès péricolique |
| II | Abcès volumineux et/ou fistule |
| III | Péritonite purulante (rupture d'abcès) |
| IV | Péritonite féculente |
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de la diverticulite aiguë est:
- Appendicite
- Cancer de côlon
- Cholangite
- Cholécystite aiguë
- Colite infectieuse
- Douleurs gynécologiques
- Ischémie mésentérique aiguë ou chronique
- Maladie inflammatoire intestinale
- Néphrolithiase
- Occlusion du grêle
- Syndrome du côlon irritable
Traitement
Médical
La diverticulite non compliqué est adressé de manière médicale. Selon la présentation, elle est prise en charge en externe. Dans ce cas, le taux de réussite du traitement est de 94 à 97%.[1]
Traitement en externe
Les critères de traitement en externe sont:[2]
- Température inférieure à 38,5ºC
- Absence de vomissement excessif
- Pas d'évidence de péritonite
- Diète bien toléré
- Fiabilité du patient et résidence à proximité d'un centre hospitalier
Voici les régimes d'antibiotiques utilisés:[10]
| Premier choix | Ciprofloxacine 500mg PO q12h + Métronidazole 500mg PO q8h | 7-10 jours |
|---|---|---|
| Autre choix | Lovofloxacine 750mg PO DIE + Métronidazole 500mg PO q8h | 7-10 jours |
| TMP-SMX 160mg/800mg PO q12h + Métronidazole 500mg PO q8h | ||
| Amoxiciline-clavulanate 875mg/125mg PO q8h |
Il n'y a pas d'évidence appuyant une restriction de la diète durant le traitement de la diverticulite non compliqué. Une approche régulièrement utilisée est de limiter le patient à une diète liquide durant les 2 ou 3 premiers jours du traitement et permettre un retour progressif à une diète normale dans le cas d'une amélioration du tableau clinique.[10]
Un patient ne voyant pas d'amélioration des symptômes après 2 à 3 jours d'antibiotique par la bouche devrait être hospitalisé et avoir une imagerie de contrôle.[10]
Traitement en interne
Les critères d'hospitalisation sont:[2]
- Critères de traitement en externe non remplis
- Aucune amélioration du tableau clinique après 2 à 3 jours d'antibiotique PO
- Comorbidité
- Âge avancé
- Immunosuppresion (Db, IRC, VIH, chimiothérapie active, corticostéroïdes actifs, patient greffé)
Voici les régimes d'antibiotiques utilisés chez les patients hospitalisés:[2][11]
| Premier choix | Ceftriaxone 2g IV q24h + Métronidazole 500mg IV q8h |
|---|---|
| Autre choix | Ciprofloxacine 400mg IV q12h + Métronidazole 500mg IV q8h |
| Gentamicine 5mg/kg (max 500mg) IV q24h + Métronidazole 500mg IV q8h | |
| Ertapénem 1g IV q24h |
Le patient devrait avoir une réanimation liquidienne. Il doit être gardé nil per os et un tube nasogastrique doit être installé en présence de vomissement excessif. Autrement, le patient doit être NPO ou sous diète liquide selon de la sévérité de son infection. Une analgésie peut être proposée au patient.[2]
Un relais per os peut être fait lorsque les globules blancs et la température se sont normalisés sur 48h consécutives. Le traitement antibiotique doit durer au total 10 à 14 jours.[10]
Un congé peut être considéré lorsque les signes vitaux et les globules blancs du patient se sont normalisé, que la douleur abdominale sévère soit résolue (si initialement présente) et que la diète PO est bien toléré. Une réadmission est à prévoir dans 6,6% des cas secondaire à l'échec du traitement. La cause principale de cet échec est une complication de la diverticulite.[12]
Si aucune amélioration du tableau clinique n'est observée après 2 à 3 jours d'antibiotique, une imagerie de contrôle doit être fait pour exclure une complication.[2]
Chirurgical
Le traitement chirurgical de la diverticulite aiguë est nécessaire en présence de complications ou lors de diverticulites aiguës récidivantes. L'approche par laparoscopie sera préférée. Toutefois, si la chirurgie paraît complexe et que le patient est suffisamment stable, une laparatomie pourra être fait d'emblée.[2]
Il est estimé que 15% des patients souffrant d'une maladie diverticulaire devront un jour avoir une intervention chirurgicale.[13]
Intervention urgente
Macroperforation (Hinchey III et IV)
Dans le cas d'une macroperforation, un traitement chirurgical en urgence sera nécessaire.
Pour un patient stable avec une péritonite fécale (IV), la procédure de Hartmann est généralement préférée. La procédure consiste à réséquer la partie du côlon atteinte et faire une colostomie. Le côlon sera réséqué du rectum supérieur jusqu'à 1 à 2 cm de région saine en amont du côlon malade. Le rectum peut être suturé ou amené à la peau dans le but de faire une fistule muqueuse. Dans un deuxième temps, la colostomie sera renversée, lorsque possible. Par sa difficulté technique, cette manoeuvre ne sera pratiquée que chez 50 à 60% des patients puisqu'elle est particulièrement morbide et même mortelle. Dans le cas d'une péritonite fécale, la colostomie est généralement renversé un an plus tard.[2][14]
Pour un patient stable avec une péritonite purulente (III), la procédure de Hartmann est encore une fois préférée. Dans ce cas, la colostomie est renversée, lorsque possible, quelques mois plus tard.[14] Certains chirurgiens choisiront plutôt de faire une anastomose primaire avec une iléostomie de dérivation, dans le but de mettre en repos le côlon, pour favoriser sa guérison. Dans un deuxième temps, il sera possible de renverser l'iléostomie chez 44% des patients, et ce environ 3 mois plus tard. Une colonoscopie devra être pratiqué avant l'opération pour exclure un processus néoplasique.[2]
Pour un patient instable, le lavage péritonéal par laparoscopie est préféré. Cette technique est une alternative aux deux procédures décrites ci-haut. Elle a comme avantage d'être moins morbide et de diminuer la nécessité des stomies. Toutefois, le taux de mortalité à un an est similaire aux deux autres procédures et son utilisation devrait être réservé aux chirurgiens d'expérience. Il n'est pas recommandé de chercher la perforation durant la technique. Si toutefois elle est identifiée et est de petite taille, elle peut être réparée. Les abcès doivent être drainer durant le lavage. Une résection élective 3 à 6 mois plus tard est conseillé, mais ne sera pas nécessaire chez 50% des patients.[2][14] (Q: lavage pour les grades IV?)
Perforation localisée (Hinchey I et II)
Selon leurs présentations, les perforations de grades I et II pourront être adressé médicalement ou chirurgicalement. Les perforations localisées se présente sous forme de phlegmon ou d'abcès. Les abcès de grande taille (>4cm) doivent drainés en percutanée sous guidage échographique ou CT. La voie transabdominale est préférée, mais dans certains cas, il peut être nécessaire de faire un drainage transglutéal, transrectal ou transvaginal. Le taux de succès de cette technique est de 80%. Lorsque le drainage est impossible, un lavage péritonéal par laparoscopie avec drainage est nécessaire. Une résection colique immédiate n'est pas indiqué mais sera fait plutôt en électif 4 à 6 semaines plus tard. Les abcès de petite taille (<4cm) seront traités de manière médicale.[2][14]
Une chirurgie est indiquée chez les patients sans amélioration clinique et radiologique après 2 à 3 jours de traitement médical ou après un échec du drainage. Les patients avec un Hinchey I et II peuvent supporter une préparation intestinale, ce qui facilitera l'anastomose primaire.[14]
Occlusion colique
Chez un patient avec une occlusion colique secondaire à une diverticulite aiguë, une résection colique est indiquée. Une iléostomie de dérivation peut être pratiquée s'il est trop risqué d'opérer la résection en aiguë. Comme il est impossible d'écarter à l'imagerie la possibilité d'un cancer du côlon, la résection devra être fait dans un deuxième temps pour écarter cette possibilité et lever l'obstruction.[14]
Fistule
Les fistules se résorbent rarement d'elles-mêmes. Il est peu commun qu'une fistule soit une indication de faire une chirurgie d'urgence (2%).[15]
Dans le cas d'une fistule colovésicale ou colovaginale, la région fistulaire du côlon est retirée avec un procédure de Hartmann ou une anastomose primaire. Le trou fistulaire au niveau de la vessie ou du vagin ferme souvent de lui-même. Dans le cas d'une fistule colovésicale, il suffit de laisser une sonde urinaire en place 7 à 10 jours et dans le cas d'une fistule vaginale, il suffit d'interposer l'épiploon. Les récidives sont peu fréquentes. Si la taille du trou fistulaire est considérable, il peut être fermé à l'aide de point de suture.[2][16]
Dans le cas d'une fistule coloentérique, les régions fistulaires du côlon et de l'intestin grêle (souvent l'iléon terminal) sont réséquées et une double anastomose primaire est pratiquée.[16]
Aucune technique n'a été décrite pour la fistule coloutérine étant donné sa rareté. La seule littérature disponible à son sujet est des cas rapportés.[16]
Intervention élective
Une chirurgie élective peut être pratiqué 4 à 6 semaines après la diverticulite aiguë. Une colonoscopie est nécessaire en préopératoire pour exclure un processus néoplasique.[2]
Voici les indications d'une chirurgie élective suivant une diverticulite aiguë:[2]
- Diverticulite récidivante:
- Épisode prouvés à l'imagerie ou persistance des symptômes
- Selon l'American Society of Colorectal Surgery, la sélection des patients est du cas par cas:
- Considérer l'âge
- Considérer la fréquence, la sévérité des crises et l'impact sur la qualité de vie
- Recommandé de faire l'opération chez les patients immunosupprimés après un épisode seulement
- Fistule
- Abcès ayant nécessité un drainage
- Occlusion colique
- Diverticule géant (favoriser la colectomie à la diverticulectomie)
- Incapacité d'exclure un processus néoplasique
Suivi
Tout patient doit avoir une colonoscopie 6 à 8 semaines après l'épisode afin d'exclure un processus néoplasique, une maladie inflammatoire de l'intestin ou tout autre étiologie pouvant avoir mimé une diverticulite.[2]
Complications
La diverticulite est dite compliqué lorsqu'elle est accompagné de:[1][2][8]
- Abcès (15%)
- Complication la plus fréquente
- À suspecter lorsqu'une diverticulite considérée non compliqué ne répond pas au traitement médical après 2 à 3 jours
- Dans de rare cas, une dissémination portale peut mener à des abcès hépatiques
- Occlusion colique (10%)
- Rarement une obstruction complète (3%)
- Fistule (2%)
- Colovésicale (50-65%)
- Cause des infections urinaires, de la pneumaturie ou de la fécalurie
- Colovaginale
- Surtout post-HAT
- Colocutanée
- Exclure la maladie de Crohn
- Coloentérique
- Colourétrale (très rare)
- Coloutérin (très rare)
- Colovésicale (50-65%)
- Péritonite (1-2%)
- Purulente, secondaire à la rupture d'un abcès
- Fécale, secondaire à la perforation d'un diverticule
Dans le cas de diverticulite récidivante, une fibrose peut s'installer et ainsi mener à une occlusion colique.
Évolution
Le pronostic des patients atteints de diverticulite dépend de l'âge à la présentation, de la présence d'une comorbidité et de la gravité de la maladie. En général, les patients plus jeunes ont tendance à avoir une morbidité plus élevée car elles ont tendance à consulter plus tardivement. Les patients immunodéprimés ont tendance à avoir une morbidité et une mortalité élevées. [1][17]
Entre 13 à 30% des patients auront une récidive après un premier épisode à 10 ans. Le risque augmente entre 30 à 50% après un second épisode.[2]
Environ 20% des patients auront des douleurs abdominales chroniques dues à un syndrome du côlon irritable ou à une diverticule chronique à bas bruit. Ces patients peuvent être référés pour une colectomie élective.[1]
Prévention
Un régime alimentaire riche en fibres, boire une quantité d'eau adéquate, avoir un poids santé et faire de l'exercice physique peut prévenir la diverticulose.[1]
Concepts clés
Comme indiqué précédemment, environ 15% des patients atteints de diverticulite aiguë développent des complications. 20 à 50% des patients développent des épisodes récurrents de diverticulite. Les opérations non urgentes pour diverticulite ont augmenté d'environ 30% depuis 1998.[1]
Le taux de mortalité dans la diverticulite non compliquée est négligeable avec un traitement conservateur approprié. Une diverticulite compliquée nécessitant une intervention chirurgicale peut entraîner la mort chez environ 5% des patients. La perforation de l'intestin avec péritonite qui en résulte augmente le risque de décès à 20% .[1]
Références
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020/10/18 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre. Hélène Milot, Dr. Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/02/09 à partir de Acute Diverticulitis (StatPearls / Acute Diverticulitis (2020/11/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083630 (livre).
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