Cholécystite aiguë

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Cholécystite aiguë
Maladie

Cholécystite aiguë avec une cholélithiase visibles au TDM
Caractéristiques
Signes Signe de Murphy, Ballonnement, Défense volontaire, Empâtement au quadrant supérieur droit, Température corporelle élevée
Symptômes
Ballonnement, Nausée, Intolérance alimentaire, Augmentation des gaz intestinaux, Douleur abdominale , Vomissement , Douleur à l'épaule , Dorsalgie , Antécédents d'épisodes semblables, Température corporelle élevée
Diagnostic différentiel
Syndrome du côlon irritable, Appendicite, Gastrite, Abcès sous-phrénique, Syndrome coronarien aigu, Pneumonie de la base droite, Coliques biliaires, Ulcère peptique gastroduodénal, Syndrome de Mirizzi, Néoplasie de vésicule biliaire, ... [+]
Informations
Terme anglais Acute cholecystitis
Wikidata ID Q3682563
Spécialités Chirurgie générale, Gastro-entérologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale
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[ Classe (v3) ]

La cholécystite aiguë est l'inflammation de la vésicule biliaire[1].

Épidémiologie

La cholécystite aiguë survient aussi bien chez les hommes que chez les femmes et certaines populations y sont plus sujettes. Le risque de cholécystite aiguë est plus important chez les femmes, les patients obèses, les femmes enceintes et les patients dans la quarantaine. Une perte de poids drastique ou des maladies aiguës peuvent également augmenter le risque. La formation de calculs biliaires ou cholélithiases peut être associée à une prédisposition familiale. D'autres conditions qui provoquent la dégradation des cellules sanguines, comme la drépanocytose, augmentent également l'incidence des calculs biliaires[1].

Étiologies

La cholécystite aiguë est causée par un blocage du canal cystique. Cette obstruction peut être causée par une cholélithiase : on parle alors de cholécystique aiguë calculeuse (95% des cas[2]). La maladie peut se manifester d'abord sous forme de coliques biliaires, soit des épisodes de douleur provoquées par le blocage transitoire du canal par les lithiases biliaires. Pour être considéré comme une cholécystite aiguë, la douleur doit durer plus de 6h. Si aucune lithiase biliaire n'est identifiée, on peut conclure que c'est une cholécystite aiguë acalculeuse[3][4][1].

Si les cholécystites aiguës sont récurrentes, on parle alors de cholécystite chronique. Cette dernière cause de la fibrose et un dysfonctionnement de la vésicule biliaire[5].

Physiopathologie

La physiopathologie de la cholécystite aiguë repose sur l'occlusion du canal cystique ou sur un dysfonctionnement de la mécanique de vidange de la vésicule biliaire. Les calculs biliaires se forment à partir de divers composés tels que le bilirubinate ou le cholestérol. Ces composés augmentent la probabilité de cholécystite et de cholélithiase dans des conditions particulières telles que la drépanocytose, où les globules rouges sont décomposés et forment un excès de bilirubine, provoquant ainsi des calculs pigmentés. Les patients présentant un surplus de calcium, comme dans le cas de l'hyperparathyroïdie, sont suceptibles de développer des calculs calciques. De même, les patients présentant un taux de cholestérol trop élevé sont sujets à la formation de calculs de cholestérol. L'occlusion de la voie biliaire commune, comme dans le cas de néoplasies (ex : cholangiocarcinome) ou de sténoses (ex. : cholangite sclérosante) peut également entraîner une stase du flux biliaire et donc la formation de calculs biliaires[6][7][1].

Normalement, la bile est produite dans le foie et circule dans le canal biliaire pour être stockée dans la vésicule biliaire. Après avoir mangé certains aliments, en particulier provenant de repas copieux ou gras, la cholécystokinine stimule la vésicule biliaire pour qu'elle libère la bile par le canal cystique, et ensuite le long du canal biliaire jusqu'au duodénum. Ce processus facilite la digestion des aliments en augmentant les quantités d'enzymes digestives et de sels biliaires[1].

La vésicule biliaire peut non seulement stocker la bile, mais aussi la concentrer. La bile concentrée est sensible aux précipitations formant des calculs lorsque l'homéostasie est perturbée, ce qui peut survenir en raison de la stase biliaire, de la sursaturation du foie en cholestérol et en lipides, de la perturbation du processus de concentration et de la nucléation des cristaux de cholestérol[1].

Quelle que soit la cause de ce blocage, l'œdème de la paroi de la vésicule biliaire finira par provoquer une ischémie de la paroi, laquelle entrera en nécrose pour éventuellement se perforer si la paroi est trop mince. La vésicule biliaire gangréneuse possiblement infectée par des organismes aérobes, peut engendrer une cholécystite emphysémateuse aiguë. Finalement, toutes ces conditions peuvent rapidement mettre la vie des patients en danger et mener à un taux de mortalité élevé lorsqu'il y a rupture de la paroi[1].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de la cholécystite aiguë sont[1] :

Pour la cholécystite acalculeuse, les facteurs de risque sont[5] :

Questionnaire

Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'une cholécystite aiguë[1][5] :

Examen clinique

Voici quelques éléments que l'on peut trouver à l'examen physique[1] :

Examens paracliniques

Laboratoire

Les examens sanguins suivants sont utiles pour le diagnostic de la cholécystite aiguë[5] :

  • Bilan de base : FSC, électrolytes
    • Le décompte des globules blancs peut être normal
  • Bilan hépatique
    • Augmentation du taux d'enzymes hépatiques
    • Aucun signe de cholestase (la bilirubine directe doit être normale)
  • Bilan pancréatique : amylase et lipase pancréatiques
    • Permet d'exclure une pancréatite si les enzymes sont normales
  • INR
    • En vue de l'intervention chirurgicale
  • Ratio urée/créatinine
    • Pour évaluer le degré de déshydratation du patient

Imagerie

Échographie : cholécystite avec cholélithiase enclavée dans le col
Échographie : cholécystite avec cholélithiase enclavée dans le col

Les techniques d'imageries suivantes peuvent être demandées en cas de suspicion de cholécystite aiguë[5][8][9][1] :

  • Échographie : meilleur test pour l'évaluation initiale
    • Signes de cholécystite
      • Parois > 4mm
      • Liquide libre au pourtour
      • Infiltration graisse
      • Calcul enclavé
      • Vésicule biliaire distendue (> 8cm longueur, > 4cm largeur)
      • Murphy radiologique
  • Tomodensitométrie
    • Beaucoup moins sensible pour les cholélithiases. Seulement 50% des lithiases sont calcifiées et donc visibles.
    • Utilité :
      • Suspicion de complication de la cholécystite (ex.: perforation, fistule)
      • Si le diagnostic est incertain, cette technique d'imagerie permet d'éliminer une autre pathologie
        Tomodensitométrie démontrant une cholécystite (épaississement de la paroi, infiltration liquidienne)
        Tomodensitométrie démontrant une cholécystite (épaississement de la paroi, infiltration liquidienne)
  • Scintigraphie hépatobiliaire (HIDA) : évaluation de la fonction de la vésicule biliaire et de l'obstruction du canal cystique
    • Indication : doute diagnostique à l'échographie ou au questionnaire
    • Permet d'exclure le diagnostic si la vésicule biliaire est normale après 4h
    • Avec l'utilisation de cholécystokinine (CCK), il est possible de calculer la fraction d'éjection (FE) de la vésicule biliaire. En l'absence de calculs biliaires, il est possible de diagnostiquer une cholécystite acalculeuse.
      • Dysmotilité si FE < 35%
    • Le risque de faux positif s'élève à 40% après 5 jours de jeûne.
      HIDA scan démontrant une opacification de la vésicule biliaire ce qui exclus une cholécystite
  • Résonnance magnétique cholangiopancréatographique (MRCP)
    • Elle n'est pas utile pour le diagnostic de cholécystite. Cet examen est réservé s'il y a suspicion de cholédocolithiase associée. Toutefois, les calculs dans la vésicule biliaire sont bien visibles.
  • Radiographie de l'abdomen
    • 15% des cholélithiases sont radio-opaques.

Approche clinique

Lorsqu’un patient se présente pour une douleur à l’hypochondre droit et qu’une cholécystite aiguë est suspectée, il est important de rechercher des éléments clés au questionnaire. Des antécédents de colique biliaire et une douleur qui persiste pendant plusieurs heures orientent vers un diagnostic de cholécystite. Lors de l'examen physique, la présence du signe de Murphy nous renvoie aussi à ce diagnostic, car il s'agit d'un signe clinique spécifique à la cholécystite. La présence d’ictère indique une obstruction des voies biliaires due soit à une complication de la maladie, soit à un autre diagnostic des voies biliaires tel qu'une cholédocholithiase obstructive, une cholangite ou une pancréatite. De plus, le bilan hépatocellulaire doit être analysé puisqu'une hépatite pourrait également entraîner une hépatalgie.

Afin de confirmer la suspicion clinique, la technique d’imagerie privilégiée est l’échographie. Une scintigraphie hépatobiliaire est rarement effectuée de nos jours, mais si celle-ci démontrait une opacification de la vésicule biliaire, le diagnostic de cholécystite sera exclus. Si le diagnostic est incertain ou la suspicion clinique faible, d’autres pathologies peuvent être éliminées avec une tomodensitométrie. Cela permettrait aussi d’identifier des complications de l’inflammation de la vésicule biliaire, comme une fistule, un abcès ou une perforation.

Des bilans sanguins sont aussi nécessaires pour évaluer les signes d’infection systémique, l’atteinte de certains organes, la sévérité de la cholécystite et en prévision d’une chirurgie.

Diagnostic

On utilise les critères diagnostiques de Tokyo :[10]

  1. Signe d'inflammation locale (ex : signe de Murphy, masse/sensibilité/douleur à l'hypocondre droit)
  2. Signe d'inflammation systémique (ex: fièvre, CRP augmentée, leucocytose)
  3. Image radiologique caractéristique

S'il y a un item dans le critère 1 et un item dans le critère 2, on parle alors de cholécystite suspectée. Si les 3 critères sont remplis, c'est une cholécystite confirmée.

La sévérité de la cholécystite est déterminée par la classification de Tokyo : [10]

Classification de Tokyo pour la sévérité de la cholécystite
Grade Critères
Grade 1 Légère
  • Ne répond pas aux critères de sévérité de grade 2 ni 3
  • Cholécystite aigüe chez un patient sans insuffisance organique et changements inflammatoires légers, dont le risque opératoire de cholécystectomie est faible.
Grade 2 Modérée Associée avec une des conditions suivantes
  • Leucocytose (GB > 18 000/mm3)
  • Masse abdominale palpable sensible dans le quadrant supérieur droit
  • Durée des symptômes > 72h
  • Inflammation locale marquée (cholécystite gangréneuse, abcès péricholécystique, abcès hépatique, péritonite biliaire, cholécystite emphysémateuse)
Grade 3 Sévère Associée à l'insuffisance d'un ou plusieurs des organes ou systèmes suivants :
  • Insuffisance cardiovasculaire : hypotension qui requière un traitement avec dobutamine ≥ 5 µg/kg/min ou avec norépinéphrine
  • Insuffisance neurologique : altération de l'état de conscience
  • Insuffisance respiratoire : ratio PaO2/FiO2 < 300
  • Insuffisance rénale : oligurie, créatinine > 2,0 mg/dL
  • Insuffisance hépatique: PT-INR > 1,5
  • Insuffisance hématologique : plaquettes < 100 000/mm3

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë est[11][12][13][1]:

Traitement

Chirurgical

La prise en charge la plus appropriée de la cholécystite est la 'cholécystectomie (Éviter la récurrence de cholécystite)' laparoscopique.[5]

  • Indications :
    • Cholécystite légère à modérée
    • Début des symptômes < 72h
    • Complications suspectées (emphysème, gangrène, perforation), mais sans instabilité hémodynamique ou contre-indication chirurgicale (ex. risque chirurgical élevé)
    • Échec au traitement médical
    • Cholécystite acalculeuse
      • Chirurgie rarement effectuée en aigu, car le risque chirurgical est souvent prohibitif chez ces patients. Une cholécystite aiguë acalculeuse n'est pas non plus une indication de cholécystectomie élective.
    • Colique biliaire à répétition ou crescendo
  • Traitement antibiotique pré-opératoire à cesser après la chirurgie
  • Il est possible de faire la chirurgie précocément (< 72h de symptômes) ou retardée (6 à 12 semaines plus tard) si l'épisode index avait une contre-indication à la chirurgie (exemples : délai de consultation, anticoagulation, non-disponibilité du plateau technique)
Cholangiographie antégrade par drain de cholécystostomie (flèche jaune) : vésicule biliaire (rouge), cholélithiases (bleu), cholédoque (vert), ampoule (blanc), duodénum (jaune)

La 'cholécystostomie (Retrait des fluides infectés)', soit le drainage de la vésicule biliaire, est aussi option de traitement possible dans certaines situations : [5]

  • Indications :
    • Échec au traitement médical (antibiotique seul)
    • Maladie sévère (complications, défaillance organique)
    • Cholécystite acalculeuse (modalité de choix, car risque chirurgical souvent prohibitif de cholécystectomie)
      • Traitement antibiotique seul souvent insuffisant pour prévenir des complications
    • Temporiser lorsque risque chirurgical très élevé
  • La voie d'approche de choix est celle percutanée transhépatique (plutôt que trans-péritonéal). Si elle est contre-indiquée (coagulopathie, position), l'endoscopie est possible mais cette approche est très peu utilisée car elle requiert les services d'endoscopistes sursplécialisés. Il est possible de faire une cholécystostomie chirurgicale par laparoscopie ou laparotomie s'il est trop dangereux de procéder à la cholécystectomie complète (risques de traumatisme des voies biliaires ou risque hémorragique élevé)
  • Suivi :
    • Faire une cholangiographie 3 semaines après l'intervention. Selon le résultat :
      • Retirer drain si flot duodénal et absence de lithiase.
      • Si les conditions ne sont pas remplies pour le retrait du drain, refaire une cholangiographie 3 semaines plus tard.
      • On procède ensuite à la cholécystectomie élective avec ou sans le drain.

Médical

À l'occasion, un traitement médical est préconisé :[5]

  • Indications :
    • Durée des symptômes > 72h
    • Risque chirurgical trop élevé
  • Traitement de support liquidien et garder le patient à jeûn
  • antibiotiques IV (Traiter la surinfection)
    • Donnés la majorité du temps, malgré que ce soit un processus inflammatoire (40-50% de surinfection)
    • Clairement indiqué si symptômes de sepsis (cholécystite modérée à sévère), ischémie, gangrène, patient âgé, diabétique ou immunosupprimé
      • L'indication d'antibiotiques est plus ou moins claire pour cholécystite légère sans facteurs de risque
    • Couverture antibiotique large spectre
      • Couverture des entérobactéries recommandée
      • Couverture de l’entérocoque non nécessaire
      • Couverture des anaérobes recommandée en présence d’anastomose entre les voies biliaires et le tube digestif
      • Exemples :
      • Durée : 4-7 jours
        • Arrêter si pas fièvre, décompte des globules blancs normal et hémodynamiquement stable de puis 48h
        • Le relais per os est optionnel.

Suivi

Une fois la vésicule biliaire retirée, la plupart des patients peuvent recevoir leur congé le même jour lorsque le patient est opéré en électif.[1] Le patient sera libéré le lendemain s'il a été opéré en urgence et que la situation clinique était légère ou modérée.

La douleur est minime et peut être gérée par des analgésiques en vente libre ou avec de faibles narcotiques. Le patient peut se plaindre d'une douleur à l'épaule sévère due à la rétention de CO2 résultant d'une insufflation laparoscopique et doit être expliqué que cette douleur se dissipera à mesure que le patient bouge et que le gaz est lentement absorbé, ce qui peut prendre jusqu'à trois jours.

Avant de quitter l'hôpital, le patient doit être informé d'une éventuelle intolérance aux aliments gras, qui peut provoquer des ballonnements ou de la diarrhée. Cela peut être temporaire ou, à un certain degré, permanent, en raison de la diminution de la vitesse d'émulsification des graisses par la perte de la bile stockée dans la vésicule biliaire. La plupart des patients auront une régulation à la hausse de la production de bile par le foie et verront une amélioration des symptômes avec le temps. [1] Le patient doit également être instruit de reconsulter rapidement s'il développe un ictère, de la température ou s'il a une récidive de la douleur au quadrant supérieur droit.

Le temps de suivi est de 3 à 4 semaines après l'opération. [1] Lors du suivi, on doit s'assurer de consulter le rapport de pathologie pour éliminer que la vésicule biliaire ne contienne un cancer de la vésicule biliaire.

Complications

Les complications de la cholécystite aiguë comprennent (à distinguer des complications opératoires): [1][5]

Évolution

Le patient opéré évolue habituellement bien, les complications chirurgicales sont peu fréquentes. La cholécystite ne peut pas récidiver avec une cholécystectomie. Si le patient est sous traitement médical seul, la résolution des symptômes est attendue en en 48h-72h. Le patient pourra s'alimenter et la douleur devrait diminuer. Le cas contraire, il peut être nécessaire de faire drainer la vésicule biliaire par une cholécystostomie.

Prévention

Afin de réduire les risques de cholécystite, il faut agir sur les facteurs de risque modifiables de la formation de lithiases biliaires. La réduction de l'obésité et le maintien d'un poids santé sont l'une des actions possibles. En cas de perte de poids, celle-ci doit se faire lentement, soit 0,5 à 1 kg par semaine. Une alimentation faible en gras et riche en fibres permet aussi de réduire le risque de formation de lithiases. [14]

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 et 1,15 Mark W. Jones, Rafaella Genova et Maria C. O'Rourke, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083809, lire en ligne)
  2. ↑ Valerie Halpin, « Acute cholecystitis », BMJ clinical evidence, vol. 2014,‎ (ISSN 1752-8526, PMID 25144428, Central PMCID 4140413, lire en ligne)
  3. ↑ Sung Pil Yun et Hyung-Il Seo, « Clinical aspects of bile culture in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy », Medicine, vol. 97, no 26,‎ , e11234 (ISSN 1536-5964, PMID 29952986, Central PMCID 6039604, DOI 10.1097/MD.0000000000011234, lire en ligne)
  4. ↑ Thad Wilkins, Edward Agabin, Jason Varghese et Asif Talukder, « Gallbladder Dysfunction: Cholecystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis, and Biliary Dyskinesia », Primary Care, vol. 44, no 4,‎ , p. 575–597 (ISSN 1558-299X, PMID 29132521, DOI 10.1016/j.pop.2017.07.002, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 et 5,8 « Application Chirurgie » (consulté le 16 octobre 2020)
  6. ↑ Erik Xavier Apolo Romero, Patricio Fernando Gálvez Salazar, Jorge Abdón Estrada Chandi et Fabricio González Andrade, « Gallbladder duplication and cholecystitis », Journal of Surgical Case Reports, vol. 2018, no 7,‎ , rjy158 (ISSN 2042-8812, PMID 29992010, Central PMCID 6030904, DOI 10.1093/jscr/rjy158, lire en ligne)
  7. ↑ Binit Sureka, Archana Rastogi, Amar Mukund et Shalini Thapar, « Gangrenous cholecystitis: Analysis of imaging findings in histopathologically confirmed cases », The Indian Journal of Radiology & Imaging, vol. 28, no 1,‎ , p. 49–54 (ISSN 0971-3026, PMID 29692527, Central PMCID 5894319, DOI 10.4103/ijri.IJRI_421_16, lire en ligne)
  8. ↑ Javad Tootian Tourghabe, Hamid Reza Arabikhan, Ali Alamdaran et Hamid Zamani Moghadam, « Emergency Medicine Resident versus Radiologist in Detecting the Ultrasonographic Signs of Acute Cholecystitis; a Diagnostic Accuracy Study », Emergency (Tehran, Iran), vol. 6, no 1,‎ , e19 (ISSN 2345-4563, PMID 30009221, Central PMCID 6036519, lire en ligne)
  9. ↑ Gayatri Joshi, Kevin A. Crawford, Tarek N. Hanna et Keith D. Herr, « US of Right Upper Quadrant Pain in the Emergency Department: Diagnosing beyond Gallbladder and Biliary Disease », Radiographics: A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc, vol. 38, no 3,‎ , p. 766–793 (ISSN 1527-1323, PMID 29757718, DOI 10.1148/rg.2018170149, lire en ligne)
  10. ↑ 10,0 et 10,1 (en) Masamichi Yokoe, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg et Joseph S. Solomkin, « TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos) », Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, vol. 20, no 1,‎ , p. 35–46 (DOI 10.1007/s00534-012-0568-9, lire en ligne)
  11. ↑ Greta Burmeister, Sebastian Hinz et Clemens Schafmayer, « [Acute Cholecystitis] », Zentralblatt Fur Chirurgie, vol. 143, no 4,‎ , p. 392–399 (ISSN 1438-9592, PMID 30134498, DOI 10.1055/a-0631-9463, lire en ligne)
  12. ↑ Karl Walsh, Ioannis Goutos et Baljit Dheansa, « Acute Acalculous Cholecystitis in Burns: A Review », Journal of Burn Care & Research: Official Publication of the American Burn Association, vol. 39, no 5,‎ 08 17, 2018, p. 724–728 (ISSN 1559-0488, PMID 29931066, DOI 10.1093/jbcr/irx055, lire en ligne)
  13. ↑ Atsushi Kohga, Kenji Suzuki, Takuya Okumura et Kimihiro Yamashita, « Is postponed laparoscopic cholecystectomy justified for acute cholecystitis appearing early after onset? », Asian Journal of Endoscopic Surgery, vol. 12, no 1,‎ , p. 69–73 (ISSN 1758-5910, PMID 29577610, DOI 10.1111/ases.12482, lire en ligne)
  14. ↑ « Cholecystitis », sur Mayo Clinic, (consulté le 20 octobre 2020)
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