Appendicite
| Maladie | |
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| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | État subfébrile, Signe du rebond, Signe de Dunphy, Défense abdominale au quadrant inférieur droit, Défense abdominale généralisée, Tachycardie , Signe d'Aaron , Signe de Rovsing , Signe de McBurney , Signe de l'obturateur , ... [+] |
| Symptômes |
Anorexie , Nausées, Douleur abdominale péri-ombilicale, Douleur abdominale au quadrant inférieur droit, Iléus réflexe, Pollakiurie , Urgenturie , Diarrhée , Vomissement , Température corporelle élevée |
| Diagnostic différentiel |
Salpingite, Cancer du côlon, Rupture de kyste ovarien, Endométriose, Adénite mésentérique, Pneumonie de la base droite, Abcès tubo-ovarien, Grossesse ectopique, Mittleschmerz, Torsion ovarienne, ... [+] |
| Informations | |
| Terme anglais | Appendicitis |
| Wikidata ID | Q121041 |
| Spécialités | Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Médecine familiale, Gastro-entérologie |
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L'appendicite est une inflammation de l'appendice vermiforme.
Anatomie
Dans environ 65 % des cas, on retrouvera l'appendice dans une position oblique, pelvienne. Mais chez 25 % des personnes, il est également possible de retrouver le repli en position rétro-cæcale, c'est-à-dire inséré dans la fossette rétro-cæcale. Enfin, 5 % des patients concernés possèdent l'appendice vermiforme dirigé latéralement et crânialement, dans ce que l'on appelle la gouttière paracolique droite (entre le colon ascendant et la paroi abdominale antérolatérale). L'appendice est vascularisé par l'artère terminale de la branche iléo-colique de l'artère mésentérique supérieure. Le drainage lympathique relève de celui du colon droit avec souvent un ou deux ganglions à même le méso-appendice.
Embryologie
L'appendice se développe de manière embryonnaire au cours de la cinquième semaine. Pendant ce temps, il y a un mouvement de l'intestin moyen vers le cordon ombilical externe avec le retour éventuel vers l'abdomen et la rotation du caecum. Il en résulte la localisation rétrocecale habituelle de l'appendice[1]. Aujourd'hui, il est admis que cet organe peut avoir une fonction immunoprotectrice et agir comme un organe lymphoïde, en particulier chez le jeune. D'autres théories soutiennent que l'appendice agit comme un récipient de stockage pour les « bonnes » bactéries coliques. D'autres soutiennent qu'il s'agit d'un résidu développemental moyen et qu'il n'a pas de fonction réelle. [2][3][4][5]
Épidémiologie
L'appendicite survient le plus souvent entre 5 et 45 ans avec un âge moyen de 28 ans [6]. L'incidence est d'environ 233/100 000 personnes. Les hommes ont une prédisposition légèrement plus élevée à développer une appendicite aiguë que les femmes, avec une incidence à vie de 8,6% pour les hommes et de 6,7% pour les femmes. Il y a environ 300000 visites à l'hôpital chaque année aux États-Unis pour des problèmes liés à l'appendicite.[5]
Étiologies
La cause de l'appendicite est généralement une obstruction de la lumière appendiculaire. Cela peut provenir d'un appendicolithe (selles impactées) ou autres étiologies mécaniques. Les tumeurs appendiculaires telles que les tumeurs carcinoïdes ou les adénocarcinomes, les parasites intestinaux, les corps étrangers intestinaux et le tissu lymphoïde hypertrophié sont toutes des causes connues d'obstruction appendiculaire et d'appendicite. Lorsque la lumière appendiculaire est obstruée, des bactéries s'accumulent dans l'appendice et provoquent une inflammation aiguë avec perforation et/ou formation d'abcès. [7][8][5]
Les enfants souffrent plus souvent d'une hypertrophie lymphoïde d'origine virale ou bactérienne, alors que les adultes développent davantage d'obstruction secondaire à un fécalithe.
Physiopathologie
La physiopathologie de l'appendicite découle habituellement de l'obstruction de l'orifice appendiculaire. Il en résulte une inflammation, une ischémie localisée, une perforation et le développement d'un abcès contenu ou une perforation franche avec une péritonite résultante. Cette obstruction peut être causée par une hyperplasie lymphoïde, des infections (parasitaires), des fécalithes ou des tumeurs bénignes ou malignes. Lorsqu'une obstruction est la cause d'une appendicite, elle entraîne une augmentation de la pression intraluminale et pariétale, entraînant une occlusion des petits vaisseaux et une stase lymphatique. Une fois obstruée, l'appendice se remplit de mucus et se distend, et à mesure que le compromis lymphatique et vasculaire progresse, la paroi de l'appendice devient ischémique et nécrotique. Une prolifération bactérienne se produit alors dans l'appendice obstrué, les organismes aérobes prédominant dans l'appendicite précoce, puis il y a prolifération mixte des anaérobes et aérobes. Une fois qu'une inflammation et une nécrose significatives surviennent, l'appendice est à risque de perforation, entraînant un abcès localisé ou une péritonite franche.[9][5]
| Anaérobes | % | Aérobes | % |
|---|---|---|---|
| Bacteroides fragilis | 80 | Escherichia coli | 77 |
| Bacteroides thetaiotaomicron | 61 | Streptococcus viridans | 43 |
| Bilophila wadsworthia | 55 | Group D streptococcus | 27 |
| Peptostreptococcus | 46 | Pseudomonas | 18 |
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque connus sont :
Questionnaire
Classiquement, l'appendicite se présente par :
- une douleur abdominale péri-ombilicale qui se localise ensuite au quadrant inférieur droit en 24 à 48h [note 1]
- l'anorexie
- des nausées et des vomissements.
La migration de la douleur, l'anorexie et les nausées ou vomissements sont pathognomoniques de l'appendicite. La douleur peut s'accompagner ou non de l'un des symptômes suivants: [5]
- la fièvre (40% des patients)
- la diarrhée
- l'iléus réflexe
- la pollakiurie ou urgenturie[note 2].
Certains patients peuvent présenter des caractéristiques inhabituelles. Jusqu'à 40% des gens auraient des symptômes atypiques.
L'évolution temporelle des symptômes est variable mais évolue généralement de l'appendicite précoce à 12 à 24 heures jusqu'à la perforation à plus de 48 heures. 75 % des patients se présentent dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes. [5]
Examen clinique
Les résultats de l'examen physique sont souvent subtils, en particulier dans l'appendicite précoce.[5]
Les signes vitaux incluent parfois :
- une tachycardie
- un état subfébrile
- de la fièvre.
À mesure que l'inflammation progresse, des signes d'inflammation péritonéale se développent. Les signes incluent[5] :
- la signe de McBurney[note 3]
- le signe de Rovsing[note 4]
- le signe du rebond[note 5]
- le signe de Dunphy[note 6]
- la défense abdominale au quadrant inférieur droit ou défense abdominale généralisée
- le signe du psoas (rare)[note 7]
- le signe de l'obturateur (rare)[note 8].
Examens paracliniques
Laboratoire
Les laboratoires incluent généralement les éléments suivants [5]:
- une formule sanguine complète : leucocytose (pas toujours présent), présence de granulocytes immatures [note 9]
- les électrolytes sériques
- la créatinémie
- la protéine C réactive :↑ [note 10][note 11]
- une analyse d'urine
- un β-HCG[note 12].
Imagerie
Tomodensitométrie abdominale
La tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste a une précision supérieure à 95% pour le diagnostic de l'appendicite et est de plus en plus utilisé de par son accessibilité croissante et sa lecture à distance. L'obésité abdominale nuit également à l'échographie et une tomodensitométrie est préférable. De plus, chez la personne plus âgée, le risque de néoplasie étant plus élevé, cette modalité d'imagerie étoffe le diagnostic. [5]
Les critères de tomodensitométrie pour l'appendicite sont[Référence nécessaire] :
- une hypertrophie de l'appendice (plus de 6 mm de diamètre)
- un épaississement de la paroi appendiculaire (supérieur à 2 mm)
- une infiltration de graisse péri-appendiculaire
- un rehaussement de la paroi appendiculaire
- la présence d'appendicolite (environ 25% des patients).
Il est inhabituel de voir de l'air ou du contraste dans la lumière avec une appendicite en raison d'une distension luminale et d'un possible blocage dans la plupart des cas d'appendicite. La non-visualisation de l'appendice n'exclut toutefois pas l'appendicite.[5] La TDM peut bien évaluer les abcès, la péritonite (liquide libre), les adénopathies et la relation de l'appendice par rapport aux autres organes.
Échographie abodminale
L'échographie abdominale est moins sensible (85%) et spécifique (90%) que la tomodensitométrie mais peut être utile pour éviter les rayonnements ionisants chez les enfants et les femmes enceintes. Les critères échographiques sont :
- un diamètre de l'appendice supérieur à 7 mm
- une paroi appendiculaire épaissie
- une lumière non-compressible
- la présence d'un cône d'ombre appendiculaire (témoigne d'un appendicolithe)
- une lésion en cible
- du liquide péri-appendiculaire
- un lumière non-compressible (phlegmon ou un abcès).
IRM abdominal
La résonance magnétique abdominale peut également être utile pour la patiente enceinte (section femme enceinte) avec une suspicion d'appendicite et une échographie indéterminée.[5]
Approche clinique
L'évaluation se fait habituellement en salle d'urgence, puis le patient est référé à l'équipe chirurgicale qui décidera de la conduite finale. L'équipe d'urgence doit débuter les antibiotiques intra-veineux. Il est possible de poser un diagnostic clinique avec les signes, symptômes et analyses de sang sans avoir d'imagerie. Il s'agit du score d'Alvarado. Celui-ci est toutefois peu utilisé au quotidien. Il est communément admis que l'on peut omettre l'imagerie pour un jeune homme avec un score d'Alvarado élevé (7 et plus)[Référence nécessaire]. On préfère imager les femmes pour confirmer le diagnostic puisque les pathologies gynécologiques sont à éliminer.
Critères d'Alvarado
| Symptômes | |
|---|---|
| Migration de la douleur à la FID | 1 |
| Anorexie ou corps cétoniques urinaires | 1 |
| Nausées ou vomissements | 1 |
| Douleur à la FID | 2 |
| Signes | |
| Signe du rebond | 1 |
| Température > 37,3 | 1 |
| Valeurs de laboratoire | |
| Leucocytose > 10 000 | 2 |
| Neutrophilie > 70% | 1 |
| |
Il existe maintenant un nouveau score intégrant également les bilans paracliniques de l'inflammation (protéine C-reactive). https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel comprend [5]:
| Système | Diagnostic |
|---|---|
| Pédiatrie | |
| Gynécologie | |
| Urologie | |
| Infectieux | |
| Gastro-intestinal autre | |
| Musculosquelettique |
Traitement
Traitement médical
Pendant son séjour aux urgences, le patient doit être maintenu NPO et hydraté par voie intraveineuse avec cristalloïde.
Le choix des antiobiotiques doit permettre de couvrir les bactéries entérocoliques aérobiques et anaérobiques. Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse dès que le diagnostic est posé en utilisant les antibiotiques suivants :
- 1er choix : Ceftriaxone + metronidazole ou Ciprofloxacine + metronidazole
- pour les cas complexes : piperotazobactam ou ertapenem.
L'administration précoce d'antibiotiques IV diminue les complications et permet de temporiser la situation d'ici l'intervention chirurgicale. Un relais per os peut être envisagé au congé selon les trouvailles per opératoire. Certains chirurgiens estiment que les antibiotiques de routine chez les patients atteints d'une appendicite non compliquée ne sont pas justifiés, tandis que d'autres les administrent systématiquement.
Les antibiotiques seuls sans intervention chirurgicale ont un taux de succès de 73 %, tandis que le traitement chirurgical standard a un taux de succès de 97,4 %[12]. Le concensus scientifique actuel est de toujours procéder à une appendicectomie chez les patients atteints par une appendicite, sauf pour des patients spécifiques chez qui une chirurgie serait contre-indiquée[12][13].
Traitement chirurgical
L'appendicectomie laparoscopique est préférée à l'approche ouverte [14][15]. La plupart des appendicectomies simples sont réalisées par voie laparoscopique. Dans les cas d'abcès ou d'infection avancée, l'approche ouverte peut être nécessaire. L'approche laparoscopique offre moins de douleur, une récupération plus rapide et la capacité d'explorer la majeure partie de l'abdomen à travers de petites incisions. [5]
Chez les patients présentant un abcès appendiculaire, certains chirurgiens poursuivent les antibiotiques pendant plusieurs semaines puis réalisent une appendicectomie élective. Lorsque l'appendice est rompu, la procédure peut toujours être effectuée par voie laparoscopique, mais une irrigation extensive de l'abdomen et du bassin est nécessaire. [5]
Le traitement de référence (étalon d'or) pour l'appendicite aiguë consiste à effectuer une appendicectomie. Voici les avantages des deux approches chirurgicales :
| Approche | Avantages | Inconvénients |
|---|---|---|
| Laparoscopie |
|
|
| Laparotomie
(incision de Rocky-Davis à l'horizontal; incision de McBurney en diagonale) |
|
|
Les antibiotiques en post-opératoires ne sont pas indiqués pour les appendictes simples non perforées. Dans une étude randomisée-controlée de 269 patients, le taux de complications infectieuses n'était pas significativement différent entre 1 dose pré-opératoire (6,5%), 3 doses post-opératoires (6,4%) ou 5 jours (3,6%).[16] Jusqu'à 10% des patients avec appendicite perforée développe un processus d'abcédation intra-abdominal qui peut habituellement être drainé de façon percutanée.
Radiologie d'intervention et traitement médical
Lorsqu'un abcès est bien circonscrit, un drainage percutané est indiqué avec une appendicectomie ultérieure en chirurgie d'un jour 6-8 semaines plus tard.[16] En effet, il a été démontré dangereux de procéder à une appendicectomie d'urgence lorsqu'il y a un phlegmon ou un abcès. Une méta-analyse de plus de 1500 patients a démontré un taux plus élevé d'occlusion intestinale, d'iléus prolongé, d'abcès, d'infection intra-abdominale ou de réopération. [17] Une autre méta-analyse de 61 études rapporte un taux de succès au traitement médical de 93% des cas. [18]
Situations particulières
Femme enceinte
L'appendicite demeure l'urgence chirurgicale la plus fréquente chez la femme gravide. Chez la femme enceinte, il faut procéder promptement à l'intervention chirurgicale afin de diminuer les risques de complications comme le sepsis, la péritonite, l'abcès et le donc le travail pré-terme. La technique à favoriser est la laparoscopie. [14] La perte foetale est de l'ordre de 1,5% pour les appendicites non compliquées et jusqu'à 36% pour les péritonites appendiculaires.[16]
Appendicite blanche
Il n'y a pas de consensus franc sur la conduite à tenir, mais il est habituellement convenu de procéder à une appendicectomie prophylactique. 10 à 20% des suspicion d'appendicite seront négative. Selon le SAGES[19], 40% des patients auront une appendicite à l'analyse pathologique finale.
Enfant
Le taux de péritonite purulente est plus élevé chez l'enfant, jusqu'à 50% chez les moins d'un an. Le traitement chirurgical est indiqué promptement. Il existe aussi un score de probabilité d'appendicite chez l'enfant : https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas
Suspicion de néoplasie
Per-opératoire, si l'on trouve une néoplasie ou un aspect pseudo-tumoral, nous devons procéder à une hémi-colectomie droite pour un échantillonage ganglionnaire suffisant. Le patient doit toujours avoir été consenti à une intervention plus extensives qu'une simple appendicectomie.
Abcès
Les patients qui tardent à consulter ou qui ont une perforation rapide de leur appendice peuvent développer des abcès. La conduite à tenir est illustrée ici.
L'appendicectomie d'intervalle est recommandée pour les patients ayant eu une appendicite «refroidie». On suggère d'attendre 6 semaines après l'événement index pour diminuer les phénomènes inflammatoires. Il n'est pas obligatoire de procéder à l'appendicectomie, mais fortement suggérée pour les enfants et les jeunes adultes qui ont plus de chance de faire un deuxième épisode. Les adultes de plus de 40 ans devraient au minimum avoir une coloscopie longue et une tomodensitométrie de suivi pour s'assurer qu'il n'y ait pas de néoplasie.[16]
Suivi
On renseigne le patient au départ de son hospitalisation sur les risques de complications pour qu'il revienne s'il fait de la température, développe un iléus ou a des douleurs abdominales. Le taux d'infection intra-abdominal post-opératoire est de 5% pour la laparoscopie. Une cause fréquente est la perte d'un fécalithe dans la cavité abdominale lors de la transection appendiculaire. Un drain abdominal peut être laissé en place s'il y a une cavité d'abcédation bien définie lors de l'intervention. Si un moignon appendiculaire trop long est laissé en place, une seconde appendicite peut en résulter quelques années plus tard[20]. Il est important de transéquer à la base des ténias coliques.
On revoit habituellement le patient 4 à 6 semaines post-opératoires à la clinique externe. Il faut valider la pathologie car 1% des appendicites sont causées par une néoplasie appendiculaire.
Il est recommandé de procéder à une colonoscopie longue pour aller voir le bas fond cécal pour éliminer une néoplasie colique chez les patients de 50 ans et plus. [Référence nécessaire]
Complications
Les complications de l'appendicite sont les suivantes [5] :
- un abcès abdominal
- une fistule colo-cutanée
- une péritonite bactérienne[note 13]
- le sepsis et le choc septique.
Évolution
Le risque de rupture est variable, mais il est d'environ 2% à 36 heures et augmente d'environ 5% toutes les 12 heures par la suite.[5]
Prévention
À ce jour, il n'y a aucune prévention possible.
Notes
- ↑ Initialement, lorsque les fibres nerveuses afférentes viscérales de T8 à T10 sont stimulées, le patient a une vague douleur centralisée. Lorsque l'appendice devient plus inflammé et que le péritoine pariétal adjacent est irrité, la douleur devient plus localisée dans le quadrant inférieur droit.
- ↑ Irritation de la vessie par contiguïté de l'appendice
- ↑ douleur au tiers distal entre l'ombilic et l'épine antéro-supérieure iliaque droite
- ↑ Douleur du quadrant inférieur droit provoquée par la palpation du quadrant inférieur gauche
- ↑ Douleur subite à FID au retrait rapide de la pression à la FIG. Le signe du rebond est également nommé le signe de Blumberg.
- ↑ Augmentation des douleurs abdominales avec la toux
- ↑ Douleur à la rotation externe ou extension passive de la hanche droite suggérant une appendicite rétrocecale
- ↑ Douleur à la rotation interne de la hanche droite suggérant une appendicite pelvienne. Les patients fléchissent souvent la hanche pour raccourcir le muscle principal du psoas et soulager la douleur.
- ↑ Des globules blancs élevés avec ou sans décalage à gauche sont classiquement présents, mais jusqu'à un tiers des patients atteints d'appendicite aiguë présenteront un nombre de globules blancs normal.
- ↑ Témoigne plutôt de la gravité de la situation
- ↑ Une élévation de la CRP est un facteur prédictif fort d'une appendicite chez l'enfant, surtout si >10.
- ↑ Il est important de demander un beta-HCG à toute femme en âge de procréer - autant pour le diagnostic différentiel que pour adapter la conduite thérapeutique.
- ↑ Les enfants sont beaucoup plus à risque de péritonite purulente que les adultes.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/08/29 à partir de Appendicitis (StatPearls / Appendicitis (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29630245 (livre).
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