Appendicectomie

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Appendicectomie (App)
Procédure
Procédure
Système Gastro-entérologie
Informations
Terme anglais Appendectomy, Appendicectomy
Wikidata ID Q620840
Spécialité Chirurgie générale

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[ Classe (v2) ]

L'appendicectomie consiste à retirer l'appendice vermiforme à la base cécale par une approche en laparoscopie ou laparotomie.

1 Indications[modifier | w]

L'appendicite aiguë est la première indication de procéder à une appendicectomie. L'ablation de l'appendice se fait également pour les suspicions de néoplasie appendiculaire. On procède aussi à l'appendicectomie lors d'une autre intervention « propre-contaminée » après avoir obtenu le consentement du patient. Si on trouve une dilatation suspecte de l'appendice ou un fécalithe appendiculaire dans le cadre d'une autre intervention chirurgicale abdominale, il est plus prudent de procéder à sa résection. Finalement, en pédiatrie, l'appendice est retiré lors de la procédure de Ladd pour les malrotations intestinales.

2 Contre-indications[modifier | w]

Il n'est pas recommandé de procéder à une appendicectomie en urgence lors d'un processus d'abcès appendiculaire de plus de 3 cm. Un drainage radiologique est suggéré.

3 Évaluation[modifier | w]

Il n'y a pas d'évaluation particulière en vue de procéder à l'appendicectomie, mais plutôt un bilan pré-anesthésique usuel.

4 Anatomie[modifier | w]

Vascularisation appendiculaire (anglais)

Dans environ 65 % des cas, on retrouvera l'appendice dans une position oblique, pelvienne. Mais chez 25 % des personnes, il est également possible de retrouver le repli en position rétro-cæcale, c'est-à-dire inséré dans la fossette rétro-cæcale. Enfin, 5 % des patients concernés possèdent l'appendice vermiforme dirigé latéralement et crânialement, dans ce que l'on appelle la gouttière paracolique droite (entre le colon ascendant et la paroi abdominale antérolatérale). L'appendice est vascularisé par l'artère terminale de la branche iléo-colique de l'artère mésentérique supérieure. Le drainage lympathique relève de celui du colon droit avec souvent un ou deux ganglions à même le méso-appendice.

The appendix is a hollow viscus with a blind-ending tip and a base located at the confluence of the three taenia coli of the cecum. Knowledge of its location at the confluence of these muscular, easily identifiable bands is critical because these bands provide confirmation of the base of the appendix during appendectomy and help ensure that the entire appendix is removed.

5 Préparation[modifier | w]

Il faut procéder à l'évaluation pré-anesthésique usuelle. De plus, le patient doit être réhydrater avec une solution saline (NaCl 0,9% avec dextrose 5%) car il est à jeûn. Les antibiotiques sont débutés dès le diagnostic posé à l'urgence. Le patient est ensuite amené en salle d'opération, induit sous anesthésie générale en décubitus dorsal et on procède au badigeonnage à la chlorhexidine avec alcool. Le consentement opératoire doit inclure les complications ci-bas et la possibilité de procéder à une résection plus exhaustive si la maladie est trop prononcée ou suspecte.

6 Technique[modifier | w]

Il existe deux techniques chirurgicales pour retirer l'appendice : l'approche laparoscopique et l'approche par laparotomie. La chirurgie minimalement invasive est la plus courante[1] et elle est recommandée particulièrement pour les patients obèses ou les cas de péritonites.[2][3][4] Cette approche est également suggérée et sécuritaire chez les enfants[5]. Finalement, chez la femme enceinte, comme l'appendice peut se faire déplacer par l'utérus gravide, on suggère aussi la laparoscopie.

6.1 Laparoscopie[modifier | w]

Appendicectomie par laparoscopie après application d'une agrafeuse chirurgicale
Appendicectomie par laparoscopie après application d'une agrafeuse chirurgicale

Le patient est positionné sur la table d’opération en décubitus dorsal. Le bras gauche peut être collé au corps. On débute avec une technique de Hasson au niveau ombilical avec un trocart 10-12 mm. Après insufflation d’un pneumopéritoine de 15 mmHg, on ajoute sous vision directe deux autres trocarts, soit un de 5 mm en sus-pubien et un de 5 ou 12 mm à la FIG. Un quatrième trocart peut être ajouté au besoin selon la contre-traction nécessaire pour déplacer le cécum ou des anses iléales dilatées. Le patient est ensuite mis en Tredenlenburg, légère inclinaison vers la gauche. On recherche ensuite l’appendice. Il peut être visible d’emblée ou retrouvé après manipulation des anses iléales ou médialisation mousse du cécum. On cherche ensuite la convergence des tenia du cécum afin d’identifier la jonction appendico-colique pour assurer le retrait complet de l’appendice. On identifie ensuite l’extrémité distale de l’appendice. Il peut être nécessaire de mobiliser le cécum en ouvrant la ligne de Toldt pour retrouver l’appendice en rétro-péritonéal. On fait une traction sur l’appendice pour mettre en tension le méso-appendice. On créé un tunnel au sein de celui-ci pour isoler les vaisseaux appendiculaires. Un appareil d’électrochirurgie ou des clips peuvent être utilisés pour les ligaturer. L’appendice est ensuite transéqué à sa base avec une agrafeuse laparoscopique ou des endo-loops de PDS peuvent être mis. L’appendice est mis dans un sac endoscopique s’il est volumineux ou morcelé. Sinon, il peut être mis dans la gaine du trocart pour un retrait sans contamination de la paroi abdominale. On s’assure d’avoir l’appendicolithe si on sait que le patient en était porteur. On nettoie la cavité chirurgicale avec une succion-irrigation dans la région contaminée seulement. Il peut y avoir du liquide inflammatoire ou purulent dans les cul-de-sacs pelviens ou autour des annexes chez la femme.Il peut être délétère de nettoyer tote la cavité chirurgicale au risque d'augmenter les abcès à distance[6]. On laisse un drain aspiratif uniquement si une coque d’abcès est présent. On confirme l’hémostase. On retire les instruments sous vision directe, on évacue le pneumopéritoine et on referme l’aponévrose des trocarts de 10 mm et plus. Les plaies sont refermées avec des points sous-cuticulaires fondants ou des steristrips.

Dans le cas où un appendice sain est trouvé, on inspecte minutieusement toute la cavité chirurgicale à la recherche d’une pathologie pouvant expliquer les symptômes (ex : diverticule de Meckel, perforation sur corps étranger, diverticulite, abcès tubo-ovarien). Ensuite, on procède à l’appendicectomie complémentaire.

Dans le cas où l’appendice est trop malade pour être retiré sécuritairement car la jonction avec le cédum est atteinte, on peut procéder à une cécectomie partielle avec application d’agrafeuse chirurgicale en prenant soin de ne pas toucher la valvule iléo-cécale. Sinon, une résection iléo-cécale peut être effectuée avec une anastomose iléo-colique.

6.2 Laparotomie[modifier | w]

Spécimen d'appendicectomie sans son mésoappendice

Le patient est mis en décubitus dorsal, bras en croix. L’incision est à la préférence du chirurgien. Elle peut être oblique avec une division des muscles obliques (incision de McArthur-McBurney) ou transverse (incision Rockey-Davis). Dans le cas d’une péritonite fécale étendue, il peut être nécessaire de procéder à une laparotomie médiane basse. Le cécum est d’abord saisi au niveau de son ténia puis amené vers la plaie pour faire basculer l’appendice. On recherche la jonction appendico-colique puis on identifie l’extrémité distale de l’appendice. On divise le méso-appendice entre deux pinces puis on ligature les vaisseaux appendiculaires. On peut appliquer une agrafeuse chirurgicale ou une double ligature fondante à la jonction des tenia. La muqueuse du moignon peut être fulgurée pour diminuer un risque théorique de mucocèle. Le site chirurgical peut être irrigué s’il y a eu contaminations. On referme ensuite le péritoine, les aponévroses puis la peau avec des sutures résorbables.

7 Complications[modifier | w]

Comme il s'agit d'une procédure dite « contaminée », la complication la plus fréquente est l'infection post-opératoire (5% de risque). Il peut y avoir des infections intra-abdominales comme des abcès intrapéritonéaux ou une péritonite purulente. Il est également possible d'avoir des infections de plaie. Il est reconnu que la laparoscopie[7] augment légèrement les risques d'infection disséminée alors que l'approche ouverte favorise l'infection de plaie. Les risques d'abcès sont plus fréquents s'il y a eu contamination de la cavité abdominale lors de la procédure. Il faut donc procéder à un lavage de la cavité chirurgicale par succion-irrigation. Il n'est pas nécessaire de faire de culture du liquide - ceci ne changera pas la couverture antibiotique. Il est important aussi de s'assurer de trouver et retirer le fécalithe s'il était en cause.

Les risques de fuite du moignon appendiculaire sont très faibles, mais il a été prouvé que la fermeture du moignon par agrafeuses diminuait ce risque plutôt que les endoloop. Le number-needed-to-treat (NNT) est de 1/200 appendicectomie pour justifier l'utilisation de l'appareil qui est plus dispendieux[8]. Le processus d'abcédation à la base cécale peut même se transformer en fistule colo-cutanée.

Les saignements opératoires sont rares puisque l'artère appendiculaire est habituellement facilement identifiable et contrôlée avec des clips ou des ligatures. Un saignement pariétal sur un vaisseau épigastrique est possible mais rare.

Finalement, le traumatisme d'un autre organe est possible mais rare puisque l'intervention est relativement simple. Toutefois, lors d'un processus d'abcédation complexe ou une péritonite avec beaucoup de matériel inflammatoire et infectieux, on augmente les risque d'entérotomie, de traumatisme urétéral droit, de traumatisme vésical (ou par l'insertion du trocart de laparoscopie) ou traumatisme ovarien D chez la femme.

En post-opératoire, le patient peut avoir une occlusion intestinale. Le taux est inférieur à 1% pour une appendicite simple et jusqu'à 3% pour les péritonites appendiculaires.

Le patient peut avoir une récidive d'appendicite s'il persiste un moignon appendiculaire.

Le taux de mortalité opératoire est de moins de 1%.

8 Suivi[modifier | w]

Il est important d'assurer un suivi des pièces de pathologies car 1% de celles-ci contiendront une néoplasie appendiculaire. Il est aussi recommandé de procéder à une coloscopie longue pour évaluer le bas fond cécal chez les patients de 50 ans et plus[9]. Le patient doit être bien avisé de reconsulter s'il fait de la fièvre ou s'il a à nouveau une douleur localisée à la fosse iliaque droite (abcès, récidive d'appendicite, fuite, etc.).

9 Références[modifier | w]

  1. « Acute appendicitis - Management Approach | BMJ Best Practice US », sur bestpractice.bmj.com (consulté le 5 octobre 2020)
  2. Hong-Bo Wei, Jiang-Long Huang, Zong-Heng Zheng et Bo Wei, « Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized comparison », Surgical Endoscopy, vol. 24, no 2,‎ , p. 266–269 (ISSN 0930-2794 et 1432-2218, DOI 10.1007/s00464-009-0563-7, lire en ligne)
  3. Kwok Kay Yau, Wing Tai Siu, Chun Ngai Tang et George Pei Cheung Yang, « Laparoscopic Versus Open Appendectomy for Complicated Appendicitis », Journal of the American College of Surgeons, vol. 205, no 1,‎ , p. 60–65 (ISSN 1072-7515, DOI 10.1016/j.jamcollsurg.2007.03.017, lire en ligne)
  4. Benjamin L. Woodham, Michael R. Cox et Guy D. Eslick, « Evidence to support the use of laparoscopic over open appendicectomy for obese individuals: a meta-analysis », Surgical Endoscopy, vol. 26, no 9,‎ , p. 2566–2570 (ISSN 0930-2794 et 1432-2218, DOI 10.1007/s00464-012-2233-4, lire en ligne)
  5. M. J. Billingham et S. J. Basterfield, « Pediatric Surgical Technique: Laparoscopic or Open Approach? A systematic Review and Meta-Analysis », European Journal of Pediatric Surgery, vol. 20, no 02,‎ , p. 73–77 (ISSN 0939-7248 et 1439-359X, DOI 10.1055/s-0029-1241871, lire en ligne)
  6. Ibrahim Akkoyun et Ayça Taş Tuna, « Advantages of abandoning abdominal cavity irrigation and drainage in operations performed on children with perforated appendicitis », Journal of Pediatric Surgery, vol. 47, no 10,‎ , p. 1886–1890 (ISSN 1531-5037, PMID 23084202, DOI 10.1016/j.jpedsurg.2012.03.049, lire en ligne)
  7. Thomas Jaschinski, Christoph G Mosch, Michaela Eikermann et Edmund AM Neugebauer, « Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis », Cochrane Database of Systematic Reviews,‎ (ISSN 1465-1858, DOI 10.1002/14651858.cd001546.pub4, lire en ligne)
  8. « Acute appendicitis - Treatment algorithm | BMJ Best Practice US », sur bestpractice.bmj.com (consulté le 5 octobre 2020)
  9. Cameron, John L., et Cameron, Andrew M. (Andrew MacGregor),, Current surgical therapy (ISBN 0323640591, OCLC 1126789380, lire en ligne)