Maladie artérielle périphérique infra-iliaque

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Maladie artérielle périphérique infra-iliaque (MAP)
Maladie
RCA atherosclerosis.jpg
Athérosclérose d'un vaisseau à la pathologie
Caractéristiques
Signes Gangrène, Souffle artériel périphérique , Aucun signe clinique , Ulcération cutanée , Test de Buerger , Diminution du pouls aux membres inférieurs , Refill capillaire , Froideur , Érythème , Perte de pilosité
Symptômes
Intolérance à l'effort, Asymptomatique , Plaies chroniques, Claudication, Douleur au pied
Diagnostic différentiel
Insuffisance veineuse, Neuropathie périphérique, Sténose spinale, Radiothérapie, Phénomène de Raynaud, Dysplasie fibromusculaire, Thrombose veineuse profonde du membre inférieur, Syndrome chronique des loges, Thromboangéite oblitérante, Coarctation congénitale et acquise de l'aorte, Piégeage poplité, Gonarthose, Arthrose de la cheville, Kyste de Baker, Thrombophlébite superficielle du membre inférieur, Endofibrose de l'artère iliaque externe, Anévrisme poplité, Tumeurs vasculaires, Sciatalgie, Hernie discale lombaire
Informations
Terme anglais Peripheral Artery Disease, Peripheral Vascular Disease, Chronic Limb Threatening Ischemia
Autres noms Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), maladie vasculaire périphérique (MVP)
Spécialité Chirurgie vasculaire

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La maladie artérielle périphérique (MAP) infra-iliaque est une maladie athérosclérotique des vaisseaux sanguins commençant au niveau des artères fémorales et s'étendant distalement.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Dans le monde, plus de 230 millions de personnes sont touchées par la MAP. Au Canada, on estime qu'environ 800 000 personnes sont touchées par cette maladie. La prévalence est plus élevée dans les populations plus âgées; jusqu'à 20 % chez les personnes de plus de 70 ans. Au Canada, la communauté autochtone est plus touchée par la maladie artérielle périphérique. Bien que des données limitées ne permettent pas une quantification précise, on estime que plus de 13 % de la communauté autochtone est probablement touchée en raison de son taux accru de facteurs de risque. Il est également important de noter que la prévalence de la maladie artérielle périphérique chez les Afro-Américains est le double de celle des Blancs non hispaniques. Bien que l'on pense historiquement que cette maladie est plus fréquente chez les hommes, des données récentes peuvent démontrer que le taux chez les hommes et les femmes peut être assez similaire.[1][2][3][4]

2 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies sont:[1][5][6][7]

  • L'athérosclérose: l'étiologie la plus fréquente.
  • La radiothérapie: peut provoquer des changements vasculaires qui entraînent des changements dans le flux sanguin.
  • Une endofibrose de l'artère iliaque: affecte généralement une population de patients différente; des patients plus jeunes et physiquement actifs et même des athlètes professionnels.
  • Une blessure vasculaire: toute lésion traumatique d'un vaisseau sous-inguinal, et même leur réparation pourrait entraîner des modifications du flux sanguin.
  • Des vasculites.

Ces différentes étiologies peuvent affecter une ou plusieurs artères:

  • fémorale (commune, superficielle, profonde)
  • poplitée
  • tronc tibiopéronéal
  • tibial antérieur
  • tibial postérieur
  • péronier
  • dorsale pédieuse.

3 Physiopathologie[modifier | w]

Historique de la progression de la dysfonction endothéliale dans l'athérosclérose

Cette section se concentrera sur la physiopathologie de la maladie lorsque l'athérosclérose en est la cause.

La physiopathologie de l'athérosclérose implique des interactions complexes entre le cholestérol et les cellules vasculaires dont les détails dépassent le cadre de cet article. La plaque d'athérosclérose s'accumule lentement à l'intérieur des artères. L'athérosclérose entraîne le rétrécissement des vaisseaux sanguins, et donc des limitations du flux sanguin. La limitation spécifique du flux sanguin dépend de l'étendue du rétrécissement des vaisseaux sanguins. Pour les personnes atteintes d'athérosclérose des vaisseaux, mais qui ne subissent pas de claudication, cela est dû aux artères qui compensent l'accumulation de plaque en se dilatant pour préserver le flux à travers le vaisseau. Pour ceux qui souffrent de claudication intermittente, le débit sanguin est encore suffisant pour alimenter les muscles au repos avec suffisamment de sang car l'étendue de la sténose n'est pas significative. Pendant la marche, les muscles ont besoin de plus de flux sanguin et, à leur tour, les vaisseaux essaieront de se dilater pour fournir suffisamment de sang. Cependant, pour les personnes atteintes de MAP, l'artère ne peut plus se dilater et l'inadéquation entre l'offre et la demande du sang déclenche les symptômes de claudication. La diminution des demandes énergétiques du muscle (en ralentissant ou en s'arrêtant) permet à l'apport sanguin de «rattraper» et les symptômes ischémiques disparaissent. Au fur et à mesure que la sténose se poursuit, même parfois en pleine occlusion, cela entraîne une douleur au repos a cause d'une mauvaise perfusion des nerfs. Les plaies non cicatrisantes et les ulcères ischémiques représentent une perte de tissu due à une mauvaise circulation sanguine. Dans les cas les plus graves, les orteils ou tout l'avant-pied peuvent devenir noirs et momifiés à mesure que la gangrène se développe. [1][8]

Au fur et à mesure que le rétrécissement progresse ou obstrue complètement l'artère, le flux sanguin se déplace vers des artères plus petites parallèles à l'artère malade et forme ainsi une circulation collatérale. Bien que ce flux collatéral préserve la perfusion distale, le réseau de vaisseaux plus petits n'achemine jamais autant de flux sanguin que l'artère principale. [1][8]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque de la maladie artérielle périphérique sont globalement assez similaires à ceux de la plupart des maladies cardiovasculaires. Néanmoins, il est utile de les diviser en deux catégories ; modifiable et non modifiable[9][10][11][12] :

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les symptômes typiques de cette maladie sont:

  • Asymptomatique.
  • La claudication[9][1] :
    • La présentation initiale typique de MAP.
    • Classiquement décrit comme une fatigue musculaire, des douleurs ou des crampes reproductibles à l'effort qui sont soulagées par le repos. Cela se produit le plus souvent dans le mollet[note 1].
    • Elle entraîne une capacité de marche limitées et une réduction de la qualité de vie.
    • Parfois, les patients atteints de MAP ne se plaignent pas de claudication. Cela peut être dû au fait que leur maladie n'est pas avancée et qu'ils ne s'exercent pas à l'intensité qui entraînerait des symptômes. Certains vont normaliser ces douleurs aussi.
  • Des plaies chroniques ou qui prennent beaucoup de temps à guérir.
  • Une douleur de repos ischémique :
    • Présent que lorsque la gravité de la maladie progresse.
    • Se produit généralement la nuit et se situe dans les parties les plus distales du pied.
    • Les patients décriront souvent avoir été réveillés par la douleur, parfois décrite comme brûlante, avoir besoin de se frotter les pieds, de se promener dans la pièce ou, un signe classique de MAP, de suspendre leur pied au bord du lit[note 2] pour bien dormir.
  • La limitation d'exercice :
    • La claudication ne se produit pas chez tous les patients. Certains patients, en particulier ceux qui présentent certaines comorbidités ou dont la fonction d'exercice de base est faible, peuvent subir une diminution de leur fonction physique sans claudication.

4.3 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen clinique:

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoires[modifier | w]

Il n'y a pas de tests sanguins qui peuvent être utilisés directement pour le diagnostic de MAP. Cependant, certains tests sanguins peuvent être utiles:

  • la FSC et la CRP en cas d'infection
  • un bilan lipidique pour le contrôle des facteurs de risques
  • la créatinine pour dépister une maladie rénale co-morbide (comme la néphroangiosclérose).

5.2 Pressions[modifier | w]

Examen Précisions
Index cheville-bras[Se: 90%[14]][Sp: 98%[15]][note 6][16]
  • Ce test est généralement le premier test à effectuer en cas de suspicion de MAP.
  • Il permet une mesure objective au chevet du patient de la perfusion artérielle des membres inférieurs et compare la pression artérielle systolique à la cheville à la pression systolique dans le bras.
  • Un brassard manuel doit être placé juste au-dessus de la cheville tout en localisant l'artère tibiale postérieure ou l'artère pédieuse dorsale avec une sonde Doppler portative. Pendant l'écoute du signal Doppler, le brassard de tensiomètre est gonflé jusqu'à ce qu'il efface le signal Doppler. Lorsque le brassard se dégonfle lentement, la pression à laquelle le signal Doppler revient est enregistrée comme pression systolique de la cheville. De même, la pression brachiale peut être mesurée avec un brassard de tensiomètre sur le haut du bras et une sonde Doppler positionnée sur l'artère radiale ou ulnaire au niveau du poignet
  • La pression systolique la plus élevée mesurée à chaque cheville divisée par la plus élevée des deux pressions brachiales systoliques:
    • >1.4: artères incompressibles dues à des calcifications (diabète et maladie rénale) - test non fiable
    • 0.9 - 1.3: normal
    • 0.5 - 0.9: bas; présente généralement une claudication
    • <0.5: extrêmement bas; présente généralement une douleur au repos ou une perte de tissu
  • Au cours de cet examen, la pression des orteils peut également être mesurée:
    • >30 mmHg: suffisant pour cicatriser une plaie chez un patient non diabétique
    • >50 mmHg: suffisant pour cicatriser une plaie chez un patient diabétique
Test de stress[17]
  • Ce test est effectué lorsqu'un patient a un index cheville-bras normal mais a des antécédents hautement suspects de MAP.
  • Semblable à une maladie cardiaque où un test d'effort est nécessaire pour montrer les modifications de l'ECG, à un faible niveau de maladie, comme une claudication intermittente, une modification de l'indice cheville-bras ne sera apparente qu'avec l'exercice. Une épreuve d'effort est un index cheville-bras lors de la marche, sur un tapis roulant par exemple.

5.3 Imagerie[modifier | w]

Examen Précisions
Duplex artériel[18]
  • Des études Doppler sont réalisées pour déterminer le site d'occlusion du flux sanguin et les vitesses d'écoulement.
  • Peut également être utilisé pour suivre les pontages et savoir s'ils sont patents ou non.
Angio-TDM des membres inférieurs[19]
  • Imagerie avec le contraste en phase artérielle.
  • Permet de voir l'anatomie vasculaire et de classer les blocages artériel pour planifier les opérations spécifiques.
  • Il est important de vérifier la fonction rénale d'un patient car il existe un risque de lésion rénale induite par le contraste.
Angio-TDM démontrant une occlusion de l'artère poplitée par une dislocation du genou
Angiographie endovasculaire
  • Peut être réalisée en temps réel.
  • Permet l'angioplastieu et la pose de stents.
Angiographie du pied droit montrant une occlusion de l'artère tibiale postérieure
Radiographie du genou, de la jambe, cuisse, cheville et pied
  • Peuvent montrer des calcifications artérielles (trouvailles fortuites).
  • Les radiographies ne sont pas des examens indiqués dans l'investigation de la MAP.
Calcifications artérielles

6 Approche clinique[modifier | w]

Une fois que le diagnostic de maladie artérielle périphérique est clair, avec la combinaison de l'anamnèse, de l'examen physique et de l'imagerie, l'étape suivante consiste à classer la gravité de la maladie, qui déterminera à son tour les traitements nécessaires.

Dessous sont deux systèmes de classification pour MAP. Le premier est le Classement de Fontaine [20]. Il s'agit d'un système de classification plus ancien et qui n'est plus utilisé aussi souvent maintenant. Le second est le système de classification le plus couramment utilisé, le système de Classification de Rutherford de l'ischémie chronique menaçante des membres [21]. Cette classification utilise une combinaison de symptômes et de résultats d'examens paracliniques pour classer la MAP en 6 catégories. Typiquement, après le développement d'une douleur de repos, c'est-à-dire au minimum la classification de Rutherford 4, la maladie est appelée ischémie chronique menaçant les membres (anciennement ischémie critique des membres).

Classification de Fontaine[22][1]
Stade Description Image
1 abolition d'un ou plusieurs pouls périphériques sans aucun retentissement fonctionnel
2 «claudication intermittente» se manifestant par des douleurs à la marche apparaissant au-delà d'un certain périmètre, signe d'une ischémie musculaire à l'effort.

Ce stade est parfois subdivisé en stade 2a (ou faible) et stade 2b (ou fort) selon le degré invalidant ou non de la claudication

3 douleur de repos
4 présence de troubles trophiques ou de nécrose des membres inférieurs comme un ulcère ou une gangrène, signant une ischémie critique Arterial ulcer peripheral vascular disease.jpg
Classification de Rutherford[23]
Grade Catégorie Description clinique Critères objectifs
0 0 Asymptomatique - pas de maladie occlusive significative sur le plan hémodynamique Tapis roulant normal
I 1 Légère claudication Complète l'exercice sur tapis roulant; pression de la cheville après exercice > 50 mm Hg mais au moins 20 mm Hg inférieur à la valeur de repos
2 Claudication modérée Entre les catégories 1 et 3
3 Claudication sévère Impossible de terminer l'exercice standard sur tapis roulant et la pression de la cheville après l'exercice <50 mm Hg
II 4 Douleur de repos ischémique Pression de la cheville au repos < 40 mm Hg, volume du pouls de la cheville ou du métatarse plat ou à peine pulsatile ; pression des orteils <30 mm Hg
III 5 Perte tissulaire mineure - ulcère non cicatrisant, gangrène focale avec ischémie pédieuse diffuse Pression de la cheville au repos < 60 mm Hg, volume du pouls de la cheville ou du métatarse plat ou à peine pulsatile ; pression des orteils <40 mm Hg
6 Perte tissulaire majeure - s'étendant au-dessus du niveau transmétatarsien, le pied fonctionnel n'est plus récupérable Identique à la catégorie 5

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Les diagnostics différentiels de la maladie artérielle périphérique sont principalement composés d'entités qui imitent la douleur de la claudication, soit des troubles musculo-squelettiques et neurologiques tels que: [1][9][24]

Il existe des causes vasculaires périphériques plus rares de claudication qui justifient une consultation en chirurgie vasculaire. Ceux-ci inclus:[9]

8 Traitement[modifier | w]

Le traitement de la MAP dépend de la gravité de la maladie.

8.1 Maladie asymptomatique[modifier | w]

Il n'existe aucune preuve démontrant l'avantage du dépistage de la MAP asymptomatique. Lorsque la MAP est causée par l'athérosclérose (ces patients seront probablement atteints de MCAS également) [25][26]:

  • prendre en charge les facteurs de risques de la MAP
  • discuter avec le patient la pertinence d'initier une statine.

8.2 Claudication intermittente[modifier | w]

Ce niveau de maladie limite principalement la capacité fonctionnelle du patient et ne menace pas directement le membre (autre que l'évolution naturelle de cette maladie vers une aggravation). Par conséquent, les objectifs du traitement seront d'améliorer la capacité fonctionnelle des patients ainsi que d'assurer une bonne modification du risque afin de limiter l'évolution de la maladie.

La modification des facteurs de risque est également nécessaire en raison du fait que ces patients sont souvent comorbides avec une coronaropathie et une maladie de l'artère carotide et souffrent d'une mortalité élevée par infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux. Par conséquent, la modification des facteurs de risque d'athérosclérose peut également réduire ces sources de mortalité:[9][25][27]

  • Arrêt du tabac
  • Traitement de la dyslipidémie
  • Optimisation diabétique
  • Gestion de la tension artérielle
  • Thérapie antiplaquettaire

L'autre composante de la prise en charge à ce stade de la maladie est l'amélioration de la capacité fonctionnelle. La thérapie de base pour cela est la thérapie par programme d'exercice[note 7].

  • La durée idéale de cette thérapie est de 30 à 60 minutes 3 fois par semaine sur une durée de 3 à 6 mois.
  • Les patients doivent subir de la claudication pendant la thérapie[note 8].
  • Bien qu'un programme d'exercices supervisés avec accès à un tapis roulant soit idéal, cela n'est sans aucun doute pas réalisable pour tous les patients.

Il existe d'autres médicaments qui peuvent être utilisés pour améliorer la capacité fonctionnelle. Cependant, bon nombre d'entre eux ne sont pas disponibles au Canada et ne sont donc pas du tout disponibles pour nos patients, ou à un prix raisonnable. Voici une liste non exhaustive:

8.3 Ischémie chronique menaçant les membres[modifier | w]

Une fois que la maladie atteint cette gravité, alors que l'objectif est toujours d'améliorer la capacité fonctionnelle, il existe maintenant un risque pour le membre et il faut donc le gérer, généralement avec une forme de revascularisation opératoire. Le choix de la méthode de revascularisation est très complexe. Les options de revascularisation comprennent la chirurgie ouverte, la chirurgie endovasculaire ou un hybride des deux.[9]

Étant donné que ce stade de la maladie peut également entraîner une perte de tissu sous forme d'ulcères, il est également important de traiter ces ulcères artériels. Ces ulcères s'accompagnent d'un risque d'infection, de propagation et d'un risque accru de perte de membre. Avant revascularisation, guérir les ulcères peut être difficile en raison du manque d'un flux sanguin suffisant vers l'ulcère, c'est pourquoi après la revascularisation, il y a plus de chances que cet objectif puisse être atteint.[9]

Il y a des moments où les patients ne sont pas candidats à la revascularisation malgré une maladie grave.

  • Les comorbidités du patient l'empêchent de subir une revascularisation en toute sécurité.
  • Déjà subi des revascularisations sans succès et n'a plus de vaisseau cible à revasculariser.

À ce stade, vous avez principalement deux options en fonction de l'état du patient.

  • Douleur stable et bien contrôlée avec des médicaments, perte de tissu/lésion stable et non infectée: pris en charge et suivi médicale.
  • Douleur pas tolérable ou propagation incontrôlable de l'infection provoquant des tissus non viables: l'amputation doit être explorée avec les patients.[9]

8.4 Planification du Traitement[modifier | w]

Il existe de nombreuses méthodes différentes que les chirurgiens vasculaires utilisent pour aider à planifier le traitement, cet article se concentrera sur deux systèmes validés de la Society for Vascular Surgery.

8.4.1 WIfI[modifier | w]

Le système de classification "WIfI" est un système de stratification des risques créé par la Society for Vascular Surgery. Il prend en compte la plaie, l'ischémie et l'infection du pied des patients. Chacun de ces trois aspects est noté en fonction de certains aspects, comme indiqué ci-dessous dans les tableaux. Ensuite, la combinaison de ces grades peut être utilisée pour déterminer l'estimation du risque d'amputation à 1 an, et l'estimation de la probabilité du bénéfice/nécessité de la revascularisation. Il s'agit d'un outil très utile et normalisé qui peut aider à déterminer le risque du patient et le besoin d'intervention.[28]

Classification des plaies (W) WIfI de la Société de chirurgie vasculaire
Grade Ulcère Gangrène
0 Pas d'ulcère Pas de gangrène
Description clinique : douleur de repos ischémique (nécessite symptômes typiques + ischémie grade 3); pas de blessure.
1 Petit(s) ulcère(s) peu profond(s) sur la partie distale de la jambe ou du pied ; pas d'os exposé, sauf si limité à la phalange distale Pas de gangrène
Description clinique : perte tissulaire mineure. Récupérable avec simple amputation numérique (1 ou 2 doigts) ou couverture cutanée.
2 Ulcère plus profond avec os, articulation ou tendon exposés ; n'impliquant généralement pas le talon ; ulcère peu profond du talon, sans atteinte calcanéenne Modifications gangréneuses limitées aux doigts
Description clinique : perte tissulaire majeure récupérable avec plusieurs (≥3) amputations digitales ou amputation transmétatarsienne standard ± couverture cutanée.
3 Ulcère étendu et profond touchant l'avant-pied et/ou le médio-pied ; ulcère du talon profond et de pleine épaisseur ± atteinte calcanéenne Gangrène étendue impliquant l'avant-pied et/ou le médio-pied ; nécrose du talon pleine épaisseur ± atteinte calcanéenne
Description clinique : perte tissulaire importante récupérable uniquement avec une reconstruction complexe du pied ou une MAT non traditionnelle (Chopart ou Lisfranc) ; couverture par lambeau ou prise en charge complexe de la plaie nécessaire pour un grand défaut des tissus mous
Classification de l'ischémie (I) WIfI de la Society for Vascular Surgery
Grade ABI Pression systolique cheville Pression orteil, oxymétrie transcutanée
0 ≥0.80 >100 mm Hg ≥60 mm Hg
1 0.6-0.79 70-100 mm Hg 40-59 mm Hg
2 0.4-0.59 50-70 mm Hg 30-39 mm Hg
3 ≤0.39 <50 mm Hg <30 mm Hg
Classification des infections du pied (fI) WIfI de la Society for Vascular Surgery
Manifestation clinique de l'infection Grade IDSA/PEDIS Gravité de l'infection
Aucun symptôme ou signe d'infection 0 Non infecté
Infection présente, définie par la présence d'au moins 2 des éléments suivants :

• Gonflement ou induration locale

• Érythème > 0,5 à ≤ 2 cm autour de l'ulcère

• Sensibilité ou douleur locale

• Chaleur locale

• Écoulement purulent (sécrétion épaisse, opaque à blanche ou sanguine)


Infection locale impliquant uniquement la peau et le tissu sous-cutané (sans atteinte des tissus plus profonds et sans signes systémiques comme décrit ci-dessous).

Exclure les autres causes d'une réponse inflammatoire de la peau (p. ex., traumatisme, goutte, neuro-ostéoarthropathie aiguë de Charcot, fracture, thrombose, stase veineuse)

1 Légère
Infection locale (telle que décrite ci-dessus) avec érythème > 2 cm, ou impliquant des structures plus profondes que la peau et les tissus sous-cutanés (p. ex., abcès, ostéomyélite, arthrite septique, fasciite) et

Aucun signe de réponse inflammatoire systémique (comme décrit ci-dessous)

2 Modéré
Infection locale (telle que décrite ci-dessus) avec les signes du SRIS, se manifestant par au moins deux des éléments suivants :

• Température >38° ou <36°C

• Fréquence cardiaque > 90 battements/min

• Fréquence respiratoire > 20 respirations/min ou PaCO2 < 32 mm Hg

• Nombre de globules blancs > 12 000 ou < 4 000 cu/mm ou 10 % de formes immatures (bande)

3 Sévère
Estimation du risque d'amputation à 1 an pour chaque combinaison
Ischémie-0 Ischémie-1 Ischémie-2 Ischémie-3
W-0 TB TB B M TB B M H B B M H B M M H
W-1 TB TB B M TB B M H B M H H M M H H
W-2 B B M H M M H H M H H H H H H H
W-3 M M H H H H H H H H H H H H H H
fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3
Très faible = TB = stade clinique 1

Bas = B = stade clinique 2

Modéré = M = Stade clinique 3

Élevé = H = Stade clinique 4

Estimation de la probabilité du bénéfice/nécessité de la revascularisation (en supposant que l'infection peut être contrôlée en premier)
Ischémie-0 Ischémie-1 Ischémie-2 Ischémie-3
W-0 TB TB TB TB TB B B M B B M M M H H H
W-1 TB TB TB TB B M M M H H H H H H H H
W-2 TB TB TB TB M M H H H H H H H H H H
W-3 TB TB TB TB M M M H H H H H H H H H
fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3
Très faible = TB = stade clinique 1

Bas = B = stade clinique 2

Modéré = M = Stade clinique 3

Élevé = H = Stade clinique 4

8.4.2 GLASS[modifier | w]

Le "Global Limb Anatomic Staging System" (GLASS) est un système de stadification basé sur l'anatomie fémoro-poplitée et infra-poplitée spécifique au patient. Il comprend également des modificateurs basés sur l'anatomie vasculaire du pied. Ces facteurs sont combinés pour former un score GLASS global. Ceci peut ensuite être utilisé en conjonction avec le score WIfI pour déterminer si un patient sera susceptible de bénéficier d'une absence d'intervention, d'une intervention endovasculaire ou d'une procédure ouverte. Il s'agit d'une manière fondée sur des preuves de choisir la méthode de revascularisation pour les patients.[29]

8.5 Options de revascularisation[modifier | w]

8.5.1 Endovasculaire[modifier | w]

Le traitement endovasculaire est une modalité peu invasive et bien établie pour traiter la MAP. Il existe deux principaux types de traitements endovasculaires, l'angioplastie[note 9] et le stenting[note 10]. Ces traitements endovasculaires donnent les meilleurs résultats lorsqu'ils sont appliqués sur des lésions occlusives focales des artères iliaques et fémorales superficielles. Le succès technique et la durabilité du traitement endovasculaire diminuent chez les patients présentant des occlusions totales de segments longs et une artériopathie occlusive sous-poplitée.

Les complications du traitement endovasculaire comprennent l'échec du traitement, qu'il soit immédiat ou à plus long terme, l'hématome au site opératoire et toutes les autres complications habituelles associées à la chirurgie.

Résultats groupés des dilatations poplitées fémorales[9]
% de perméabilité à 1 an

(intervalle)

% de perméabilité à 3 ans

(intervalle)

% de perméabilité à 5 ans

(intervalle)

Sténose d'angioplastie 77 (76–80) 61 (55–68) 55 (52–62)
Occlusion d'angioplastie 65 (55–71) 48 (40–55) 42 (33–51)
Angioplastie + sténose du stent 75 (73–79) 66 (64–70)
Angioplastie + occlusion de stent 73 (69–75) 64 (59–67)

8.5.2 Ouverte[modifier | w]

Les options chirurgicales comprennent:

  • Greffes de pontage pour détourner le flux autour du blocage.
    • Par exemple, d'une fémorale à l'autre (fem-fem), de la fémorale à la poplitée (fem-pop), de la poplitée à un tibial (fem-tib), etc.
  • Endartérectomie pour éliminer par segment la plaque obstructive.
  • Angioplastie de patch afin d'augmenter le diamètre de l'artère.

Les pontages peuvent être classés comme anatomiques ou non anatomiques[note 11]. Les pontages peuvent être réalisés avec différents matériaux, tels que la propre veine du patient, une veine cryoconservée ou des greffons synthétiques. Le matériau et l'emplacement du pontage détermineront sa perméabilité sur une période de temps[note 12][9].

8.5.3 Hybride[modifier | w]

La chirurgie hybride est toute chirurgie qui combine des techniques endovasculaires et ouvertes. Ces opérations peuvent transmettre les bénéfices de chaque type de chirurgie, mais aussi leurs complications.

9 Suivi[modifier | w]

Le suivi de ces patients dépend fortement de la gravité de la maladie et de la présence ou non d'interventions. Cependant, quelle que soit la gravité de la maladie, il est toujours important de passer en revue les facteurs de risque modifiables, comme l'arrêt du tabac, et d'assurer une prise en charge médicale optimale. Il est aussi important de s'assurer que le patient se sente à l'aise pour retourner à la clinique si des symptômes se développent/aggravent[30][31][32]

9.1 Maladie asymptomatique[modifier | w]

Pour la maladie asymptomatique[31]:

  • Un suivi est sans doute nécessaire car l'évolution naturelle est qu'elle s'aggrave avec le temps.
  • Aucune preuve pour suggérer à quelle fréquence ce suivi devrait être fait.
  • Il été suggéré que les patients présentant un risque plus élevé de progression soient suivis de plus près.

9.2 Maladie symptomatique[modifier | w]

Pour la maladie symptomatique[32]:

  • Les patients qui participent à la thérapie par la marche doivent être suivis à un intervalle convenu entre le patient et le médecin.
  • Pour les patients présentant un risque élevé de progression vers une maladie pouvant nécessiter une intervention, ou une maladie grave avec un risque élevé d'intervention, un suivi plus étroit est recommandé.
  • La plupart des médecins suivront également avec ITB lors de visites ultérieures.

9.3 Revascularisation endovasculaire[modifier | w]

Pour la revascularisation endovasculaire[30]

  • Le suivi dépend de la procédure, principalement de l'anatomie et du type d'intervention.
  • Généralement être effectué à 1, 3 et 6 mois, puis tous les 6 mois.
  • Il est important d'évaluer les symptômes des patients et de faire un examen clinique approfondi.
  • Obtenir des ITB réguliers ainsi que des duplex est aussi important.
    • Les vitesses systoliques maximales dérivées du duplex sont utiles pour indiquer s'il y a une resténose ou une occlusion, ce qui n'est pas rare, en particulier dans les maladies les plus graves.

9.4 Revascularisation ouverte[modifier | w]

Pour la revascularisation ouverte[30]

  • Le suivi commence généralement avec une évaluation initiale postopératoire précoce.
  • Puis à 3 (pas toujours nécessaire pour les pontages prothétiques sous-inguinaux ; principalement pour les pontages veineux), 6 et 12 mois, suivi d'un suivi régulier de 6 à 12 mois.
  • Un examen physique, un ITB et un duplex sont nécessaires.
  • L'utilisation de duplex peut aider à évaluer la perméabilité du segment artériel traité ou du pontage via la vitesse systolique maximale et le rapport de vitesse.
  • Le tableau ci-dessous est un exemple de la manière dont l'échodoppler peut être utilisé pour déterminer le risque de thrombose du greffon veineux sous-inguinal..
Critères de seuil de vitesse d'échographie duplex et d'indice cheville-bras pour la stratification du risque de thrombose des greffes de veine sous-inguinale[30][note 13]
Catégorie Vitesse systolique maximale (cm/s) Rapport de vitesse Critères de basse vitesse (cm/s) ITB
Risque le plus élevé >300 >3.5 <45 >0.15
Risque élevé >300 >3.5 <45 <0.15
Risque modéré 180-300 >2.0 >45 <0.15
Faible risque <180 <2.0 >45 <0.15

10 Complications[modifier | w]

La maladie artérielle périphérique a une progression naturelle qui expose les patients à un risque élevé de complications. Les complications de cette maladie sont:[1][31]

11 Évolution[modifier | w]

Même avec un traitement, le pronostic de la MAP est généralement réservé. Si le patient ne change pas son mode de vie, la maladie est évolutive. De plus, la plupart des patients atteints d'AOMI ont également une coexistence de maladies cérébrovasculaires ou coronariennes, ce qui augmente également le taux de mortalité. Les résultats chez les femmes ont tendance à être pires que chez les hommes, principalement en raison du petit diamètre des artères. De plus, les femmes sont plus susceptibles de développer des complications et des événements emboliques. Les taux de morbidité et de mortalité à 5, 10 et 15 ans, toutes causes confondues, sont respectivement d'environ 30 %, 50 % et 70 %. Les patients atteints d'ischémie chronique menaçant les membres ont une mortalité de 20 % au cours de la première année suivant la présentation. [1][27][9]

12 Prévention[modifier | w]

Le pilier de la prévention primaire de la maladie artérielle périphérique est l'atténuation des facteurs de risque cardiovasculaire: [33]

  • arrêt tabagique
  • contrôle du diabète
  • exercice (au moins 150 minutes par semaine d'activité aérobique d'intensité modérée ou 75 minutes par semaine d'activité aérobique vigoureuse, ou une combinaison des deux, de préférence réparties sur toute la semaine[34])
  • contrôle adéquat de la pression artérielle et du cholestérol (que ce soit avec une prise en charge conservatrice ou médicale) [1]

Il n'y a pas d'avantage à dépister les patients asymptomatiques.[26]

La prévention tertiaire de la maladie artérielle périphérique a un fort chevauchement avec le traitement lui-même. Pour les patients qui n'ont pas un niveau de maladie nécessitant une intervention chirurgicale, la thérapie par la marche est extrêmement importante. Elle peut grandement améliorer les symptômes et les troubles fonctionnels dans cette population. [35]

13 Notes[modifier | w]

  1. Car ce groupe musculaire est situé à un niveau distal des artères sous-inguinales obstruées.
  2. La gravité augmente le flux sanguin.
  3. Cependant, ce n'est pas toujours le cas, par exemple ceux qui souffrent de neuropathie diabétique peuvent ne remarquer qu'il y a un problème qu'une fois qu'il y a une perte de tissu.
  4. Attention, les cellulites sont fréquentes chez les patients atteint de MAP et pourraient causer un test de Buerger négatif.
  5. Rarement fait en clinique.
  6. Les valeurs de Se et Sp sont pPour des sténoses hémodynamiquement significatives (> 50%).
  7. Certaines réflexions sur le mécanisme incluent l'élargissement des vaisseaux collatéraux existants, l'angiogenèse induite par l'exercice, l'augmentation de la vasodilatation dépendante de l'endothélium de l'oxyde nitrique de la microcirculation, l'amélioration de la bioénergétique du muscle squelettique et l'amélioration de l'hémorrhéologie.
  8. Ce paramètre est un élément clé dans le mécanisme de la thérapie par l'exercice.
  9. L'angioplastie est le processus de gonflage d'un ballon dans une artère sténosée dans l'espoir d'éclaircir le flux dans l'artère. Il existe différents types et tailles de ballons pour l'angioplastie, et peuvent donc être utilisés dans différentes artères. De plus, certains médicaments peuvent être ajoutés à ces ballons qui sont censés limiter l'hyperplasie intimale et donc la récidive de la sténose.
  10. Le stent implique le placement d'un stent dans une artère sténosée pour agir comme un échafaudage pour maintenir l'artère ouverte.
  11. Des exemples de pontages anatomiques comprennent :
    • Pontage fémoro-poplité
    • Pontage aorto-iliaque
    • Pontage du poplité à tronc tibiopéronier
    Des exemples de pontages non anatomiques comprennent:
    • Pontage axillo-fémoral
    • Pontage fémoral-fémoral
  12. Taux de perméabilité à 5 ans du pontage fémoral poplité au-dessus du genou
    Conduite Perméabilité
    Veine 74–76%
    Polytétrafluoroéthylène (synthétique) 39–52%
  13. Avec une sténose supplémentaire du greffon, il est logique que l'ITB diminue en raison d'une baisse de la perfusion. En ce qui concerne la vitesse systolique maximale, elle augmente dans cette situation car la sténose provoque un flux plus turbulent qui augmente la vitesse. Cette mesure est fréquemment utilisée par les chirurgiens vasculaires pour mieux comprendre le degré de sténose indépendamment de la diminution de la perfusion.

14 Références[modifier | w]

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