Douleur abdominale chez l'enfant (approche clinique)

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Douleur abdominale chez l'enfant
Approche clinique
Meckel-Divertikel.jpg
Caractéristiques
Étiologies Typhilite, Purpura de Schönlein-Henoch, Porphyrie aiguë, Maladies inflammatoires intestinales, Orchite, Invagination intestinale, Cholécystite aiguë, Appendicite, Obstruction de l'intestin grêle, Reflux gastro-oesophagien, Somatisation, Salpingite, Pneumonie de la base, Pharyngite à streptocoque, Contusion abdominale, Hernie inguinale, Prostatite, Volvulus, Lithiase biliaire, Constipation chez l'enfant (approche clinique) (voir toutes les étiologies)
Drapeaux rouges Diarrhée chronique (situation clinique), Atteinte de l'état général, Douleur qui réveille la nuit, Rectorragies, Symptômes urinaires, Antécédents familiaux de maladie inflammatoire de l'intestin (MII), de maladie cœliaque ou d'ulcère gastroduodénal, Odynophagie, Vomissements importants, Perte de poids (situation clinique), Fièvre chez un nouveau-né ou un enfant (approche clinique), Dysphagie (situation clinique), Problèmes périnanaux (fistules, abcès)
Complications Septicémie, Décès, Ischémie intestinale, Importante déshydratation et choc hypovolémique, Nécrose ischémique, Perforation et péritonite
Informations
Autres noms Douleur abdominale pédiatrique
Spécialités Pédiatrie, chirurgie générale, gastroentérologie

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Douleur abdominale chez l'enfant (3-1)

La douleur abdominale aïgue est une des plaintes les plus courantes chez l'enfant. Bien que la cause soit habituellement bénigne, le clinicien se doit de reconnaître les situations cliniques qui sont urgentes, étant possiblement mortelles pour le patient. Les causes varient en fonction de l'âge de l'enfant; l'invagination intestinale, par exemple, survient davantage chez l'enfant de moins de 3 ans.[1]

La douleur abdominale chronique ou intermittente est définie par une douleur présente depuis au moins 2 mois. La plupart des douleurs abdominales chroniques chez l'enfant seront d'origine fonctionnelle.[2] En effet, jusqu'à 50 % des enfants référés en gastro-entérologie pédiatrique auront une douleur fonctionnelle.[3]

1 Étiologie[modifier | w]

Les étiologies de la douleur abdominale aiguë est très large mais sa localisation peut orienter.

Étiologies[1][2][4][5]
Localisation de l'atteinte Pathologies
Douleur à la partie inférieure de l'abdomen
Douleur à la partie supérieure de l'abdomen
Douleur généralisée
Douleur au flanc
  • Pyélonéphrite
  • Calculs rénaux (chez le jeune enfant, par contre, la douleur se présentera habituellement comme une douleur abdominale non spécifique)
Douleur péri-ombilicale
  • Récurrente (Chronique)
Douleur épigastrique
Douleur hypocondre droit
Difficile à localiser Porphyrie aiguë ( La douleur abdominale étant le symptôme le plus courant; représente une douleur intense)
Autres causes n'ayant pas de localisation particulière
Toutes causes traumatiques
Causes psychologiques
  • Causes nécessitant une intervention chirurgicale : appendicite, cholécystite, volvulus (urgence), grossesse ectopique, torsion ovarienne, torsion testiculaire, possiblement l'intussusception (selon certains critères), hernie inguinale incarcérée (si incapable de la réduire manuellement) ou strangulée.

2 Physiopathologie[modifier | w]

2.1 Douleur abdominale aiguë[modifier | w]

Il existe trois types de douleur abdominale aïgue :

  1. la douleur viscérale
  2. la douleur pariétale
  3. la douleur référée

La douleur viscérale : Cette douleur origine des viscères abdominaux qui sont innervés par les nerfs viscéraux (du SNA). Ces derniers sont stimulés principalement par la distension mécanique d'un organe creux ayant des muscles lisses (ex. estomac), la contraction intense du muscles lisse ou l'ischémie. Ce type de douleur est souvent vague, mal localisé, profond et situé sur la ligne médiane.

La douleur est souvent perçue aux zones correspondant à l'origine embryologique de l'organe:

  • Douleur abdominale haute - Structures de l'intestin antérieur, Foregut (estomac, duodénum, foie, pancréas)
  • Douleur périombilicale - Structures de l'intestin moyen, Midgut (intestin grêle, côlon proximal, appendice)
  • Douleur abdominale basse- Structures de l'intestin postérieur, Hindgut( côlon distal, rectum, voies génito-urinaires)

Le prototype de la douleur viscérale est la phase initiale de l'appendicite.

La douleur pariétale( ou somatique): Suggère irritation du péritoine pariétal, ce dernier étant innervé par des nerfs périphériques somatiques. L'irritation est habituellement causée par une infection, un processus chimique ou de l'inflammation d'un organe. Cette douleur est vive et bien localisée. Elle est habituellement aggravée par la toux et les mouvements. Prototype: phase avancée d'une appendicite

La douleur référée : Douleur viscérale associée à une localisation somatique. Prototype : douleur scapulaire 2nd à une colique biliaire chez l'enfant ( les stimulus nociceptifs de la vésicule biliaire pénètrent au niveau de la moelle entre T5 et T10; ainsi la douleur peut être perçu à l'omoplate).[8] [2]

2.2 Douleur abdominale chronique[modifier | w]

Les causes physiologiques de la douleur abdominale chronique sont secondaires à des stimuli des récepteurs viscéraux. Chez les enfants souffrant de douleurs abdominales fonctionnelles, la physiopathologie est complexe. Il semblerait y avoir une distorsion de la sensibilité viscérale en lien avec l'axe reliant le système nerveux entérique au système nerveux central. Par exemple, il y a une réactivité anormale intestinale à des processus normaux (ex. péristaltisme). D'autres éléments comme une atteinte de la motilité intestinale ou des facteurs psychologiques pourraient être impliqués également dans la physiopathologie.[9][2]

3 Approche clinique[modifier | w]

3.1 Questionnaire[modifier | w]

Il est important de débuter par : [1][10][4]

  • Questionner les antécédents familiaux. Rechercher des antécédents d'ulcère peptique (gastrique ou duodénal), maladies inflammatoires de l'intestin, lithiase urinaire ou biliaire et maladie coeliaque.
  • Questionner les antécédents de chirurgie (plus à risque d'adhérences)
  • Origine ethnique :
    • Chez les enfants Asiatiques, Juifs ou Afro-américains: prédisposition à l'intolérance au lactose à rechercher.
    • Chez patient avec douleur abdominale sans cause apparente et groupe ethnique à risque ( Descendance africaine, méditerranéenne, moyen-orientale ou indienne, Caraïbes, Amérique centrale, Amérique du Sud): dépistage pour anémie falciforme? [11]
  • Rechercher également les symptômes d'alarme qui pourraient orienter votre prise en charge du patient (ex. perte de poids).
  • Questionner spécifiquement les caractéristiques de la douleur :Début ( douleur aiguë ou chronique ?)
    • Évolution de la douleur
    • Qualité de la douleur (crampes, brûlure, inconfort)
    • Caractère (constante ou intermittente)
    • Localisation et irradiation
    • Intensité (sur échelle de 1 à 10)
    • Facteurs déclencheurs de la douleur ( relation ex. avec les repas, la défécation, la respiration, le mouvement, le stress),
    • Facteurs qui soulagent la douleur
    • Impact sur la vie de tous les jours (ex. Sommeil, fréquentation scolaire, sports, interactions sociales).
    • Rechercher aussi d'autres symptômes associés( nausées, vomissements, arthralgies, ulcères buccaux, fissures anales).
  • Le moment d'apparition de la douleur peut être intéressant à questionner : une origine organique est davantage suspectée si la douleur réveille l'enfant ou l'adolescent la nuit.
  • Une douleur qui est présente plusieurs heures et latéralisée fait davantage pencher le diagnostic pour une douleur d'origine organique.
  • Une douleur péri-ombilicale et vague fait davantage penser à une origine autre qu'organique.
  • Suspecter de la maltraitance lors d'une histoire peu cohérente.
  • Chez l'adolescente avec douleur, questionner plus spécifiquement les habitudes sexuelles, le lien entre la douleur et les menstruations ou présence de pertes vaginales inhabituelles.
  • Rechercher des indices pouvant orienter davantage vers une colique du nourrisson qu'une étiologie organique chez l'enfant de moins de 1 an:
    • Pleurs généralement le soir,
    • Pleurs soulagés par le passage de gaz ou des selles
    • Alimentation normale
    • Prise de poids appropriée,
    • E/P normal.
  • Plus spécifiquement pour la douleur chronique:
    • Questionner s'il y a eu un changement dans la fréquence ou la consistance des selles
    • Rechercher aussi les divers facteurs psychologiques ou psychosociaux dans le cas d'une douleur chronique : Rechercher les facteurs de stress à l'école, dans la famille, en lien avec les amis. Évaluer également le développement psychosocial de l'enfant[3][2]

Le diagnostic d'une douleur abdominale aiguë ou chronique chez l'enfant varie en fonction de l'âge, tel que mentionné plus tôt. Certaines étiologies sont davantage présentes dans un certain groupe d'âge tel qu'illustré ci-dessous ( bien que les autres étiologies soient également possibles):[1]

Étiologies selon l'âge
Âge Penser davantage à ... Précision
Moins de 1 an
  • Coliques infantiles
  • Proctite/proctocolite induite par les protéines alimentaires
  • Maladie de Hirschsprung
  • Entérocolite nécrosante
  • Volvulus (souvent associé à une malrotation intestinale)
  • Intussuception (invagination intestinale)
  • Diverticule de Meckel
  • Hernie inguinale incarcérée
  • Coliques infantiles : définit comme des pleurs sans raison apparente (ex. couche souillée) qui durent ≥ 3 heures / jour survenant ≥ 3 jours par semaine chez un enfant de moins de 3 mois.[4][12]
  • Maladie de Hirschsprung: Se présente le plus fréquemment en période néonatale(environ 80%). À rechercher lors d'un retard de l'émission du méconium(se fait habituellement dans les 24h suivant la naissance). [13].L'entérocolite de Hirschsprung est une complication de la maladie de Hirschsprung, correspondant à une dilatation aiguë du colon en amont de l'occlusion, pouvant engendrer sepsis et choc.[14]
  • Entérocolite nécrosante: Nécrose ischémique de la muqueuse intestinale. Plus de 90% des cas ont lieu chez les nourrissions prématurés. [15]
  • Volvulus (associé à malrotation intestinale): Intestin qui tourne subitement sur lui-même au niveau du duodénum engendrant un tableau occlusif . Plus de 50% des enfants atteints de malrotation intestinale auront, avant l'âge de 1 mois, un volvulus.[4]
  • Intussuception (ou invagination intestinale): Télescopage d'un segment de l'intestin dans un autre segment distal. 75% des cas arrivent avant l'âge de 2 ans. Il est très rare avant l'âge de 3 mois. Avant l'âge de 3 mois ou après l'âge de 4 ou 5 ans, rechercher un point de départ (ex. diverticule de Meckel). [16]
  • Diverticule de Meckel : Anomalie congénitale la plus fréquente du tractus gastro-intestinal. Elle est reliée à une oblitération incomplète du canal vitellin et constitue un diverticule vrai, contenant toutes les couches de l'intestin grêle. Survient deux fois plus chez les garçons que chez les filles.[17]
  • Hernie inguinale incarcérée : L'hernie indirecte est l'hernie la plus fréquente en pédiatrie, L'incarcération varie de 14 à 31% et les filles sont habituellement plus à risque que les garçons. .[18]
1 à 5 ans
  • Adénite mésentérique ( ou Adénolymphite mésentérique)
  • Intussuception (invagination intestinale )
  • Purpura de Henoch-Schönlein
  • Adénite mésentérique: Inflammation des ganglions lymphatiques mésentériques. Les étiologies possibles sont : une gastro-entérite virale ou bactérienne ( ex. Yersinia enterocolitica), une maladie inflammatoire de l'intestin et un lymphome. Notez que l'infection virale est la plus fréquente.[4]
  • Purpura de Henoch- Schönlein: Vascularite la plus fréquente en pédiatrie. Se présente surtout l'hiver et au printemps. Les garçons sont deux fois plus touchés que les filles par cette maladie . Étiologie inconnue.[19]
6 à 11 ans
  • Purpura de Henoch- Schönlein
  • Appendicite
  • Adénite mésentérique
  • Appendicite: L'appendicite est l'indication la plus courante de chirurgie abdominale chez l'enfant et est diagnostiquée chez 1 à 8% des enfants évalués à l'urgence pour des douleurs abdominales.[4]
12 à 18 ans
  • Appendicite
  • Maladies inflammatoires de l'intestin
  • Maladies inflammatoires de l'intestin : Environ 25 à 30 % des MII seront diagnostiquées avant l"âge de 18 ans et, dans ce pourcentage, 20% seront diagnostiquées avant l'âge de 10 ans. Notez que la Maladie de Crohn est plus fréquente chez l'enfant que la colite ulcéreuse. [20]

Les causes les plus fréquentes : dysménorrhée, adénite mésentérique, appendicite, constipation, gastro-entérite, invagination intestinale, pharyngite à streptocoque et infection urinaire.[1]

À rechercher au questionnaire en fonction du PQRST : [1][2][3][4]

PQRST
Trouvaille Penser à...
Provoqué
Par les repas
Par un effort physique
Par AINS Ulcère peptique
Augmentée par toux, mouvements Péritonite
Contact infectieux Gastroentérite
Pallié
Diète spéciale
  • Intolérance au lactose
  • Maladie coeliaque
Par prise d'antiacides Ulcère peptique
Impossible à soulager Colique néphrétique
Passage de gaz ou de selles SCI
Quantité
Intense et paroxystique Invagination intestinale ( associée à des pleurs intenses et paroxystiques)
Intense
  • Ulcère peptique
  • Pancréatite
  • Colique néphrétique,
  • Péritonite
  • Ischémie mésentérique
  • Appendicite
  • Grossesse ectopique rupturée
  • Torsion ou rupture kyste de l'ovaire
Léger, inconfort
  • Infection urinaire
  • SCI
  • Grossesse
Variable Gastroentérite
Qualité
Spasmodique Colique néphrétique
Brûlure/ sensation de faim Ulcère peptique
En barre Cholécystite
Crampiforme
  • SCI
  • Colite infectieuse
  • Gastroentérite
  • MII
  • Suboclusion intestinale
Coliques qui deviennent permanentes
  • Appendicite
  • Occlusion intestinale par volvulus
  • Infarctus mésentérique
Région (voir plus haut)
Irradiation
Dorsale Pancréatite
Région scapulaire droite Cholécystite
Lombes, cuisses ou voies génitales Salpingite
Abdomen latéral moyen à inférieur Colique néphrétique
Symptômes associés
Général
Fièvre
  • Appendicite (peut être initialement de bas grade)
  • Gastro-entérite, pharyngite streptococcique( avec céphalée, maux de gorge)
  • Pyélonéphrite ( peut s'accompagner de diarrhées chez les jeunes enfants; pas les symptômes classiques urinaires)
  • Pneumonie de la base
  • Maladies inflammatoires pelviennes(ex. salpingite) chez l'adolescente
Fatigue/léthargie
  • Grossesse
  • Intussuception( léthargie épisodique)
Cassure courbe de croissance
  • MII (peut parfois précéder l'apparition des symptômes digestifs)
  • Fibrose kystique
Digestif
Diarrhées non sanglantes
  • Gastro-entérite virale
  • Parfois appendicite
  • Parfois infections urinaires

Si chronique :

  • Maladie coeliaque
  • Fibrose kystique
  • Allergie aux protéines de lait de vache
Rectorragies
  • Diverticule de Meckel(associé à de la diarrhée)
  • Entérocolite nécrosante
  • Intussusception(invagination)intestinale- parfois mélangés à du mucus(gelée de groseilles)
  • Allergies aux protéines de lait de vache (proctocolite)
  • Polypes ( risque de polypose familiale?)
  • Fissure anale
  • Colite infectieuse( avec diarrhée)
  • Ulcère peptique
  • MII( avec diarrhée)
  • Syndrome hémolytique et urémique aussi probable (provoquée par des bactéries productrices de toxine Shiga (p. ex., Escherichia coli O157:H7.) en prodrome ( prodrome de: dlr abdominale, vomissements et diarrhées). Cause fréquente d'IRA chez les moins de 5 ans[21]
Nausées et Vomissements
  • Volvulus ( chez le moins de 1an): vomissements bilieux- symptôme typique
  • Occlusion intestinale grêle ( ex. 2nd à adhérences post-opératoires)
  • Gastro-entérite infectieuse (cause la plus fréquente de vomissement)
  • Appendicite
  • Torsion ovarienne et testiculaire
  • Pancréatite
  • MII grave
  • Maladie de Hirschsprung( avec distension abdominale )
  • Allergie aux protéines de lait de vache ou aux protéines de soja (vomissements ou régurgitations)
Urinaire
Hématurie
  • Infection des voies urinaires
  • Lithiase urinaire
  • Syndrome hémolytique et urémique,
  • Purpura de Henoch-Schönlein
Polyurie Acidocétose diabétique
Pollakiurie
  • Infections des voies urinaires ( cystite ou pyélonéphrite)
  • Grossesse
Dysurie Infection urinaire
Gynécologique
Aménorrhée
  • Grossesse
  • Grossesse ectopique
Leucorrhés purulentes PID ( ex. salpingite)
Métrorragies PID( ex. salpingite)
Autres
Douleur articulaire et Purpura Purpura d'Henoch-Schönlein
Symptômes extra-intestinaux (aphtes buccaux, maladie périnéale- abcès, fistules) MII (maladie périnéale, plus avec la Maladie de Crohn)
Temps
Apparition subite
  • Ulcère perforé
  • Rupture appendiculaire,
  • Rupture kyste de l'ovaire
  • Rupture grossesse ectopique
  • Colique néphrétique
Chronique MII (Colite ulcéreuse, maladie de Crohn)

Pour le diagnostic des douleurs digestives d'origine fonctionnelle chez les enfants et adolescents, les critères de Rome sont utilisés:

Il est important de dire que c'est un diagnostic d'exclusion; les symptômes ne peuvent être expliqués par une autre condition médicale. Pour les 3 premières conditions, les symptômes doivent être présents depuis au moins 2 mois et survenir au moins 1x/semaine.[4]

Douleur abdominale fonctionnelle

  • Douleurs abdominales épisodiques ou continues qui ne surviennent pas uniquement lors d'événements physiologiques
  • Critères insuffisants pour le syndrome du côlon irritable, la dyspepsie fonctionnelle ou la migraine abdominale

Dyspepsie fonctionnelle

  • ≥ 1 des symptômes gênants suivants : Plénitude postprandiale, Satiété précoce, douleur épigastrique ou sensation de brûlure non associée à la défécation

Syndrome de l'intestin irritable

Présence de 2 des 3 caractéristiques suivantes:

  • Altération de la consistance des selles
  • Altération de la fréquence des selles
  • Soulagement par la défécation

Migraine abdominale

  • Épisodes paroxystiques de douleurs abdominales intenses, aiguës, périombilicales, médianes ou diffuses durant ≥ 1 heure (la douleur abdominale est le symptôme le plus sévère et le plus pénible) au moins 2 fois sur une période de 6 mois.
  • La douleur est incapacitante et interfère avec les activités de la vie quotidienne
  • Les épisodes sont séparés par des semaines ou des mois
  • Schéma et symptômes stéréotypés chez chaque patient
  • La douleur est associée à ≥2 des éléments suivants:
    • Anorexie
    • La nausée
    • Vomissement
    • Mal de crâne
    • Photophobie
    • Pâleur

3.2 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique se déroule comme suit:

  • Apparence générale
    • Pour la douleur abdominale chronique, en particulier , important d'observer le langage corporel de l'enfant. Est-ce que la douleur diminue lorsqu'on le distrait?
    • Observer l'hydratation chez l'enfant: yeux creux ?, fontanelle déprimée ?, muqueuse buccale sèche? remplissage capillaire augmenté? Une mauvaise perfusion peut être observée chez patient en hypovolémie (ex.volvulus,invagination) ou péritonite.
    • Observer aussi son comportement : un enfant ayant une péritonite évite tout mouvement. Un enfant avec intussusception peut se présenter bien (période d'acalmies) suivi de pleurs paroxystiques plus intenses avec altération de l'état de conscience (AEC).[1][10]
  • Signes vitaux
    • Tachypnée : maladie respiratoire ? ex. pneumonie de la base. Possible aussi si hyperventilation 2nd à acidose métabolique( respiration de Kussmaul) ( ex. dans le cas d'acidocétose diabétique )
    • Fièvre: suggère infection ( Gastro-entérite, pneumonie, pharyngite à streptoccoques.. )
    • Hypotension : 2nd à perte de volume IV? ( rechercher hémorragie 2nd à un traumatisme ou gastro-entérite) ou choc septique avec péritonite(ex. appendicite perforée )[10]
    • Si choc et rectorragies chez adolescente : penser à rupture de grossesse ectopique
  • Examen de l'abdomen[1][10]
    • Noter que si l'enfant a des douleurs abdominales, il peut être judicieux de fournir de l'analgésie pour faciliter notre examen physique.[1]
    • Inspection :
      • Rechercher une hernie non réductible au niveau des aines ou à l'ombilic.
      • Distension abdominale : suggestif occlusion intestinale ( en particulier si présence de cicatrices chirurgicales)
      • Rechercher le clubbing : Suggestif fibrose kystique, maladie coealiaque, maladies inflammatoires intestinales
    • Auscultation : Les bruits intestinaux peuvent être diminués (iléus 2nd à une appendicite, péritonite?) ou augmentés (gastro-entérite ou début d' occlusion intestinale)
    • Percussion : Rechercher un tympanisme diffus (occlusion intestinale ?), une matité (masse tumorale, présence de selles ou organomégalie)
    • Palpation :
      • Légère: Rechercher de la défense volontaire ou involontaire ( suggestif d'une irritation péritonéale)
      • Profonde : douleur ? masse palpée ? Rechercher masse palpable "en forme de saucisse" dans le milieu droit ou le haut de l'abdomen ( suggère invagination intestinale, mais rarement présente)
      • Signes d'irritation péritonéale généraux : ( 2nd à péritonite par perforation d'un viscère ou inflammation, comme en appendicite ou cholécystite, ce qui peut orienter vers une option chirurgicale ): Signe du rebond, signe de Rovsing, signe du psoas, signe de l'obturateur interne. On peut demander à l'enfant aussi de sauter sur place par exemple ( probablement impossible à faire ou augmentera la douleur de façon importante si péritonite )[1]
    • Signe de Murphy : si +, suggestif de cholécystite
    • Signe de McBurney : si +, suggestif d'une appendicite
    • Punch rénal : si +, suggestif d'une PNA ( chez l'enfant, notez que le tableau classique avec douleur à la loge rénale et PR + n'est pas toujours présent; PNA à suspecter si fièvre inexpliquée)
    • Toucher rectal :
      • À l'inspection de la région anale : rechercher des marisques, fistules, fissures ou abcès ( suggère Maladie de Crohn)
      • À la sortie du doigt ganté et lubrifié: présence de sang? (suggère invagination, maladies inflammatoires de l'intestin, diverticule de Meckel ,entérite infectieuse), débâcle explosive ( suggestif d'une maladie de Hirschsprung).

Selon suspicion clinique :[10]

  • Examen gynécologique avec spéculum Chez adolescente présentant une douleur abdominale basse
    • Inspection: Saignements objectivés( grossesse ectopique?), leucorrhées ( PID ?)
    • Examen au spéculum: Confirmer origine utérine des saignements ( grossesse ectopique?), leucorrhée mucor-purulente et saignement au col (PID?)
    • Toucher vaginal :
      • Douleur à la mobilisation du cul de sac de Douglas et du col, surtout si rupture ( grossesse ectopique)
      • Douleur mobilisation col, palpation col et des annexes (PID)
      • Masse annexielle (grossesse ectopique, PID, torsion annexielle, rupture kyste ovarien si rupture incomplète )
      • Douleur mobilisation du col (rupture kyste ovarien)
  • Examen de l'appareil génital masculin: rechercher une hernie ou un testicule pathologique
  • Examen de la bouche : Rechercher érythème pharyngé et / ou un exsudat ( suggestif d'une pharyngite)
  • Examen pulmonaire: trouvailles à l'auscultation possible en cas de pneumonie (souffle tubaire, crépitants, ronchis, sibilances,égophonie, pectoriloquie aphone)
  • Examen dermatologique:
    • Rechercher ecchymoses ( peut suggérer un traumatisme) et purpura non thrombopénique, parfois pétéchial surtout aux MI et aux fesses ( suggestif d'un Purpura de Schönlein-Henoch)[19].
    • Rechercher de l'ictère au niveau des sclères chez l'enfant: suggestif d'hépatite, de cholestase ou drépanocytose.

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

À rechercher pour éliminer les causes potentiellement dangereuses [2]:

5 Investigation[modifier | w]

Voici les principales investigations pertinentes selon la suspicion clinique [1][3][10]:

Investigations devant une douleur abdominale aiguë chez l'enfant
Test Quand le test est justifié Résultats évocateurs Penser à ...
  • Sommaire microscopique des urines (SMU)
  • Culture urinaire (DCA)
Douleur sus-pubienne, surtout accompagnée de symptômes urinaires( dysurie, pollakiurie)

Fièvre, douleur latéralisée irradiant à la région lombaire( suspicion de pyélonéphrite)

Oedème ( syndrome néphrotique)

** Mais SMU pertinent pour la plupart des enfants se présentant pour une douleur abdominale **

Présence dans SMU : nitrites, leucocytes, bactéries Cystite

Pyélonéphrite

Hématurie Colique néphrétique

Infection urinaire

SHU

Purpura de Henoch-Schönlein(complication)

Protéinurie Suspecter syndrome néphrotique ; lorsque qu'associé à une douleur abdominale, penser à une PBS
B-HCG Si suspicion de grossesse chez l'adolescente ou grossesse ectopique Augmenté Grossesse ou grossesse ectopique
Vitesse de sédimentation ou protéine-C réactive (CRP) Suspicion d'infection ou inflammation Augmentés Appendicite ( ou toute autre infection/ source d'inflammation)

MII

  • Amylasémie
  • Lipasémie
Douleur épigastrique avec irradiation dorsale Augmentés Pancréatite
Bilan hépatique (transaminases, billirubine directe +indirecte, phosphatase alcaline, GGT) Douleur hypocondre droit, ictère, douleur abdominale légère, fièvre (N.B le jeune enfant peut être afébriles et / ou anictériques)

Douleur abdominale en barre

AST/ALT augmentés Hépatite + probable
Palc et GGT augmentés (cholestase) Cholédocholithiase
IgA et anti-corps antitransglutaminases Suspicion de maladie coealiaque( diarrhées chroniques, perte de poids, douleur abdominale) Anti-corps anti-TGt+

Doit R/O une carence en IgA pour éviter les faux négatifs d'anticorps anti-TGt ( si igA totaux non diminuée= confirme le dx)

Maladie coeliaque
Formule sanguine complète ( FSC) Suspicion d'anémie

Infection ou inflammation

HB diminuée

VGM microcytaire

Maladie inflammatoire de l'intestin

Maladie coeliaque ( par diminution de l'absorption)

SHU ( anémie hémolytique par fragmentation des érythrocytes)

Leucocytose Appendicite ( éliminer aussi les complications comme une appendicite perforée et abcès appendiculaire)

Pneumonie de la base

Thrombocytopénie Syndrome hémolytique et urémique (SHU)
Thrombocytose Peut être associé à un syndrome néphrotique ( si associé à douleur abdo; penser à une PBS)
Frottis sanguin Anomalies à la FSC Présence de schistocytes SHU
Hb en forme de faucille Anémie falciforme (Drépanocytose)
Glycémie Douleur abdominale, polyurie, polydipsie,nausées et vomissements, haleine d'actéone( suspicion d'acidocétose diabétique) Augmentée ( plus de 14 mmol/L) Suspicion d'acidocétose diabétique (rechercher autres indices : déshydratation, acidose métabolique, troubles électrolytiques)
Gaz capillaire Suspicion d'acidocétose

Diminution de l'état de conscience

Tb respiratoires

Hémodynamie instable

Acidose métabolique Acidocétose diabétique

Acidocétose de jeûne

  • Toxine C. difficile dans les selles
  • Culture de selles (coprocultures),
  • Rechercher les parasites (ex. Giardia Lamblia)
Diarrhée aïgue ou chronique C. difficile + Colite à C.diff.
Recherche de parasites + Colite parasitaire
Culture de selles + ( E. coli, Salmonella, Camphylobacter.. ) Entérocolite bactérienne
Recherche de sang occulte dans les selles ( Fit-test) Anémie microcytaire inexpliquée Présence Oriente vers une maladie inflammatoire de l'intestin ( selon la clinique également )
Test de dépistage rapide d'antigènes( strep test) Suspicion de pharyngite à streptocoque : fièvre, exsudats amydaliens, absence de toux, adénopathies cervicales Résultat + Dx de pharyngite confirmé
Résultat - Ne peut exclure un dx de pharyngite dans ce cas chez l'enfant ; on doit alors faire une culture de gorge[22]
Ponction d'ascite Doubleur abdominale grave chez pt connu ou non pour syndrome néphrotique ou cirrhose hépatique Polynucléaires > 250 cellules/mcL (0,25 x 109/L)[23] Péritonite bactérienne spontanée -souvent causée par des BGN comme le Streptoccocus pneumonie ou E.coli
Radiographie pulmonaire Enfant fiévreux ayant des symptômes respiratoires ( à noter que les signes habituels comme la toux, la polypnée et les crépitants ne sont pas toujours présents chez l'enfant) Infiltrats alvéolaires localisés, consolidation ou opacités Pneumonie de la base
Radiographie simple abdomen Si suspicion d'obstruction mécanique/fonctionnelle: douleurs crampiformes et vomissements + distension abdominale

Si suspicion de rupture d'un viscère creux: douleur intense diffuse d'apparition subite

Suspicion d'entérocolite nécrosante néonatale: vomissements, une distension abdominale et une sensibilité abdominale

Niveaux hydroaériques Occlusion mécanique/fonctionnelle
Air libre intrapéritonéal Pneumopéritoine
Anses dilatées compatibles avec iléus

Pneumatose intestinale (bulles de gaz dans la paroi de l'intestin grêle)[24]

Signes suggestifs d'une ENN
Écographie abdominale Suspicion d'appendicite aïgue, volvulus, intussusception(invagination), lithiase bilaire, lithiase urinaire, hydronéphrose Appendice dilaté

Foyer d'ombrage hyperéchogène dans la partie médiane de l'appendice, compatible avec un appendicolite

Augmentation de l'échogénicité de la graisse péri-appendiculaire[25]

Appendicite aiguë (TDM peut être fait en 2ième temps si résultat équivoque)
Un «signe cible» (aussi nommé «œil de bœuf» ou «ressort hélicoïdal»), représentant des couches de l'intestin dans l'intestin[26] Suggestif d'intussusception
Le signe "tourbillon" (causé par la torsion des vaisseaux autour de la base du pédicule mésentérique)[27] Volvulus( souvent accompagné de malrotation intestinale)
Scintigraphie au pertechnétate Douleur abdominale+Rectorrragies(suspicion diverticule de Meckel) Zones de la muqueuse gastrique ectopique Diverticule de Meckel( une exploration par laparoscopie diagnostique peut parfois être nécessaire si autres examens non révélateurs)
Échographie transvaginale Suspicion de grossesse ectopique

Suspicion d 'endométriose( possibilité de faire une écho pelvienne, mais beaucoup moins sensible)

En haut de 1500 UI de B-Hcg et on ne voit pas le sac vitellin Grossesse ectopique
Observation d'endométriomes ovariens Ne permet pas de faire le diagnostic, mais oriente vers une endométriose
Échographie pelvienne Suspicion PID ( ex. salpingite ): leucorrhés purulentes, douleur abdominale, dyspareunie, partenaires sexuels ++

Torsion ou rupture kyste ovarien

Trompes épaissies remplies de liquide avec ou sans liquide pelvien libre. PID ( imagerie peut faciliter le diagnostic surtout si on soupçonne un abcès tubo-ovarien)
Masse annexielle et liquide dans le bassin Rupture kyste ovarien
Colonoscopie Suspicion de MII ( douleur abdo légère, diarrhées intermittentes, cassure de la courbe de croissance, maladie périnéale, sx extra-intestinaux) Muqueuse anormale diffusément érythémateuse, friable, micro-ulcérée[28] Colite ulcéreuse
Plusieurs zones inflammatoires avec ulcères( aphteux ou en cartes géographiques), souvent creusants[28] Maladie de Crohn
Test respiratoire au lactose ( Mesure de la concentration de l'hydrogène dans l'air expiré après surcharge po de lactose) Suspicion d'intolérance au lactose Augmentation de l'hydrogène expiré Intolérance au lactose ( autre option si non disponible ou difficile : retirer le lactose x 1-2 semaines et voir si les symptômes disparaissent.[1])
  • Il peut être intéressant aussi de faire des hémocultures chez un enfant assez malade pour lequel on pourrait envisager une bactériémie. Par exemple, l'hémoculture sera positive chez 10 à 15% des cas de pneumonie chez l'enfant.[29]
  • Pour une douleur d'origine fonctionnelle probable, une consultation en psychiatrie ou psychologie peut être indiquée: confirmation de l'anxiété, dépression, somatisation...

6 Prise en charge[modifier | w]

Quand référer pour consultation chirurgicale: [1]

  • Douleur importante qui augmente et liée à une diminution de l'état clinique
  • Distension abdominale importante + tympanisme diffus
  • Tout signe de péritonisme à l'E/P
  • Suspicion de saignement intra-abdominal à l'histoire
  • Air libre à la rx de l'abdomen
  • Traumatisme

Il faut toujours avoir en tête les causes pouvant menacer la vie de notre patient :[4]

  • Appendicite
  • Intussuseption
  • Malrotation avec volvulus
  • Hernie inguinale ou ombilicale incarcérée
  • Obstruction intestinale 2nd à des adhérences
  • Entérocolite nécrosante
  • Ulcère gastroduodénal
  • Grossesse ectopique (peut se présenter en choc si rupture). Notez que la grossesse ectopique et la torsion des annexes sont des URGENCES en gynécologie.

Voici la conduite à tenir pour différentes pathologies. Nous avons listés ici les causes plus fréquentes. Si vous pensez que l'enfant ou adolescent nécessitera une chirurgie, il est important de faire un NPO(Nil per os) , mettre une perfusion, sonde nasogastrique si obstruction intestinale, prévenir ou corriger l'hypovolémie et des troubles au niveau des électrolytes . [1]

Conduite à tenir selon la cause de la douleur abdominale aiguë chez l'enfant
Pathologie Conduite
Occlusion intestinale aiguë  [30] Traitement des symptômes: habituellement traitement chirurgical (exceptions: adhérences, iléus méconial,MII, lymphome au niveau des intestins):
  • Garder à jeun et sonde nasogastrique.
  • Perfusion IV avec remplacement des pertes hydriques et électrolytiques. Si doit durer plusieurs jours, chez le nouveau-né: prescrire alimentation parentérale
  • Antibiotiques IV d'emblée dans certaines situations à risque de septicémie (ex. entérocolite nécrosante, maladie de Hischprung)

Selon la cause :

  • Adhérences post-op ( chez enfants et adolescents) : Hydratation IV et sonde nasogastrique. Si inefficace: lyse chirurgicale des adhérences.
  • Volvulus de l'intestin grêle sur malrotation ( cause chez le nouveau-né): urgence chirurgicale majeure.
  • Maladie de Hirschsprung : Si occlusion : traitement de soutien habituel (soluté, sonde nasogastrique), irrigations rectales et colostomie. Traitement curatif : résection zone aganglionnaire et exécuter une anastomose colo-anale.

Si forme ultracourte : S'assurer de la vidange rectale par des médicaments et sphinctérotomie interne sur 5 cm.

  • Occlusion fonctionnelle : aller vers la cause ( ex. corriger le trouble électrolytique)
Entérocolite nécrosante ( chez le nouveau-né)[24][31] La prise en charge médicale de tous les nourrissons doit être initiée rapidement lorsqu'une entérocolite nécrosante est suspectée :

Soins de soutien

  • Arrêter l'alimentation orale pour un repos intestinal
  • Décompression gastrique via un tube nasogastrique intermittent. Elle est fait jusqu'à ce que l'iléus se résorbe et que la pneumatose ne soit plus visible à la radiographie abdominale.
  • Nutrition parentérale totale
  • Remplacement hydrique
  • Soutien cardiorespiratoire PRN ( souvent utilisé chez les nourrissons très malades)
  • Correction des anomalies hématologiques PRN ( ex. CIVD)

Antibiotiques

  • Antibiothérapie à large spectre: souvent ampicilline et gentamicine IV. Si perforation- possibilité d'ajouter métronidazole. La durée de l'antibiothérapie sera entre 3 et 7 à 14 jours selon la sévérité de la maladie.

Intervention chirurgicale parfois nécessaire si détérioration état clinique malgré antibiothérapie ou perforation intestinale. Laparotomie possible avec retrait de l' intestin nécrosé( peut faire un syndrome de l'intestin court si étendu) ou possibilité de mettre un drain péritonéal.

Intussuception ( 2 mois à 2 ans)[16] Remplissage liquidien. Réduction hydrostatique ou à l'air sous pression( seulement en cas d'invagination colocolique ou iléocolique). À ne pas faire si obstruction ou sx de péritonite.

Réduction chirurgical dans les cas de :

  • Invagination jéjunojéjunale ou iléon-iléale non réduit spontanément
  • Invagination iléocolique si occlusion intestinale importante ou signes de perforation
  • Échec à la réduction hydrostatique ou à l'air sous pression.
Appendicite( chez l'enfant plus vieux et adolescent)[32] Appendicectomie

Rarement tx conservateur avec antibiothérapie ( chez pt inaptes ou refusant une chirurgie)

Maladies inflammatoires intestinales [33] Si occlusion:
  • Traitement anti-inflammatoire
  • Si récidive d'occlusions( occlusions réfractaires), possibilité de chirurgie.

Traitement de base:

  • Thérapie nutritionnelle
  • 5-ASA : davantage utilisé en colite ulcéreuse. Effet limité en Maladie de Crohn
  • Corticostéroïdes : Prednisone utilisé lors des crises de MII modérés à graves. Budésonide aussi possible pour certaines formes de Maladie de Crohn( modéré iléocaecale ou affectant le côlon ascendant)
  • Antibiotiques : Pour diminution de l'inflammation chronique. Parfois Flagyl utilisé pour la Maladie de Crohn périanale.Cirpofloxacine peut être aussi associé au Flagyl dans un contexte de Maladie de Crohn colique. Ne pas utiliser à long terme.
  • Agents immunosuppresseurs : Azathioprine et 6- mercaptopurine (utilisé dans le maintien de la rémission de la MII). Méthotrexate: Surtout dans maladie de Crohn colique. Cyclosporine : utilisé en colites ulcéreuses fulminantes.
  • Agents biologiques : Anticorps anti-TNF ( infliximab, adalimumab) utilisés dans les MII réfractaires. Première ligne dans certains contextes(maladies de Crohn périanales agressives, colites ulcéreuses fulminantes...)
Pharyngite streptococcique - Fréquent chez les plus de 2 ans[34] Antibiothérapie.
  • Premier choix : Pénéciline V pendant 10 jours. Amoxiciline bonne alternative ( pour meilleur goût, entre autres). Si allergie : céphalosporine de 1ère génération est une autre bonne option.
Pneumonie de la base- Fréquent chez les plus de 2 ans[35][36] Antibiothérapie

Dépend de l'âge:

Nouveau-né ( moins de 1 mois ):

  • Ampicilline/Gentamicine par voie IV. Si soupçon de S.aureus: ajouter cloxaciline

Nourrisson(1 à 24 mois):

  • Apyrétique : Clarithromycine per os x 7-10 jours
  • Fébrile : Amoxiciline x 7-10 jours ( pour couvrir le S.pneumoniae)
  • Si hospitalisation : Ampicilline et relais per os lorsque l'état de l'enfant s'améliore
  • Si soupçon de S.aureus: ajouter cloxaciline

Jeune enfant (2 à 5 ans):

  • Même conduite que le nourrisson fébrile

Enfant plus de 5 ans et adolescent:

  • Amoxiciline per os ou Ampicilline IV si enfant hospitalisé ( pour couvrir encore le S. pneumonie).
  • Si pas d'amélioration dans les 48h suivant la prise : on peut changer l'antibiotique pour un macrolide( ex. clarithromycine)
Infections des voies urinaire (cystite, pyélonéphrite)- Fréquent chez les plus de 2 ans[37] Antibiothérapie

Chez l'enfant de moins de 1 mois :

  • Hospitalisation et traitement IV avec ampicilline et gentamicine (1er choix) ou ampicilline et céfotaxime ( 2e choix).
  • Relais per os après 5 à 7 jours. Durée totale= 10 à 14 jours

1 à 3 mois :

  • Si fièvre, diminution d'état général(DEG), déshydratation, vo : débuter ampicilline/gentamicine ou ampicilline/céfotaxime ( 2e choix).
  • Relais per os si apyrétique x 24h. Durée totale = 10 à 14 jours.

Plus de 3 mois :

  • Si PNA : Si altération marquée état de conscience , vo: hospitaliser et débuter antibiotiques IV.
  • Si insuffisance rénale: hospitaliser.

Sinon, de 3 mois à 14 ans :

  • Amoxiciline/acide clavulanique ou céféxime

15 à 18 ans :

  • Ciprofloxacine
  • Si cystite : Céphalexine (1er choix). Sinon, amoxiciline/acide clavulanique, céféxime ou TMP/SMX sont également de bons choix.
Adénite mésentérique[4]
  • Gestion de la douleur
  • Hydratation adéquate
Gastro-entérite virale[38] Principes de traitement : Réhydratation, prévenir la dénutrition
  • Pour la réhydratation: favoriser la voie orale. Utiliser d'une solution de réhydratation orale ( peut être utilisé en alternance avec l'allaitement ou préparation lait commerciale le cas échéant)
  • Continuer l'alimentation solide si patient non déshydraté. Recommencer chez l'enfant déshydraté de façon graduelle. Éviter les aliments gras.
  • Antiémétiques et antidiarrhéiques: Utilisation d'odansétron diminuerait le risque de nécessiter une réhydration IV chez les patients. À administrer avant hydratation orale si déshydratation à moins de 10%. Pas d'antidiarrhéiques : risque d'iléus.
Constipation
  • Laxatifs peuvent être utilisés ( ex. Lax-a-day)
  • Modification de l'alimentation
Maladie coeliaque
  • Retirer le gluten de l'alimentation.
  • Acronyme SABOT(seigle, avoine, blé, orge, triticale) à éviter
Dysménorrhée
  • AINS
  • Contraceptifs oraux combinés
  • DIU ( ex. Mirena)
  • Dépoprovera

Examens supplémentaires nécessaires selon la situation clinique ( prise en charge + poussée ):

  • Parfois échographie Doppler peut être nécessaire dans le cas d'une entérocolite nécrosante si rx abdomen non concluante.
  • Pour le diagnostic d'une pharyngite à streptocoques : si Strep Test -, faire une culture de gorge.
  • Si diagnostic difficile, la laparoscopie diagnostique peut aider: rechercher appendice, endométriose( seul test qui pose le diagnostic), brides congénitales ou adhérences pelviennes. Peut être utile aussi dans un contexte de recherche de diverticule de Meckel.
  • Si anticorps anti-transglutaminases + et IgA non abaissé, l' endoscopie (OGD) avec biopsies duodénales est nécessaire pour confirmer le diagnostic die maladie coeliaque et doit être réalisée chez un patient qui consomme encore du gluten.
  • TDM dans un deuxième temps pour certaines pathologies si écho non diagnostic : ex. appendicite.

Facteurs psychosociaux : Pour la douleur chronique, il y a parfois une cause psychologique expliquant la douleur abdominale. Si présence de douleur fonctionnelle, il faut avant tout :

Confirmer la présence de douleur abdominale en présence de l'enfant et des parents ( il est important ne pas la nier, ce qui peut causer encore plus d'anxiété chez notre jeune patient).[3]

Il est important aussi d'effectuer un examen complet afin de R/O une maladie organique. L'explication des mécanismes physiopathologiques(par exemple, hyperalgésie viscérale) pour la douleur fonctionnelle peut être intéressant et rassurant pour les parents et l'enfant/adolescent.

Les trucs qui peuvent être donnés lors d'une maladie fonctionnelle sont :

  • Adopter une bonne hygiène de vie (entre autres, essayer d'éviter l'absentéisme scolaire, qui peut causer un cercle vicieux)
  • Tenir un journal de bord : décrire les éléments déclenchants les symptômes ( évènements précis, repas ?), les symptômes et les émotions (ex. tristesse, anxiété) lorsque la douleur débute.
  • Certains traitements peuvent être tentés : Les antihistaminiques H2 ou IPP peuvent être tentés pour la dyspepsie. Pour la diarrhée et/ou constipation dans le SCI, on peut faire un changement de la diète et donner de la médication pour le transit PRN . La thérapie cognitive-comportementale peut être finalement une autre option.

7 Suivi[modifier | w]

Le suivi dépendra de la cause sous-jacente. Dans le cas d'une indication chirurgicale, un suivi sera fait en post-opératoire après environ 6 à 8 semaines pour évaluer l'évolution et la présence de complications (ex. abcès intra-abdominal après une appendicectomie). Pour une appendicectomie, par exemple, l'enfant pourra retourner à l'école après une semaine, ne devra pas pratiquer aucun sport pendant 2 semaines et devra éviter tout soulèvement de charge lourde.[39]

Pour les autres conditions, il faut aviser les parents ou l'adolescent de consulter à nouveau si aucune amélioration des symptômes malgré la prise de traitement ou détérioration de la condition du patient . Une réévaluation pourrait être alors nécessaire ( ex. persistance de la fièvre et /ou symptômes respiratoires chez un pt avec pneumonie de la base sous antibiothérapie depuis 24-48h).

Pour des maladies plus complexes (ex. fibrose kystique), une référence en spécialité pourra être nécessaire pour suivi.

Chez les enfants avec douleur fonctionnelle: importance du suivi. Il faut essayer de responsabiliser l'enfant ou l'adolescent dans la gestion de ses symptômes. Le médecin essaie d'aider le patient à trouver des solutions à ses symptômes et d'établir ses forces et faiblesses pour que, peu à peu, ce dernier soit apte à gérer sa condition par lui-même.

8 Complications[modifier | w]

Les complications dépendront, encore une fois, de la cause sous-jacente. Voici quelques exemples :

9 Références[modifier | w]

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