Hernie inguinale

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Hernie inguinale
Maladie
Caractéristiques
Signes Cicatrices, Douleur inguinale, Péritonisme, Oedème, Arrêt des bruits intestinaux, Ventre souple, Fièvre , Masse abdominale ou pelvienne (approche clinique)
Symptômes Nausées et vomissements, Ballonnement, Arrêt du passage des selles et des gaz, Joanie Osborne Séguin/Brouillons/Douleur abdominale aiguë, Douleur abdominale chronique (approche clinique), Masse abdominale ou pelvienne (approche clinique), Douleur scrotale (approche clinique)
Diagnostic différentiel Hématome, Varicocèle, Lymphome, Abcès, Testicule non descendu, Hydrocèle, Spermatocèle, Néoplasie testiculaire, Anévrysme de l'artère fémorale, Kyste, Lipome, Ostéite pubienne, Atteinte des muscles adducteurs de la jambe, Radiculopathie lombaire, Douleur de la hanche, Lymphadénopathie (approche clinique)
Informations
Spécialité Chirurgie générale

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[ Classe (v2) ]
Objectif du CMC
Hernie de la paroi abdominale et hernie inguinale (2-4)

Les hernies sont définies comme une protrusion de matériel abdominal au travers d'une faiblesse de la paroi abdominale [1][2].

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les hernies de la région de l'aine sont un problème fréquent. On estime que c'est 27 à 43%[1][3] des hommes qui en souffriront. Le problème est moins fréquent chez les femmes (< 5%) et apparaîtra plus tard au cours de leur vie[1][2]. Tant les hernies inguinales que fémorales se retrouvent le plus souvent à droite[3].

Hernie inguinale : Les hernies inguinales sont les hernies les plus fréquentes dans la région de l'aine, autant chez les hommes que chez les femmes[4], représentant à elles-seules 96%[1][5] des hernies de l'aine. Par ailleurs, elles comptent pour 75% des hernies de la paroi abdominale[3]. Parmi les porteurs d'hernie inguinale, 90%[5] sont des hommes.

  • Hernies directes vs indirectes : 2/3 des hernies sont indirectes, et 1/3 sont directes[5][6].

Hernie fémorale : Les hernies fémorales sont significativement plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes, avec un ratio variant de 4:1[4] à 10:1[3] selon les sources.

2 Facteurs de risque[1][4][modifier | w]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Hernie directe : C'est une faiblesse des muscles abdominaux qui entraîne généralement ce genre d'hernie. Le matériel abdominal fait protrusion dans la paroi au niveau du triangle d'Hesselbach, une zone anatomique de faiblesse naturelle. Il est composé de : muscle grand droit (en médial), de l'artère épigastrique inférieure (en latéro-supérieur) et au ligament inguinal (en inférieur). L'hernie est donc médiale à l'artère épigastrique inférieure. Étant donné sa localisation, il est très rare que le matériel abdominal se retrouve dans le scrotum[1][4].

Hernie indirecte : La non-fermeture du processus vaginalis après la descente des testicules de l'abdomen au scrotum durant l'embryogénèse explique une partie des hernies indirectes[5]. Il faut savoir que cette non-fermeture est présente chez 20%[4] des hommes, mais qu'elle ne causera pas d'hernie chez tous ces patients. Le matériel fera donc protrusion dans le canal inguinal via son passage dans le canal inguinal interne[1]. On retrouvera donc cette hernie en latéral des vaisseaux épigastriques inférieurs. C'est aussi pourquoi il est possible de retrouver du matériel dans le scrotum dans ce genre d'hernie[1][4].

Hernie fémorale : Dans ce genre d'hernie, le matériel abdominal se glissera dans l'anneau fémoral agrandi en raison d'une faiblesse du plancher pelvien et de l'étirement des tissus. L'anneau fémoral est bordé par (1) la veine fémorale en latéral, (2) le ligament de Cooper en inféro-postérieur, (3) Le ligament inguinale en supéro-antérieur et (4) le ligament lacunaire en médial[3][4][2].

Toutes les hernies se retrouvent la plupart du temps à droite. On pense que ce phénomène peut s'expliquer par (1) le fait que la fermeture du processus vaginalis est plus lente du côté droit et (2) qu'à gauche, le sigmoïde absorbe une partie des augmentations de pression abdominale, diminuant en partie le stress appliqué sur la paroi abdominale[3][1].

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire [1][3][modifier | w]

  • Masse abdominale ou pelvienne : apparaissant / augmentant de volume le plus fréquemment après un exercice physique comme la marche, lors de manoeuvres de Valsalva comme tousser ou après une longue période en position debout.
  • Douleur abdominale chronique (plus spécifiquement dans la région inguinale) : empiré par les mêmes facteurs que la masse
    • P : provoqué par l'exercice physique ou le Valsalva
    • Q : parfois décrit comme un brûlement ou comme un pincement par les patients
    • R : dans la région inguinale. La douleur peut parfois irradier dans la jambe et/ou dans le scrotum
  • Douleur abdominale aiguë (plus spécifiquement dans la région inguinale) : attention, en cas de douleur aiguë, penser à une complication de l'hernie (strangulation et/ou incarcération)
  • Douleur scrotale (dans certains cas)
  • Nausées et vomissements, Ballonnement, Arrêt du passage des selles et des gaz (en cas d'incarcération / strangulation)

4.2 Examen clinique [1][3][5][modifier | w]

On accorde une très grande importance à l'examen physique dans le diagnostic d'une hernie inguinale. Souvent, le questionnaire et l'examen physique seront suffisants pour confirmer le diagnostic. Un examen physique adéquat fait par un chirurgien a une sensibilité de 75% et une spécificité de 96%[1]. Même pour un patient avec une hernie incarcérée et strangulée, le questionnaire et l'examen physique sont le plus souvent suffisant. Il ne faut pas retarder une chirurgie d'urgence pour attendre un résultat.

  • Signes vitaux : Fièvre*
  • Inspection : Cicatrices, Masse abdominale ou pelvienne, Oedème*
  • Auscultation abdominale : Arrêt des bruits intestinaux*
  • Palpation abdominale: Ventre souple, Douleur inguinale*, Péritonisme* (rarement présent, étant donné que le matériel ischémique est contenu dans le sac herniaire. Si présence, suspecter un retour de matériel du sac herniaire vers la cavité abdominale).
  • Palpation de la hernie : D'abord, palper la région inguinale et la région scrotale, en décubitus dorsal et debout. Tout en palpant, demander au patient de faire une manoeuvre de Valsalva (tousser) pour faire ressortir une hernie difficile à objectiver au repos. Ensuite, en inversant la peau du scrotum, tenter de palper une hernie dans le canal inguinal en passant par l'anneau inguinal externe. Encore une fois, demander au patient de tousser. Ne pas oublier d'examiner de la même manière l'aine controlatérale.
  • Réduire l'hernie : Après avoir mis en évidence une hernie, il est possible de tenter de la réduire. Cependant, cette manoeuvre est déconseillée en cas de douleur ou dans le contexte d'une incarcération/strangulation, puisqu'elle pourrait entraîner une péritonite de l'abdomen complet à la re-entrée du matériel intestinal dans la cavité[2].

*signes retrouvés en cas de complication de la hernie (incarcération / strangulation)

Il est à noter que les hernies fémorales seront palpées en-dessous du canal inguinal, latéralement au tubercule du pubis et médialement au canal fémoral (on le retrouve en palpant le pouls fémoral).

5 Examens paracliniques[1][3][modifier | w]

Aucun bilan sanguin n'est nécessaire pour une hernie non compliquée [5]. Dans certains cas, il peut être difficile d'objectiver une hernie à l'examen physique malgré des symptômes correspondants, notamment chez les patients obèses. Dans d'autres cas, le clinicien voudra exclure une complication. Il est alors approprié de poursuivre l'investigation avec des examens paracliniques[3].

  • Échographie de la région inguinale (sensibilité de 86%, spécificité de 87%[3]) : Elle est facilement utilisable par sa disponibilité. Pour bien objectiver la présence d'une hernie, l'examinateur demandera au patient de faire une manoeuvre de Valsalva. C'est l'examen le plus demandé comme première investigation d'une hernie[1].
  • TDM de la région inguinale (sensibilité de 80%, spécificité de 65%[3]) : Le TDM permet à la fois de confirmer ou d'infirmer la présence d'une hernie, en plus d'exclure d'autres causes de douleur de la région inguinale et des complications d'une hernie. C'est l'examen à choisir si l'on veut éliminer une incarcération ou une strangulation[2].
  • IRM de la région inguinale (sensibilité de 95%, spécificité de 96%[3]) : Malgré ses très bonnes sensibilité et spécificité, l'IRM est difficilement accessible et donc peu utilisé dans l'investigation des hernies inguinales.
  • Laparoscopie diagnostique : utilisée en dernier recours si les autres méthodes n'ont pas réussi à objectiver une hernie mais que la clinique est très correspondante avec une hernie[1].

6 Approche clinique[modifier | w]

Toute suspicion d'hernie devrait se mériter une consultation en chirurgie. Le chirurgien pourra par la suite déterminer la nécessité d'opérer le patient[3][5].

7 Diagnostic différentiel[3][5][2][1][modifier | w]

Appareil génital masculin : Se localisant proche du scrotum, une hernie inguinale peut mimer d'autres pathologies de l'appareil génital masculin :

Autre :

Autres causes de douleur inguinale :

8 Traitement[modifier | w]

  • Observation : Pour les hernies inguinales asymptomatiques ou très légèrement symptomatiques, les nouvelles données montrent qu'il est possible de choisir une méthode conservatrice et d'observer l'évolution du patient, sans augmentation significative des risques d'incarcération et de strangulation[3].
  • Bande herniaire : Les bandes herniaires sont en vente libre dans les pharmacies. Il s'agit d'un dispositif externe servant à contenir l'hernie mécaniquement, en métal ou en plastique. Si certains patients peuvent voir une amélioration avec leur utilisation, leur efficacité n'a pas été prouvée par la littérature[1]. De plus, en cas de mauvaise utilisation de la bande, certains cas de trauma au contenu de la hernie ont été rapportés[1].
  • Herniorraphie (cure chirurgicale) : une chirurgie élective est recommandée aux patients porteurs d'une hernie inguinale symptomatique et à tous les patients avec une hernie fémorale (risques beaucoup plus grands de complications soit la strangulation[3]). Une chirurgie d'urgence est nécessaire pour les patients avec une hernie compliquée (incarcération / strangulation). Il est possible d'opérer l'hernie par voie laparoscopique et par voie ouverte. Les deux approches donnent des résultats similaires, et le choix dépendra de l'expérience du chirurgien, de l'hernie et des commodités du patient[1]. À noter que pour des patients chez qui une anesthésie générale n'est pas recommandée, il est possible de procéder à une réparation ouverte sous anesthésie locale[1].
Cas spéciaux où un type d'approche sera privilégié[1]
Type d'approche Indications
Réparation ouverte
  • Hernie récidivante ayant été précédemment réparée par voie laparoscopique
  • Hernie compliquée (incarcérée, strangulée...)
  • Anesthésie générale non recommandée
  • Chirurgie antérieure ayant nécessité un accès au pré-péritoine (hystérectomie, césarienne, certaines laparotomies)
  • Présence d'ascite
Réparation laparoscopique
  • Hernie récidivante ayant précédemment réparée par voie ouverte
  • Hernie fémorale
  • Hernies bilatérales

Peu importe l'approche choisie, il est possible de mettre une mèche ou non. La pose d'une mèche permet de réduire l'incidence des récidives de l'hernie[3]. La pose d'une mèche sera évitée dans le contexte d'une hernie compliquée, en raison des risques d'infection reliés à cette chirurgie potentiellement contaminée[2].

En cas de strangulation, procéder à l'opération dans les 4 à 6 heures suivant l'apparition des symptômes permettra de réduire le plus possible les risques de résection de matériel herniaire, dont une résection d'intestin[1].

9 Complications[modifier | w]

Complications pré-opératoires : Les hernies fémorales sont le plus à risque de strangulation (15 à 20%[2]) et d'incarcération. De plus, les petites hernies et celles dont le col est petit sont plus à risque de complications que les grandes hernies[1].

  • Incarcération : Une hernie peut devenir incarcéré, c'est à dire que son contenu reste coincé en dehors de la cavité abdominal (dans le sac herniaire) et il est impossible de la réduire[1].
  • Strangulation : Il s'agit du phénomène ischémique du contenu herniaire suite à une incarcération. Étant donné qu'il est coincé, l'apport vasculaire et le retour veineux du contenu herniaire se retrouvent tous les deux compromis, ce qui cause un oedème du matériel, une ischémie et éventuellement de la nécrose[1]. Ne jamais tenter de réduire la hernie si le patient est septique ou des signes de gangrènes sont présents. Un peu comme une obstruction "closed-loop", une strangulation peut finir par causer une perforation intestinale et d'autres complications subséquentes.

Complications post-opératoires

  • Récurrence (3 à 5% avec mèche, 10-15% sans mèche[3]): Les facteurs de risque d'une récurrence sont les mêmes que pour une hernie primaire[2][5]. Il est possible de réopérer une hernie récidivante, en utilisant la technique inverse lorsque possible (utilisation d'une technique laparoscopique si la première opération était ouverte, et vice-versa)[3].
  • Douleur post-opératoire ou paresthésie (10%[3] à 15%[2]) : Il s'agit d'une douleur chronique apparue en post-opératoire à la suite d'un trauma d'un ou plusieurs nerfs de la région inguinale (ilio-inguinal, génito-fémoral ou ilio-hypogastrique). Il est recommandé de traiter la douleur avec des anti-inflammatoires ou des injections (blocs nerveux). En cas de douleur réfractaire limitant de façon significative les activités du patient, il peut être possible de procéder à une neurectomie des trois nerfs en salle d'opération au besoin[3].
  • Autres complications (<10%[3]) : Sérome, Hématome (3%), Rétention urinaire, Infection de plaie, occlusion de la veine fémorale, colite ischémique.

10 Prévention[modifier | w]

La prévention des hernies inguinales passe par l'amélioration des facteurs de risque : perte de poids, cessation tabagique, limiter la prise chronique de corticostéroïde[3].

11 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 et 1,24 David C. Brooks et Mary Hawn, « Classification, clinical features and diagnosis of inguinal and femoral hernias in adults », sur www.uptodate.com (consulté le 24 avril 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 et 2,9 Andrea Goethals et Curtis T. Adams, Femoral Hernia, StatPearls Publishing, (PMID 30571070, lire en ligne)
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 et 3,23 Mohamad Hammoud et Jeffrey Gerken, Inguinal Hernia, StatPearls Publishing, (PMID 30020704, lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 et 4,6 Brar, A., Cloutier, Z., Metz, J., Tigert, A. (2018). General Surgery and Thoracic Surgery. In Toronto Notes (p. GS27). Toronto Notes for Medical Students, Inc.
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 et 5,8 Kayssi, A., Ahmed, N.A., George, R., Gamme, G. (2017). General Surgery. Wolters Kluwer, Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam : Review and Prep for MCCQE Part 1 (pp.197-199).
  6. Zachary Morrison et Vijaya L. Nirujogi, Adult Inguinal Hernia, StatPearls Publishing, (PMID 30725926, lire en ligne)