Utilisateur:Juliette Labonté/Brouillons/Hémorragie digestive basse (Wikimedica)

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Hémorragie digestive basse (Wikimedica) (HDB)
Approche clinique
Polyp.jpg
Un polype colique à risque de transformation néoplasique et source fréquence d'hémorragie digestive basse
Caractéristiques
Étiologies Néoplasie digestive, Maladies inflammatoires intestinales, Fissure anale, Malformations artérioveineuses, Tumeurs, Diverticule de Meckel, Hémorroïdes, Angiodysplasie, Diverticulose, Colite ischémique, Colite radique, Colite infectieuse, Pathologies anorectales, Varices rectales, Lésion de Dieulafoy, Ulcère solitaire du rectum, Post-polypectomie, Saignement anastomotique, Vasculite, Dyscrasie sanguine, Désordre de coagulation, Fistule aorto-entérique
Drapeaux rouges symptômes B, perte de poids, perte d'appétit, sudation nocturne, fatigue, fièvre, masse au toucher rectal, instabilité hémodynamique, hématochézie, hématémèse, rectorragies, saignement digestif persistant, comorbidité significative, âge avancé, angiodysplasie, diverticulose, acide acétylsalicylique, absence de douleur abdominale, anémie, urée sérique augmentée, leucocytose
Complications Anémie, Choc hypovolémique
Informations
Terme anglais Lower gastrointestinal bleeding
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Radiologie, Soins intensifs, Médecine d'urgence

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[ Classe (v1) ]
Objectif du CMC
Hémorragie digestive basse (6-2)

L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au ligament de Treitz (l'angle duodéno-jéjunal). [1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.[2] L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)[2]. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.[1] L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. [1][3]

2 Étiologies[modifier | w]

L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angliodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB[4] [Fréquence[2]]: [1]

Les hémorragies digestives hautes (HDH) massives peuvent aussi causer des HDB. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB : [5]

D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :

Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.

2.1 Classification[modifier | w]

Les saignements gastro-intestinaux inférieurs peuvent être classés en trois types: les saignements massifs, modérés et occultes : [6][7][8]

Saignements massifs Saignements modérés Saignements occultes
Facteurs de risque
  • Patients > 65 ans
  • Multiples comorbidités
  • Tout âge
  • Tout âge
Présentation clinique
  • Hématochézie
  • Rectorragie
  • Instatibilité hémodynamique
    • tension artérielle systolique < 90 mmHg
    • rythme cardiaque < 100 bpm
    • faible débit urinaire
  • Mortalité 21%
  • Hématochézie
  • Méléna
  • Stabilité hémodynamique
  • Ø symptômes
  • Stabilité hémodynamique
Bilans
  • Hémoglobine < 60 g/L
  • Anémie hypochrome microcytaire
Étiologies
  • Diverticulose
  • Angiodysplasie
  • Néoplasie
  • Maladies inflammatoires
  • Maladies infectieuses
  • Pathologies anorectales
Perte de sang chronique
  • Inflammation
  • Néoplasie
  • Congénital

2.2 Situations particulières[modifier | w]

2.2.1 Saignements digestifs post-opératoires [1][modifier | w]

  • Épidémiologie
    • < 1% des anastomoses à la main
    • 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques
    • 3% des gastrostomies par voie percutanée
    • 0,6% des EEA (??)
    • 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
  • On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories :
    • saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale :
      • anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie
    • stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire :
      • ex : ulcère
    • saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale : lésion pré-éxistante
  • On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion.
    • 80% des saignements significatifs sont des HDH.
    • La mortalité reliée est de 30%.
    • La cause la plus fréquente le stress-related mucusal damage (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée.
    • Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont :
      • coagulopathie
      • ventilation mécanique > 48h
    • La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.
  • La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire se déroule selon les étapes suivantes :
  1. évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique (TNG) ou un ensocopie haute (OGD)
  2. si absence de saignement d'étiologie digestive haute, faire une colonoscopie pour évaluer les saignements digestifs bas
  3. si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une angioembolisation ou retourner au bloc opératoire.
  4. si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.

2.2.2 Saignement obscure [1][modifier | w]

La définition d'un saignement obscure est une saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques.

  • Épidémiologie :
    • 5% des saignements
    • dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle
      • si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
      • si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
      • étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
    • 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations :
      • ulcère de Cameron
      • varices fundiques
      • ulcères peptiques
      • angiectasie
      • lésion de Dieulafoy
      • ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE)
      • néoplasie
  • La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à :
  1. répéter l'endoscopie
  2. capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions
  3. push endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
    1. entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU
    2. entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
  4. entéroscopie opératoire
  5. angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement

3 Approche clinique[modifier | w]

Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on fait l'ABC. Les voies respiratoires et l'état respiratoire du patient doivent être évalués en premier. S'il y a un problème pour les voies respiratoires du patient, une voie aérienne définitive doit d'abord être sécurisée. Si le patient maintient ses voies respiratoires mais a présenté une quantité importante de méléna ou des signes de choc, une configuration des voies respiratoires doit se trouver à proximité.

Lors de l'évaluation initiale et du triage, de l'oxygène supplémentaire, de la mise en place de deux perfusions intraveineuses (IV) périphériques de gros calibre et du placement sur un moniteur cardio-pulmonaire est une approche standard. Une perfusion IV de cristalloïde peut être commencée immédiatement pour réanimer un patient. Les transfusions doivent être envisagées lors de la réanimation en fonction de la présentation du patient, de l'évolution clinique et de la littérature.[9]

3.1 Questionnaire[modifier | w]

Les éléments importants au questionnaire sont :

Trouvaille Penser à ... Précision
Tabagisme Néoplasie
Alcool Hémorroïdes La maladie hépatique secondaire à l'alcool cause de l'hypertension portale, qui cause de la congestion vasculaire au niveau du plexus rectal, ce qui se traduit par des hémorroïdes.
Voyage récent Colite infectieuse S'accompagne souvent de diarrhées.
Transport de lourde charge Hémorroïdes Augmentation de la pression intra-abdominale
Alimentation faible en fibre Hémorroïdes Secondaire à la constipation

Le saignement en tant que tel doit également être questionné en détail :

Étiologies selon l'intensité du saignement[4]
Intense Faible Occulte
  • Diverticulose
  • Angiodysplasie
  • Hémorragie digestive haute
  • Fistule aorto-entérique
  • Colite inefctieuse
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Hémorroïdes internes
  • Tumeurs
  • Polypes
  • Cancers
  • douleur associée
    • à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables.
Étiologies selon la présence ou l'absence de douleur
Hémorragie indolore Hémorragie douloureuse
Diverticulose Ischémie mésentérique/colique
Cancer Colite infectieuse
Hémorroïdes internes Fissure anale (douleur à la défécation)
Hémorroïdes externes thrombosées

Une revue des systèmes doit aussi venir compléter le questionnaire :

3.2 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : [5]

L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : [5]

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.

Voici les trouvailles orientant vers une néoplasie :

Voici les trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate :

Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigué en externe. Voici les critères pour considérer un patient à haut risque :

  • instabilité hémodynamique *
  • saignement persistant *
  • comorbidité significative *
  • âge avancé
  • saignement qui survient sur une angiodysplasie ou une diverticulose
  • patient sous aspirine
  • absence de douleur abdominale
  • anémie
  • urée sérique augmentée
  • leucocytose

*Si le patient présente ces critères, il devrait être admis aux soins intensifs.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement. Plusieurs modalités d'imagerie peuvent être utilisées :[1]

  • tube nasogastrique (TNG) +/- oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
    • permet de confirmer des saignements d'origine digestive haute
  • anuscopie +/- sigmoïdoscopie flexible
    • permet de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
  • coloscopie (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
    • pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[4].
    • permet de visualiser une muqueuse
  • angio-TDM
  • angiographie
  • scintigraphie aux GR marqués

Les investigations par scopie permettent de visualisuer une muqueuse oedématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères. À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.

Tests Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Avantages Désavantages Débit de saignement minimal
Coloscopie Pertinent pour toutes rectorragies

Examen de choix pour les hémorragies occultes

  • Localisation précise du saignement
  • Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie
  • Peut être faite lorsque saignement inactif
  • Thérapeutique
  • Préparation colique
  • Sédation
  • Site de saignement précis souvent rare
Anuscopie Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique
TNG Suspicion HDH
  • Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
  • Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
  • Rapide
OGD Diagnostic HDH

Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes

  • Sédation
Angio-TDM Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie
  • Non-invasif
  • Localisation précise du site de saignement
  • Donne détails anatomiques
  • Facilement accessible
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Non-thérapeutique
  • Radiation et iode IV
0.4cc/h
Angiographie Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)
  • Pas de préparation intestinale
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
1 cc/h
Scintigraphie aux GR marqués Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
  • Non-invasif
  • Sensible au saignement à bas débit
  • Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Localisation du saignement peu précise
  • Non thérapeutique
  • Peu disponible
0.1 cc/h

Des bilans sanguins sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : [9]

  • formule sanguine complète
    • permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et évaluer l'ampleur de la perte sanguin
  • électrolytes
  • créatinine et urée
  • fonction hépatique
  • lactates
  • bilan de coagulation : INR, PTT
    • évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante

Les critères BLEED peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : [9]

  • hémorragie en cours :
    • vomissement rouge sang
    • aspiration de sang par le TNG
      • n'inclue pas les vomissements de type café moulu
    • passage spontané de sang rouge par le rectum
      • n'inclue pas le méléna
  • pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
  • temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
  • état conscience altéré
  • maladie comorbide instable

Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.

6 Traitement[modifier | w]

La majorité des HDB cesse spontanément [2] (dans 75% des cas[4]). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. [1]

6.1 Réanimation[modifier | w]

Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[1][2]

1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire l'ABC (airway, breathing, circulation). Au besoin :

  • réplétion volémique (NS, LR)
  • O2
  • transfusion sanguine si l'hémoglobine est < 70
    • si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
  • hémostase endoscopique ou angiographique

2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.

  • si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
  • si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.

3. Localiser la source du saignement. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les modalités d'imageries permettant de localiser le saignement.

4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)

6.2 Traitement chirurgical[modifier | w]

Voici les indications d'un traitement chirurgical[4] :

  • échec au traitement médical
  • instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
  • hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
  • hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
  • hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h

Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :

  • néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
  • diverticulose (si saignement persistant)
    • les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
    • si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
  • crohn ou colite ulcéreuse

6.3 Prise en charge selon le type de saignement[modifier | w]

6.3.1 Saignement majeur actif[1][modifier | w]

1. Colonoscopie

La colonoscopie est la première ligne d'intervention pour les saignements majeurs actifs :

  • à faire <12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessicité opératoire
  • idéalement, une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection
  • on évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse
  • lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV

2. Scintigraphie aux globules rouges marqués

Si la colonoscopie n'a pas permis de trouver la source de saignement et d'arrêter l'hémorragie, ou alors si la colonoscopie est impossible, on procède au scan aux globules rouges marqués.

3. Angiographie

Voici les indications de procéder à l'angiographie :

  • colonoscopie impossible
  • saignement non-localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
  • saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
  • saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie

On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, vascular tuft, veine qui se remplit précocément).

Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.

4. Salle d'opération

Voici les indications d'amener le patient au bloc opératoire :

  • instabilité hémodynamique
  • besoins transfusionnels importants
  • hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement

On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.

6.3.2 Saignement majeur ayant cessé [1][modifier | w]

  1. Colonoscopie
    1. le patient doit idéalement avoir une préparation colique au préalable.
  2. Si colonoscopie normale, on procède à un lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur.
  3. Si les investigations sont aussi normales, on fait une angiographie, on débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun.
    1. permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire
  4. Si l'angiographie échoue aussi, on peut faire une entéroscopie séquentielle, une scintigraphie aux globules rouges marqués ou une laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.

6.3.3 Saignement non-majeur [1][modifier | w]

La prise en charge d'un saignement non-majeur dépend de l'âge du patient :

  • > 50 ans : laparoscopie pour tout le monde
    • si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.
  • 40 à 50 ans : sigmoïdoscopie
    • si la source de saignement n'est pas identifié, on peut prodéder par la suite à une colonoscopie longue
  • < 40 ans : le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente un des facteurs de risque suivant :
    • histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme
    • symptômes consitutionnels
    • changement du calibre des selles
    • RSOSI positif
    • histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal

Si la colonoscopie longue est négative, on peut procéder la même journée à une OGD et une série digestive supérieure si cette dernière est aussi négative.

Pour ce qui est de l'angiodysplasie :

  • on traiter empiriquement si le patient est anémique
  • si le patient à des facteurs de risque d'angiodysplasie (insuffisance rénale chronique, sténose aortique), si le saignement est répété et d'origine veineuse, l'angiodysplasie est plus probable que la maladie diverticulaire, donc on traite empiriquement.

Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.

6.4 Résumé[modifier | w]

Voici un résumé des investigations et des prises en charges selon la présentation du patient :[1]

7 Suivi[modifier | w]

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

  • Description: Cette section traite du suivi de la situation clinique. Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Format: Texte
  • Balises sémantiques:

8 Complications[modifier | w]

Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses :

9 Notes[modifier | w]

  1. Cause la plus fréquente chez les < 50 ans

10 Références[modifier | w]

  • 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 et 1,12 « Application de chirurgie » (consulté le 13 novembre 2020)
  • 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 Pierre Poitras, L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique
  • Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
  • 4,0 4,1 4,2 4,3 et 4,4 (en) Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018
  • 5,0 5,1 et 5,2 « Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, {{Article}} : paramètre « année » ou « date » manquant (lire en ligne)
  • Kyoungwon Jung et Won Moon, « Role of endoscopy in acute gastrointestinal bleeding in real clinical practice: An evidence-based review », World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, vol. 11, no 2,‎ , p. 68–83 (ISSN 1948-5190, PMID 30788026, PMCID 6379746, DOI 10.4253/wjge.v11.i2.68, lire en ligne)
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  • Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
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