Utilisateur:Alexandre St-Martin/Brouillons/Tuméfaction thyroïdienne (approche clinique)

De Wikimedica
Tuméfaction thyroïdienne
Approche clinique

Nodule thyroïdien malin
Caractéristiques
Symptômes discriminants Hypothyroïdie, Hyperthyroïdie, Dysphagie, Dyspnée (symptôme), Étouffement, Odynophagie, Dysphonie, Tuméfaction, Syndrome de la veine cave supérieure, Toux (symptôme), ... [+]
Signes cliniques discriminants
Adénopathies, Détresse respiratoire, Tuméfaction, Syndrome de la veine cave supérieure, Lésion cutanée, Syndrome de Horner, Exophtalmie, Obstruction des voies aériennes supérieures (approche clinique), Douleur à la palpation du cou (signe clinique), Asynergie oculopalpébrale, ... [+]
Examens paracliniques
IRM, TSH, Radiographie thoracique, Gorgée barytée, Scintigraphie thyroïdienne, Calcitonine, CT-scan, Biopsie par aspiration à l’aiguille fine, Test de stimulation par le calcium, Échographie thyroidienne, ... [+]
Drapeaux rouges
Adénopathies, Enfant, Sexe masculin, Stridor, Antécédents familiaux, Microcalcifications, Dysphonie, Sueurs nocturnes, Hypoéchogène, Dysphagie (approche clinique), ... [+]
Informations
Wikidata ID Q1596398
Spécialités ORL, Pédiatrie
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Une tuméfaction thyroïdienne est une augmentation du volume ou du gonflement de la thyroïde. Il peut s'agir d'un nodule, d'une masse ou d'une hypertrophie diffuse.

Un nodule thyroïdien est une masse de petite taille, résultant d'une hypertrophie localisée de la glande thyroïde[1]. Les nodules peuvent être solitaires, multiples, kystiques ou solides.[2]

Cette page vise à aborder l'approche clinique générale d'une augmentation de taille de la glande thyroïde.

Épidémiologie

Les nodules thyroïdiens sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes[3][4]. En effet, la prévalence des nodules thyroïdiens palpables est estimée à 5 % chez les femmes et 1 % chez les hommes dans les régions du monde suffisamment iodées[5]. Dans les zones carencées en iode, la prévalence est de 6 % chez les femmes et de 2 % chez les hommes[6].

La prévalence des nodules thyroïdiens augmente avec l'âge. En effet, chez les hommes et les femmes âgés entre 26 et 30 ans, la prévalence est respectivement de 2,0 % et de 2,7 %. Après l'âge de 55 ans, elle passe à 14,5 % et à 18,0 % respectivement[7].

Un cancer de la thyroïde est présent dans 5 à 15 % des nodules, la majorité (90 %) étant des cancers différenciés de la thyroïde[8][9]. La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins[4].

Le risque de retrouver une tumeur maligne est plus élevé chez les jeunes patients[10], chez les hommes, chez les patients irradiés, chez les enfants et adolescents ainsi que chez les patients avec des antécédents personnels et familiaux de cancer de la thyroïde (e.g. néoplasie endocrinienne multiple type 2, polypose adénomateuse familiale, Syndrome de Cowden)[11].

Étiologies

Les étiologies des tuméfactions thyroïdiennes sont[12][7][13][14][4] :

Physiopathologie

Au sein de la glande thyroïde, il y a deux types de cellules.[16]

  • Les cellules folliculaires (épithéliales) sont impliquées dans la sécrétion d'hormones thyroïdiennes (T3 et T4). Elles sécrètent aussi la thyroglobuline, une protéine qui permet de mettre l'iode en réserve. À noter qu'un amalgame de thyroglobuline est appellé colloïde.[note 2]
  • Les cellules C (cellules parafolliculaires) sont impliquées dans la sécrétion de la calcitonine et sont disposées entre les follicules de la thyroïde.

Le développement des nodules thyroïdiens peut être associé à une hyperplasie des cellules thyroïdiennes. Cette hyperplasie est accentuée par la carence en iode ou par d'autres éléments goitrogènes. Une mutation et prolifération anormale de ces cellules mènent à la formation des nodules thyroïdiens. Les nodules capables de synthèse hormonale autonome sont appelés nodules chauds et sont le résultat de mutations somatiques régulant la croissance et la formation d'hormones thyroïdiennes. Les nodules froids sont moins bien différenciés et ne sécrètent pas d'hormones.[16]

Plusieurs facteurs endogènes et exogènes de nature physique et chimique affectent la thyroïde. Ces perturbations importantes peuvent s'accompagner d'une agression du tissu thyroïdien. L'environnement implique une altération de la fonction thyroïdienne, ce qui peut mener à des dysfonctionnements, des manifestations auto-immunes, une destruction glandulaire, un cancer, etc. [17][18].

Physiopathologie simplifiée des différents types de nodules thyroïdiens[19][9][20][4][21][22]
Lésions Physiopathologie simplifiée
Goitre
  • Hyperplasie diffuse de la glande thyroïde sans modification de l'histologie. Souvent la conséquence d'une carence en iode, d'une thyroïdite, de kystes ainsi que d'adénomes bénins ou malins.
Thyroïdite subaigue de Quervain
  • Inflammation aigue de la thyroïde probablement due à certains virus (coxakivirus, rougeole).
Thyroïdite chronique lymphocytaire
  • Destruction du tissu thyroïdien par des auto-anticorps anti-TPO avec infiltration lymphocytaire conduisant à une hyperthyroïdie transitoire puis une hypothyroïdie. Elle est souvent associé à un lymphome, des néoplasmes ou d'autres maladies auto-immunes tel que le syndrome de Sjögren, la sclérodermie, etc.
Kystes
  • Dégénérescence kystique du tissu thyroïdien dans la majorité des cas. 40% sont dus à l'involution d'un adénome folliculaire et 10% sont dus à un cancer de la thyroïde.
Adénomes
  • Les adénomes macrofolliculaires représentent l'expansion de cellules relativement clonogéniques, qui se répliquent de façon nodulaire. Quant aux adénomes microfolliculaires, ils posent un problème diagnostic, car ils ne diffèrent des carcinomes folliculaires que par leur absence d'invasion capsulaire ou vasculaire.
Cancers bien différenciés: papillaire et folliculaire
  • Ils prennent naissance dans les cellules folliculaires de la thyroïde. Ils conservent leur capacité à sécréter de la thyroglobuline. Cependant, la thyroglobuline est l'un des marqueurs de ce cancer. De plus, ils ont conservé leur capacité à capter l’iode bien que moins efficacement qu’une cellule thyroïdienne normale. Ainsi, l’iode radioactif peut être utilisé comme traitement.
Carcinome médullaire
  • C'est une tumeur des cellules C (parafolliculaires) de la thyroïde qui sécrète de la calcitonine, de la gastrine, de l'hormone adrénocorticotrope, de la substance P et bien d'autres. Il existe des formes sporadiques, mais on note une prédominance des formes familiales associées à une mutation du proto-oncogène ret. Elle peut être associée à un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple (NEM). D'autres tumeurs comme le phéochromocytome et les névromes peuvent aussi causer un carcinome folliculaire. Il y a une calcémie et une phosphatémie normale malgré les taux élevés de calcitonine.
Carcinome anaplasique
  • Ils se développent à partir des thyréocytes et représentent probablement l’évolution d’un cancer différencié (papillaire) non traité. Ils ne produisent pas de thyroglobuline, ne fixent pas l’iode et n’ont pas de récepteurs à la TSH.

Approche clinique

Facteurs de risques

Les facteurs de risques à rechercher lors d'un nodule thyroïdien sont[4][3][7][15][23][11]:

Par ailleurs, les facteurs associés à une possible diminution du risque de nodule thyroïdien sont l'utilisation de contraceptifs oraux et de statines[24][4].

Questionnaire

Les symptômes à rechercher sont [25][26][3][8][24][27][20][9]:

Examen clinique

Une consistance dure ou pierreuse sans possibilité de mobilité sont des signes en faveur d'un cancer de la thyroïde.
Il faut garder à l'esprit que les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à l'examen physique.

À l'examen clinique, les signes cliniques suivants sont importants à rechercher [8][24][29][12][4][30]:

Drapeaux rouges

Les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à l'examen physique.

Les drapeaux rouges aux différentes étapes de l'évaluation sont [31][32][33]:

Examens paracliniques

Examens paracliniques des nodules et masses thyroïdiennes[4]
Examen paraclinique Explication
TSH
  • Première étape d'investigation de tout nodule.
  • Si basse ou supprimée (compatible avec une hyperthyroïdie), il faut faire une scintigraphie thyroïdienne à l'iode pour éliminer un nodule fonctionnel (les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé). Dans ce cas, il est important d'évaluer et de traiter le patient pour l'hyperthyroïdie.
  • Par contre, une TSH normale ou élevée (compatible avec une hypothyroïdie) soulève souvent des inquiétudes car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique[34].
Échographie thyroidienne
Nodule colloïde à l'échographie
  • Première étape d'investigation de tout nodule aussi.
  • Sensibilité élevée pour la détection des nodules thyroïdiens trop petits pour être palpés. Elle informe sur la taille, la disposition et l'aspect général des nodules de la thyroïde[12]. Elle est couramment utilisée pour différencier les lésions bénignes et malignes afin d'éviter l'utilisation inutile de procédures plus invasives.[27]
Scintigraphie thyroïdienne
  • Surtout indiqué en cas d'hyperthyroïdie, étudie la fixation de l’iode par le nodule et permet de faire la distinction entre un nodule chaud et froid. Cela permet d’évaluer la fonction thyroïdienne: activité réduite (nodule froid), activité intense (nodule chaud).
  • Un nodule hypofixant oriente vers une cytoponction puisqu’il existe un risque potentiel de malignité[24].
Biopsie par aspiration à l’aiguille fine
  • Elle constitue la pierre angulaire de l'évaluation des nodules thyroïdiens, car elle détermine la suite de la prise en charge: Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées sous guidance échographique si ce n'est pas déjà fait, les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite +/- des tests moléculaires ou une excision chirurgicale, en cas de suspicion d'une tumeur maligne, d'un carcinome papillaire ou d'un néoplasme à cellules de Hürthle, la chirurgie est recommandée. Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule fonctionnant de manière autonome. Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer les nodules à aspirer.[12][4] Cet examen n'est pas recommandé pour les nodules de moins de 1 cm ou entièrement kystiques.[14]
Autres investigations
  • Le dosage de la thyroglobuline n’est pas recommandé dans la prise en charge initiale des nodules thyroïdiens, mais est utile dans le suivi des patients opérés de cancer thyroïdien. La calcitonine est indispensable à mesurer chez les patients qui ont une histoire familiale de carcinome médullaire ou de polyendocrinopathie familiale. Si la calcitonine est supérieure à la normale, un test de stimulation par le calcium permettra d’affiner le diagnostic.[34][24]
  • Dosage de certains anticorps thyroïdiens au besoin.

Critères échographiques d'une ponction à l'aiguille fine

Critères échographiques de ponction à l'aiguille fine (PAF) de l'American Thyroid Association[35]
Degré de suspicion Caractéristiques échographiques Risque de malignité Indication de PAF selon la taille du nodule
Forte suspicion Nodule hypoéchogène solide ou composante hypoéchogène solide d'un nodule partiellement kystique présentant une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :
  • marges irrégulières (infiltrantes, microlobulées)
  • microcalcifications
  • forme plus haute que large
  • calcifications du bord avec composante extrusive des tissus mous
  • preuve d'extension extra-thyroïdienne
 > 70-90 % ≥ 1 cm
Suspicion intermédiaire Nodule solide hypoéchogène avec des marges lisses sans :
  • microcalcifications
  • extension extra-thyroidienne
  • forme plus haute que large
 10-20 % ≥ 1 cm
Faible suspicion Nodule solide isoéchogène / hyperéchogène ou nodule partiellement kystique avec des zones solides excentriques sans :
  • microcalcifications
  • marges irrégulières
  • extension extra-thyroïdienne,
  • forme plus haute que large
 5-10 % ≥ 1,5 cm
Très faible suspicion Nodules spongiformes ou partiellement kystiques sans aucune des caractéristiques échographiques décrites dans les schémas de suspicion faible, intermédiaire ou élevé < 3 % ≥ 2 cm
Bénin Nodule purement kystique (sans composante solide) < 1 % pas de PAF
Classification EU-TIRADS, risque de malignité et indication de cytoponction[36][37]
Catégorie Risque Caractéristiques échographiques Risques de malignité Cytoponction[note 3]
TIRADS 1 Normal
  • Pas de nodule
 Aucun Aucune
TIRADS 2 Bénin
  • Kyste
  • Entièrement spongiforme
 0 % Aucune
TIRADS 3 Faible
  • Ovalaire, régulier
  • Iso/hyperéchogène
  • Absence de critères de haut risque
 2-4 % > 20 mm
TIRADS 4 Intermédiaire
  • Ovalaire, régulier
  • Modérement hypoéchogène
  • Absence de critère de haut risque
 6-17 % > 15 mm
TIRADS 5 Haut Au moins 1 des critères de forte suspicion suivants :
  • une forme irrégulière
  • des contours irréguliers
  • des microcalcifications
  • un nodule fortement hypoéchogène.
 26-87 % > 10 mm

Traitement

Le traitement optimal pour les patients atteints de nodules thyroïdiens varie en fonction de la lésion détectée (malignité ou bénignité, stade d'évolution et type de nodule).[38] Il faut traiter le trouble thyroïdien sous-jacent. Les lésions non cancéreuses qui ne provoque pas d'hypo/hyperthyroïdie ou de symptômes (compression, etc.) peuvent être suivis de manière sécuritaire avec des examens périodiques (palpation du cou et échographie thyroïdienne au besoin). [26]

Nodule néoplasique

Concernant les nodules thyroïdiennes néoplasiques, le traitement dépend du cancer sous-jacent. Le tableau ci-dessous résume les traitments possibles selon l’Association américaine [39][40][41] :

Type Traitement
Carcinome papillaire ou folliculaire Stade précoce : lobectomie (<1cm) ou thyroïdectomie totale (>1cm)

Stade avancée : thyroïdectomie totale ± dissection ganglionnaire cervicale ± destruction post-opératoire du tissu thyroïdien résiduel avec des doses importantes d'iode-131 (quelle que soit la taille)

Carcinome médullaire[42] Thyroïdectomie totale

Dissection ganglionnaire cervicale médianne et/ou latérale (selon la calcitonine)

Radiothérapie

Trachéostomie

Carcinome anaplasique[43] Trachéostomie

Radiothérapie Chimiothérapie Tumeur localisé : thyroïdectomie totale Métastatique : soins palliatifs

Lymphome Radiothérapie et chimiothérapie combinée

La thyroïdectomie et l'ablation par radiofréquence sont souvent indiquées dans la prise en charge des gros nodules avec compression des structures avoisinantes. Certains nodules toxiques (chauds) peuvent être traités à l'iode radioactif pour faire régresser la lésion et diminuer l'hyperthyroïdie associée. Une thérapie médicamenteuse et un remplacement hormonal pourrait aider à faire régresser certains types de nodules.[26]

Prise en charge générale devant un nodule thyroïdien [24]
Traitement Lésions
ablation à l'iode radioactif[4] nodules thyroïdiens hyper-fonctionnel (nodules sécrétants/chauds)[44]
anti-thyroïdien de synthèse nodules thyroïdiens hyper-fonctionnel en cas de contre-indication à l'ablation à l'iode radio-actif[44]
surveillance périodique nodules bénins sans symptomologie incommodante (hypo/hyperthyroïdie, compression, etc.) [44]
Chirurgie: Toutes lésions suspectes: clinique, echographique ou cytologique
traitement hormonal On y a recours pour prévenir l’augmentation de la taille du nodule et de la dystrophie périnodulaire. Il est à éviter chez les sujets de plus de 50 ans. Il faut maintenir un taux de TSH proche de la limite inférieure normale pour éviter tout surdosage thérapeutique. Globalement son efficacité est très limitée. [45][44][4]
alcoolisation et ultrasons Les nodules thyroïdiens bénins, autonomes et kystiques peuvent être traités par injection guidée d'ultrasons d'éthanol ou par injection d'agents sclérosants. le recours à ces techniques est controversé à cause des complications potentielles [46]

En cas de carcinome, le but de la prise en charge est d’exciser la tumeur primaire et les ganglions envahis pour diminuer le risque de récidive, en minimisant les complications postopératoires.

Le stade préopératoire permet de décider de l’extension de la chirurgie initiale et donc de réduire les complications opératoires en évitant des curages ganglionnaires non nécessaires.

Le bilan préopératoire, notamment la laryngoscopie, est obligatoire en cas d’antécédents de chirurgie cervicale (pas uniquement thyroïdienne) ou de dysphonie. Si c'est le cas, il y a un risque de lésion du nerf laryngé récurrent provoquant une paralysie ipsilatérale de la corde vocale. Il faut donc s’assurer qu’il n’y ait pas de lésions préexistantes, car les paralysies unilatérales peuvent passer inaperçues.


Prise en charge chirurgicale selon la classification Bethesda des nodules thyroïdiens [18][11][45][47]
Catégorie Description et traitement Risque de malignité
Bethesda I

<10% des cas

  • Biopsie non diagnostic ou non satisfaisant: échantillon inadéquat avec un nombre insuffisant de cellules folliculaires.
  • Répéter la ponction à l'aiguille fine (PAF) écho-guidée
 -
Bethesda II

65%

  • Bénin, compatible avec un adenome folliculaire: Tissu thyroïdien normal présentant des nodules de goitres adénomateux ou multinodulaires
  • Pas d'investigation ultérieure neccessaire si le nodule reste stable. Par contre une croissance de plus de 50% du volume des nodules ou de 20% dans au moins deux dimensions des nodules est considérée comme cliniquement significative et dans ce cas il faut refaire la ponction à l'aiguille fine ou des échographies en séries. En cas de suspicion de malignité il faut procéder à une chirurgie diagnostique.[31][9][4]
 0-3%
Bethesda III

10%

  • Atypie ou lésions folliculaire de signification indéterminée: les lésions ne sont pas bénignes de manière convaincante
  • Refaire la PAF dans trois à six mois ou operer selon la situation clinique
 5-15%
Bethesda IV
  • Néoplasie folliculaire ou suspect de néoplasie folliculaire: comprend les adénomes microfolliculaires ou cellulaires
  • Indication opératoire, généralement sans examen extemporané. la distinction entre adénome et carcinome est impossible à la cytologie. Pour le diagnostic final, il faut analyser en totalité la capsule du nodule à la recherche d'invasions transcapsulaire ou d'invasion vasculaire
 15-30%
Bethesda V
  • suspect de malignité: les lésions avec des caractéristiques de malignité qui ne sont pas définies pour le cancer de la thyroïde
  • Opération avec examens extemporanés
 60-75%
Bethesda VI
  • Malin: lésions caractéristiques du cancer de la thyroïde exemple pour les cancers papillaires, on a de grandes cellules avec un cytoplasme en verre dépoli, des nucléoles proéminents et des inclusions cytoplasmiques intranucléaires. Tandis que le cancer médullaire montre des cellules dispersées avec des noyaux excentriquement déplacés et un cytoplasme légèrement granulaire généralement configuré comme une larme.
  • Opération sans examens extemporané
 97-99%

Complications

Les complications les plus courantes sont:[48][31]

Complications liées à la chirurgie:

  • hématome: S'il est volumineux, il peut comprimer les voies respiratoires et nécessiter une réouverture de la plaie opératoire.
  • L'hypoparathyroïdie est la complication la plus fréquente de la thyroïdectomie totale ou quasi-totale conduisant à une hypocalcémie transitoire ou permanente (dépend du nombre de glandes parathyroïdes retirées ou lesées lors de la chirurgie). Elle se manifeste cliniquement par un engourdissement péri-oral, des paresthésies au niveau des mains et des pieds, des crampes musculaires voire une tétanie. Lorsqu'elle est persistante, une supplémentation en calcium devient nécessaire.
  • lésion du nerf laryngé réccurent: Il peut être sacrifié intentionnellement lorsqu'il est envahi par la tumeur. En tant que complication postopératoire, une parésie unilatérale survient chez environ 3,9% des patients et bilatérale chez 0,2%. Une lésion de ce nerf peut entraîner une voix rauque et des problèmes de dysphonie chez le patient. La surveillance neurologique à l'aide d'électrodes permet au chirugien d'identifier et de protéger le nerf qui a une grande proximité avec la portion postérieure de la glande thyroïde.
  • lésion du conduit thoracique: Rare, elle entraîne une fuite de chyle ou une fistule.

Particularités

  • Femmes enceintes: Les femmes enceintes présentant des nodules thyroïdiens hyper-fonctionnels peuvent être traitées avec des médicaments antithyroïdiens, mais les scintigraphies de captation thyroïdienne des radionucléides doivent être reportées après la grossesse et l'allaitement. Un nodule avec cytologie maligne découvert au début de la grossesse doit être surveillé par échographie[9]. S'il se développe considérablement à 24 semaines de gestation, la chirurgie doit être effectuée pour minimiser le risque de fausse couche lié aux chirurgies plus précoces. Cependant, si la femme enceinte reste stable à la mi-gestation ou si elle est diagnostiquée dans la seconde moitié de la grossesse, une intervention chirurgicale peut être pratiquée après l'accouchement.[31][9]
  • Les patients avec plusieurs nodules: Chaque nodule thyroïdien comporte un risque indépendant de malignité. De ce fait, les patients avec plusieurs nodules peuvent avoir besoin de FNA pour plus d'un nodule. Les nodules avec des caractéristiques ultra-sonores suspectes doivent être biopsiés en priorité.[4][9]
  • Les enfants: Les nodules thyroïdiens chez les enfants sont rares, mais ils comportent un plus grand risque de malignité que chez les adultes (22% à 26%). L'évaluation et le traitement sont similaires à ceux des adultes; Cependant, il faut prendre en compte que le volume de la glande thyroïde augmente physiologiquement avec l'âge.[9]

Notes

  1. ↑ Ils représentent 95% des masses découvertes au niveau de la thyroïde. Les principaux types sont :
    • les adénomes folliculaires (70 % des nodules bénins)
    • les adénomes à cellules de Hürthle
    • les adénomes papillaires (rares).
  2. ↑ La thyroglobuline est un marqueur de cancer.   
  3. ↑ La cytoponction est classée selon le Système de Bethesda.

Références

__NOVEDELETE__
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