« Ulcère artériel des membres inférieurs » : différence entre les versions
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Le suivi des patients avec un ulcère aux membres inférieurs devrait être fait par le personnel infirmier en soins à domicile ou travaillant en institution (centres de réadaptation, CLSC, etc.). Le recours aux stomothérapeutes est parfois nécessaire. Également, certains patients peuvent être suivis conjointement par des podiatres. Ces professionnels doivent communiquer avec le médecin en charge du patient si la plaie ne s'améliore pas avec les soins de plaie standard ou s'il existe une suspicion d'infection.<ref name=":43">{{Citation d'un article|langue=|auteur1=Élise Thibeault|titre=Ulcère veineux et plaie artérielle|périodique=Le médecin du Québec|date=24 septembre 2014|issn=|lire en ligne=https://medfam.umontreal.ca/wp-content/uploads/sites/16/2018/08/Ulcère_veineux_plaies_artérielles_Médecin_du_Québec_2014.pdf|pages=}}</ref><ref name=":52">{{Citation d'un article|langue=Français|auteur1=Diane St-Cyr|titre=Les ulcères artériels aux membres inférieurs, partie 2|périodique=Mistral, Vol. 10, n.5|date=Novembre 2013|issn=|lire en ligne=https://www.oiiq.org/sites/default/files/uploads/periodiques/Perspective/vol10no5/12-soins-plaies.pdf|pages=4}}</ref> | Le suivi des patients avec un ulcère aux membres inférieurs devrait être fait par le personnel infirmier en soins à domicile ou travaillant en institution (centres de réadaptation, CLSC, etc.). Le recours aux stomothérapeutes est parfois nécessaire. Également, certains patients peuvent être suivis conjointement par des podiatres. Ces professionnels doivent communiquer avec le médecin en charge du patient si la plaie ne s'améliore pas avec les soins de plaie standard ou s'il existe une suspicion d'infection.<ref name=":43">{{Citation d'un article|langue=|auteur1=Élise Thibeault|titre=Ulcère veineux et plaie artérielle|périodique=Le médecin du Québec|date=24 septembre 2014|issn=|lire en ligne=https://medfam.umontreal.ca/wp-content/uploads/sites/16/2018/08/Ulcère_veineux_plaies_artérielles_Médecin_du_Québec_2014.pdf|pages=}}</ref><ref name=":52">{{Citation d'un article|langue=Français|auteur1=Diane St-Cyr|titre=Les ulcères artériels aux membres inférieurs, partie 2|périodique=Mistral, Vol. 10, n.5|date=Novembre 2013|issn=|lire en ligne=https://www.oiiq.org/sites/default/files/uploads/periodiques/Perspective/vol10no5/12-soins-plaies.pdf|pages=4}}</ref> | ||
Version du 5 décembre 2022 à 08:34
Maladie | |
Ulcère artériel chez un patient homme diabétique et fumeur de 71 ans | |
Caractéristiques | |
---|---|
Signes | Exsudat, Examen vasculaire périphérique, Remplissage capillaire, Ulcération cutanée , Indice tibio-brachial, Pilosité, Sensibilité du membre inférieur, Peau glabre, Membre inférieur |
Symptômes |
Traumatisme, Ulcération cutanée |
Diagnostic différentiel |
Vascularite, Pyoderma gangrenosum, Ulcère du pied diabétique, Ecthyma, Ulcère de pression, Calciphylaxie, Néoplasies cutanées, Connectivites, Ulcère veineux des membres inférieurs, Ischémie aiguë du membre inférieur, ... [+] |
Informations | |
Spécialité | Chirurgie vasculaire |
|
L’ulcère est une perte de substance entraînant un bris de la continuité au niveau d’un épithélium, qu’il s’agisse de la peau ou d’une muqueuse.[1] L'ulcère artériel est un ulcère provoquée par l'insuffisance artérielle.
Étiologies
Les étiologies des ulcères artériels sont :[2]
- la maladie vasculaire athérosclérotique
- les embolies (thrombose artérielle, embolie graisseuse, embolie septique, etc.)
- les vasculites
- la thromboangéite oblitérante (maladie de Buerger)
- le syndrome de Raynaud.
Physiopathologie
Les ulcères artériels sont provoqués par une déséquilibre sévère entre le besoin et l'apport sanguin au niveau tissulaire. Ce déséquilibre découle d'une diminution de la perfusion sanguine du système vasculaire artériel. Bien que l’origine de l'ischémie est variée, la principale cause est la maladie vasculaire athérosclérotique périphérique.[3] L’hypoxie locale limite la production d’adénosine triphosphate (ATP) via la phosphorylation oxydative et elle favorise la production de radicaux libres de l’oxygène. Ces derniers causent une instabilité de la membrane cellulaire, se manifestant cliniquement par une atrophie tissulaire et l'apparition d’ulcères.[4] La plaie classiquement plus profonde, entraîne la perte de la barrière protectrice cutanée et la diminution des fonctions immunitaires, prédisposant le membre atteint à une infection des tissus et des structures profondes.
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque sont :
- le insuffisance rénale chronique
- la MCAS
- le sédentarité
- le hypertension artérielle
- le diabète sucré
- la dyslipidémies
- le tabagisme (actif ou passé)
- l'obésité
- le sexe masculin
- une histoire familiale
- l'âge > 50 ans.
Questionnaire
Le plus souvent, le patient décrira un traumatisme au membre inférieur mineur suivi d'un ulcère qui ne guérit pas.
Les symptômes d'insuffisance artérielle au membre inférieur (claudication intermittente, douleur au membre inférieur au repos, paresthésie, parésie, pâleur) sont à rechercher.
Examen clinique
À l'examen clinique, les signes suivants sont à rechercher[5][6][7][8] :
- les signes vitaux sont normaux, sauf s'il y a une surinfection
- à l'examen du membre inférieur :
- un ulcère profond, pâle avec une bordure arrondie et bien définie, de petite taille et nécrotique
- les ulcères sont le plus souvent aux orteils ou aux points de pression (talons, proéminences osseuses)
- les exsudats sont peu abondants ou inexistants, sauf s'il y a une surinfection surajoutée
- la sensibilité du membre est normal, sauf s'il y a une ischémie du membre aiguë ou s'il y a une condition neurologique associée (ex. polyneuropathie diabétique)
- l'index tibio-brachial est diminuée
- il y a une diminution de la pilosité
- le membre est pâle et froid, particulièrement lorsqu'il est surélevé
- les pouls sont diminués ou absents
- le remplissage capillaire est augmenté
- le test sonde-à-os est à réaliser pour voir s'il y a une ostéomyélite associée.
Classification
Les plaies artérielles peuvent être évaluées avec le système de classification de Wagner, tandis que l'insuffisance artérielle peut être classifiée selon les stades de Fontaine.
Grades | Lésions |
---|---|
0 | Absence de plaie ouverte. Cellulite ou déformation structurelle possibles |
1 | Ulcère superficiel |
2 | Ulcère atteignant les ligaments, les tendons,
les capsules articulaires ou les fascias profonds sans évidence d’abcès ou ostéomyélite |
3 | Ulcère profond avec abcès, ostéomyélite ou arthrite septique |
4 | Gangrène localisée au talon ou à l’avant-pied |
5 | Gangrène extensive affectant tout le pied |
Examens paracliniques
Les examens radiologiques recommandés sont [10][11]:
- la radiographie du membre inférieur et/ou la scintigraphie osseuse en présence d'une suspicion d’ostéomyélite
- l'angiotomodensitométrie des membres inférieurs permet une évaluation du système artériel et d'évaluer avec précision les sites de sténose, en étant moins invasif qu’une artériographie
- l'artériographie des membres inférieurs est plus invasif que l'angioTDM puisque l'examen implique une ponction artérielle avec l'injection de contraste : cet examen est davantage utilisé lors des angioplasties périphériques
- le doppler artériel est un test utile pour diagnostiquer les sténoses artérielles du membre inférieur :
Le bilan non radiologique de l'ulcère artérielle peut comprendre certains des éléments suivants :
- l'ECG, le holter cardiaque et l'échographie cardiaque transthoracique en cas de suspicion d'une embolie d'origine cardiaque
- le bilan sanguin au besoin pour l'évaluation des maladies métaboliques et selon la suspicion de maladies auto-immunes ( ex. anticorps antiphospholipides, bilan lipidique, HBA1c)
- la biopsie cutanée (si suspicion de vasculite)
- la mesure de l’index tibio-brachial (ITB)[13]:
- une insuffisance artérielle est subjective d’être contributive à la plaie lorsque l'ITB est < 0,7
- une insuffisance artérielle sévère avec douleur au repos survient principalement lorsque l'ITB est < 0,4
- la pression artérielle à l'orteil [13]:
- une insuffisance artérielle est subjective d’être contributive à la plaie lorsque la pression à l’orteil < 50mmHg
- une insuffisance artérielle sévère avec douleur au repos survient principalement lorsque la pression à l’orteil < 30 mmHg
- le diabète et la calcification des vaisseaux peuvent engendrer des faux négatifs de l’ITB (à suspecter fortement si ITB > 1.3).
Approche clinique
Ce tableau explore les caractéristiques clés pour naviguer les diagnostics les plus fréquents.
Caractéristique | Ulcères veineux | Ulcères artériels | Ulcères diabétiques |
---|---|---|---|
Localisation | Autour de la malléole interne
Tiers distale de la jambe |
Extrémités distales (orteils)
Points de pression (talons, proéminences osseuses) Autres endroits de la jambe |
Caillosités
Proéminences osseuses |
Plaie | Superficielle, érythémateuse
Bordure irrégulière Taille variable Tissu de granulation |
Profonde, pâle
Bordure arrondie et bien définie Taille petite Nécrotique (escarre noire) |
Profonde, pâle
Bordure arrondie Hyperkératinisation |
Exsudats | Plus abondant | Absence ou très peu
Pouvant être abondant si infecté |
Variable |
Signes associés | Dermite de stase
Coloration violacée/brunâtre Lipodermatosclérose Varicosités / Télangiectasies Atrophie blanche |
Sensibilité normale
Rougeur réclive / pâleur à l'élévation ↓ temps de remplisage capillaire (> 5 sec.) |
↓ sensibilité superficielle (monofilament)
↓ proprioception ↓ pallesthésie Perte des réflexes ostéotendineux Signes d'atteinte artérielle présents ou absents |
Pouls pédieux | Présent | Absent
Souffles artériels |
Présents ou absents |
Oedème | Présent | Variable
Possible si pied placé en déclivité ou immobilisation |
Rare |
Température du membre | Normale
↑ si surinfection |
Froide
↑ si surinfection |
Normale
↑ si surinfection ↑ si pied de Charcot aigu |
Déformations | Occasionnelles | Rarement | Liées à la neuropathie |
Probe to bone | Rare | Possible | Possible |
Doppler | Triphasique | Bi-monophasique | Variable |
Index tibio-brachial | Normal | Anormal | Peu fiables
(calcifications avec ITB > 1,2) |
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel inclut[18] :
- l'ulcère du pied diabétique[note 2]
- l'ischémie aiguë du membre inférieur
- l'ulcère de pression[note 3]
- l'ulcère veineux
- l'ecthyma
- la calciphylaxie
- les néoplasies cutanées
- la vascularite
- la drépanocytose
- les connectivites
- le pyoderma gangrenosum.
Traitement
En présence d'un patient souffrant vraisemblablement d'une ischémie aiguë, le cas devrait d'abord être discuté avec le chirurgien vasculaire de garde. Si le patient n'est pas en ischémie aiguë, une référence en externe en chirurgie vasculaire est adéquate.
Le traitement des ulcères artériels est ajusté selon leur étiologie. La cause principale est la maladie vasculaire athérosclérotique et les traitements ci-dessous cible principalement celle-ci.
Classes de traitement | Description |
---|---|
Traitements non pharmacologiques | Ils devraient être initiés précocément chez tous les patients présentant une insuffisance artérielle. Il est important d'insister sur le caractère chronique de la maladie et l'importance du changement des habitudes de vie :
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Traitements pharmacologiques | Le traitement pharmacologique repose principalement sur le contrôle des facteurs de risques vasculaires, ainsi que sur la prise en charge des complications des ulcères.
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Soins de plaie |
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Traitements chirurgicaux |
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WIfI
Le système de classification "WIfI" est un système de stratification des risques créé par la Society for Vascular Surgery. Il prend en compte la plaie, l'ischémie et l'infection du pied des patients. Chacun de ces trois aspects est noté en fonction de certains aspects, comme indiqué ci-dessous dans les tableaux. Ensuite, la combinaison de ces grades peut être utilisée pour déterminer l'estimation du risque d'amputation à 1 an, et l'estimation de la probabilité du bénéfice/nécessité de la revascularisation. Il s'agit d'un outil très utile et normalisé qui peut aider à déterminer le risque du patient et le besoin d'intervention.[24]
Grade | Ulcère | Gangrène |
---|---|---|
0 | Pas d'ulcère | Pas de gangrène |
Description clinique : douleur de repos ischémique (nécessite symptômes typiques + ischémie grade 3); pas de blessure. | ||
1 | Petit(s) ulcère(s) peu profond(s) sur la partie distale de la jambe ou du pied ; pas d'os exposé, sauf si limité à la phalange distale | Pas de gangrène |
Description clinique : perte tissulaire mineure. Récupérable avec simple amputation numérique (1 ou 2 doigts) ou couverture cutanée. | ||
2 | Ulcère plus profond avec os, articulation ou tendon exposés ; n'impliquant généralement pas le talon ; ulcère peu profond du talon, sans atteinte calcanéenne | Modifications gangréneuses limitées aux doigts |
Description clinique : perte tissulaire majeure récupérable avec plusieurs (≥3) amputations digitales ou amputation transmétatarsienne standard ± couverture cutanée. | ||
3 | Ulcère étendu et profond touchant l'avant-pied et/ou le médio-pied ; ulcère du talon profond et de pleine épaisseur ± atteinte calcanéenne | Gangrène étendue impliquant l'avant-pied et/ou le médio-pied ; nécrose du talon pleine épaisseur ± atteinte calcanéenne |
Description clinique : perte tissulaire importante récupérable uniquement avec une reconstruction complexe du pied ou une MAT non traditionnelle (Chopart ou Lisfranc) ; couverture par lambeau ou prise en charge complexe de la plaie nécessaire pour un grand défaut des tissus mous |
Grade | ABI | Pression systolique cheville | Pression orteil, oxymétrie transcutanée |
---|---|---|---|
0 | ≥0.80 | >100 mm Hg | ≥60 mm Hg |
1 | 0.6-0.79 | 70-100 mm Hg | 40-59 mm Hg |
2 | 0.4-0.59 | 50-70 mm Hg | 30-39 mm Hg |
3 | ≤0.39 | <50 mm Hg | <30 mm Hg |
Manifestation clinique de l'infection | Grade | IDSA/PEDIS Gravité de l'infection |
---|---|---|
Aucun symptôme ou signe d'infection | 0 | Non infecté |
Infection présente, définie par la présence d'au moins 2 des éléments suivants :
• Gonflement ou induration locale • Érythème > 0,5 à ≤ 2 cm autour de l'ulcère • Sensibilité ou douleur locale • Chaleur locale • Écoulement purulent (sécrétion épaisse, opaque à blanche ou sanguine) ________________________________________________________________ Infection locale impliquant uniquement la peau et le tissu sous-cutané (sans atteinte des tissus plus profonds et sans signes systémiques comme décrit ci-dessous). Exclure les autres causes d'une réponse inflammatoire de la peau (p. ex., traumatisme, goutte, neuro-ostéoarthropathie aiguë de Charcot, fracture, thrombose, stase veineuse) |
1 | Légère |
Infection locale (telle que décrite ci-dessus) avec érythème > 2 cm, ou impliquant des structures plus profondes que la peau et les tissus sous-cutanés (p. ex., abcès, ostéomyélite, arthrite septique, fasciite) et
Aucun signe de réponse inflammatoire systémique (comme décrit ci-dessous) |
2 | Modéré |
Infection locale (telle que décrite ci-dessus) avec les signes du SRIS, se manifestant par au moins deux des éléments suivants :
• Température >38° ou <36°C • Fréquence cardiaque > 90 battements/min • Fréquence respiratoire > 20 respirations/min ou PaCO2 < 32 mm Hg • Nombre de globules blancs > 12 000 ou < 4 000 cu/mm ou 10 % de formes immatures (bande) |
3 | Sévère |
Ischémie-0 | Ischémie-1 | Ischémie-2 | Ischémie-3 | ||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
W-0 | TB | TB | B | M | TB | B | M | H | B | B | M | H | B | M | M | H | |
W-1 | TB | TB | B | M | TB | B | M | H | B | M | H | H | M | M | H | H | |
W-2 | B | B | M | H | M | M | H | H | M | H | H | H | H | H | H | H | |
W-3 | M | M | H | H | H | H | H | H | H | H | H | H | H | H | H | H | |
fI-0 | fI-1 | fI-2 | fI-3 | fI-0 | fI-1 | fI-2 | fI-3 | fI-0 | fI-1 | fI-2 | fI-3 | fI-0 | fI-1 | fI-2 | fI-3 | ||
Très faible = TB = stade clinique 1
Bas = B = stade clinique 2 Modéré = M = Stade clinique 3 Élevé = H = Stade clinique 4 |
Ischémie-0 | Ischémie-1 | Ischémie-2 | Ischémie-3 | ||||||||||||||
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W-0 | TB | TB | TB | TB | TB | B | B | M | B | B | M | M | M | H | H | H | |
W-1 | TB | TB | TB | TB | B | M | M | M | H | H | H | H | H | H | H | H | |
W-2 | TB | TB | TB | TB | M | M | H | H | H | H | H | H | H | H | H | H | |
W-3 | TB | TB | TB | TB | M | M | M | H | H | H | H | H | H | H | H | H | |
fI-0 | fI-1 | fI-2 | fI-3 | fI-0 | fI-1 | fI-2 | fI-3 | fI-0 | fI-1 | fI-2 | fI-3 | fI-0 | fI-1 | fI-2 | fI-3 | ||
Très faible = TB = stade clinique 1
Bas = B = stade clinique 2 Modéré = M = Stade clinique 3 Élevé = H = Stade clinique 4 |
Suivi
Le suivi des patients avec un ulcère aux membres inférieurs devrait être fait par le personnel infirmier en soins à domicile ou travaillant en institution (centres de réadaptation, CLSC, etc.). Le recours aux stomothérapeutes est parfois nécessaire. Également, certains patients peuvent être suivis conjointement par des podiatres. Ces professionnels doivent communiquer avec le médecin en charge du patient si la plaie ne s'améliore pas avec les soins de plaie standard ou s'il existe une suspicion d'infection.[25][26]
Complications
Les complications en lien avec les ulcères aux membres inférieurs sont :[27]
- l'infection de la plaie allant jusqu'au choc septique
- l'arthrite septique ou l'ostéomyélite
- l'amputation
- les plaies chroniques
- la douleur chronique.
Prévention
La prévention de l'ulcère artériel consiste à la prise en charge des facteurs de risque (tabagisme, obésité, dyslipidémie, diabète, hypertension artérielle, etc.).
Notes
- ↑ Les courbes multiphasiques (tri-phasiques et bi-phasiques) sont définies par la présence d'une inversion du flot en cours de cycle. Elles témoignent d'artères saines ou avec un degré de sténose le plus souvent inférieur à 50% du diamètre de la lumière. La courbe monophasique est anormale et témoigne d'une sténose artérielle significative, souvent > 75%. À savoir que de multiples autres facteurs influencent l'analyse, notamment la résistance, la direction du flot, la forme des ondes et le positionnement par rapport au segment artériel sténosé.
- ↑ Les ulcères neuropathiques ou diabétiques surviennent en raison d'une neuropathie périphérique et d'une maladie artérielle, se présentant comme des plaies profondes, entourées de callosités, principalement sur les proéminences osseuses de la surface plantaire.
- ↑ Les ulcères de pression surviennent dans un contexte de mobilité limitée, généralement sur le sacrum, le coccyx, les talons, les hanches ou n'importe où ailleurs affecté par une pression prolongée et des forces de cisaillement élevées.
Références
- ↑ docThom, « Définition de "Ulcère" », sur Dictionnaire médical (consulté le 19 mars 2022)
- ↑ Bickley, Lynn S., Bates' pocket guide to physical examination and history taking, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, (ISBN 978-0-7817-8066-7 et 0-7817-8066-7, OCLC 752313492, lire en ligne)
- ↑ Diane St-Cyr, « Les ulcères artériels aux membres inférieurs, partie 1 », Mistral, Vol. 10, n.4, (lire en ligne)
- ↑ F. Simon, A. Oberhuber, N. Floros et P. Düppers, « Pathophysiology of chronic limb ischemia », Gefasschirurgie, vol. 23, no Suppl 1, , p. 13–18 (ISSN 0948-7034, PMID 29950791, Central PMCID 5997105, DOI 10.1007/s00772-018-0380-1, lire en ligne)
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- ↑ (en) Constance F. Swenty et Mellisa Hall, « Peripheral Vascular Disease », Home Healthcare Now, vol. 38, no 6, , p. 294–301 (ISSN 2374-4529, DOI 10.1097/NHH.0000000000000936, lire en ligne)
- ↑ Steven Bowers et Eginia Franco, « Chronic Wounds: Evaluation and Management », American Family Physician, vol. 101, no 3, , p. 159–166 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
- ↑ Marie-Françoise Mégie, « L'ABC des plaies chroniques », Le médecin du Québec,
- ↑ Robert G. Frykberg, « Diabetic Foot Ulcers: Pathogenesis and Management », American Family Physician, vol. 66, no 9, , p. 1655 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
- ↑ Steven Bowers et Eginia Franco, « Chronic Wounds: Evaluation and Management », American Family Physician, vol. 101, no 3, , p. 159–166 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
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- ↑ « Maladie artérielle périphérique », sur Lanthier, mise à jour 2022 (consulté le 18 avril 2022)
- ↑ (en) Joseph L. Mills, Michael S. Conte, David G. Armstrong et Frank B. Pomposelli, « The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: Risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) », Journal of Vascular Surgery, vol. 59, no 1, , p. 220–234.e2 (ISSN 0741-5214 et 1097-6809, PMID 24126108, DOI 10.1016/j.jvs.2013.08.003, lire en ligne)
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- ↑ Élise Thibeault, « Ulcère veineux et plaie artérielle », Le médecin du Québec, (lire en ligne)