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Travail prématuré
Caractéristiques
Approche clinique
Examens paracliniques	Tracé de la réactivité foetale, Échographie de grossesse, Prélèvement du col utérin, Ferning, Papier PH, Prélèvement du liquide amniotique
Drapeaux rouges	Perte de liquide, Perte de sang, Modification du col
Informations
Terme anglais	Preterm labour
Spécialité	Obstétrique
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Objectif du CMC
Travail prématuré (82)

Le travail prématuré est définit comme un travail obstétrical survenant avant 37 semaines de grossesse. Il concerne 10% des grossesses^[1]. Ses facteurs de risque principaux sont l'âge maternel avancé, le tabagisme et des antécédents de travail prématuré. Les étiologies se divisent en 5 catégories, soit les causes foetales (comme la grossesse gemellaire), les causes placentaires (comme le décollement), les causes utérines, les causes maternelles (la maladie chronique) ou l'absence d'étiologie identifiable (cause fréquente). À l'histoire, le clinicien tentera de mettre en évidence une complication obstétricale sous-jacente (infection, 2 foetus, douleur utérine, trauma, etc.) et à l'examen physique, il faudra objectiver les signes de travail principalement (perte de liquide, contractions, ...) L'investigation passera par l'échographie de grossesse, le monitoring foetal et différents prélèvements visant à objectiver la présence de liquide amniotique ou d'un processus infectieux.

En cas de travail, il faudra hospitaliser la patiente et procéder à la tocolyse si la mère n'est pas en danger et le foetus est encore immature. Les complications du travail prématuré touchent principalement le foetus, soit par la prématurité ou la mort. Du côté de la mère, des pertes de liquide, de sang ou une modification du col seront très préoccupantes en présence d'une suspicion de travail prématuré.

Définition

Le travail prématuré correspond à tout travail survenant avant 37 semaines de grossesse révolues. Le travail obstrétrical est définit par des contractions utérines douloureuses, involontaires et indépendantes qui sont régulières (arbitrairement : ≥ 4 CU/h x ≥ 2h) et accompagnées de modifications du col utérin (arbitrairement : dilation >2 cm, effacement 80%). Il existe aussi le faux travail, aussi appelé contractions de Braxton-Hicks.^[2]

Épidémiologie

Facteurs de risque^[1]

Antécédents de travail prématuré (principal facteur de risque)
ATCD Loop Electrosurgical Excision Procedure ou de curetage mécanique
Vaginose bactérienne
Obésité
Longueur cervical <30mm
Âge maternel avancé
Grossesse multiple
tabagisme (fumée secondaire également)
Abus de substance
Maladie chronique maternelle

Étiologies^[1]

On divise le travail prématuré en plusieurs catégories:

Causes fœtales: grossesse gemellaire, anomalies congénitales, Hydrops fetalis.
Causes placentaires: rupture prématurée des membranes, décollement placentaire, insuffisance placentaire, placenta preavia
Causes utérines: anomalies du col de l'utérus, élargissement utérine excessive (hydramnios, gestation multiple), malformation utérine (ex. fibrome)
Causes maternelles: toxicomanie, maladie chronique (diabète, HTA), infection (ex. chorioamionite sur membranes intactes, PNA, appendicite), âge extrême, pauvre niveau socio-économique
Idiopathique

Histoire

Trouvailles à l'histoire^[2]^[1]
Causes	Étiologie	Histoire
Foetales	Grossesse gemellaire	2 foetus à l'échographie Complications Hyperemesis gravidarum Anémie maternelle Symptômes compressifs
Foetales	RPPM	Perte de liquide clair
Placentaires	DPPNI	Douleur lombaire Sensibilité utérine Saignement Contractions utérines
Placentaires	Insuffisance placentaire	ATCD de thrombophilie
Utérines	Insuffisance cervico-isthmique	Multiparité ATCD de chirurgie / excisions (LEEP)
Maternelles	Maladie chronique	Pré-éclampsie Pancréatite Maladie de Crohn Toxicomanie Diabète Hypertension ...
Maternelles	Infections	Chorioamnionite Vaginose bactérienne Infection à Ureaplasma urealyticum Bactériémie / PNA Infection TORCH^{[note 1]}
Idiopathique		ATCD d'accouchements prématurés / avortements tardifs/Hx familiale

Examen physique

Indépendamment de la cause sous-jacente, les signes cliniques^[1] d'un travail préterme sont :

Des contractions régulières (2 en 10 minutes, >6/h)
Un col dilaté à >1cm, 80% effacé ou d'une longue <2,5cm ou d'un changement entre 2 touchers vaginaux

Trouvailles à l'examen physique^[2]
Causes	Étiologie	Histoire
Foetales	Grossesse gemellaire	Hauteur utérine exagérée
Foetales	RPPM	Perte de liquide (Fern ou papier pH positif) « Pooling » dans le cul-de-sac postérieur du vagin
Placentaires	DPPNI	Hémorragie vaginale Sensibilité utérine Contractions utérines douloureuses
Placentaires	Insuffisance placentaire	Hauteur utérine insuffisance
Utérines	Insuffisance cervico-isthmique	Multiparité ATCD de chirurgie / excisions
Maternelles	Maladie chronique	Douleur abdominale Céphalée Odèmes des extrémités Nausées et vomissements HTA Hyperglycémie ...
Maternelles	Infections	Sécrétions vaginales malodorantes / purulentes

Investigation

Échographie de grossesse: profil biophysique, croissance et morphologie fœtale, localisation placentaire, évaluation du liquide amniotique, estimation du poids fœtal.
Monitoring foetal
Prélèvement du col utérin
Ferning / Papier PH
Dosage de la fibronectine si la grossesse se situe entre 24-34 semaines, les membranes sont intactes et si le bien-être fœtal a été évalué et démontré adéquat (VPN >95%)
- Positive si >50ng/ml
Prélèvement du liquide amniotique
- ratio lécithine / sphingomyéline < 2 = immaturité

Apparence échographique

Apparence échographique des étiologies^[2]
Causes	Étiologie	Apparence
Foetales	Grossesse gemellaire	2 foetus à l'échographie Complications polyhydramnios placenta praevia RCIU Syndrome transfuseur-transfusé
	Anomalie congénitale	polyhydramnios Anomalie morphologique
	RPPM	oligohydramnios
Placentaires	DPPNI	Hématome rétroplacentaire (rarement visible)
Placentaires	Insuffisance placentaire	RCIU
Utérines	Anomalie utérine	Échographie correspondant à la malformation

Prise en charge

Précoce

Si insuffisance cervico-isthmique, un cerclage cervical (installation de sutures à l’ouverture du col du 1^er au 3^e trimestre) peut être tenté. L'arrêt du tabac est encouragé si la patiente est fumeuse.

L'administration de progestérone (17-alphahydroxyprogesterone) est efficace si:

Col court (10-20mm) : 200mg intravaginal jusqu'à 36 semaines
ATCD de travail préterme : 250mg IM q sem de 16 à 36 semaines

Conduite générale (fœtus viable > 21 semaines)

Hospitalisation
Repos au lit (décubitus latéral gauche) et hydratation maternelle (soluté: NS à 150ml/h)
Éviter les touchers vaginaux répétés
Revoir le dossier (âge fœtal) → prévoir transfert en centre tertiaire si nécessaire ou se préparer à accoucher sur place
Aviser pédiatre / néonatalogie
Échographie de grossesse
Tocolyse si :
- Travail prématuré + fœtus immature et vivant + membranes intactes + dilatation du col <4cm + absence de contre-indications (saignements, HTA, DM gestationnel, trouble cardiaque, prééclampsie /éclampsie sévère, chorioamnionite, érythroblastose fœtale, anomalies congénitales sévères incompatible avec la vie, grossesse multiple, RCIU, mort fœtale, détresse fœtale/BEF anormal)
- Nifédipine : 20 mg PO x 1 puis 20 mg PO à 90 min, puis q 3-8h PRN (max 180 mg)
  - Contre-indications absolues : Insuffisance cardiaque congestive, sténose aortique
  - Effets secondaires : céphalée, flushing, hypotension, tachycardie
- Indométacine 50-100 mg PO x 1 puis 25 mg PO q 4-6h
  - Première ligne si <30semaines ou polyhydramnios
- Thérapie combinée possible Nifedipine+ Indométacine
Maturation pulmonaire fœtale :
- Valérate de béthamétasone (Celestone) 12 mg IM q 24h x 2
- Entre 24 et 36 semaines et 6 jours ou Lécithine/sphingomyéline < 2
  - Contre-indication : tuberculose maternelle
Antibiothérapie si RPPM : amoxicilline +/- erythromicine ou clindamycine (si la patiente présente une allergie)
Sulfate de magnésium pour la neuroprotection peut être donner si l' accouchement est imminent soit que la dilatation du col >6cm
Si échec de tocolyse : accoucher, sinon :
- Réévaluer régulièrement les risques et l’état de la mère et du fœtus
- Déclencher le travail si signes de chorioamnionite ou de compromis fœto-maternel

Indications du déclenchement iatrogène du travail

Page principale: Déclenchement iatrogène du travail

Indications du déclenchement iatrogène du travail^[2]
Indication	Normes / commentaires
Éclampsie / Prééclampsie sévère	Déclenchement stat S'il n'y a pas de risques de sévérité, évaluer les risques pour la mère et le foetus
Diabète gestationnel / diabète connu	Envisager un déclenchement à 39 - 40 semaines
RCIU	Si la vie extrautérine est moins risquée que la poursuite de la grossesse (absence de croissance, oligohydramnios important, etc.)
DPPNI	S'il y a hémorragie importante et instabilité hémodynamique Si la grossesse est à terme
Chorioamnionite
Rupture prématurée des membranes (préterme ou non)	Risques de prématurité vs risques d'infections fœto-maternelle à considérer
Grossesse post-terme	Plus de 41 semaines
Mort foetale in utero

Complications

Les complications principales du travail prématuré touchent particulièrement le fœtus:

prématurité (première cause de mortalité et morbidité périnatales)
mort foetale

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges	Causes sérieuses possibles	Causes bénignes confondantes possibles
perte de liquide	Rupture des eaux	Sécrétions vaginales physiologiques Urine
perte de sang	DPPNI massif Placenta praevia Vasa praevia	Saignement du col post manipulation ou saignement de fin de grossesse (ex. post-coïtal)
modification du col	Accouchement prématuré

Pronostic

50% de survie si <24 semaines
90% de survie si >30 semaines ou le poids du nouveau-né >1 500g
99% de survie si >33 semaines ou le poids du nouveau-né >2 000g

L'asphyxie, l'hypoxie, un sepsis, un syndrome de détresse respiratoire, une hémorragie intraventriculaire, une instabilité thermique, une rétinopathie du prématuré, une dysplasie bronchopulmonaire ou une entérocolite nécrosante sont tous des causes de morbidité relié à la prématurité.

Notes

↑ Toxoplasmose, syphilis, rubéole, CMV, HSV.

Références

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Exemple:

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 et ^1,4 (en) Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE, Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE
↑ ^2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 et ^2,4 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p. (lire en ligne), p. 229-235

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[3] Toxoplasmose, syphilis, rubéole, CMV, HSV.

[:1-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 et ^1,4 (en) Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE, Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE

[:0-2] 2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 et ^2,4 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p. (lire en ligne), p. 229-235

[1]

[2]

[note 1]

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 === Facteurs de risque<ref name=":1" /> ===
-* {{Facteur de risque|nom=Travail prématuré|texte=Antécédents de travail prématuré}} (principale facteur de risque)
+* {{Facteur de risque|nom=Travail prématuré|texte=Antécédents de travail prématuré}} (principal facteur de risque)
 * ATCD Loop Electrosurgical Excision Procedure ou de curetage mécanique
 * [[Vaginose bactérienne]]
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 * Longueur cervical <30mm
 * {{Facteur de risque|nom=Âge maternel avancé}}
-* Grosesse multiple
+* Grossesse multiple
 * {{Facteur de risque|nom=Tabagisme}} (fumée secondaire également)
 * Abus de substance
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 == Étiologies<ref name=":1" /> ==
 On divise le travail prématuré en plusieurs catégories:
-* Causes foetales: {{Étiologie|nom=grossesse gemellaire}}, {{Étiologie|nom=anomalies congénitales}}, Hydrops fetalis.
+* Causes fœtales: {{Étiologie|nom=grossesse gemellaire}}, {{Étiologie|nom=anomalies congénitales}}, Hydrops fetalis.
 * Causes placentaires: rupture prématurée des membranes, {{Étiologie|nom=décollement placentaire}}, {{Étiologie|nom=insuffisance placentaire}}, [[Placenta preavia|placenta preavia]]
 * Causes utérines: {{Étiologie|nom=anomalies du col de l'utérus}}, élargissement utérine excessive (hydramnios, [[Gestation multiple|gestation multiple)]], malformation utérine (ex. [[fibrome]])
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 == Examen physique ==
-Indépendamment de la cause sous-jacente, les signes cliniques<ref name=":1" /> d'un travail preterme sont :
+Indépendamment de la cause sous-jacente, les signes cliniques<ref name=":1" /> d'un travail préterme sont :
 * Des contractions régulières (2 en 10 minutes, >6/h)
 * Un col dilaté à >1cm, 80% effacé ou d'une longue <2,5cm ou d'un changement entre 2 touchers vaginaux
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 == Investigation ==
-* {{Investigation|nom=Échographie de grossesse|indication=Toutes les patientes}}: [[profil biophysique]], [[croissance foetale|croissance et morphologie foetale]], [[localisation placentaire]], [[évaluation du liquide amniotique]], estimation du poids foetal.
+* {{Investigation|nom=Échographie de grossesse|indication=Toutes les patientes}}: [[profil biophysique]], [[croissance foetale|croissance et morphologie fœtale]], [[localisation placentaire]], [[évaluation du liquide amniotique]], estimation du poids fœtal.
 * {{Investigation|nom=Monitoring foetal|indication=Toutes les patientes}}
 * {{Investigation|nom=Prélèvement du col utérin|indication=Éliminer une infection}}
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 [[Fichier:Cervical Cerclage-(international).png|vignette|Cerclage cervical]]
-Si [[insuffisance cervico-isthmique]], un [[cerclage cervical]] (installation de sutures à l’ouverture du col du 1<sup>er</sup> au 3<sup>e</sup> trimestre) peut être tenté. L'arrêt du tabac est encouragée si la patiente est fumeuse.
+Si [[insuffisance cervico-isthmique]], un [[cerclage cervical]] (installation de sutures à l’ouverture du col du 1<sup>er</sup> au 3<sup>e</sup> trimestre) peut être tenté. L'arrêt du tabac est encouragé si la patiente est fumeuse.
 L'administration de progestérone (17-alphahydroxyprogesterone) est efficace si:
 * Col court (10-20mm) : 200mg intravaginal jusqu'à 36 semaines
-* ATCD de travail preterme : 250mg IM q sem  de 16 à 36 semaines
+* ATCD de travail préterme : 250mg IM q sem  de 16 à 36 semaines
 === Conduite générale (fœtus viable > 21 semaines) ===
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 == Complications ==
-Les complications principales du travail prématuré touchent particulièrement le foetus:
+Les complications principales du travail prématuré touchent particulièrement le fœtus:
-* {{Complication|nom=Prématurité}} (première cause de mortalité et morbidité perinatales)
+* {{Complication|nom=Prématurité}} (première cause de mortalité et morbidité périnatales)
 * {{Complication|nom=Mort foetale}}
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 * 90% de survie si >30 semaines ou le poids du nouveau-né >1 500g
 * 99% de survie si >33 semaines ou le poids du nouveau-né >2 000g
-L'asphyxie, l'hypoxie, un sepsis, un syndrome de détresse respiratoire, une hémorragie intraventriculaire, une instabilité thermique, une rétinopahtie du prématuré, une dysplasie bronchopulmonaire ou une entérocolite nécrosante sont tous des causes de morbidité relié à la [[prématurité]].
+L'asphyxie, l'hypoxie, un sepsis, un syndrome de détresse respiratoire, une hémorragie intraventriculaire, une instabilité thermique, une rétinopathie du prématuré, une dysplasie bronchopulmonaire ou une entérocolite nécrosante sont tous des causes de morbidité relié à la [[prématurité]].
 == Notes ==