Travail prématuré (approche clinique)

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Travail prématuré
Approche clinique
Caractéristiques
Étiologies Grossesse gemellaire, Maladie chronique, Anomalies congénitales, traits dysmorphiques (approche clinique), Infection, Décollement placentaire, Insuffisance placentaire, Anomalies du col de l'utérus, Toxicomanie
Drapeaux rouges Perte de liquide, Perte de sang, Modification du col
Complications Mort foetale, Prématurité
Informations
Terme anglais Preterm labour
Spécialité Obstétrique

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[ Classe (v1) ]
Objectif du CMC
Travail prématuré (82)

Le travail prématuré est définit comme un travail obstétrical survenant avant 37 semaines de grossesse. Il concerne 10% des grossesses[1]. Ses facteurs de risque principaux sont l'âge maternel avancé, le tabagisme et des antécédents de travail prématuré. Les étiologies se divisent en 5 catégories, soit les causes foetales (comme la grossesse gemellaire), les causes placentaires (comme le décollement), les causes utérines, les causes maternelles (la maladie chronique) ou l'absence d'étiologie identifiable (cause fréquente). À l'histoire, le clinicien tentera de mettre en évidence une complication obstétricale sous-jacente (infection, 2 foetus, douleur utérine, trauma, etc.) et à l'examen physique, il faudra objectiver les signes de travail principalement (perte de liquide, contractions, ...) L'investigation passera par l'échographie de grossesse, le monitoring foetal et différents prélèvements visant à objectiver la présence de liquide amniotique ou d'un processus infectieux.

En cas de travail, il faudra hospitaliser la patiente et procéder à la tocolyse si la mère n'est pas en danger et le foetus est encore immature. Les complications du travail prématuré touchent principalement le foetus, soit par la prématurité ou la mort. Du côté de la mère, des pertes de liquide, de sang ou une modification du col seront très préoccupantes en présence d'une suspicion de travail prématuré.

1 Définition[modifier | w]

Le travail prématuré correspond à tout travail survenant avant 37 semaines de grossesse révolues. Le travail obstrétrical est définit par des contractions utérines douloureuses, involontaires et indépendantes qui sont régulières (arbitrairement : ≥ 4 CU/h x ≥ 2h) et accompagnées de modifications du col utérin (arbitrairement : dilation >2 cm, effacement 80%). Il existe aussi le faux travail, aussi appelé contractions de Braxton-Hicks.[2]


2 Épidémiologie[modifier | w]

2.1 Facteurs de risque[1][modifier | w]

  • Antécédents de travail prématuré (principale facteur de risque)
  • ATCD Loop Electrosurgical Excision Procedure ou de curetage mécanique
  • Vaginose bactérienne
  • Obésité
  • Longueur cervical <30mm
  • Âge maternel avancé
  • Grosesse multiple
  • Tabagisme (fumée secondaire également)
  • Abus de substance
  • Maladie chronique maternelle

3 Étiologies[1][modifier | w]

On divise le travail prématuré en plusieurs catégories:

4 Histoire[modifier | w]

Trouvailles à l'histoire[2][1]
Causes Étiologie Histoire
Foetales Grossesse gemellaire
RPPM
  • Perte de liquide clair
Placentaires DPPNI
  • Douleur lombaire
  • Sensibilité utérine
  • Saignement
  • Contractions utérines
Insuffisance placentaire
  • ATCD de thrombophilie
Utérines Insuffisance cervico-isthmique
  • Multiparité
  • ATCD de chirurgie / excisions (LEEP)
Maternelles Maladie chronique
Infections
Idiopathique
  • ATCD d'accouchements prématurés / avortements tardifs/Hx familiale

5 Examen physique[modifier | w]

Indépendamment de la cause sous-jacente, les signes cliniques[1] d'un travail preterme sont :

  • Des contractions régulières (2 en 10 minutes, >6/h)
  • Un col dilaté à >1cm, 80% effacé ou d'une longue <2,5cm ou d'un changement entre 2 touchers vaginaux
Trouvailles à l'examen physique[2]
Causes Étiologie Histoire
Foetales Grossesse gemellaire
RPPM
  • Perte de liquide (Fern ou papier pH positif)
  • « Pooling » dans le cul-de-sac postérieur du vagin
Placentaires DPPNI
  • Hémorragie vaginale
  • Sensibilité utérine
  • Contractions utérines douloureuses
Insuffisance placentaire
  • Hauteur utérine insuffisance
Utérines Insuffisance cervico-isthmique
  • Multiparité
  • ATCD de chirurgie / excisions
Maternelles Maladie chronique
  • Douleur abdominale
  • Céphalée
  • Odèmes des extrémités
  • Nausées et vomissements
  • HTA
  • Hyperglycémie
  • ...
Infections
  • Sécrétions vaginales malodorantes / purulentes

6 Investigation[modifier | w]

6.1 Apparence échographique[modifier | w]

Apparence échographique des étiologies[2]
Causes Étiologie Apparence Image
Foetales Grossesse gemellaire Pregnancy ultrasound 110324114136 1201400.jpg
Anomalie congénitale Ultrasound Scan ND 145330 1455290 cr.png
RPPM
Placentaires DPPNI
Insuffisance placentaire
  • RCIU
Utérines Anomalie utérine
  • Échographie correspondant à la malformation

7 Prise en charge[modifier | w]

7.1 Précoce[modifier | w]

Cerclage cervical

Si insuffisance cervico-isthmique, un cerclage cervical (installation de sutures à l’ouverture du col du 1er au 3e trimestre) peut être tenté. L'arrêt du tabac est encouragée si la patiente est fumeuse.

L'administration de progestérone (17-alphahydroxyprogesterone) est efficace si:

  • Col court (10-20mm) : 200mg intravaginal jusqu'à 36 semaines
  • ATCD de travail preterme : 250mg IM q sem de 16 à 36 semaines

7.2 Conduite générale (fœtus viable > 21 semaines)[modifier | w]

  • Hospitalisation
  • Repos au lit (décubitus latéral gauche) et hydratation maternelle (soluté: NS à 150ml/h)
  • Éviter les touchers vaginaux répétés
  • Revoir le dossier (âge fœtal) → prévoir transfert en centre tertiaire si nécessaire ou se préparer à accoucher sur place
  • Aviser pédiatre / néonatalogie
  • Échographie de grossesse
  • Tocolyse si :
  • Maturation pulmonaire fœtale :
  • Antibiothérapie si RPPM : amoxicilline +/- erythromicine ou clindamycine (si la patiente présente une allergie)
  • Sulfate de magnésium pour la neuroprotection peut être donner si l' accouchement est imminent soit que la dilatation du col >6cm
  • Si échec de tocolyse : accoucher, sinon :
    • Réévaluer régulièrement les risques et l’état de la mère et du fœtus
    • Déclencher le travail si signes de chorioamnionite ou de compromis fœto-maternel

7.3 Indications du déclenchement iatrogène du travail[modifier | w]

Indications du déclenchement iatrogène du travail[2]
Indication Normes / commentaires
Éclampsie / Prééclampsie sévère
  • Déclenchement stat
  • S'il n'y a pas de risques de sévérité, évaluer les risques pour la mère et le foetus
Diabète gestationnel / diabète connu Envisager un déclenchement à 39 - 40 semaines
RCIU Si la vie extrautérine est moins risquée que la poursuite de la grossesse (absence de croissance, oligohydramnios important, etc.)
DPPNI
  • S'il y a hémorragie importante et instabilité hémodynamique
  • Si la grossesse est à terme
Chorioamnionite
Rupture prématurée des membranes (préterme ou non) Risques de prématurité vs risques d'infections fœto-maternelle à considérer
Grossesse post-terme Plus de 41 semaines
Mort foetale in utero

8 Complications[modifier | w]

Les complications principales du travail prématuré touchent particulièrement le foetus:

9 Drapeaux rouges[modifier | w]

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles Causes bénignes confondantes possibles
Perte de liquide
  • Sécrétions vaginales physiologiques
  • Urine
Perte de sang
  • DPPNI massif
  • Placenta praevia
  • Vasa praevia
  • Saignement du col post manipulation ou saignement de fin de grossesse (ex. post-coïtal)
Modification du col
  • Accouchement prématuré

10 Pronostic[modifier | w]

  • 50% de survie si <24 semaines
  • 90% de survie si >30 semaines ou le poids du nouveau-né >1 500g
  • 99% de survie si >33 semaines ou le poids du nouveau-né >2 000g

L'asphyxie, l'hypoxie, un sepsis, un syndrome de détresse respiratoire, une hémorragie intraventriculaire, une instabilité thermique, une rétinopahtie du prématuré, une dysplasie bronchopulmonaire ou une entérocolite nécrosante sont tous des causes de morbidité relié à la prématurité.

11 Notes[modifier | w]

12 Références[modifier | w]

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  • Balises sémantiques:
  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 (en) Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE, Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 229-235