« Syndrome anticholinergique » : différence entre les versions

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| autres_noms =Toxidrome anticholinergique, Intoxication aux anticholinergiques, Empoisonnement aux anticholinergiques, Syndrome anticholinergique
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| terme_anglais = Anticholinergic toxicity
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| spécialités =Médecine d'urgence, Toxicologie, Soins intensifs, Médecine interne
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{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Définition}}
La toxicité aux anticholinergiques est un [[Toxidromes|toxidrome]] résultant d'une intoxication à des [[Anticholinergiques|agents anticholinergiques]]<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=James B.|nom1=Mowry|prénom2=Daniel A.|nom2=Spyker|prénom3=Daniel E.|nom3=Brooks|prénom4=Ashlea|nom4=Zimmerman|titre=2015 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 33rd Annual Report|périodique=Clinical Toxicology (Philadelphia, Pa.)|volume=54|numéro=10|date=2016-12|issn=1556-9519|pmid=28004588|doi=10.1080/15563650.2016.1245421|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28004588/|consulté le=2021-02-07|pages=924–1109}}</ref>.  
La toxicité aux anticholinergiques est un [[Toxidromes|toxidrome]] résultant d'une intoxication à des [[Anticholinergiques|agents anticholinergiques]]<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=James B.|nom1=Mowry|prénom2=Daniel A.|nom2=Spyker|prénom3=Daniel E.|nom3=Brooks|prénom4=Ashlea|nom4=Zimmerman|titre=2015 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 33rd Annual Report|périodique=Clinical Toxicology (Philadelphia, Pa.)|volume=54|numéro=10|date=2016-12|issn=1556-9519|pmid=28004588|doi=10.1080/15563650.2016.1245421|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28004588/|consulté le=2021-02-07|pages=924–1109}}</ref>.  


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Épidémiologie}}
L'épidémiologie de la toxicité aux anticholinergiques est peu décrite, mais elle touche toutefois les '''patients de tout âge'''. Elle est courante dans les services d'urgence, car les [[Agents anticholinergiques|agents anticholinergiques]] sont multiples et sont facilement accessibles<ref name=":1" /><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Erin D.|nom1=Broderick|prénom2=Heidi|nom2=Metheny|prénom3=Brianna|nom3=Crosby|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30521219|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534798/|consulté le=2021-02-07}}</ref>. En 2015, l'[https://aapcc.org/ ''American Association of Poison Control Centers''] (AAPCC) rapportait environ 14 000 intoxications aux anticholinergiques au cours de l'année<ref name=":1" />.
 
La toxicité aux anticholinergiques est courante dans les services d'urgence, car les agents anticholinergiques sont multiples et facilement accessibles<ref name=":1" /><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Erin D.|nom1=Broderick|prénom2=Heidi|nom2=Metheny|prénom3=Brianna|nom3=Crosby|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30521219|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534798/|consulté le=2021-02-07}}</ref>. En 2015, l'American Association of Poison Control Centers (AAPCC) rapportait environ 14 000 intoxications aux anticholinergiques<ref name=":1" />. Les [[antihistaminiques]] étaient alors la sixième catégorie de substance le plus fréquemment impliquée dans les intoxications chez l'humain, totalisant 4,19% des intoxications médicamenteuses<ref name=":15">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29185815</ref>.  
 
L'intoxication aux anticholinergiques peut se produire à tous les âges. 
 
== Étiologies  ==
== Étiologies  ==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Étiologies}}
=== Principaux agents anticholinergiques ===
 
Il existe '''plus de 600 agents''' ayant des propriétés anticholinergiques, incluant les '''médicaments prescrits et en vente libre''', les '''drogues récréatives''' et même certaines '''plantes'''<ref name=":10">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Frank LoVecchio|titre=Anticholinergics|passage=|lieu=New York|éditeur=McGraw-Hill Education|date=2020|pages totales=|isbn=978-1-260-01993-3|lire en ligne=accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1166810073|titre original=Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide|numéro d'édition=9}}</ref>.
=== 2.1 Principaux agents anticholinergiques ===
La toxicité aux anticholinergiques résulte d'une surdose accidentelle ou intentionnelle d'[[Agents anticholinergiques|agents anticholinergiques]].  


Il existe plus de 600 agents ayant des propriétés anticholinergiques, incluant des médicaments prescrits et en vente libre, des drogues récréatives et même certaines plantes<ref name=":10">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Frank LoVecchio|titre=Anticholinergics|passage=|lieu=New York|éditeur=McGraw-Hill Education|date=2020|pages totales=|isbn=978-1-260-01993-3|lire en ligne=}}</ref>. Plusieurs agents pharmacieutiques possèdent une activité anticholinergique comme effet pharmacologique principal ou comme effet indésirable. Les principaux agents médicamenteux avec une action anticholinergique sont les suivants<ref name=":0" /><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Harold|nom1=Smulyan|titre=The Beat Goes On: The Story of Five Ageless Cardiac Drugs|périodique=The American Journal of the Medical Sciences|volume=356|numéro=5|date=11 2018|issn=1538-2990|pmid=30055757|doi=10.1016/j.amjms.2018.04.011|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30055757/|consulté le=2021-02-07|pages=441–450}}</ref> :
Plusieurs agents pharmacologiques possèdent une activité anticholinergique comme effet pharmacologique principal ou comme effet indésirable. Les principaux agents médicamenteux avec une action anticholinergique sont les suivants<ref name=":0" /><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Harold|nom1=Smulyan|titre=The Beat Goes On: The Story of Five Ageless Cardiac Drugs|périodique=The American Journal of the Medical Sciences|volume=356|numéro=5|date=11 2018|issn=1538-2990|pmid=30055757|doi=10.1016/j.amjms.2018.04.011|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30055757/|consulté le=2021-02-07|pages=441–450}}</ref>:  
* les [[antidépresseurs]]
* les {{Étiologie|nom=antidépresseurs|principale=0}}, particulièrement les {{Étiologie|nom=antidépresseurs tricycliques|principale=0}}
* les [[antihistaminiques]]
* les {{Étiologie|nom=antihistaminiques|principale=0}}
* les [[antiparkinsoniens]]
* les {{Étiologie|nom=antiparkinsoniens|principale=0}}
* les [[antipsychotiques]]
* les {{Étiologie|nom=antipsychotiques|principale=0}}
* les [[antispasmodiques]]
* les {{Étiologie|nom=antispasmodiques|principale=0}}
* les [[mydriatiques]].  
* les {{Étiologie|nom=mydriatiques|principale=0}}.  
Il existe également plusieurs composés naturels ayant des propriétés anticholinergiques tels que les alcaloïdes de la belladone ([[atropine]], l'hyoscyamine et l'hyoscine)<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=J.|nom1=Tiongson|prénom2=P.|nom2=Salen|titre=Mass ingestion of Jimson Weed by eleven teenagers|périodique=Delaware Medical Journal|volume=70|numéro=11|date=1998-11|issn=0011-7781|pmid=9846457|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9846457/|consulté le=2021-02-09|pages=471–476}}</ref>. Ces composés se retrouvent dans certaines plantes et produits de santé naturels (herbes chinoises) et représentent également un risque de toxicité anticholinergique<ref name=":0" />. Plusieurs drogues d'abus dont la cocaïne et l'héroïne sont contaminées par des anticholinergiques, comme la scopolamine ou l'atropine<ref name=":10" /><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=J. F.|nom1=Reilly|prénom2=M. E.|nom2=Weisse|titre=Topically induced diphenhydramine toxicity|périodique=The Journal of Emergency Medicine|volume=8|numéro=1|date=1990-01|issn=0736-4679|pmid=2351800|doi=10.1016/0736-4679(90)90389-d|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2351800/|consulté le=2021-02-09|pages=59–61}}</ref>. De plus, les plantes contenant des alcaloïdes de belladone sont souvent abusées en raison de leurs propriétés hallucinogènes<ref name=":9" />.
On retrouve également certains composés {{Étiologie|nom=anticholinergiques|principale=0}}, comme l'{{Étiologie|nom=atropine|principale=0}}, l'{{Étiologie|nom=hyoscyamine|principale=0}} et l'{{Étiologie|nom=hyoscine|principale=0}}, dans des plantes (''{{Étiologie|nom=jimson weed|principale=0}}'', {{Étiologie|nom=belladone|principale=0}}) et certains produits de santé naturels (ex. {{Étiologie|nom=herbes chinoises|principale=0}}). Ces derniers représentent aussi un risque de toxicité anticholinergique<ref name=":0" /><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=J.|nom1=Tiongson|prénom2=P.|nom2=Salen|titre=Mass ingestion of Jimson Weed by eleven teenagers|périodique=Delaware Medical Journal|volume=70|numéro=11|date=1998-11|issn=0011-7781|pmid=9846457|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9846457/|consulté le=2021-02-09|pages=471–476}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=B. T.|nom1=Vanderhoff|prénom2=K. H.|nom2=Mosser|titre=Jimson weed toxicity: management of anticholinergic plant ingestion|périodique=American Family Physician|volume=46|numéro=2|date=1992-08|issn=0002-838X|pmid=1636566|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1636566|consulté le=2021-02-20|pages=526–530}}</ref>.


Les agents les plus associés avec une intoxication anticholinergique sont les antihistaminiques<ref name=":1" /><ref name=":0" />. Les plantes sont également une source courante d'ingestion anticholinergique accidentelle et intentionnelle<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=B. T.|nom1=Vanderhoff|prénom2=K. H.|nom2=Mosser|titre=Jimson weed toxicity: management of anticholinergic plant ingestion|périodique=American Family Physician|volume=46|numéro=2|date=1992-08|issn=0002-838X|pmid=1636566|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1636566/|consulté le=2021-02-09|pages=526–530}}</ref>.  
Plusieurs drogues d'abus dont la cocaïne et l'héroïne sont contaminées par des anticholinergiques, comme la {{Étiologie|nom=scopolamine|principale=0}} ou l'[[atropine]]<ref name=":10" /><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=J. F.|nom1=Reilly|prénom2=M. E.|nom2=Weisse|titre=Topically induced diphenhydramine toxicity|périodique=The Journal of Emergency Medicine|volume=8|numéro=1|date=1990-01|issn=0736-4679|pmid=2351800|doi=10.1016/0736-4679(90)90389-d|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2351800/|consulté le=2021-02-09|pages=59–61}}</ref>. De plus, certaines plantes, entre autres le ''jimson weed,'' sont souvent inhalées ou ingérées pour leurs propriétés hallucinogènes<ref name=":9" />.


=== 2.2 Étiologies de l'intoxication ===
Les agents les plus associés avec une intoxication anticholinergique sont les {{Étiologie|nom=antihistaminiques|principale=1}}<ref name=":1" /><ref name=":0" />. Les plantes sont également une source courante d'intoxication<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=B. T.|nom1=Vanderhoff|prénom2=K. H.|nom2=Mosser|titre=Jimson weed toxicity: management of anticholinergic plant ingestion|périodique=American Family Physician|volume=46|numéro=2|date=1992-08|issn=0002-838X|pmid=1636566|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1636566/|consulté le=2021-02-09|pages=526–530}}</ref>.  
La grande majorité de ces agents sont ingérés par voie orale, mais une intoxication est également possible avec l'utilisation d'agents topiques<ref name=":0" /><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Feinberg|titre=The problems of anticholinergic adverse effects in older patients|périodique=Drugs & Aging|volume=3|numéro=4|date=1993-07|issn=1170-229X|pmid=8369593|doi=10.2165/00002512-199303040-00004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8369593/|consulté le=2021-02-07|pages=335–348}}</ref>. Les intoxications sont généralement dose-dépendantes<ref name=":10" />.


Les intox chez les enfants sont le plus souvent causés par la prise accidentelle de médicaments anticholinergiques ou une surdose de certains dérivés de l'hyoscyamine utilisés pour traiter les coliques du nouveau-né<ref name=":10" />. Les personnes âgées, l'intoxication résulte plus souvent de l'utilisation de plusieurs médicaments anticholinergiques, étant donné leur action synergique<ref name=":6" /><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=L. E.|nom1=Tune|titre=Anticholinergic effects of medication in elderly patients|périodique=The Journal of Clinical Psychiatry|volume=62 Suppl 21|date=2001|issn=0160-6689|pmid=11584981|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11584981/|consulté le=2021-02-09|pages=11–14}}</ref>.
=== Étiologies de l'intoxication ===
La toxicité aux anticholinergiques résulte d'une '''surdose accidentelle ou intentionnelle''' d'[[Agents anticholinergiques|agents anticholinergiques]]. La grande majorité de ces agents sont ingérés par '''voie orale''', mais une intoxication est également possible avec l'utilisation d'agents topiques, plus souvent par '''voie cutanée ou oculaire'''<ref name=":0" /><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Feinberg|titre=The problems of anticholinergic adverse effects in older patients|périodique=Drugs & Aging|volume=3|numéro=4|date=1993-07|issn=1170-229X|pmid=8369593|doi=10.2165/00002512-199303040-00004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8369593/|consulté le=2021-02-07|pages=335–348}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|auteur1=Mark Su, Matthew Goldman|nom1=|titre=«Anticholinergic poisoning»|url=https://www.uptodate.com/contents/anticholinergic-poisoning?search=anticholinergic%20toxicity&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H4210511102|site=UpToDate|date=6 octobre 2020|consulté le=21 février 2021}}</ref>. Les intoxications sont généralement '''dose-dépendantes'''<ref name=":10" />.  


Les patients peuvent présenter des antécédents d'ingestion intentionnelle d'agents anticholinergiques courants tels que les antihistaminiques ou le jimson weed, <ref name=":8" /> cependant, l'histoire est souvent moins simple. Les patients peuvent se présenter après une tentative de suicide et ne pas vouloir ou ne pas pouvoir révéler ce qu'ils ont ingéré. Les jeunes enfants peuvent être amenés par un tuteur / parent avec une ingestion suspectée d'étiologie inconnue.<ref name=":0" />  
Les intoxications chez les enfants sont le plus souvent causés par la prise accidentelle de médicaments anticholinergiques ou une surdose de certains dérivés de l'[[hyoscyamine]] utilisés pour traiter les [[Coliques du nouveau-né|coliques du nouveau-né]]<ref name=":10" />. Chez les personnes âgées, l'intoxication résulte plus souvent de l'utilisation de plusieurs médicaments anticholinergiques, étant donné leur action synergique<ref name=":6" /><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=L. E.|nom1=Tune|titre=Anticholinergic effects of medication in elderly patients|périodique=The Journal of Clinical Psychiatry|volume=62 Suppl 21|date=2001|issn=0160-6689|pmid=11584981|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11584981/|consulté le=2021-02-09|pages=11–14}}</ref>. 
== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
Les composés anticholinergiques sont des antagonistes de l'[[acétylcholine]]<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=David D.|nom1=Gummin|prénom2=James B.|nom2=Mowry|prénom3=Daniel A.|nom3=Spyker|prénom4=Daniel E.|nom4=Brooks|titre=2016 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 34th Annual Report|périodique=Clinical Toxicology (Philadelphia, Pa.)|volume=55|numéro=10|date=2017-12|issn=1556-9519|pmid=29185815|doi=10.1080/15563650.2017.1388087|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29185815/|consulté le=2021-02-23|pages=1072–1252}}</ref>. Ils bloquent de manière compétitive la liaison entre l'acétylcholine et les [[Récepteurs muscariniques|récepteurs muscariniques]] au niveau des [[Muscles lisses|muscles lisses]], du [[Corps ciliaire de l'œil|corps ciliaire de l'œil]], des [[Glandes salivaires|glandes salivaires]], des [[Glandes sudoripares|glandes sudoripares]] et du [[Système nerveux central|système nerveux central]], ce qui explique les manifestations périphériques et centrales du toxidrome anticholinergique<ref group="note">Dans une moindre mesure, les anticholinergiques bloquent également les [[récepteurs nicotiniques]], mais cela n'a pas d'impact clinique en contexte d'intoxication. </ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Frederick|nom1=Mitchelson|titre=Muscarinic receptor agonists and antagonists: effects on ocular function|périodique=Handbook of Experimental Pharmacology|numéro=208|date=2012|issn=0171-2004|pmid=22222703|doi=10.1007/978-3-642-23274-9_12|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22222703/|consulté le=2021-02-09|pages=263–298}}</ref><ref name=":18">{{Citation d'un article|prénom1=Frederick J.|nom1=Ehlert|prénom2=Kirk J.|nom2=Pak|prénom3=Michael T.|nom3=Griffin|titre=Muscarinic agonists and antagonists: effects on gastrointestinal function|périodique=Handbook of Experimental Pharmacology|numéro=208|date=2012|issn=0171-2004|pmid=22222706|doi=10.1007/978-3-642-23274-9_15|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22222706/|consulté le=2021-02-09|pages=343–374}}</ref>. 


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Physiopathologie}}
Les agents anticholinergiques ont généralement un délai d'action d'environ '''2 heures''', mais l'ingestion de plantes anticholinergiques entraîne des effets toxiques après '''1 à 4 heures'''<ref name=":10" /><ref name=":19">{{Citation d'un article|prénom1=J. M.|nom1=Scavone|prénom2=D. J.|nom2=Greenblatt|prénom3=J. S.|nom3=Harmatz|prénom4=N.|nom4=Engelhardt|titre=Pharmacokinetics and pharmacodynamics of diphenhydramine 25 mg in young and elderly volunteers|périodique=Journal of Clinical Pharmacology|volume=38|numéro=7|date=1998-07|issn=0091-2700|pmid=9702844|doi=10.1002/j.1552-4604.1998.tb04466.x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9702844/|consulté le=2021-02-15|pages=603–609}}</ref>. À noter que les effets apparaissent plus tôt si l'agent est inhalé<ref name=":10" />. Certains agents topiques, tels que l'[[hyoscine]], peuvent avoir des effets qui durent '''plus de 24 heures'''<ref name=":20">{{Citation d'un article|prénom1=Ulf D.|nom1=Renner|prénom2=Reinhard|nom2=Oertel|prénom3=Wilhelm|nom3=Kirch|titre=Pharmacokinetics and pharmacodynamics in clinical use of scopolamine|périodique=Therapeutic Drug Monitoring|volume=27|numéro=5|date=2005-10|issn=0163-4356|pmid=16175141|doi=10.1097/01.ftd.0000168293.48226.57|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16175141/|consulté le=2021-02-15|pages=655–665}}</ref>. Toutefois, les effets sur le système cardio-vasculaire sont généralement beaucoup plus courts<ref name=":0" /><ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=T.|nom1=Ali-Melkkilä|prénom2=J.|nom2=Kanto|prénom3=E.|nom3=Iisalo|titre=Pharmacokinetics and related pharmacodynamics of anticholinergic drugs|périodique=Acta Anaesthesiologica Scandinavica|volume=37|numéro=7|date=1993-10|issn=0001-5172|pmid=8249551|doi=10.1111/j.1399-6576.1993.tb03780.x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8249551/|consulté le=2021-02-15|pages=633–642}}</ref>.
Les composés anticholinergiques sont des antagonistes de l'[[acétylcholine]], un neurotransmetteur<ref name=":15" />. Ils bloquent de manière compétitive la liaison entre l'acétylcholine et les récepteurs muscariniques que l'on peut retrouver au niveau des [[Muscles lisses|muscles lisses]], du corps ciliaire de l'œil, des [[Glandes salivaires|glandes salivaires]], des [[Glandes sudoripares|glandes sudoripares]] et dans le [[Système nerveux central|système nerveux central]], expliquant ainsi les symptômes périphériques et centraux du toxidrome anticholinergique<ref name=":10" /><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Frederick|nom1=Mitchelson|titre=Muscarinic receptor agonists and antagonists: effects on ocular function|périodique=Handbook of Experimental Pharmacology|numéro=208|date=2012|issn=0171-2004|pmid=22222703|doi=10.1007/978-3-642-23274-9_12|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22222703/|consulté le=2021-02-09|pages=263–298}}</ref><ref name=":18">{{Citation d'un article|prénom1=Frederick J.|nom1=Ehlert|prénom2=Kirk J.|nom2=Pak|prénom3=Michael T.|nom3=Griffin|titre=Muscarinic agonists and antagonists: effects on gastrointestinal function|périodique=Handbook of Experimental Pharmacology|numéro=208|date=2012|issn=0171-2004|pmid=22222706|doi=10.1007/978-3-642-23274-9_15|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22222706/|consulté le=2021-02-09|pages=343–374}}</ref>. Dans une moindre mesure, les anticholinergiques bloquent également les [[Récepteurs nicotiniques|récepteurs nicotiniques]]<ref name=":17">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22222704</ref>.  


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Présentation clinique}}
=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque ===
 
Les principaux facteurs de risque de la toxicité aux anticholinergiques sont les suivants<ref name=":8" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=O.|nom1=Derinoz|prénom2=H. C.|nom2=Emeksiz|titre=Use of Physostigmine for Cyclopentolate Overdose in an Infant|périodique=PEDIATRICS|volume=130|numéro=3|date=2012-09-01|issn=0031-4005|issn2=1098-4275|doi=10.1542/peds.2011-3038|lire en ligne=http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-3038|consulté le=2021-02-20|pages=e703–e705}}</ref>:
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Facteurs de risque}}Les principaux facteurs de risque de la toxicité aux anticholinergiques sont les suivants<ref name=":8" /> :
* l'{{Facteur de risque|nom=âge|RR=|référence_RR=|RC=}}<ref group="note">Les enfants sont plus susceptibles aux effets systémiques des anticholinergiques, tandis que les personnes âgées ont tendance à prendre de nombreux médicaments, ce qui augmente le risque de synergie anticholinergique. </ref>
* {{Facteur de risque | nom = Antécédent d'intoxication aux anticholinergiques|RR=|référence_RR=|RC=}}
* des {{Facteur de risque | nom = antécédents d'intoxication aux anticholinergiques|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 2}}
* des {{Facteur de risque | nom = troubles psychiatriques|RR=|référence_RR=|RC=}} comme un {{Facteur de risque|nom=trouble d'usage d'une substance|RR=|référence_RR=|RC=}} et des {{Facteur de risque|nom=idéations suicidaires|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 3}}  
* une {{Facteur de risque | nom = polypharmacie|RR=|référence_RR=|RC=}}. 


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
{{Encart
| contenu = <b>Truc mnémotechnique</b>
* Red as a beet
* Dry as a bone
* Blind as a bat
* Mad as a hatter
* Hot as a hare
* Full as a flask
| type = confirmation
}}
Les symptômes classiques de la toxicité aux anticholinergiques incluent<ref name=":22">{{Citation d'un article|prénom1=Christopher P.|nom1=Holstege|prénom2=Heather A.|nom2=Borek|titre=Toxidromes|périodique=Critical Care Clinics|volume=28|numéro=4|date=2012-10|issn=1557-8232|pmid=22998986|doi=10.1016/j.ccc.2012.07.008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22998986/|consulté le=2021-02-13|pages=479–498}}</ref> :
* du {{Signe clinique|nom=flushing|affichage=|prévalence=}} et des {{Symptôme | nom = Bouffée de chaleur|affichage=bouffées de chaleur|prévalence=}} (''red as a beet'')
* de la {{Symptôme | nom = Xérostomie|affichage=xérostomie|prévalence=}} et de l'{{Signe clinique|nom=anhydrose|affichage=|prévalence=}} (''dry as a bone'')
* de la {{Symptôme|nom=vision floue (symptôme)|affichage=|prévalence=}}et de la {{Symptôme|nom=photophobie|affichage=|prévalence=}} (blind as a bat)
* de la {{Signe clinique|nom=confusion|affichage=|prévalence=}}, des hallucinations et le délirium (''mad as a hatte''r)
* de l'{{Signe clinique|nom=hyperthermie|affichage=|prévalence=}} (''hot as a hare'')
*
* des symptômes compatibles avec une {{Symptôme | nom = rétention urinaire|affichage=|prévalence=}} (''full as a flask'').


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Questionnaire}}Le truc mnémonique «rouge comme une betterave, sec comme un os, aveugle comme une chauve-souris, fou comme un chapelier, chaud comme un lièvre et plein comme un flacon» est utile pour se souvenir des signes et symptômes classiques de l'intoxication aux anticholinergiques. Respectivement, ceux-ci incluent<ref name=":22">{{Citation d'un article|prénom1=Christopher P.|nom1=Holstege|prénom2=Heather A.|nom2=Borek|titre=Toxidromes|périodique=Critical Care Clinics|volume=28|numéro=4|date=2012-10|issn=1557-8232|pmid=22998986|doi=10.1016/j.ccc.2012.07.008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22998986/|consulté le=2021-02-13|pages=479–498}}</ref> :
* des {{Symptôme | nom = Bouffée de chaleur|affichage=bouffées de chaleur|prévalence=}}
* de la {{Symptôme | nom = Xérostomie|affichage=xérostomie|prévalence=}}
*
* de l'{{Symptôme | nom = oligourie|affichage=|prévalence=}} ou même de l'{{Symptôme|nom=anurie|affichage=|prévalence=}}
*  
*  
=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
Un '''examen physique complet''' est primordial si l'on suspecte une intoxication aux anticholinergiques<ref name=":22" /><ref name=":23">{{Citation d'un article|prénom1=Tzeng Jih|nom1=Lin|prénom2=Lewis S.|nom2=Nelson|prénom3=Jin Lian|nom3=Tsai|prénom4=Dong Zong|nom4=Hung|titre=Common toxidromes of plant poisonings in Taiwan|périodique=Clinical Toxicology (Philadelphia, Pa.)|volume=47|numéro=2|date=2009-02|issn=1556-9519|pmid=18788001|doi=10.1080/15563650802077924|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18788001/|consulté le=2021-02-13|pages=161–168}}</ref>.  Comme pour tout patient en contexte d'intoxication, une évaluation méticuleuse de l’état des [[Voies respiratoires|voies respiratoires]] et de l'état cardiovasculaire du patient doit être effectuée immédiatement à l'aide de l'[[Advanced Trauma Life Support|ACLS]].


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examen clinique}}Un examen physique complet et approfondi est primordial en contexte de suspicion d'intoxication aux anticholinergiques<ref name=":22" /><ref name=":23">{{Citation d'un article|prénom1=Tzeng Jih|nom1=Lin|prénom2=Lewis S.|nom2=Nelson|prénom3=Jin Lian|nom3=Tsai|prénom4=Dong Zong|nom4=Hung|titre=Common toxidromes of plant poisonings in Taiwan|périodique=Clinical Toxicology (Philadelphia, Pa.)|volume=47|numéro=2|date=2009-02|issn=1556-9519|pmid=18788001|doi=10.1080/15563650802077924|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18788001/|consulté le=2021-02-13|pages=161–168}}</ref>.  Comme pour tout patient en contexte d'intoxication, une évaluation méticuleuse de l’état des voies respiratoires, respiratoire et circulatoire du patient doit être effectuée immédiatement à l'aide de l'ATLS. Le patient doit être entièrement exposé pour évaluer les sources topiques de toxicité, telles qu'un timbre à l'hyoscine<ref name=":0" />.
Les {{Examen clinique | nom = signes vitaux|indication=}} révèlent généralement<ref name=":10" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Maude Lebel|titre=Au royaume des toxidromes|volume=45|titre volume=Médecin du Québec|passage=8|lieu=|éditeur=|numéro dans collection=6|date=juin 2010|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://fmoq-legacy.s3.amazonaws.com/fr/Le%20Medecin%20du%20Quebec/Archives/2010%20-%202019/2010/Juin%202010/035-043DreLebel0610.pdf}}</ref>:
 
* de la {{Signe | nom = fièvre|affichage=|prévalence=}}
Les {{Examen clinique | nom = signes vitaux|indication=}} révèlent généralement :
* de la {{Signe | nom = tachycardie|affichage=|prévalence=}}
* de la {{Signe | nom = fièvre (signe clinique)|affichage=|prévalence=}}
* de l'{{Signe clinique|nom=hypertension artérielle|affichage=|prévalence=}}  
* de la {{Signe | nom = tachycardie (signe clinique)|affichage=|prévalence=}}
* de la {{Signe clinique|nom=tachypnée (signe clinique)|affichage=|prévalence=}}. 
À l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments|indication=}}, le patient doit être entièrement exposé pour rechercher des sources de toxicité topiques, telles qu'un timbre à l'hyoscine. On y retrouve :  
À l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments|indication=}}, le patient doit être entièrement déshabillé pour rechercher des sources topiques d'intoxication (ex. timbre transdermique d'hyoscine)<ref name=":0" />. On retrouve à l'examen<ref name=":22" /> :  
* de l'{{Signe | nom = anhydrose|affichage=|prévalence=}}, particulièrement au niveau des aisselles<ref name=":10" />
* de l'{{Signe | nom = anhydrose|affichage=|prévalence=}}, particulièrement au niveau des aisselles et des aines
* du ''{{Signe clinique|nom=flushing|affichage=|prévalence=}}''
* des {{Signe clinique|nom=muqueuses sèches|affichage=|prévalence=}}.  
* des {{Signe clinique|nom=muqueuses sèches|affichage=|prévalence=}}.  
À l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal|indication=}}, on remarque :
À l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal|indication=}}, on remarque :
* une {{Signe clinique|nom=diminution des bruits intestinaux|affichage=|prévalence=}}
* une {{Signe clinique|nom=diminution des bruits intestinaux|affichage=|prévalence=}}
* occasionnellement, un {{Signe clinique|nom=globe vésical|affichage=|prévalence=}}, témoignant d'une {{Signe clinique|nom=rétention urinaire|affichage=|prévalence=}}.  
* occasionnellement, un {{Signe clinique|nom=globe vésical|affichage=|prévalence=}} témoignant d'une {{Signe clinique|nom=rétention urinaire|affichage=|prévalence=}}.  
Finalement, à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique|indication=}} on retrouve :  
Finalement, à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique|indication=}} on retrouve :  
* une {{Signe clinique|nom=altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=|prévalence=}}, se caractérisant par
* une altération de l'état de conscience<ref group="note">Chez les enfants, l'altération de l'état de conscience se manifeste par une somnolence ou une léthargie.</ref>
** un {{Signe clinique|nom=délirium|affichage=|prévalence=}}  
** de l'{{Signe clinique|nom=agitation|affichage=|prévalence=}} et des signes compatibles avec un {{Signe clinique|nom=délirium|affichage=|prévalence=}}
** des {{Signe clinique|nom=hallucinations|affichage=|prévalence=}} visuelles et auditives
** une {{Signe clinique|nom=diminution de l'état de conscience|affichage=|prévalence=}}
* une {{Signe clinique|nom=mydriase|affichage=|prévalence=}}<ref group="note">Il s'agit d'un signe tardif. En effet, la mydriase se présente après 12h à 24h suivant l'ingestion. (tintinalli)</ref>
* une {{Signe clinique|nom=mydriase|affichage=|prévalence=}}<ref group="note">Il s'agit d'un signe tardif. En effet, la mydriase se présente dans les 12h à 24h suivant l'ingestion.</ref>
* de l'{{Signe clinique|nom=agitation|affichage=|prévalence=}}
* des {{Signe clinique|nom=convulsions|affichage=|prévalence=}}
* des {{Signe clinique|nom=convulsions|affichage=|prévalence=}}
* de la {{Signe clinique|nom=dysarthrie|affichage=|prévalence=}}, se manifestant par un discours saccadé et langage peu compréhensible.  
* de la {{Signe clinique|nom=dysarthrie|affichage=|prévalence=}}.  


== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==
Les examens paracliniques en contexte d'intoxication aux anticholinergiques permettent de rechercher les conséquences de ce [[Toxidromes|toxidrome]]. Comme pour tout patient intoxiqué ou en altération de l'état de conscience, les examens paracliniques requis sont les suivants<ref name=":0" /><ref name=":10" /> :
* une {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=}}
* des {{Examen paraclinique|nom=électrolytes|indication=}} sériques (normal)
* une {{Investigation | nom = analyse urinaire | indication = Indication}} (normale)
* une {{Examen paraclinique|nom=glycémie capillaire|indication=}} (généralement normale)
* un {{Examen paraclinique|nom=test de grossesse|indication=}} chez toute femme en âge de procréer
* un {{Investigation | nom = dépistage urinaire des drogues | indication = Indication}} (rechercher une co-intoxication)
* un {{Examen paraclinique|nom=dosage sérique des salicylates|indication=}} (rechercher une co-intoxication)
* un {{Examen paraclinique|nom=dosage sérique de l'acétaminophène|indication=}} (rechercher une co-intoxication)
* un {{Examen paraclinique|nom=ECG|indication=}} : on y retrouve généralement un {{Signe paraclinique|nom=allongement de l'intervalle QT|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et une {{Signe paraclinique|nom=tachycardie sinusale|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}.
En cas de [[convulsions]] ou d'[[hyperthermie]] significative, le clinicien doit également obtenir un bilan métabolique incluant les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques|indication=}} et la {{Examen paraclinique|nom=créatine kinase|indication=}}<ref name=":0" />.   


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examens paracliniques}}La toxicité aux anticholinergiques est un diagnostic clinique. Par conséquent, les examens paracliniques dans ce contexte permettent donc de rechercher les conséquences de ce toxidrome<ref name=":0" />.  
À noter que le '''dosage urinaire de médicaments anticholinergiques''' est généralement '''peu contributif''' comme il ne détecte que certains composés anticholinergiques (ex. [[Antidépresseurs tricycliques|antidépresseurs tricycliques]], [[antihistaminiques]]), est coûteux et est difficile à obtenir rapidement. De plus, un dépistage positif signifie que le patient a pris des agents anticholinergiques, sans forcément démontrer qu'il s'agit d'une surdose<ref name=":10" />.  


Comme pour tout patient intoxiqué ou en altération de l'état de conscience, les examens paracliniques de base requis sont les suivants<ref name=":0" /><ref name=":22" /> :
== Approche clinique ==
* une {{Investigation | nom = analyse urinaire | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 1}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 2}}, ...
L'intoxication aux anticholinergiques doit être évoquée chez un patient confus, fièvreux sans diaphorèse, hyperémique et en mydriase<ref name=":10" />. Il faut d'abord évaluer l'état du patient à l'aide de l'[[ATLS|ACLS]]. Une anamnèse approfondie doit être effectuée avec le patient si possible, sinon un témoin, ambulancier, parent ou tuteur, à la recherche d'une exposition à des agents anticholinergiques.
* un {{Investigation | nom = dépistage urinaire des drogues | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 3}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 4}}, ...
* un {{Examen paraclinique|nom=dosage sérique des salicylates|indication=}}
* un {{Examen paraclinique|nom=glucose sérique|indication=}} : la glycémie est généralement normale
* un {{Examen paraclinique|nom=ECG|indication=}} : on y retrouve généralement un {{Signe paraclinique|nom=allongement de l'intervalle QT|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et une {{Signe paraclinique|nom=tachycardie sinusale|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}.  
En cas de convulsions ou d'hyperthermie significative, le clinicien doit également obtenir un bilan métabolique incluant les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques|indication=}} et la {{Examen paraclinique|nom=créatine kinase|indication=}}.  


== Approche clinique ==
À ce sujet, une révision de la liste de médicaments, particulièrement chez les personnes âgées, peut être utile pour évaluer la probabilité d'une intoxication aux anticholinergiques. Le moment de la prise des agents anticholinergiques et le caractère accidentel ou intentionnel de l'intoxication doivent aussi être investigués. Le [[Risque suicidaire|risque suicidaire]] doit être évalué si l'intoxication était intentionnelle. L'examen physique complet met en évidence les signes anticholinergiques typiques et l'évaluation des [[Signes vitaux|signes vitaux]], particulièrement la température, permet d'évaluer la gravité de l'intoxication. Un examen neurologique complet est nécessaire pour éliminer d'autres étiologies graves de l'[[Altération de conscience|altération de conscience]].


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Approche clinique}}
Bien que la toxicité aux anticholinergiques est un diagnostic clinique, le bilan de base du patient avec altération de l'état de conscience est nécessaire et d'autres tests paracliniques, comme un ECG, doivent être demandés. Un {{Examen paraclinique|nom=dosage sérique des salicylates|indication=}} et un {{Examen paraclinique|nom=dosage sérique de l'acétaminophène|indication=}} doivent aussi être faits afin d'éliminer une [[Intoxication aux salicylates|intoxication aux salicylates]] ou une [[Intoxication à l'acétaminophène|intoxication à l'acétaminophène]]<ref name=":10" />. Le dosage urinaire de certains médicaments anticholinergiques n'est pas recommandé.


== Diagnostic ==
== Diagnostic ==
 
La toxicité aux anticholinergiques est un '''diagnostic clinique'''<ref name=":0" />. Toutefois, le test à la [[physostigmine]] peut orienter les cliniciens si le diagnostic est incertain. On s'attend alors à une amélioration du tableau clinique avec son administration<ref name=":11" />. 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic}}


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
 
De nombreuses conditions peuvent mimer le tableau d'intoxication aux anticholinergiques tels que<ref name=":0" /><ref name=":10" />:  
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic différentiel}}De nombreuses conditions peuvent mimer le tableau d'intoxication aux anticholinergiques tels que :  
* la {{Diagnostic différentiel | nom = méningite}} ou l'{{Diagnostic différentiel|nom=encéphalite virale}}
* la {{Diagnostic différentiel | nom = méningite}}
* le {{Diagnostic différentiel | nom = sepsis}}
* le {{Diagnostic différentiel | nom = sepsis}}
* l'{{Diagnostic différentiel | nom = urémie}}
* l'{{Diagnostic différentiel | nom = urémie}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=intoxication aux salicylates}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=intoxication aux salicylates}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome sérotoninergique}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome sérotoninergique}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=intoxication aux sympathomimétiques}}.
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=intoxication aux sympathomimétiques}}<ref group="note">La toxicité aux anticholinergiques est souvent confondue avec la toxicité aux sympathomimétiques. Cependant, l'absence de transpiration indique une toxicité anticholinergique, tandis que la toxicité aux sympathomimétiques est caractérisée par de la diaphorèse. </ref>.
La toxicité aux anticholinergiques est souvent confondue avec la toxicité aux sympathomimétiques. Cependant, l'absence de transpiration indique une toxicité anticholinergique, tandis que la toxicité aux sympathomimétiques est caractérisée par de la diaphorèse<ref name=":0" />.  
== Traitement ==
 
=== Prise en charge de l'intoxication ===
La toxicité aux anticholinergiques nécessite principalement des {{Traitement|nom=soins de support|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et de l'observation<ref name=":26" />. Après s'être assuré que les voies aériennes et l'état circulatoire sont stables, le patient doit être placé sous '''surveillance cardiaque continue''' et un '''''monitoring'' fréquent''' des [[Signes vitaux|signes vitaux,]] particulièrement de la [[température]] et de la [[Saturation en oxygène|saturation en oxygène]], doit être effectué<ref name=":0" /><ref name=":11" />.


== Traitement ==
Une {{Traitement|nom=perfusion de bicarbonate de sodium|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peut être utilisé si une [[Tachycardie à QRS large|tachycardie à QRS large]] ou une autre arythmie liée à l'intoxication est découvert à l'ECG : cela se produit entre autres avec les intoxications aux antidépresseurs tricycliques<ref name=":10" /><ref name=":11" />.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Traitement}}
La '''décontamination gastro-intestinale''' à l'aide de {{Traitement|nom=charbon actif|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} doit être envisagée si l'ingestion d'anticholinergiques a eu lieu '''dans la dernière heure'''. Cependant, comme les anticholinergiques diminuent la motilité gastro-intestinale, l'utilisation de charbon actif un peu après une heure peut être appropriée<ref name=":10" />.


=== Prise en charge de l'intoxication ===
La {{Traitement|nom=physostigmine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, un inhibiteur réversible de l'acétylcholinestérase, est le '''seul antidote connu''' pour la toxicité aux anticholinergiques, mais son usage est uniquement recommandé en cas d'intoxication anticholinergique pure<ref group="note">Le matériel de réanimation, y compris l'atropine, doit être facilement disponible avant l'administration de la [[physostigmine]] en raison du risque de toxidrome cholinergique. </ref><ref name=":33">{{Citation d'un article|prénom1=P.|nom1=Pentel|prénom2=C. D.|nom2=Peterson|titre=Asystole complicating physostigmine treatment of tricyclic antidepressant overdose|périodique=Annals of Emergency Medicine|volume=9|numéro=11|date=1980-11|issn=0196-0644|pmid=7001962|doi=10.1016/s0196-0644(80)80232-0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7001962/|consulté le=2021-02-13|pages=588–590}}</ref>. La dose recommandée est de '''0,5 à 2 mg intraveineux (IV)''' pour les adultes et de '''0,02 mg/kg IV''' pour les enfants (max de '''0,5 mg''')<ref name=":31">{{Citation d'un article|prénom1=Ann M.|nom1=Arens|prénom2=Krishna|nom2=Shah|prénom3=Suad|nom3=Al-Abri|prénom4=Kent R.|nom4=Olson|titre=Safety and effectiveness of physostigmine: a 10-year retrospective review|périodique=Clinical Toxicology (Philadelphia, Pa.)|volume=56|numéro=2|date=02 2018|issn=1556-9519|pmid=28703024|doi=10.1080/15563650.2017.1342828|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28703024/|consulté le=2021-02-13|pages=101–107}}</ref>. Une dose supplémentaire de [[physostigmine]] peut être nécessaire après environ 30 minutes si les symptômes réapparaissent<ref name=":32">{{Citation d'un article|prénom1=Christopher|nom1=Rosenbaum|prénom2=Steven B.|nom2=Bird|titre=Timing and frequency of physostigmine redosing for antimuscarinic toxicity|périodique=Journal of Medical Toxicology: Official Journal of the American College of Medical Toxicology|volume=6|numéro=4|date=2010-12|issn=1937-6995|pmid=20405266|pmcid=3550455|doi=10.1007/s13181-010-0077-7|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20405266/|consulté le=2021-02-23|pages=386–392}}</ref>.  
La toxicité aux anticholinergiques nécessite uniquement des soins de support<ref name=":26" />. La {{Traitement|nom=physostigmine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, un inhibiteur de l'acétylcholinestérase, est le seul antidote connu pour la toxicité aux anticholinergiques, mais son usage est uniquement recommandé en cas d'intoxication anticholinergique pure<ref name=":33">{{Citation d'un article|prénom1=P.|nom1=Pentel|prénom2=C. D.|nom2=Peterson|titre=Asystole complicating physostigmine treatment of tricyclic antidepressant overdose|périodique=Annals of Emergency Medicine|volume=9|numéro=11|date=1980-11|issn=0196-0644|pmid=7001962|doi=10.1016/s0196-0644(80)80232-0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7001962/|consulté le=2021-02-13|pages=588–590}}</ref><ref group="note">Le matériel de réanimation, y compris l'atropine, doit être facilement disponible avant l'administration de la [[physostigmine]].</ref>. La dose recommandée est de 0,5 à 2 mg IV pour les adultes et de 0,02 mg / kg IV pour les enfants avec une dose pédiatrique maximale de 0,5 mg <ref name=":31">{{Citation d'un article|prénom1=Ann M.|nom1=Arens|prénom2=Krishna|nom2=Shah|prénom3=Suad|nom3=Al-Abri|prénom4=Kent R.|nom4=Olson|titre=Safety and effectiveness of physostigmine: a 10-year retrospective review|périodique=Clinical Toxicology (Philadelphia, Pa.)|volume=56|numéro=2|date=02 2018|issn=1556-9519|pmid=28703024|doi=10.1080/15563650.2017.1342828|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28703024/|consulté le=2021-02-13|pages=101–107}}</ref>. Une deuxième dose peut être nécessaire après environ 30 minutes si les symptômes réapparaissent<ref name=":32">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20405266</ref>.  Une émulsion de graisse intraveineuse a été rapportée comme traitement efficace d'un surdosage sévère de diphenhydramine réfractaire à d'autres interventions<ref name=":34">{{Citation d'un article|prénom1=Dimyana|nom1=Abdelmalek|prénom2=Evan S.|nom2=Schwarz|prénom3=Christopher|nom3=Sampson|prénom4=Sarah E.|nom4=Halcomb|titre=Life-threatening diphenhydramine toxicity presenting with seizures and a wide complex tachycardia improved with intravenous fat emulsion|périodique=American Journal of Therapeutics|volume=21|numéro=6|date=2014-11|issn=1536-3686|pmid=24096706|doi=10.1097/MJT.0b013e318281191b|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24096706/|consulté le=2021-02-13|pages=542–544}}</ref><ref name=":0" />. Le {{Traitement|nom=charbon actif|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} doit être envisagé si l'ingestion d'anticholinergiques a eu lieu dans la dernière heure. Cependant, une administration quelque peu en dehors de cette fenêtre peut être appropriée, car les anticholinergiques diminuent la motilité gastro-intestinale.


=== Prise en charge des complications ===
=== Prise en charge des complications ===
Le patient doit également être placé sous surveillance cardiaque continue et avoir un accès intraveineux<ref name=":0" />. Les benzodiazépines administrées par voie intraveineuse (IV) sont utilisées en première intention pour traiter l'agitation. Des hautes doses sont parfois nécessaires pour éviter l'hyperthermie et la rhabdomyolyse. La physostigmine peut être indiquée dans les cas sévères réfractaires aux benzodiazépines. Elle doit être administrée IV en contexte d'hypotension ou de suspicion de rhabdomyolyse<ref name=":26">{{Citation d'un article|prénom1=Oksan|nom1=Derinoz|prénom2=Hamdi C.|nom2=Emeksiz|titre=Use of physostigmine for cyclopentolate overdose in an infant|périodique=Pediatrics|volume=130|numéro=3|date=2012-09|issn=1098-4275|pmid=22908101|doi=10.1542/peds.2011-3038|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22908101/|consulté le=2021-02-13|pages=e703–705}}</ref>. En cas d'hyperthermie significative, des mesures de refroidissement doivent être initiées rapidement <ref name=":27">{{Citation d'un article|prénom1=M. H.|nom1=Bross|prénom2=B. T.|nom2=Nash|prénom3=F. B.|nom3=Carlton|titre=Heat emergencies|périodique=American Family Physician|volume=50|numéro=2|date=1994-08|issn=0002-838X|pmid=8042574|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8042574/|consulté le=2021-02-13|pages=389–396, 398}}</ref>.  
Les {{Traitement|nom=benzodiazépine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=benzodiazépines}} IV (généralement du '''lorazepam''' ou du '''diazépam''') sont utilisées en première intention pour traiter l'agitation<ref group="note">Des hautes doses sont parfois nécessaires pour éviter l'hyperthermie et la rhabdomyolyse.  </ref><ref name=":10" />. La [[physostigmine]] peut être utilisée dans les cas réfractaires aux benzodiazépines<ref name=":26">{{Citation d'un article|prénom1=Oksan|nom1=Derinoz|prénom2=Hamdi C.|nom2=Emeksiz|titre=Use of physostigmine for cyclopentolate overdose in an infant|périodique=Pediatrics|volume=130|numéro=3|date=2012-09|issn=1098-4275|pmid=22908101|doi=10.1542/peds.2011-3038|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22908101/|consulté le=2021-02-13|pages=e703–705}}</ref>. Également, en cas d'[[hyperthermie]] significative, des '''mesures de refroidissement''' doivent être initiées rapidement<ref name=":27">{{Citation d'un article|prénom1=M. H.|nom1=Bross|prénom2=B. T.|nom2=Nash|prénom3=F. B.|nom3=Carlton|titre=Heat emergencies|périodique=American Family Physician|volume=50|numéro=2|date=1994-08|issn=0002-838X|pmid=8042574|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8042574/|consulté le=2021-02-13|pages=389–396, 398}}</ref>.   
 
Selon la gravité de l'intoxication, les '''ressources d'aide suivantes''' peuvent être solicitées<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=CAPQ Accueil|url=https://www.ciusss-capitalenationale.gouv.qc.ca/centre-antipoison-du-quebec/capq-accueil|site=Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale|date=|consulté le=14 février 2021}}</ref>: 
* au Québec, le [https://www.ciusss-capitalenationale.gouv.qc.ca/centre-antipoison-du-quebec/capq-accueil Centre antipoison du Québec] peut être joint 24/24h au 1-800-463-5060
* l'avis d'un intensiviste pour l'admission en unité de soins intensifs
* une consultation en psychiatrie si l'ingestion était intentionnelle avec un désir suicidaire
* une consultation en néphrologie si une [[dialyse]] est nécessaire.  


== Suivi ==
== Suivi ==
Les patients à l'urgence avec de légers signes et symptômes d'intoxication aux anticholinergiques doivent être sous observation pendant '''minimalement 6 heures'''. Ils peuvent ensuite recevoir leur congé s'il y a une amélioration du tableau clinique. Les patients avec des symptômes modérés et sévères peuvent avoir leur congé seulement après la résolution complète de ceux-ci<ref name=":10" />.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Suivi}}
Les patients ayant reçu de la [[physostigmine]] ou ayant une intoxication grave, eux, devraient être transférés à l''''unité des soins intensifs''' pour observation. Ils devront attendre '''environ 12 heures''' après la dernière dose de physostigmine et une résolution complète du tableau avant d'avoir congé<ref name=":10" /><ref name=":11" />. Un suivi psychiatrique doit être organisé en cas de [[Risque suicidaire|risque suicidaire]]. 


== Complications ==
== Complications ==
 
Les complications de l'intoxication aux anticholinergiques incluent<ref name=":0" /><ref name=":10" />:  
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Complications}}Les complications de l'intoxication aux anticholinergiques incluent<ref name=":10" /><ref name=":0" />:  
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* une hyperthermie  
* une {{Complication|nom=tachycardie à QRS large|RR=|référence_RR=|RC=}}<ref group="note">Une tachycardie à complexe large se produit particulièrement avec le diphénhydramine. </ref>
* une tachycardie à complexe large  
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* un {{Complication | nom = arrêt cardiorespiratoire|RR=|référence_RR=|RC=}}
* un {{Complication | nom = collapsus cardiovasculaire|RR=|référence_RR=|RC=}}
* un {{Complication | nom = choc cardiogénique|RR=|référence_RR=|RC=}}
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* un status epilepticus
* un {{Complication|nom=status epilepticus|RR=|référence_RR=|RC=}}
* dans de rares cas, un {{Complication|nom=décès|RR=|référence_RR=|RC=}}.  
* dans de rares cas, un {{Complication|nom=décès|RR=|référence_RR=|RC=}}.  


== Évolution ==
== Évolution ==
 
Avec une identification précoce et des soins de support adéquats, le pronostic de la toxicité anticholinergique est '''favorable'''<ref name=":0" />. En effet, avant 2015, l'AAPCC rapportait seulement 51 cas de mortalité associés à une intoxications aux anticholinergiques<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=T. L.|nom1=Litovitz|prénom2=W.|nom2=Klein-Schwartz|prénom3=K. S.|nom3=Dyer|prénom4=M.|nom4=Shannon|titre=1997 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System|périodique=The American Journal of Emergency Medicine|volume=16|numéro=5|date=1998-09|issn=0735-6757|pmid=9725964|doi=10.1016/s0735-6757(98)90000-6|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9725964/|consulté le=2021-02-15|pages=443–497}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=T. L.|nom1=Litovitz|prénom2=W.|nom2=Klein-Schwartz|prénom3=S.|nom3=White|prénom4=D. J.|nom4=Cobaugh|titre=2000 Annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System|périodique=The American Journal of Emergency Medicine|volume=19|numéro=5|date=2001-09|issn=0735-6757|pmid=11555795|doi=10.1053/ajem.2001.25272|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11555795/|consulté le=2021-02-15|pages=337–395}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=William A.|nom1=Watson|prénom2=Toby L.|nom2=Litovitz|prénom3=Wendy|nom3=Klein-Schwartz|prénom4=George C.|nom4=Rodgers|titre=2003 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System|périodique=The American Journal of Emergency Medicine|volume=22|numéro=5|date=2004-09|issn=0735-6757|pmid=15490384|doi=10.1016/j.ajem.2004.06.001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15490384/|consulté le=2021-02-15|pages=335–404}}</ref>.  
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Avec une identification précoce et des soins de support adéquats, le pronostic de la toxicité anticholinergique est favorable<ref name=":0" />. En effet, avant 2015, l'AAPCC rapportait 51 cas de mortalité associés à une intoxications aux anticholinergiques<ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=T. L.|nom1=Litovitz|prénom2=W.|nom2=Klein-Schwartz|prénom3=K. S.|nom3=Dyer|prénom4=M.|nom4=Shannon|titre=1997 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System|périodique=The American Journal of Emergency Medicine|volume=16|numéro=5|date=1998-09|issn=0735-6757|pmid=9725964|doi=10.1016/s0735-6757(98)90000-6|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9725964/|consulté le=2021-02-15|pages=443–497}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=T. L.|nom1=Litovitz|prénom2=W.|nom2=Klein-Schwartz|prénom3=S.|nom3=White|prénom4=D. J.|nom4=Cobaugh|titre=2000 Annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System|périodique=The American Journal of Emergency Medicine|volume=19|numéro=5|date=2001-09|issn=0735-6757|pmid=11555795|doi=10.1053/ajem.2001.25272|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11555795/|consulté le=2021-02-15|pages=337–395}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=William A.|nom1=Watson|prénom2=Toby L.|nom2=Litovitz|prénom3=Wendy|nom3=Klein-Schwartz|prénom4=George C.|nom4=Rodgers|titre=2003 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System|périodique=The American Journal of Emergency Medicine|volume=22|numéro=5|date=2004-09|issn=0735-6757|pmid=15490384|doi=10.1016/j.ajem.2004.06.001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15490384/|consulté le=2021-02-15|pages=335–404}}</ref>.  


== Prévention ==
== Prévention ==
Les patients prenant plusieurs agents anticholinergiques doivent être informés du risque de toxicité anticholinergique, de ses manifestations et de ses conséquences. Des conseils de base, tels que de '''respecter la posologie''' des médicaments et des produits naturels, doivent être donnés aux patients. Les parents ou les tuteurs sont encouragés à conserver tous les médicaments, incluant ceux en en vente libre, dans un '''endroit sécuritaire et inaccessible''' aux enfants<ref name=":0" />.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Prévention}}
== Notes ==
Les patients prenant plusieurs agents anticholinergiques doivent être informés du risque de toxicité anticholinergique, de ses manifestations et de ses conséquences. Des conseils de base, tels que respecter la posologie et la dose maximale des médicaments et des produits naturels, doivent être donnés aux patients. Les parents ou les tuteurs sont encouragés à conserver tous les médicaments, incluant ceux en en vente libre, dans un endroit sécuritaire et inaccessible aux enfants. Il faut également conseiller aux patients de ne pas conduire après avoir pris des anticholinergiques sédatifs tels que les antihistaminiques.<ref name=":0" />
<references group="note" />
 
== Concepts clés ==
 
* Il faut toujours tenir compte du risque de toxicité anticholinergique chez les patients avec une polypharmacie, en particulier les personnes âgées.
* Le truc mémotechnique «rouge comme une betterave, sec comme un os, aveugle comme une chauve-souris, fou comme un chapelier, chaud comme un lièvre, plein comme un flacon» permet de se souvenir des principaux signes et symptômes de ce toxidrome.
* Il faut considérer une intoxication aux anticholinergique chez les jeunes enfants qui présentent une somnolence ou une léthargie.
* La toxicité anticholinergique est un diagnostic clinique, étant donné que le dosage sérique ou urinaire des agents anticholinergiques ne sont généralement pas rapidement accessibles en contexte d'urgence<ref name=":0" />.
 
== Toxicocinétique ==
 
La plupart des agents anticholinergiques sont ingérés par voie orale et leur début d'action survient généralement dans les 2 heures, tandis que l'ingestion de plantes anticholinergiques entraîne des effets toxiques après 1 à 4h<ref name=":10" /><ref name=":19">{{Citation d'un article|prénom1=J. M.|nom1=Scavone|prénom2=D. J.|nom2=Greenblatt|prénom3=J. S.|nom3=Harmatz|prénom4=N.|nom4=Engelhardt|titre=Pharmacokinetics and pharmacodynamics of diphenhydramine 25 mg in young and elderly volunteers|périodique=Journal of Clinical Pharmacology|volume=38|numéro=7|date=1998-07|issn=0091-2700|pmid=9702844|doi=10.1002/j.1552-4604.1998.tb04466.x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9702844/|consulté le=2021-02-15|pages=603–609}}</ref>. À noter que les effets apparaissent plus tôt si la plante est inhalée<ref name=":10" />. 
 
Certains agents topiques, tels que l'hyoscine, peuvent avoir des effets qui durent plus de 24 heures<ref name=":20">{{Citation d'un article|prénom1=Ulf D.|nom1=Renner|prénom2=Reinhard|nom2=Oertel|prénom3=Wilhelm|nom3=Kirch|titre=Pharmacokinetics and pharmacodynamics in clinical use of scopolamine|périodique=Therapeutic Drug Monitoring|volume=27|numéro=5|date=2005-10|issn=0163-4356|pmid=16175141|doi=10.1097/01.ftd.0000168293.48226.57|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16175141/|consulté le=2021-02-15|pages=655–665}}</ref>. Toutefois, les effets sur le système cardio-vasculaire sont généralement beaucoup plus courts<ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=T.|nom1=Ali-Melkkilä|prénom2=J.|nom2=Kanto|prénom3=E.|nom3=Iisalo|titre=Pharmacokinetics and related pharmacodynamics of anticholinergic drugs|périodique=Acta Anaesthesiologica Scandinavica|volume=37|numéro=7|date=1993-10|issn=0001-5172|pmid=8249551|doi=10.1111/j.1399-6576.1993.tb03780.x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8249551/|consulté le=2021-02-15|pages=633–642}}</ref><ref name=":0" />.
 
== Consultations ==
 
Selon la gravité de l'intoxication, les ressources d'aide suivantes peuvent être solicitées<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=CAPQ Accueil|url=https://www.ciusss-capitalenationale.gouv.qc.ca/centre-antipoison-du-quebec/capq-accueil|site=Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale|date=|consulté le=14 février 2021}}</ref>:
* Au Québec, le [https://www.ciusss-capitalenationale.gouv.qc.ca/centre-antipoison-du-quebec/capq-accueil Centre antipoison du Québec] peut être joint 24/24h au 1-800-463-5060.
* l'avis d'un intensiviste pour l'admission en unité de soins intensifs (USI)
* une consultation en psychiatrie si l'ingestion était intentionnelle avec un désir suicidaire
* une consultation en néphrologie si une dialyse est nécessaire.
 
== Références ==
== Références ==


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Dernière version du 21 juin 2022 à 22:04

Syndrome anticholinergique
Maladie
Caractéristiques
Signes Délirium, Confusion, Convulsions, Agitation, Flushing, Rétention urinaire, Muqueuses sèches, Tachycardie , Tachypnée , Diminution des bruits intestinaux, ... [+]
Symptômes
Rétention urinaire, Photophobie, Xérostomie, Vision floue , Bouffée de chaleur
Diagnostic différentiel
Urémie, Sepsis, Intoxication aux salicylates, Intoxication aux sympathomimétiques, Encéphalite virale, Syndrome sérotoninergique, Méningite
Informations
Terme anglais Anticholinergic toxicity
Autres noms Toxidrome anticholinergique, Intoxication aux anticholinergiques, Empoisonnement aux anticholinergiques, Syndrome anticholinergique
Spécialités Médecine d'urgence, Toxicologie, Soins intensifs, Médecine interne
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La toxicité aux anticholinergiques est un toxidrome résultant d'une intoxication à des agents anticholinergiques[1].

Épidémiologie

L'épidémiologie de la toxicité aux anticholinergiques est peu décrite, mais elle touche toutefois les patients de tout âge. Elle est courante dans les services d'urgence, car les agents anticholinergiques sont multiples et sont facilement accessibles[1][2]. En 2015, l'American Association of Poison Control Centers (AAPCC) rapportait environ 14 000 intoxications aux anticholinergiques au cours de l'année[1].

Étiologies

Principaux agents anticholinergiques

Il existe plus de 600 agents ayant des propriétés anticholinergiques, incluant les médicaments prescrits et en vente libre, les drogues récréatives et même certaines plantes[3].

Plusieurs agents pharmacologiques possèdent une activité anticholinergique comme effet pharmacologique principal ou comme effet indésirable. Les principaux agents médicamenteux avec une action anticholinergique sont les suivants[2][4]:

On retrouve également certains composés anticholinergiques, comme l'atropine, l'hyoscyamine et l'hyoscine, dans des plantes (jimson weed, belladone) et certains produits de santé naturels (ex. herbes chinoises). Ces derniers représentent aussi un risque de toxicité anticholinergique[2][5][6].

Plusieurs drogues d'abus dont la cocaïne et l'héroïne sont contaminées par des anticholinergiques, comme la scopolamine ou l'atropine[3][7]. De plus, certaines plantes, entre autres le jimson weed, sont souvent inhalées ou ingérées pour leurs propriétés hallucinogènes[5].

Les agents les plus associés avec une intoxication anticholinergique sont les antihistaminiques[1][2]. Les plantes sont également une source courante d'intoxication[8].

Étiologies de l'intoxication

La toxicité aux anticholinergiques résulte d'une surdose accidentelle ou intentionnelle d'agents anticholinergiques. La grande majorité de ces agents sont ingérés par voie orale, mais une intoxication est également possible avec l'utilisation d'agents topiques, plus souvent par voie cutanée ou oculaire[2][9][10]. Les intoxications sont généralement dose-dépendantes[3].

Les intoxications chez les enfants sont le plus souvent causés par la prise accidentelle de médicaments anticholinergiques ou une surdose de certains dérivés de l'hyoscyamine utilisés pour traiter les coliques du nouveau-né[3]. Chez les personnes âgées, l'intoxication résulte plus souvent de l'utilisation de plusieurs médicaments anticholinergiques, étant donné leur action synergique[9][11].

Physiopathologie

Les composés anticholinergiques sont des antagonistes de l'acétylcholine[12]. Ils bloquent de manière compétitive la liaison entre l'acétylcholine et les récepteurs muscariniques au niveau des muscles lisses, du corps ciliaire de l'œil, des glandes salivaires, des glandes sudoripares et du système nerveux central, ce qui explique les manifestations périphériques et centrales du toxidrome anticholinergique[note 1][13][14].

Les agents anticholinergiques ont généralement un délai d'action d'environ 2 heures, mais l'ingestion de plantes anticholinergiques entraîne des effets toxiques après 1 à 4 heures[3][15]. À noter que les effets apparaissent plus tôt si l'agent est inhalé[3]. Certains agents topiques, tels que l'hyoscine, peuvent avoir des effets qui durent plus de 24 heures[16]. Toutefois, les effets sur le système cardio-vasculaire sont généralement beaucoup plus courts[2][17].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque de la toxicité aux anticholinergiques sont les suivants[8][18]:

Questionnaire

Truc mnémotechnique
  • Red as a beet
  • Dry as a bone
  • Blind as a bat
  • Mad as a hatter
  • Hot as a hare
  • Full as a flask

Les symptômes classiques de la toxicité aux anticholinergiques incluent[19] :

Examen clinique

Un examen physique complet est primordial si l'on suspecte une intoxication aux anticholinergiques[19][20]. Comme pour tout patient en contexte d'intoxication, une évaluation méticuleuse de l’état des voies respiratoires et de l'état cardiovasculaire du patient doit être effectuée immédiatement à l'aide de l'ACLS.

Les signes vitaux révèlent généralement[3][21]:

À l'examen des téguments, le patient doit être entièrement déshabillé pour rechercher des sources topiques d'intoxication (ex. timbre transdermique d'hyoscine)[2]. On retrouve à l'examen[19] :

À l'examen abdominal, on remarque :

Finalement, à l'examen neurologique on retrouve :

Examens paracliniques

Les examens paracliniques en contexte d'intoxication aux anticholinergiques permettent de rechercher les conséquences de ce toxidrome. Comme pour tout patient intoxiqué ou en altération de l'état de conscience, les examens paracliniques requis sont les suivants[2][3] :

En cas de convulsions ou d'hyperthermie significative, le clinicien doit également obtenir un bilan métabolique incluant les enzymes hépatiques et la créatine kinase[2].

À noter que le dosage urinaire de médicaments anticholinergiques est généralement peu contributif comme il ne détecte que certains composés anticholinergiques (ex. antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques), est coûteux et est difficile à obtenir rapidement. De plus, un dépistage positif signifie que le patient a pris des agents anticholinergiques, sans forcément démontrer qu'il s'agit d'une surdose[3].

Approche clinique

L'intoxication aux anticholinergiques doit être évoquée chez un patient confus, fièvreux sans diaphorèse, hyperémique et en mydriase[3]. Il faut d'abord évaluer l'état du patient à l'aide de l'ACLS. Une anamnèse approfondie doit être effectuée avec le patient si possible, sinon un témoin, ambulancier, parent ou tuteur, à la recherche d'une exposition à des agents anticholinergiques.

À ce sujet, une révision de la liste de médicaments, particulièrement chez les personnes âgées, peut être utile pour évaluer la probabilité d'une intoxication aux anticholinergiques. Le moment de la prise des agents anticholinergiques et le caractère accidentel ou intentionnel de l'intoxication doivent aussi être investigués. Le risque suicidaire doit être évalué si l'intoxication était intentionnelle. L'examen physique complet met en évidence les signes anticholinergiques typiques et l'évaluation des signes vitaux, particulièrement la température, permet d'évaluer la gravité de l'intoxication. Un examen neurologique complet est nécessaire pour éliminer d'autres étiologies graves de l'altération de conscience.

Bien que la toxicité aux anticholinergiques est un diagnostic clinique, le bilan de base du patient avec altération de l'état de conscience est nécessaire et d'autres tests paracliniques, comme un ECG, doivent être demandés. Un dosage sérique des salicylates et un dosage sérique de l'acétaminophène doivent aussi être faits afin d'éliminer une intoxication aux salicylates ou une intoxication à l'acétaminophène[3]. Le dosage urinaire de certains médicaments anticholinergiques n'est pas recommandé.

Diagnostic

La toxicité aux anticholinergiques est un diagnostic clinique[2]. Toutefois, le test à la physostigmine peut orienter les cliniciens si le diagnostic est incertain. On s'attend alors à une amélioration du tableau clinique avec son administration[10].

Diagnostic différentiel

De nombreuses conditions peuvent mimer le tableau d'intoxication aux anticholinergiques tels que[2][3]:

Traitement

Prise en charge de l'intoxication

La toxicité aux anticholinergiques nécessite principalement des soins de support et de l'observation[22]. Après s'être assuré que les voies aériennes et l'état circulatoire sont stables, le patient doit être placé sous surveillance cardiaque continue et un monitoring fréquent des signes vitaux, particulièrement de la température et de la saturation en oxygène, doit être effectué[2][10].

Une perfusion de bicarbonate de sodium peut être utilisé si une tachycardie à QRS large ou une autre arythmie liée à l'intoxication est découvert à l'ECG : cela se produit entre autres avec les intoxications aux antidépresseurs tricycliques[3][10].

La décontamination gastro-intestinale à l'aide de charbon actif doit être envisagée si l'ingestion d'anticholinergiques a eu lieu dans la dernière heure. Cependant, comme les anticholinergiques diminuent la motilité gastro-intestinale, l'utilisation de charbon actif un peu après une heure peut être appropriée[3].

La physostigmine, un inhibiteur réversible de l'acétylcholinestérase, est le seul antidote connu pour la toxicité aux anticholinergiques, mais son usage est uniquement recommandé en cas d'intoxication anticholinergique pure[note 6][23]. La dose recommandée est de 0,5 à 2 mg intraveineux (IV) pour les adultes et de 0,02 mg/kg IV pour les enfants (max de 0,5 mg)[24]. Une dose supplémentaire de physostigmine peut être nécessaire après environ 30 minutes si les symptômes réapparaissent[25].

Prise en charge des complications

Les benzodiazépines IV (généralement du lorazepam ou du diazépam) sont utilisées en première intention pour traiter l'agitation[note 7][3]. La physostigmine peut être utilisée dans les cas réfractaires aux benzodiazépines[22]. Également, en cas d'hyperthermie significative, des mesures de refroidissement doivent être initiées rapidement[26].

Selon la gravité de l'intoxication, les ressources d'aide suivantes peuvent être solicitées[2][27]:

  • au Québec, le Centre antipoison du Québec peut être joint 24/24h au 1-800-463-5060
  • l'avis d'un intensiviste pour l'admission en unité de soins intensifs
  • une consultation en psychiatrie si l'ingestion était intentionnelle avec un désir suicidaire
  • une consultation en néphrologie si une dialyse est nécessaire.

Suivi

Les patients à l'urgence avec de légers signes et symptômes d'intoxication aux anticholinergiques doivent être sous observation pendant minimalement 6 heures. Ils peuvent ensuite recevoir leur congé s'il y a une amélioration du tableau clinique. Les patients avec des symptômes modérés et sévères peuvent avoir leur congé seulement après la résolution complète de ceux-ci[3].

Les patients ayant reçu de la physostigmine ou ayant une intoxication grave, eux, devraient être transférés à l'unité des soins intensifs pour observation. Ils devront attendre environ 12 heures après la dernière dose de physostigmine et une résolution complète du tableau avant d'avoir congé[3][10]. Un suivi psychiatrique doit être organisé en cas de risque suicidaire.

Complications

Les complications de l'intoxication aux anticholinergiques incluent[2][3]:

Évolution

Avec une identification précoce et des soins de support adéquats, le pronostic de la toxicité anticholinergique est favorable[2]. En effet, avant 2015, l'AAPCC rapportait seulement 51 cas de mortalité associés à une intoxications aux anticholinergiques[28][29][30].

Prévention

Les patients prenant plusieurs agents anticholinergiques doivent être informés du risque de toxicité anticholinergique, de ses manifestations et de ses conséquences. Des conseils de base, tels que de respecter la posologie des médicaments et des produits naturels, doivent être donnés aux patients. Les parents ou les tuteurs sont encouragés à conserver tous les médicaments, incluant ceux en en vente libre, dans un endroit sécuritaire et inaccessible aux enfants[2].

Notes

  1. ↑ Dans une moindre mesure, les anticholinergiques bloquent également les récepteurs nicotiniques, mais cela n'a pas d'impact clinique en contexte d'intoxication.
  2. ↑ Les enfants sont plus susceptibles aux effets systémiques des anticholinergiques, tandis que les personnes âgées ont tendance à prendre de nombreux médicaments, ce qui augmente le risque de synergie anticholinergique.
  3. ↑ Chez les enfants, l'altération de l'état de conscience se manifeste par une somnolence ou une léthargie.
  4. ↑ Il s'agit d'un signe tardif. En effet, la mydriase se présente dans les 12h à 24h suivant l'ingestion.
  5. ↑ La toxicité aux anticholinergiques est souvent confondue avec la toxicité aux sympathomimétiques. Cependant, l'absence de transpiration indique une toxicité anticholinergique, tandis que la toxicité aux sympathomimétiques est caractérisée par de la diaphorèse.
  6. ↑ Le matériel de réanimation, y compris l'atropine, doit être facilement disponible avant l'administration de la physostigmine en raison du risque de toxidrome cholinergique.
  7. ↑ Des hautes doses sont parfois nécessaires pour éviter l'hyperthermie et la rhabdomyolyse.  
  8. ↑ Une tachycardie à complexe large se produit particulièrement avec le diphénhydramine.

Références

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