Soins postpartum (approche clinique)

Soins postpartum

Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques	FSC
Drapeaux rouges	Oligurie, Anurie, Dyspnée (symptôme), Globe vésical, Température corporelle élevée (signe clinique), Lochies nauséabondes, Augmentation des lochies
Informations
Terme anglais	Post-partum
Autres noms	puerpéralité, suite de couches
Spécialité	Obstétrique
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Objectif du CMC
Soins intrapartum et postpartum (80-2)

En postpartum, le suivi consiste en s'assurer qu'aucune complication ne survient sans trop déranger les parents et leur laisser autant de repos que nécessaire. Il faudra donc se concentrer sur l'évaluation de la douleur, la fièvre (infection puerpérale), les fonctions excrétoires, questionner la présence de lochies et s'assurer que leur quantité va en diminuant afin d'éliminer la rétention placentaire. À l'examen physique, l'on se concentrera sur l'objectivation de la diminution de taille de l'utérus, les signes de TVP et s'il y a eu césarienne, l'inspection de la plaie. La prise en charge se fait principalement par la surveillance de l'anémie, des signes vitaux et l'injection de winrho ou de vaccins si nécessaire. Il faut également encourager la mère à se mobiliser et à ne pas hésiter de prendre l'analgésie qu'il faut.

Parmi les complications à surveiller, l'hémorragie du post-partum et la déchirure périnéale seront généralement assez rapprochées de la fin du travail et prise en charge à ce moment. La rétention placentaire et la fièvre post-partum pourront survenir un peu plus tard. À plus long terme, notons la mastite et les problèmes psychiatriques (baby-blues, dépression, psychose).

Étiologies

Le post-partum fait suite au travail obstrétrical qui peut survenir de différentes manières:

• accouchement d'une grossesse à terme
• accouchement prématuré
• avortement spontané

Approche clinique

Questionnaire

Au questionnaire:

• Douleur bien contrôlée
• Fièvre
• Vérifier fonction vésicale pour dépister la rétention urinaire (utilisation de forceps/ventouse, stade 2 prolongé, péri-durale) et intestinale (important post-césarienne)
• Questionner la présence de lochies (N en ↓), si elles deviennent nauséabondes, une infection est à suspecter, si elles remplissent > 1 serviette à l'heure, il y a possible hémorragie du post-partum
• Surveiller l’émergence de symptômes de thromboembolie veineuse
• Questionner sur l'allaitement, la prise du sein, la présence d'une sensibilité a/n mamelon
• Discuter de la contraception

Examen clinique

À l'examen clinique

• Évaluer la pression artérielle dans le cas d'hypertension gestationnelle
• Hauteur utérine: vérifier la diminution de taille de l’utérus et sa fermeté (1 cm au dessous de l'ombilic le 4-5^ème jour post-partum)
• Surveiller l’émergence de signes de thromboembolie veineuse
• Vérifier la plaie de césariennes, mais s'abstenir d'inspecter les réparations périnéales à moins d'une plainte à ce sujet

Examens paracliniques

Le seul examen paraclinique est la FSC afin de dépister l'anémie. D'autres investigations paracliniques pourraient être mandatées selon les complications.

Traitements

Une fois l’accouchement terminé, restez à l’affût de complications post-partum immédiat.

• FSC afin de suivre la survenue d'une infection et objectiver l'anémie
• glycémie
• Suivi de tension artérielle s'il y a eu pré-éclampsie / éclampsie ou hypertension durant la grossesse
• Winrho 300 mcg IM et Kleihauer-Betke à la mère si fœtus Rh+ et mère Rh-
• Vaccination pour la rubéole si non-immune

Conseils d’usage

• Mobilisation précoce et exercices dès que toléré
• Physiothérapie périnéale
• Contraception: usage de préservatifs, prescription de COC 2 mois post-partum, progestine (Micronor) si allaitement souhaité, pose d'un stérilet à prévoir (8 - 12 semaines)
• Analgésie (Acétaminophène ± naproxen) PRN x quelques jours PRN
• En cas de césarienne, pas de douches dans les 48h et éviter les bains pour 2 semaines
• Surveiller la médication prise si allaitement (contre-indications : chloramphénicol, cyclophosphamide, sulphonamide, nitrofurantoin, tetracycline lithium, phenindione, bromocriptine, anti-néoplasiques et immunosupresseurs)
• Soutien à l’allaitement PRN (conseillères en allaitement)
• TSH s'il y avait hypothyroïdie
• HGOP à 6-12 semaines en cas de diabète gestationnel
• Fer si Hb < 100
• Revoir son médecin de famille à 6 - 8 semaines pour suivi post-partum

Complications

Complications post-partum

Complications	Facteurs de risque / manifestations cliniques / échographiques	Prise en charge
hémorragie du post-partum	Étiologies: 4T (tonus, tissu, trauma, thrombine) Facteurs de risque: Atonie utérine (+ fréquent) : polyhydramnios, gestation multiple, macrosomie, travail prolongé, rapide ou induit, grande multiparité, fibrome, chorioamionite, distension vesicale. Tissus: rétention placentaire / néo placentaire/rétention caillots, anomalie placentaire (placenta previa, DPPNI) Trauma : lacération (vagin, col ou utérus), épisiotomie, hématome, rupture ou inversion utérine Coagulopathie : préexistante ou acquise (hémophilie, CIDV, PTI, PTT, VWB ou anti-coagulation) Clinique : ≥ 500 ml de sang (vaginal) / ≥ 1 L(césarienne)	ABC Réanimation volémique + transfusion PRN FSC, bilan de la coagulation, groupé/croisé 4 culots Catheter urinaire Utérus ferme? Si oui, procéder à une révision utérine. Si non procéder à un massage utérin et donner un utérotonique Ocytocine 10 U IM après délivrance Carboprost (Hemabate) 0,25mg IM q 5 min (max 2 mg) Misoprostol 600 mcg – 1g x 1 Acide tranexamique (Cyklokrapron) 1g IV Approche chirurgicale PRN (embolisation ou ligature des artères utérines ou hypogastrique, hystérectomie)
rétention placentaire	Facteurs de risque: Placenta previa, atad C/S, atcd de curetage, infection utérine, atdc de revision utérine Clinique : Absence de délivrance > 30 min post-partum Placenta partiel	Manœuvre de Brant : traction cordon + pression supra-pubienne Ocytocine 10 U/ 20 ml NS IV(veine ombilicale) Révision utérine Curetage chirurgical PRN (echoguidance) Cefazolin 2g IV si révision manuelle Évaluer le degrés de perte sanguine
inversion utérine	Facteurs de risque: Utilisation excessive d'agent tocolyique, grande multiparité (laxité ligamentaire utérine) Souvent iatrogénique (traction du cordon trop importante) Clinique : Choc (vasovagal avec bradycardie et vasodilatatoire) souvent disproportionné pr/r à la perte sanguine maternelle	Appel en anesthésie d’urgence (laparoscopie envisager) Réanimation volémique (cristalloïde) Agents tocoliques  : Nitroglycérine IV, Ocytocine IV Replacer l’utérus manuellement (sans retirer le placenta) suivi d'une infusion d'Ocytocine Réexplorer
fièvre post-partum	Étiologies : endométrite, infection de plaie, mastite à SGA, infection urinaire, atélectasie, pneumonie, TVP, abcès spinal Clinique : T > 38°C dans 10 jours post-partum sauf le 1er Frissons Douleur abdominale/ utérus sensible Écoulement /lochies nauséabondes	Examen détaillé et revue des systèmes Hémoculture et culture vaginal selon la présentation Lactate Traiter selon étiologie Endométrite : Clindamycine + gentamycine IV Mastite : cloxacillin ou cephalexine Injection de plaie : cephalexine, bain de siège TVP : anticoagulation
mastite	Clinique : Lorsque que l'allaitement à débuter Douleur unilatérale Sensibilité Érythème Si abcès : masse fluctuante, écoulement purulent, fièvre et leucocytose	Compresse d'eau froide et encourager l'extraction manuelle fréquente Poursuivre l'allaitement Antibiothérapie si non auto-résolutif: cloxacillin ou cephalexine Si accès (rare): antibiothérapie IV (oxacillin/nafcillin)
blues du post-partum	Clinique : Début souvent jour 3-10 (40-80% des nouvelles mères) Irritabilité Labilité émotionnelle, affect déprimé, sensibilité à la critique, larmoiement, insomnie, faible concentration	Autorésolutif (<2sem), mais sensibiliser la mère à la survenue de la condition
dépression post-partum	La symptomatologie est sévère et dure > 2 semaines (10-15% des nouvelles mères, 50% de récurrence) Facteurs de risque: Actd dépression (personnel ou familiale) Anxiété ou dépression prénatale Stresseurs identifiables Faible support psychologique Grosesse non désirée Colique ou enfant malade Clinique : Remplie les critères d'une dépression majeur caractérisée Dans les 6 mois suivant la naissance de l'enfant	Traiter comme une dépression (psychothérapie, antidépresseur) Surveiller l'attachement maternelle avec l'enfant
psychose post-partum	Clinique : Survient en 24-72h dans le 1er mois (rare 0,2%) Peut être présent dans le contexte d'une dépression	Traiter comme une psychose
déchirures périnéales	1er degré : peau et muqueuse vaginale 2e degré : atteinte des muscles/fascia 3e degré : atteinte du sphincter anal 4e degré : atteint la muqueuse rectale	Réparation chirurgicale par sutures

Suivi

La patiente sera revue par son médecin de famille environ 6-8 semaines plus tard pour évaluer la présence de complications tardives et le retour à la normale:

• l'humeur (dépression, psychose)
• l'adaptation maternelle
• l'allaitement
• les activités sexuelles
• la disparition des lochies
• la contraception
• l'activité physique
• l'adaptation du père et du milieu familial au nouvel enfant
• les moyens financiers et l'aide dont dispose le couple.

Un examen du nourrisson sera également fait à ce moment.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges:

• dyspnée: EP
• lochies nauséabondes: infection purpérale (endométrite)
• augmentation des lochies: rétention placentaire
• fièvre: infection purpérale
• anurie, oligurie, globe vésical: rétention urinaire

Références

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