Soins postpartum (approche clinique)

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Soins postpartum
Approche clinique
Caractéristiques
Étiologies Grossesse à terme, Travail prématuré (approche clinique), Avortement spontané
Drapeaux rouges Dyspnée, Lochies nauséabondes, Augmentation des lochies, Fièvre, Anurie, oligurie, globe vésical
Complications Hémorragie du post-partum, Rétention placentaire, Inversion utérine, Fièvre post-partum, Mastite, Blues du post-partum, Dépression post-partum, Psychose post-partum, Déchirures périnéales
Informations
Terme anglais Post-partum
Autres noms puerpéralité, suite de couches
Spécialité Obstétrique

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[ Classe (v1) ]
Objectif du CMC
Soins intrapartum et postpartum (80-2)

En postpartum, le suivi consiste en s'assurer qu'aucune complication ne survient sans trop déranger les parents et leur laisser autant de repos que nécessaire. Il faudra donc se concentrer sur l'évaluation de la douleur, la fièvre (infection puerpérale), les fonctions excrétoires, questionner la présence de lochies et s'assurer que leur quantité va en diminuant afin d'éliminer la rétention placentaire. À l'examen physique, l'on se concentrera sur l'objectivation de la diminution de taille de l'utérus, les signes de TVP et s'il y a eu césarienne, l'inspection de la plaie. La prise en charge se fait principalement par la surveillance de l'anémie, des signes vitaux et l'injection de winrho ou de vaccins si nécessaire. Il faut également encourager la mère à se mobiliser et à ne pas hésiter de prendre l'analgésie qu'il faut.

Parmi les complications à surveiller, l'hémorragie du post-partum et la déchirure périnéale seront généralement assez rapprochées de la fin du travail et prise en charge à ce moment. La rétention placentaire et la fièvre post-partum pourront survenir un peu plus tard. À plus long terme, notons la mastite et les problèmes psychiatriques (baby-blues, dépression, psychose).

1 Étiologies[modifier | w]

Le post-partum fait suite au travail obstrétrical qui peut survenir de différentes manières:

2 Approche clinique[modifier | w]

2.1 Questionnaire[modifier | w]

Au questionnaire:

  • Douleur bien contrôlée
  • Fièvre
  • Vérifier fonction vésicale pour dépister la rétention urinaire (utilisation de forceps/ventouse, stade 2 prolongé, péri-durale) et intestinale (important post-césarienne)
  • Questionner la présence de lochies (N en ↓), si elles deviennent nauséabondes, une infection est à suspecter, si elles remplissent > 1 serviette à l'heure, il y a possible hémorragie du post-partum
  • Surveiller l’émergence de symptômes de thromboembolie veineuse
  • Questionner sur l'allaitement, la prise du sein, la présence d'une sensibilité a/n mamelon
  • Discuter de la contraception

2.2 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen clinique

  • Évaluer la pression artérielle dans le cas d'hypertension gestationnelle
  • Hauteur utérine: vérifier la diminution de taille de l’utérus et sa fermeté (1 cm au dessous de l'ombilic le 4-5ème jour post-partum)
  • Surveiller l’émergence de signes de thromboembolie veineuse
  • Vérifier la plaie de césariennes, mais s'abstenir d'inspecter les réparations périnéales à moins d'une plainte à ce sujet

3 Examens paracliniques[modifier | w]

Le seul examen paraclinique est la FSC afin de dépister l'anémie. D'autres investigations paracliniques pourraient être mandatées selon les complications.

4 Traitements[modifier | w]

Une fois l’accouchement terminé, restez à l’affût de complications post-partum immédiat.

4.1 Conseils d’usage[modifier | w]

  • Mobilisation précoce et exercices dès que toléré
  • Physiothérapie périnéale
  • Contraception: usage de préservatifs, prescription de COC 2 mois post-partum, progestine (Micronor) si allaitement souhaité, pose d'un stérilet à prévoir (8 - 12 semaines[note 1])
  • Analgésie (Acétaminophène ± naproxen) PRN x quelques jours PRN
  • En cas de césarienne, pas de douches dans les 48h et éviter les bains pour 2 semaines
  • Surveiller la médication prise si allaitement (contre-indications : chloramphénicol, cyclophosphamide, sulphonamide, nitrofurantoin, tetracycline lithium, phenindione, bromocriptine, anti-néoplasiques et immunosupresseurs)
  • Soutien à l’allaitement PRN (conseillères en allaitement)[1]
  • TSH s'il y avait hypothyroïdie
  • HGOP à 6-12 semaines en cas de diabète gestationnel
  • Fer si Hb < 100
  • Revoir son médecin de famille à 6 - 8 semaines pour suivi post-partum

5 Complications[modifier | w]

Complications post-partum[1][2]
Complications Facteurs de risque/Manifestations cliniques / échographiques Prise en charge
Hémorragie du post-partum Étiologies: 4T (tonus, tissu, trauma, thrombine)

Facteurs de risque:

  • Atonie utérine (+ fréquent) : polyhydramnios, gestation multiple, macrosomie, travail prolongé, rapide ou induit, grande multiparité, fibrome, chorioamionite, distension vesicale.
  • Tissus: rétention placentaire / néo placentaire/rétention caillots, anomalie placentaire (placenta previa, DPPNI)
  • Trauma : lacération (vagin, col ou utérus), épisiotomie, hématome, rupture ou inversion utérine
  • Coagulopathie : préexistante ou acquise (hémophilie, CIDV, PTI, PTT, VWB ou anti-coagulation)

Clinique :

≥ 500 ml de sang (vaginal) / ≥ 1 L(césarienne)

  • ABC
  • Réanimation volémique + transfusion PRN
  • FSC, bilan de la coagulation, groupé/croisé 4 culots
  • Catheter urinaire
  • Utérus ferme? Si oui, procéder à une révision utérine. Si non procéder à un massage utérin et donner un utérotonique
  • Ocytocine 10 U IM après délivrance
  • Carboprost (Hemabate) 0,25mg IM q 5 min (max 2 mg)
  • Misoprostol 600 mcg – 1g x 1
  • Acide tranexamique (Cyklokrapron) 1g IV
  • Approche chirurgicale PRN (embolisation ou ligature des artères utérines ou hypogastrique, hystérectomie)
Rétention placentaire Facteurs de risque:
  • Placenta previa, atad C/S, atcd de curetage, infection utérine, atdc de revision utérine

Clinique :

  • Absence de délivrance > 30 min post-partum
  • Placenta partiel
  • Manœuvre de Brant : traction cordon + pression supra-pubienne
  • Ocytocine 10 U/ 20 ml NS IV(veine ombilicale)
  • Révision utérine
  • Curetage chirurgical PRN (echoguidance)
  • Cefazolin 2g IV si révision manuelle
  • Évaluer le degrés de perte sanguine
Inversion utérine Facteurs de risque:

Utilisation excessive d'agent tocolyique, grande multiparité (laxité ligamentaire utérine)

  • Souvent iatrogénique (traction du cordon trop importante)

Clinique :

Fièvre post-partum Étiologies : endométrite, infection de plaie, mastite à SGA, infection urinaire, atélectasie, pneumonie, TVP, abcès spinal

Clinique :

T > 38°C dans 10 jours post-partum sauf le 1er

  • Frissons
  • Douleur abdominale/ utérus sensible
  • Écoulement /lochies nauséabondes
  • Examen détaillé et revue des systèmes
  • Hémoculture et culture vaginal selon la présentation
  • Lactate
  • Traiter selon étiologie
  • Endométrite : Clindamycine + gentamycine IV
  • Mastite : cloxacillin ou cephalexine
  • Injection de plaie : cephalexine, bain de siège
  • TVP : anticoagulation
Mastite Clinique :

Lorsque que l'allaitement à débuter

  • Douleur unilatérale
  • Sensibilité
  • Érythème
  • Si abcès : masse fluctuante, écoulement purulent, fièvre et leucocytose
  • Compresse d'eau froide et encourager l'extraction manuelle fréquente
  • Poursuivre l'allaitement
  • Antibiothérapie si non auto-résolutif: cloxacillin ou cephalexine
  • Si accès (rare): antibiothérapie IV (oxacillin/nafcillin)
Blues du post-partum Clinique :
  • Début souvent jour 3-10 (40-80% des nouvelles mères)
  • Irritabilité
  • Labilité émotionnelle, affect déprimé, sensibilité à la critique, larmoiement, insomnie, faible concentration
Autorésolutif (<2sem), mais sensibiliser la mère à la survenue de la condition
Dépression post-partum La symptomatologie est sévère et dure > 2 semaines (10-15% des nouvelles mères, 50% de récurrence)

Facteurs de risque:

  • Actd dépression (personnel ou familiale)
  • Anxiété ou dépression prénatale
  • Stresseurs identifiables
  • Faible support psychologique
  • Grosesse non désirée
  • Colique ou enfant malade

Clinique :

Traiter comme une dépression (psychothérapie, antidépresseur)

Surveiller l'attachement maternelle avec l'enfant

Psychose post-partum Clinique :

Survient en 24-72h dans le 1er mois (rare 0,2%)

Peut être présent dans le contexte d'une dépression

Traiter comme une psychose
Déchirures périnéales
  • 1er degré : peau et muqueuse vaginale
  • 2e degré : atteinte des muscles/fascia
  • 3e degré : atteinte du sphincter anal
  • 4e degré : atteint la muqueuse rectale
Réparation chirurgicale par sutures

6 Suivi[modifier | w]

La patiente sera revue par son médecin de famille environ 6-8 semaines plus tard pour évaluer la présence de complications tardives.[1]

7 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges:

8 Notes[modifier | w]

  1. Le stérilet peut être posé en post-partum rapproché s'il y a risque de perte au suivi, mais le risque d'éjection ou de perforation utérine est augmenté.

9 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 et 1,2 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 229-235
  2. (en) Toronto Notes 2019 Comprehensive Medical Reference & Review for MCCQE and USMLE II, Comprehensive Medical Reference & Review for MCCQE and USMLE II