« Hémorroïdes internes » : différence entre les versions

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{{Information maladie
{{Information maladie
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| terme_anglais = Hémorroïde interne
| terme_anglais = Internal hemorrhoid
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| spécialités =Chirurgie générale, médecine d'urgence, gastro-entérologie
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{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Définition}}
Le terme hémorroïdes, également connu sous le nom de pieux, et maladie hémorroïdaire se réfère à l'état des symptômes attribués aux coussins vasculaires présents dans le canal anal. Les hémorroïdes sont des tissus vasculaires naturels dans la sous-muqueuse du canal anal et comprennent du tissu conjonctif lâche, du muscle lisse (muscle de Treitz) et des vaisseaux sanguins avec de nombreuses connexions artérioveineuses (pourquoi les saignements hémorroïdaires sont généralement rouge vif). On pense que les hémorroïdes aident à la continence des selles en fournissant du volume au canal anal. Les hémorroïdes se produisent généralement à trois endroits: les positions latérale gauche, antérieure droite et postérieure droite. Les hémorroïdes reçoivent un apport vasculaire par les artères hémorroïdales supérieures, moyennes et inférieures. Le drainage veineux se fait par les veines hémorroïdales inférieures et moyennes qui finissent par s'écouler dans les veines iliaques. Les hémorroïdes se classent en quatre grades: les hémorroïdes de grade I se gonflent dans le canal anal et ne prolapsent pas; les hémorroïdes de grade II prolapsus pendant la défécation et diminuent spontanément; prolapsus des hémorroïdes de grade III et nécessitent une réduction manuelle; les hémorroïdes de grade IV prolapsus et sont irréductibles.<ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6605842</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30725867</ref>


== Épidémiologie ==
La pathologie hémorroïdaire (ou les hémorroïdes dans le langage courant) réfère aux symptômes attribués aux coussins vasculaires présents dans le canal anal. Les hémorroïdes sont dites internes lorsqu'elles se situent au-dessus de la ligne dentelée du canal anal et externes lorsqu'elles sont au-dessous de la ligne dentelée. Elles ne causent généralement pas de douleur à moins d'être thrombosées ou incarcérée. <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6605842</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Rodrigue F.|nom1=Fontem|prénom2=Daniel|nom2=Eyvazzadeh|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30725867|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537182/|consulté le=2021-03-04}}</ref>
[[Fichier:Hemorrhoid.png|vignette|Hémorroïdes internes et externes]]


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Épidémiologie}}
==Épidémiologie==
Il est difficile de déterminer l'incidence réelle de la maladie hémorroïdaire car de nombreux patients ne consultent pas un médecin pour leurs symptômes. Selon les estimations, la maladie hémorroïdaire est le troisième diagnostic gastro-intestinal ambulatoire le plus courant aux États-Unis avec environ 4 millions de visites au bureau et aux urgences chaque année. Environ 75% des Américains connaîtront des symptômes hémorroïdaires à un moment de leur vie. La prévalence réelle de la maladie hémorroïdaire est inconnue, différentes études rapportant une prévalence comprise entre 4% et 40%. La prévalence est la plus élevée chez les patients caucasiens âgés de 45 à 65 ans et les patients de statut socio-économique élevé. Cependant, cette observation peut être attribuée à un biais de sélection, car ce groupe a le plus grand accès aux soins.<ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2295392</ref><ref name=":0" />
Il est difficile de déterminer l'incidence réelle des hémorroïdes pathologiques car de nombreux patients ne consultent pas leur médecin à ce sujet. La prévalence varierait entre 4% et 40%. La prévalence est la plus élevée chez les patients caucasiens âgés de 45 à 65 ans et les patients de statut socio-économique élevé. Cependant, cette observation peut être attribuée à un biais de sélection, car ce groupe a le plus grand accès aux soins de santé. Il s'agirait du troisième diagnostic gastro-intestinal le plus courant aux États-Unis avec environ 4 millions de visites chez le médecin et aux urgences chaque année. Environ 70% des Canadiens auront des symptômes d'hémorroïdes à un moment dans leur vie. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=What are Hemorroids?|url=https://cdhf.ca/digestive-disorders/hemorroids/what-are-hemorroids/|site=Canadian Digestive Health Foundation|consulté le=2021-03-05}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=J. F.|nom1=Johanson|prénom2=A.|nom2=Sonnenberg|titre=The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study|périodique=Gastroenterology|volume=98|numéro=2|date=1990-02|issn=0016-5085|pmid=2295392|doi=10.1016/0016-5085(90)90828-o|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2295392/|consulté le=2021-03-05|pages=380–386}}</ref><ref name=":0" />


== Étiologies ==
==Étiologies==
Les hémorroïdes sont associées à différentes conditions pathologiques: <ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Étiologies}}
*la {{Étiologie | nom = maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}
*l'{{Étiologie | nom = hypertrophie de la prostate|principale=0}}
*la {{Étiologie | nom = sténose urétrale|principale=0}}
*la {{Étiologie|nom=constipation chronique|principale=0}}
*une lésion occupant de l'espace dans l'abdomen comme une {{Étiologie|nom=tumeur ovarienne|principale=0}} ou un {{Étiologie|nom=carcinome rectosigmoïde|principale=0}}
*l'{{Étiologie|nom=ascite|principale=0}}
*la {{Étiologie|nom=grossesse|principale=0}}.


* {{Étiologie | nom = Étiologie 1}}
==Physiopathologie==
* {{Étiologie | nom = Étiologie 2}}
Les hémorroïdes sont des tissus vasculaires naturels dans la sous-muqueuse du canal anal et comprennent du tissu conjonctif lâche, du muscle lisse (muscle de Treitz) et des vaisseaux sanguins avec de nombreuses connexions artérioveineuses. Les hémorroïdes sont irriguées par les '''artères hémorroïdales''' supérieures, moyennes et inférieures. Le drainage veineux se fait par les veines hémorroïdales inférieures et moyennes qui finissent par s'écouler dans les veines iliaques. Les hémorroïdes contribuent à la continence fécale via leur engorgement conduisant à une fermeture complète de l'anus empêchant ainsi les fuites fécales (on parle alors d''''étanchéité'''). Les coussins vasculaires reviennent à leur taille normale après la fin de l'effort.
* {{Étiologie | nom = Étiologie 3}}
* ...
Comme mentionné ci-dessus, les hémorroïdes sont naturelles et sont présentes chez tous les individus. Ils contribuent à la continence fécale car même une fermeture complète du complexe sphinctérien n'entraîne pas une fermeture complète du canal anal. La tension, les éternuements ou l'effort provoquent un engorgement de ces coussins vasculaires conduisant à une fermeture complète de l'anus empêchant ainsi les fuites fécales. Les coussins vasculaires reviennent à leur taille normale après la fin de l'effort. <ref name=":0" />


== Physiopathologie ==
La physiopathologie exacte de la maladie hémorroïdaire reste mal comprise et est considérée comme multifactorielle. Les hémorroïdes sont associées à des conditions pathologiques qui entraînent une augmentation de la pression intra-abdominale. Ces conditions mènent à des hémorroïdes symptomatiques en provoquant une diminution du retour veineux des veines hémorroïdales puis à une '''dilatation pathologique des coussins vasculaires'''.
[[Fichier:Paquetshemorroidaires.jpg|vignette|Les trois paquets hémorroïdaires internes sont visualisés à travers l'anuscope]]
En outre, les régimes '''pauvres en fibres''' conduisent à des selles dures et à une augmentation de l'effort à la défécation. De plus, les selles dures peuvent endommager les tissus et provoquer des saignements. Qui plus est, les fibres du muscle de Treitz qui supportent normalement les hémorroïdes, peuvent s'atrophier avec l’âge, ce qui peut conduire à un prolapsus des hémorroïdes. Cela explique pourquoi les personnes âgées sont plus symptomatiques.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Physiopathologie}}
Les hémorroïdes se produisent généralement à trois endroits: en position latérale gauche, antérieure droite et postérieure droite.<ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18506529</ref><ref name=":0" />
La physiopathologie exacte des hémorroïdes reste mal comprise et est considérée comme multifactorielle. Les hémorroïdes sont en corrélation avec des conditions pathologiques qui entraînent une augmentation de la pression intra-abdominale, comme chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (MPOC), les patients souffrant chroniquement d'une hypertrophie de la prostate ou d'une sténose urétrale, les patients présentant une lésion intra-abdominale occupant l'espace comme une tumeur ovarienne ou un grand carcinome rectosigmoïde, chez les patients atteints d'ascite et pendant la grossesse. Ces conditions conduisent à des hémorroïdes symptomatiques en provoquant une diminution du retour veineux des veines hémorroïdales qui conduit à une augmentation pathologique de la taille des coussins vasculaires. En outre, les régimes pauvres en fibres conduisent à des selles dures et à une augmentation de la tension - les selles dures provoquent un traumatisme tissulaire local qui provoque des saignements. De plus, les fibres du muscle de Treitz, qui supportent normalement les hémorroïdes, peuvent s’atténuer et devenir moins favorables avec l’âge, ce qui peut conduire à un prolapsus des hémorroïdes; cela explique pourquoi les personnes âgées sont plus sujettes aux symptômes hémorroïdaires. <ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18506529</ref><ref name=":0" />


== Présentation clinique ==
==Présentation clinique==
===Facteurs de risque===
Les facteurs de risque favorisant l'apparition d'hémorroïdes internes sont les suivants: <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Rodrigue F.|nom1=Fontem|prénom2=Daniel|nom2=Eyvazzadeh|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30725867|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537182/|consulté le=2021-03-04}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=A|nom1=Le Quellec|prénom2=P.|nom2=Bories|prénom3=J. C.|nom3=Rochon|prénom4=J. M.|nom4=Garrigues|titre=[Portal hypertension and hemorrhoids. Cause effect relationship?]|périodique=Gastroenterol. Clin. Biol.|volume=12|numéro=8–9|date=1988|lire en ligne=https://www.wikidoc.org/index.php/Hemorrhoids_risk_factors|consulté le=2021-03-04|pages=646–8}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-03-04}}</ref>


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Présentation clinique}}
*la {{Facteur de risque|nom=constipation|RR=|référence_RR=|RC=}}
De nombreux patients et certains médecins peu familiers avec cette pathologie utilisent l'étiquette «hémorroïdes» même si certains patients souffrent d'autres maladies ano-rectales bénignes comme les fissures, les fistules, les abcès. Les patients qui ont des hémorroïdes internes symptomatiques peuvent se plaindre de démangeaisons, de saignements, de douleurs, de brûlures, de prolapsus, d'écoulement de mucus, d'humidité, d'enflure ou de difficultés d'hygiène périanale. Les patients peuvent se plaindre d'avoir l'impression d'être assis sur un objet étranger. On pense traditionnellement que les hémorroïdes internes, qui prennent naissance à proximité de la ligne dentée, ne causent pas de douleur somatique. Mais certains patients souffrant d'hémorroïdes internes se plaignent de douleurs, ce qui peut être dû au fait que les patients rapportent la sensation de démangeaisons, de brûlure, d'inconfort comme une douleur. Il est important de rechercher d'autres causes de douleur telles que des fissures ou une excoriation périnéale. Les hémorroïdes internes thrombosées ou étranglées peuvent provoquer une douleur intense. Les saignements d'hémorroïdes sont classiquement rouge vif et se produisent généralement à la fin d'une selle, car les selles causent un traumatisme aux hémorroïdes engorgées, ce qui diffère du sang mélangé à des selles ou de la méléna. Les patients peuvent décrire une sensation de satiété, une envie de déféquer ou une sensation de défécation incomplète avec des hémorroïdes internes à prolapsus interne. Avec un prolapsus complet, les patients peuvent se plaindre d'une masse ou d'une masse; ils peuvent également se plaindre de salissures ou d'humidité. Des facteurs de précipitation doivent également être évoqués, tels que des antécédents de constipation, de diarrhée, de levage de charges lourdes, de toux chronique et une consommation insuffisante de fibres et d'eau. L'examen physique peut révéler des signes de maladie hépatique, de BPCO, des signes de constipation tels qu'une distension abdominale ou une impaction fécale. Un examen anorectal est idéalement effectué en position couchée sur le ventre pour une exposition maximale du périnée et de l'anus. Elle peut également être réalisée en décubitus latéral ou en position de lithotomie. Le périnée est ensuite inspecté, et les hémorroïdes externes, les acrochordons, les hémorroïdes internes prolapsus, les fissures, les fistules, les abcès sont notés. La palpation est effectuée pour évaluer les masses, l'induration, la sensibilité. Un examen numérique évalue ensuite le tonus du sphincter, les masses, la douleur et les abcès. <ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30276625</ref><ref name=":0" />
*les {{Facteur de risque | nom = antécédents familiaux|RR=|référence_RR=|RC=}}
*la {{Facteur de risque | nom = diarrhée|RR=|référence_RR=|RC=}}
*tout ce qui augmente la pression intra-abdominale et les manoeuvres de valsalva fréquentes (ex:  lever des charges lourdes, la {{Facteur de risque | nom = toux chronique|RR=|référence_RR=|RC=}}, la {{Facteur de risque | nom = grossesse|RR=|référence_RR=|RC=}}, l'{{Facteur de risque | nom = accouchement|RR=|référence_RR=|RC=}}, les {{Facteur de risque|nom=vomissements|RR=|référence_RR=|RC=}})
*une consommation insuffisante de fibres et d'eau
*l'{{Facteur de risque | nom = obésité|RR=|référence_RR=|RC=}}
*l'{{Facteur de risque|nom=ascite|RR=|référence_RR=|RC=}}
*le {{Facteur de risque | nom = sexe anal|RR=|référence_RR=|RC=}}.


=== Facteurs de risque ===
===Questionnaire===
Les patients souffrant d'hémorroïdes internes peuvent rapporter les symptômes suivants: <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Rodrigue F.|nom1=Fontem|prénom2=Daniel|nom2=Eyvazzadeh|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30725867|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537182/|consulté le=2021-03-04}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-03-04}}</ref>


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Facteurs de risque}}
*du {{Symptôme | nom = Prurit anal (symptôme)|affichage=prurit anal|prévalence=}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 1}}
*des {{Symptôme | nom = saignements|affichage=|prévalence=}} indolores, couleur rouge vif se produisant à la fin d'une selle
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 2}}
*de la {{Symptôme | nom = douleur|affichage=|prévalence=}} intense (surtout si hémorroïdes thrombosées ou étranglées)
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 3}}
*une sensation de {{Symptôme | nom = brûlure|affichage=|prévalence=}}
* ...
*une {{Symptôme | nom = protusion|affichage=|prévalence=}}
*l'{{Symptôme | nom = écoulement|affichage=|prévalence=}} de mucus
*l'enflure
*difficulté durant le nettoyage de la région périanale
*avoir l'impression d'être assis sur un corps étranger
*une forte envie de déféquer ou une {{Symptôme|nom=sensation de défécation incomplète|affichage=|prévalence=}} (si prolapsus interne)
*{{Symptôme | nom = salissure|affichage=|prévalence=}} ou {{Symptôme | nom = humidité|affichage=|prévalence=}}


=== Questionnaire ===
===Examen clinique===
L'examen physique peut révéler les signes suivants:
*signes de maladie hépatique
*signes de maladie pulmonaire obstructive chronique (ex: thorax en tonneau, OMI, cachexie, etc.) dénotant une toux chronique
*signes de constipation (ex: distension abdominale, impaction fécale, etc.)


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Questionnaire}}
Un {{Examen clinique | nom = examen anorectal|indication=}} est idéalement effectué en position couchée sur le ventre (position Jacknife) pour une exposition maximale du périnée et de l'anus, mais peut être réalisé en décubitus latéral ou en position de lithotomie.  
* {{Symptôme | nom = Symptôme 1}}
* {{Symptôme | nom = Symptôme 2}}
* {{Symptôme | nom = Symptôme 3}}
* ...


=== Examen clinique ===
*une {{Signe clinique|nom=hémorroïde interne prolabée|affichage=|prévalence=}}


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examen clinique}}
*des {{Signe clinique|nom=lésions de grattage|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 1}}: {{Signe | nom = Signe 1}}, {{Signe | nom = Signe 2}}
*des {{Signe clinique|nom=marisques|affichage=|prévalence=}}
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 2}}: {{Signe | nom = Signe 3}}
*un <sup></sup>{{Signe clinique|nom=saignement|affichage=|prévalence=}}.
* ...


== Examens paracliniques ==
Les hémorroïdes internes ne sont pas détectables au {{Examen clinique|nom=toucher rectal|indication=}} car elles se compriment sous le doigt. Cet examen permet toutefois de détecter: <ref name=":0" /><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Evgeny A.|nom1=Zagriadskiĭ|prénom2=Alexey M.|nom2=Bogomazov|prénom3=Evgeny B.|nom3=Golovko|titre=Conservative Treatment of Hemorrhoids: Results of an Observational Multicenter Study|périodique=Advances in Therapy|volume=35|numéro=11|date=11 2018|issn=1865-8652|pmid=30276625|pmcid=6223991|doi=10.1007/s12325-018-0794-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30276625/|consulté le=2021-03-05|pages=1979–1992}}</ref>


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examens paracliniques}}
*les {{Signe clinique|nom=masses|affichage=|prévalence=}}
* {{Investigation | nom = Investigation 1 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 1}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 2}}, ...
*l'{{Signe clinique|nom=induration|affichage=|prévalence=}}
* {{Investigation | nom = Investigation 2 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 3}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 4}}, ...
*la {{Signe clinique|nom=sensibilité|affichage=|prévalence=}} et la {{Signe clinique|nom=douleur|affichage=|prévalence=}}
* ...
*le tonus du sphincter
Une anoscopie est nécessaire pour évaluer correctement tout patient atteint d'hémorroïdes. Un anoscope à vision latérale est optimal pour l'évaluation des hémorroïdes internes car les hémorroïdes internes peuvent prolapsus dans la fente, donnant à l'examinateur une idée de son volume. Les anoscopes jetables en plastique sont transparents et ont l'avantage de visualiser simultanément tout le canal anal. Le patient doit être invité à faire des efforts pendant l'examen pour évaluer le degré de prolapsus. S'asseoir sur une commode et faire des efforts peut donner une meilleure idée du degré de prolapsus chez certains patients. Une proctoscopie flexible ou rigide doit également être pratiquée, en particulier chez les patients présentant des symptômes d'alerte tels que saignements, perte de poids, modification des habitudes intestinales ou anémie. Une coloscopie formelle doit également être envisagée chez les patients présentant des symptômes de signal d'alarme. <ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29431977</ref><ref name=":0" />
*la présence d'{{Signe clinique|nom=abcès|affichage=|prévalence=}}.


== Approche clinique ==
==Examens paracliniques==
Différents types d'endoscopie sont utiles au diagnostic des hémorroïdes internes étant donné que l'examen clinique seul ne permet pas toujours de déterminer leur présence. <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-03-05}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Timothy|nom1=Mott|prénom2=Kelly|nom2=Latimer|prénom3=Chad|nom3=Edwards|titre=Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Options|périodique=American Family Physician|volume=97|numéro=3|date=2018-02-01|issn=1532-0650|pmid=29431977|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29431977/|consulté le=2021-03-05|pages=172–179}}</ref>


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Approche clinique}}
*{{Investigation | nom = Anuscopie | indication = Indication}}
**permet d'observer les {{Signe paraclinique | nom = Hémorroïdes internes (classification)|affichage=hémorroïdes internes|prévalence=|Se=|Sp=}}, un {{Signe clinique|nom=prolapsus|affichage=|prévalence=}}[[File:Haemorrhoiden 1Grad endo 01.jpg|thumb|Hémorroïdes internes vues par rétroflexion en colonoscopie]]
*{{Investigation | nom = Rectoscopie | indication = Indication}}:
**indiquée en présence de signaux d'alarme: {{Signe clinique|nom=saignement|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=perte de poids|affichage=|prévalence=}}, modification des habitudes intestinales ou {{Signe paraclinique|nom=anémie|affichage=|prévalence=|Se=|Sp=}}
*{{Examen paraclinique|nom=Colonoscopie|indication=}}:
**indiqué si anémie ou symptômes vagues chez un patient de plus de 40 ans
**toute rectorragie chez un patient de 40 ans et plus devrait nécessiter une colonoscopie longue
**élimine présence de néoplasie.


== Diagnostic ==
==Approche clinique==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic}}
Le diagnostic des hémorroïdes est clinique. Il faut porter attention à la présence de facteurs de risque comme la constipation, les habitudes de défécation, les symptômes comme l'[[hématochézie]] (elles sont la cause la plus fréquente de saignement rectal) et le prurit. Le questionnaire médical est suivi de l'examen rectal et doit inclure une anuscopie pour visualiser l'hémorroïde. En présence de douleur, Il est important de rechercher d'autres causes de douleur telles que des fissures ou une excoriation périnéale.


== Diagnostic différentiel ==
==Diagnostic==
Le diagnostic est posé après un examen rectal par anuscopie. Les hémorroïdes internes sont ensuite classées en quatre grades (voir tableau suivant).


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic différentiel}}
{{Inclure une section d'une page|page=Hémorroïdes internes (classification)|section=Classification}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 1}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 2}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 3}}
* ...
Hémorroïdes externes, abcès périanal, maladie de la fistule, cancer anal / rectal, fissure anale.<ref name=":0" />


== Traitement ==
==Diagnostic différentiel==
[[Fichier:Diagnostic différentiel hémorroïdes.png|vignette|Photos de maladies anorectales fréquentes. A: hémorroïde interne prolabée, B: fissure anale, C: hémorroïde externe thrombosée, D: fistule anale, E: prolapsus rectal, F: marisques]]
Les diagnostics à écarter sont les suivants: <ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Traitement}}
*les {{Diagnostic différentiel | nom = hémorroïdes externes}}
*l'{{Diagnostic différentiel | nom = abcès périanal}}
*la {{Diagnostic différentiel | nom = fistule anale}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=cancer anal}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=fissure anale}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=polype fibreux anal}}.


* {{Traitement | nom = Traitement 1}}
==Traitement==
* {{Traitement | nom = Traitement 2}}
* {{Traitement | nom = Traitement 3}}
* ...
Les symptômes présentés dirigent la gestion des hémorroïdes. Les stratégies de traitement peuvent se diviser en gestion médicale, procédures en cabinet et gestion opératoire. Le traitement initial doit être médical et se concentrer sur la modification des selles. La constipation doit recevoir un traitement en augmentant l'apport en fibres alimentaires et en liquide. Une alimentation riche en fibres (25 g / jour pour les femmes et 38 g / jour pour les hommes) et une consommation quotidienne d'un minimum de 64 oz d'eau devraient être recommandées. L'exercice régulier et le maintien d'une habitude intestinale régulière peuvent également aider à réduire les symptômes. Les agents de formation de masse agissent en combinaison avec des liquides pour ramollir les selles et sont mieux pris le matin et les liquides consommés pendant le reste de la journée. Les émollients fécaux peuvent également être utiles. Cette thérapie peut être testée pendant 4 à 6 semaines, après quoi le praticien doit réévaluer les symptômes du patient. L’apparence des hémorroïdes peut rester inchangée, mais la détermination du succès repose sur la résolution des symptômes du patient. Les comportements de toilette dysfonctionnels tels que les efforts excessifs, la poussée et le temps prolongé aux toilettes contribuent aux hémorroïdes. Les patients doivent être informés de limiter le temps passé aux toilettes à 3 à 5 minutes. Un essuyage excessif doit également être évité et les patients doivent être encouragés à n'essuyer que jusqu'à ce qu'ils soient propres. Les bains de siège peuvent aider à l'hygiène et peuvent soulager les démangeaisons, la douleur et les brûlures. Ils doivent être chauds (environ 40 degrés centigrades) et le temps de trempage doit être limité à 15 minutes. Les patients doivent être avertis d'éviter d'ajouter des sels, des lotions ou des huiles à l'eau car ils peuvent provoquer une inflammation. <ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3416121</ref><ref name=":0" />


Les traitements de bureau pour les hémorroïdes internes comprennent la ligature élastique, la diathermie bipolaire, la sclérothérapie par injection, la dilatation, la cryothérapie et la coagulation infrarouge. La base du mode de traitement repose entièrement sur une combinaison de l’expérience du chirurgien, des préférences du patient, de la disponibilité de l’équipement et de l’état médical du patient. Parmi les procédures énumérées, la ligature par élastiques est la plus couramment effectuée car elle est sûre et rentable. Le patient est positionné en position de jackknife couché ou en position de décubitus latéral gauche. Un examen anoscopique formel est effectué après quoi l'instrument de préhension est utilisé pour amener la muqueuse redondante à l'aspect proximal de l'hémorroïde interne le canon de l'instrument de cerclage. La bande est ensuite appliquée (environ 2 cm en amont de la ligne dentée), ce qui permet la réduction et la fixation de l'hémorroïde. L'anneau provoque une ischémie du tissu qui se détache en 5 à 7 jours. Un ulcère se forme qui, une fois guéri, provoque une fibrose et des cicatrices conduisant à la fixation de la muqueuse rectale interne au sphincter sous-jacent. Cette thérapie est efficace pour les hémorroïdes de premier, deuxième et troisième degrés. Plusieurs traitements peuvent être nécessaires pour les hémorroïdes volumineuses et volumineuses. La photocoagulation infrarouge, la diathermie bipolaire, l'électrothérapie à courant continu sont des procédures moins fréquemment utilisées. Ces procédures fonctionnent également en provoquant des cicatrices et une fixation. La livraison d'énergie se fait aux tissus au sommet de l'hémorroïde interne - cela coagule les protéines et provoque une inflammation, et la cicatrisation ultérieure provoque la fixation. La sclérothérapie est une autre technique de fixation des hémorroïdes dans laquelle un agent chimique crée une fibrose et une fixation des hémorroïdes. Les agents couramment utilisés comprennent 5% de phénol dans une base d'huile, une solution saline hypertonique, 5% de quinine et de l'urée. L'agent sclérosant est injecté 1 à 2 cm en amont de la ligne dentée à la base de l'hémorroïde interne. La sclérothérapie peut être utilisée en toute sécurité chez les patients sous anticoagulation car elle ne provoque que la fibrose et n'entraîne aucune mue. La cryothérapie est une autre méthode de fixation qui utilise la congélation pour provoquer la destruction locale des tissus. Une sonde refroidie avec de l'azote liquide est appliquée à l'apex de l'hémorroïde interne. L'emploi de cette technique est rare.<ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083587</ref><ref name=":0" />
===Traitement médical===
Le traitement conservateur est le traitement de première intention chez tous les patients et est la seule option de traitement chez les patients asymptomatiques. Il comprend:<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Aaron|nom1=Lawrence|prénom2=Emily R.|nom2=McLaren|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29763185|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500009/|consulté le=2021-03-03}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Timothy|nom1=Mott|prénom2=Kelly|nom2=Latimer|prénom3=Chad|nom3=Edwards|titre=Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Options|périodique=American Family Physician|volume=97|numéro=3|date=2018-02-01|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2018/0201/p172.html|consulté le=2021-03-04|pages=172–179}}</ref>


L'hémorroïdectomie opératoire est une option en cas d'échec de la prise en charge non opératoire ou pour le traitement des grandes hémorroïdes, car cela fournit un résultat plus durable et plus durable. La prise en charge chirurgicale comprend une hémorroïdectomie par excision, une hémorroïdectomie agrafée, une dévascularisation trans-anale guidée par doppler. Dans l'hémorroïdectomie fermée (Ferguson), le patient est positionné en position couchée sur le ventre et les fesses sont écartées pour une exposition maximale. Une incision elliptique est faite englobant la colonne hémorroïdaire. Le chirurgien doit veiller à ne pas exciser trop de tissu et à conserver suffisamment d'anoderme pour éviter une sténose anale. La fermeture de l'incision suit, avec une suture résorbable de manière courante. L'hémorroïdectomie ouverte (Milligan-Morgan) est réalisée de manière similaire mais diffère en ce que le site d'excision est laissé ouvert. Dans l'hémorroïdopexie agrafée, une agrafeuse trans-anale circulaire excise circonférentiellement la muqueuse et la sous-muqueuse à proximité de la ligne dentée, soulevant et fixant la muqueuse redondante et les hémorroïdes internes dans la position anatomique normale. Cette procédure cause moins de douleur par rapport aux techniques de Ferguson ou Milligan-Morgan. La désarterialisation hémorroïdaire trans-anale implique une ligature par suture guidée par doppler de l'afflux artériel vers les hémorroïdes (artères hémorroïdales supérieures). De quatre à six artères sont généralement identifiées et ligaturées, ce qui réduit la taille des hémorroïdes.<ref name=":5" /><ref name=":0" />
*des {{Traitement | nom = émollients fécaux|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ou {{Traitement | nom = laxatifs osmotiques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (ex: le {{Traitement | nom = polyéthylène glycol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, le {{Traitement|nom=docusate de sodium|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, etc.)
*des suppléments de fibres (ex: psyllium 1 à 2 cuillère à thé PO die à tid avec beaucoup d'eau)
*les {{Traitement|nom=analgésiques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} pour la douleur
**oral : {{Traitement|nom=anti-inflammatoires non stéroïdiens|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, {{Traitement|nom=acétaminophène|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
**onguent analgésique ({{Traitement|nom=lidocaïne|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 5%, {{Traitement|nom=pramoxine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 1%) et stéroïdien ({{Traitement|nom=hydrocortisone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 0.5 ou 1%): soulagent la douleur, les démangeaisons et l'enflure, mais l'usage à long terme est à éviter
**injection d’un anesthésique local : peu utilisé, car courte durée d’action
*l'eau d'{{Traitement|nom=hamamélis|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (ex: lingettes ''Tucks''): soulage les démangeaisons et l’enflure, à utiliser après chaque selle
*le {{Traitement|nom=sulfate de zinc|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}: offre une barrière protectrice à la peau et prévient l'irritation et l'inflammation lorsqu'il y a une perte d'étanchéité


== Suivi ==
Ces mesures médicales conservatrices peuvent réduire l'effort au passage des selles. Les autres mesures comprennent:  <ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=C. P.|nom1=Gibbons|prénom2=J. J.|nom2=Bannister|prénom3=N. W.|nom3=Read|titre=Role of constipation and anal hypertonia in the pathogenesis of haemorrhoids|périodique=The British Journal of Surgery|volume=75|numéro=7|date=1988-07|issn=0007-1323|pmid=3416121|doi=10.1002/bjs.1800750712|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3416121/|consulté le=2021-03-04|pages=656–660}}</ref><ref name=":0" /><ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Aaron|nom1=Lawrence|prénom2=Emily R.|nom2=McLaren|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29763185|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500009/|consulté le=2021-03-03}}</ref>


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Suivi}}
*l'activité physique régulière
*le maintien d'une bonne hygiène anale
*une augmentation de l'apport en fibres alimentaires (25 g / jour pour les femmes et 38 g / jour pour les hommes)
*un apport hydrique suffisant (minimum 8 verres d'eau / jour)
*les {{Traitement|nom=bains de siège|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref group="Notes">Les bains de siège peuvent aider à l'hygiène et peuvent soulager les démangeaisons, la douleur et les brûlures. Ils doivent être chauds (environ 40 degrés celsius) et le temps de trempage doit être limité à 15 minutes. Les patients doivent être avertis d'éviter d'ajouter des sels, des lotions ou des huiles à l'eau car ils peuvent provoquer une inflammation.</ref>
*éviter l'essuyage excessif
*limiter le temps passé aux toilettes à 3 à 5 minutes
*une position de défécation ergonomique avec les genoux relevés et le corps penché.


== Complications ==
===Traitement chirurgical===
En cas d'échec au traitement médical, il existe différentes options de traitement chirurgical. Le choix du mode de traitement dépendra du grade de l'hémorroïde et de l'état de santé du patient entre autres. Les traitements non-excisionnels sont effectués en ambulatoire sans anesthésie tandis que l'hémorroïdectomie se déroule en salle d'opération. Le tableau suivant résume les principales techniques utilisées de nos jours ainsi que leurs principales caractéristiques. <ref name=":5" /><ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083587</ref><ref name=":0" />
{| class="wikitable"
|+
Différents traitements chirurgicaux de l'hémorroïde interne
!Type
!Technique
!Indication
!Description de la procédure
!Commentaires
|-
| rowspan="5" |Non-excisionnel
|Ligature élastique (de Barron)
|Principalement pour grades II et III


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Complications}}
(SANS composante externe importante)
* {{Complication | nom = Complication 1}}
|
* {{Complication | nom = Complication 2}}
#patient en position ''jackknife'' couché ou en décubitus latéral gauche
* {{Complication | nom = Complication 3}}
#examen anoscopique est effectué pour localiser l'hémorroïde
* ...
#application de la bande élastique autour de l'hémorroïde interne (environ 2 cm en amont de la ligne dentée)
La principale complication de la maladie hémorroïdaire interne est l'hémorragie. Cependant, il peut y avoir plusieurs complications après les différentes procédures utilisées pour traiter les hémorroïdes. Une hémorragie retardée, une douleur intense, une ulcération, une septicémie fulminante peuvent tous se développer après des procédures hémorroïdaires. Pour la ligature élastique, une hémorragie retardée peut survenir environ 1% du temps. La septicémie par ligature élastique se développe généralement chez les patients immunodéprimés. Ces patients présentent de la fièvre, un œdème périnéal et des douleurs. Le traitement doit être rapide et implique des antibiotiques à large spectre et un débridement. Une colostomie peut être nécessaire. La rétention urinaire est une autre complication qui peut se développer après un traitement chirurgical des hémorroïdes internes et survient chez 15% des patients. Les facteurs de risque pour cela comprennent une hydratation fluide et des douleurs agressives. La sténose anale est une complication rare de l'hémorroïdectomie qui est prise en charge par une dilatation anale et une modification du régime alimentaire.<ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28767804</ref><ref name=":0" />
#l'élastique provoque une ischémie du tissu qui se détache en 5 à 7 jours
#formation d'un ulcère
#après la guérison, il y a fibrose et cicatrisation qui mènent à la fixation de la muqueuse rectale interne au sphincter sous-jacent
|
*la méthode de choix (la plus efficace)
*80% de soulagement avec 1 session et 70% soulagement à long terme
*peu douloureuse, car incision au-dessus de la ligne dentelée
*contre-indications relatives : anticoagulant /antiplaquettaire, immunosuppression
*plusieurs traitements peuvent être nécessaires pour les hémorroïdes volumineuses
|-
|Photocoagulation
|Grades I, II ou III
|
#application de chaleur au-dessus de chaque paquet d'hémorroïde (3-4 applications par paquet)
#fibrose et cicatrisation qui mènent à la fixation de la muqueuse rectale interne au sphincter sous-jacent
|
*moins douloureux que la ligature élastique, mais moins bonne efficaicté à long terme<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Timothy|nom1=Mott|prénom2=Kelly|nom2=Latimer|prénom3=Chad|nom3=Edwards|titre=Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Options|périodique=American Family Physician|volume=97|numéro=3|date=2018-02-01|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2018/0201/p172.html|consulté le=2021-03-05|pages=172–179}}</ref>
*même efficacité que sclérothérapie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-03-05}}</ref>
|-
|Cautérisation ou laser
|Principalement pour les grades I et II (III et IV)
|
#livraison d'énergie aux tissus au sommet de l'hémorroïde interne
#coagulation des protéines, inflammation et cicatrisation
#fixation des hémorroïdes.
|
*à 6 mois, 81% des patients n'ont pas de symptômes
|-
|Sclérothérapie
|si contre-indication à la ligature de Barron (ex: prise d'anticoagulant)
|
#injection d'un agent sclérosant 1 à 2 cm en amont de la ligne dentelée à la base de l'hémorroïde interne (ex: phénol 5% dans une base d'huile, une solution saline hypertonique, quinine 5%, de l'urée, etc.)
#fibrose de la sous-muqueuse
#fixation des hémorroïdes.
|
*sécuritaire chez les patients anticoagulés


== Évolution ==
*Complications: ulcération ou nécrose de la muqueuse, bactérémie (8%) et sepsis.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Bradley R.|nom1=Davis|prénom2=Steven A.|nom2=Lee-Kong|prénom3=John|nom3=Migaly|prénom4=Daniel L.|nom4=Feingold|titre=The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids|périodique=Diseases of the Colon & Rectum|volume=61|numéro=3|date=2018-03|issn=0012-3706|doi=10.1097/DCR.0000000000001030|lire en ligne=https://journals.lww.com/00003453-201803000-00007|consulté le=2021-03-04|pages=284–292}}</ref>
|-
|Ligature par sutures
|Grade III
|
#ligature du pédicule hémorroïdaire par suture guidée par doppler (4 à 6 artères)
#réduction de la taille des hémorroïdes
|
*peu de douleur postopératoire
*guérison rapide
*taux de récurrence élevé (jusqu'à 30% à 1 an)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Kheng-Seong|nom1=Ng|prénom2=Melanie|nom2=Holzgang|prénom3=Christopher|nom3=Young|titre=Still a Case of “No Pain, No Gain”? An Updated and Critical Review of the Pathogenesis, Diagnosis, and Management Options for Hemorrhoids in 2020|périodique=Annals of Coloproctology|volume=36|numéro=3|date=2020-06-30|issn=2287-9714|issn2=2287-9722|pmid=32674545|pmcid=PMC7392573|doi=10.3393/ac.2020.05.04|lire en ligne=https://dx.doi.org/10.3393/ac.2020.05.04|consulté le=2021-03-05|pages=133–147}}</ref>
|-
| rowspan="4" |Excisionnel
(hémorroïdectomie)
|Milligan-Morgan


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Évolution}}
(ouverte)
Le pronostic des hémorroïdes internes est bon. La plupart des hémorroïdes internes se résolvent avec une gestion médicale conservatrice. Le taux de récidive avec une prise en charge médicale conservatrice est de 10 à 50% sur 5 ans. Les taux de récidive après une hémorroïdectomie chirurgicale sont inférieurs à 5% .<ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30272930</ref><ref name=":0" />
| rowspan="4" |
*Échec aux autres modalités
*Grades III-IV
*Étranglement
*Composantes externes importantes
*Hygiène difficile
*Complications (fistule, ulcération)
|
#patient en position couchée sur le ventre et les fesses sont écartées
#résection du complexe hémorroïdaire
#ligature du plexus artériel
#site d'excision est laissé ouvert pour permettre le drainage
|
*bonne efficacité à long terme
*plus rapide que Ferguson, mais efficacité similaire
*associée à la douleur, le saignement et la sténose post-opératoires
|-
|Ferguson (fermée)
|
#patient en position couchée sur le ventre et les fesses sont écartées
#incision elliptique entourant l'hémorroïde
#conserver suffisamment d'anoderme pour éviter une sténose anale
#fermeture de l'incision avec une suture résorbable
#léger déficit laissé à l'anoderm pour laisser écouler le liquide inflammatoire sous la muqueuse
|
*temps de guérison de la plaie plus court que Milligan-Morgan
*risque de saignement et de sténose post-opératoires moindre qu'avec Milligan-Morgan
|-
|Whitehead
|
#résection circonférentielle des hémorroïdes
#anastomose de l'anoderme avec la muqueuse rectale
#relocalisation de la ligne dentelée
|
*risque de sténose anal et d'ectropion de la muqueuse
*moins utilisée de nos jours
|-
|''Stapled'' (agraffée)
|
#agrafeuse trans-anale circulaire excise circonférentiellement la muqueuse et la sous-muqueuse à 4 cm au-dessus de la ligne dentée
#soulèvement et fixation de la muqueuse redondante
|
*moins douloureuse que Ferguson et Milligan-Morgan
*associée à un plus grand risque de récidive à long terme et prolapus
|}En présence d'hémorroïdes étranglées, il faut effectuer une hémorroïdectomie en urgence:  


== Prévention ==
*éviter la technique fermée
*garder les plaies ouvertes vu le risque élevé de sepsis péri-anal et dommage au sphincter (pyémie portale possible via système porte)


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Prévention}}
[[Fichier:Ligature élastique d'une hémorroïde.jpg|vignette|La ligature élastique d'une hémorroïde interne au-dessus de la ligne pectinée]]
[[Fichier:Blausen 0479 Hemorrhoidopexy.png|vignette|Hémorroïdectomie agraffée]]


== Concepts clés ==
===Complications===
Il peut y avoir plusieurs complications après les différentes procédures utilisées pour traiter les hémorroïdes: <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Rodrigue F.|nom1=Fontem|prénom2=Daniel|nom2=Eyvazzadeh|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30725867|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537182/|consulté le=2021-03-04}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-03-04}}</ref>


Lorsque les hémorroïdes internes prolifèrent, elles peuvent être incarcérées et étranglées. Les patients présentent une douleur aiguë et peuvent présenter une rétention urinaire. Le traitement urgent par hémorroïdectomie par excision est le traitement de choix. <ref name=":0" />
*un saignement précoce (<24h) ( chez 1% des patients): dû au saignement de la plaie
*un saignement retardé (5-10j) (chez  0,5-4% des patients après ligature élastique): dû à la séparation précoce du paquet ligaturé avant la thrombose adéquate du pédicule artériel
*une douleur intense
**traitée avec anti-inflammatoires non stéroïdiens et narcotiques oraux
*une ulcération
*un sepsis périnéal
**chez les patients immunosupprimés
**accompagnée de fièvre, d'œdème périnéal et des douleurs et de rétention urinaire
**nécessite un traitement antibiotique à large spectre et un drainage chirurgical
*la rétention urinaire (chez 15% des patients)
**nécessite de limiter l'apport liquidien per-opératoire à 250 mL
*la sténose anale (complication rare de l'hémorroïdectomie, chez 0 à 6% des patients)
**prise en charge par une dilatation anale et une modification du régime alimentaire
**peut être prévenue en laissant 1 cm de muqueuse normale entre les résections
*un trauma au sphincter
*une incontinence fécale (chez 2 à 12% des patients)
*une impaction fécale (chez 0,4% des patients).


Des varices rectales peuvent être observées chez les patients souffrant d'hypertension portale, mais notez qu'il s'agit d'une entité distincte des hémorroïdes. <ref name=":0" />
==Suivi==


Il est préférable de gérer médicalement les hémorroïdes pendant la grossesse et de n'effectuer un traitement opératoire que dans les cas graves tels qu'une hémorroïde interne étranglée. <ref name=":0" />
Le suivi des patients avec traitement médical est sur une base symptomatique seulement.  


Il faut faire preuve de prudence lors de la prise en charge chirurgicale des hémorroïdes chez les patients atteints de la maladie de Crohn en raison de la cicatrisation et de l'ulcération prolongées des plaies. <ref name=":0" />
Le tableau suivant résume la prise en charge des principales complications postopératoire du traitement chirurgical des hémorroïdes internes:<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Kheng-Seong|nom1=Ng|prénom2=Melanie|nom2=Holzgang|prénom3=Christopher|nom3=Young|titre=Still a Case of “No Pain, No Gain”? An Updated and Critical Review of the Pathogenesis, Diagnosis, and Management Options for Hemorrhoids in 2020|périodique=Annals of Coloproctology|volume=36|numéro=3|date=2020-6|issn=2287-9714|pmid=32674545|pmcid=7392573|doi=10.3393/ac.2020.05.04|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7392573/|consulté le=2021-03-05|pages=133–147}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Bradley R.|nom1=Davis|prénom2=Steven A.|nom2=Lee-Kong|prénom3=John|nom3=Migaly|prénom4=Daniel L.|nom4=Feingold|titre=The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids|périodique=Diseases of the Colon & Rectum|volume=61|numéro=3|date=2018-03|issn=0012-3706|doi=10.1097/DCR.0000000000001030|lire en ligne=https://journals.lww.com/00003453-201803000-00007|consulté le=2021-03-06|pages=284–292}}</ref>
{| class="wikitable"
|+
!Complication
!Prise en charge
|-
|la douleur postopératoire
|
*bains de siège réguliers
*apparait généralement durant la première semaine


Les complications de l'hémorroïdectomie comprennent des saignements (des saignements sévères surviennent dans moins de 5% des cas), une rétention urinaire (0,2 à 36%), une infection (0,2 à 6%), une incontinence fécale (2 à 12%), une impaction fécale (0,4%) et sténose anale (0 à 6%). <ref name=":0" />
*anesthésie locale (bloc du nerf pudendal)  avec bupivacaïne et épinephrine
*application locale de nitroglycérine en onguent soulage la douleur et accélère la guérison
*application locale de diltiazem 2% en onguent
*injection locale de toxine botulique de type A
*métronidazole non supérieur au placebo.
|-
|le saignement
|
*appliquer une pression sur le site du saignement
*injection sous-muqueuse d'épinéphrine.
|-
|l'hémorragie secondaire
|
*survient 7 à 14 après la chirurgie
*secondaire à une infection de la plaie
*nécessite une hospitalisation et prise d'antibiotiques.
|-
|la sténose anale
|
*nécessite une dilatation
*anoplastie par lambeau cutané d'avancement parfois requise.
|}


== Références ==
==Complications==
Les principales complications de l'hémorroïde interne sont les suivantes: <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Hemorrhoids natural history, complications and prognosis - wikidoc|url=https://www.wikidoc.org/index.php/Hemorrhoids_natural_history,_complications_and_prognosis|site=www.wikidoc.org|consulté le=2021-03-04}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Marllus Braga|nom1=Soares|prénom2=Marcos Bettini|nom2=Pitombo|prénom3=Francisco Lopes|nom3=Paulo|prénom4=Paulo Cezar de|nom4=Castro|titre=Partial stapled hemorrhoidopexy: clinical aspects and impact on anorectal physiology|périodique=Revista Do Colegio Brasileiro De Cirurgioes|volume=44|numéro=3|date=2017-05|issn=1809-4546|pmid=28767804|doi=10.1590/0100-69912017003010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28767804/|consulté le=2021-03-04|pages=278–283}}</ref>


*l'{{Complication | nom = hémorragie|RR=|référence_RR=|RC=}}


{{Article importé d'une source
*la {{Complication | nom = thrombose|RR=|référence_RR=|RC=}}
*l'{{Complication|nom=étranglement|RR=|référence_RR=|RC=}}
*la {{Complication|nom=nécrose|RR=|référence_RR=|RC=}} de la peau
*l'{{Complication|nom=infection|RR=|référence_RR=|RC=}} ou la formation d'abcès
*l'{{Complication | nom = anémie|RR=|référence_RR=|RC=}} en cas de saignement chronique.
 
*
 
==Évolution==
Le pronostic des hémorroïdes internes est bon. La plupart des hémorroïdes internes se résolvent avec un traitement médical conservateur avec un taux de récidive de 10 à 50% sur 5 ans. Les techniques chirurgicales sans résection comme la ligature élastique sont associées à un taux de récidive d'environ 30-50% après 5 ans, tandis que le taux de récidive après une hémorroïdectomie chirurgicale sont inférieurs à 5%.<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=S. P.|nom1=Brodovskyi|prénom2=A. G.|nom2=Iftodiy|prénom3=I. M.|nom3=Kozlovska|titre=[ОPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF HEMORRHOIDAL DISEASE STAGES III-IV]|périodique=Klinichna Khirurhiia|numéro=2|date=2017|issn=0023-2130|pmid=30272930|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30272930/|consulté le=2021-03-05|pages=10–12}}</ref><ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Hemorrhoids natural history, complications and prognosis - wikidoc|url=https://www.wikidoc.org/index.php/Hemorrhoids_natural_history,_complications_and_prognosis|site=www.wikidoc.org|consulté le=2021-03-06}}</ref>
 
==Prévention==
 
Le traitement conservateur est considéré comme un traitement de première intention des hémorroïdes symptomatiques. Ces modifications peuvent réduire la tension et la pression pure associées au passage des selles. Cela atténue la congestion et permet aux coussins hémorroïdaires de revenir à leur état naturel et non pathologique. Ces mesures additionnelles peuvent également contribuer à prévenir l'apparition des hémorroïdes: <ref>{{Citation d'un article|prénom1=M|nom1=Guttenplan|titre=The Evaluation and Office Management of Hemorrhoids for the Gastroenterologist|périodique=Curr Gastroenterol Rep|volume=19|numéro=7|date=2017|doi=10.1007/s11894-017-0574-9|lire en ligne=https://www.wikidoc.org/index.php?title=Hemorrhoids_primary_prevention&mobileaction=toggle_view_mobile|consulté le=2021-03-06|pages=30}}</ref>
 
*Réduire l'effort et la durée de défécation
*Éviter les vêtements serrés qui irritent la région périanale
*Faire des exercices de Kegel pour renforcer les muscles du plancher pelvien.
 
==Notes==
<references group="Notes" />
 
==Références==
{{Article de l'application de chirurgie générale
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<references />
<references />

Version du 25 novembre 2021 à 14:51

Hémorroïdes internes
Maladie

Caractéristiques
Signes Abcès, Sensibilité, Douleur, Lésions de grattage, Saignement, Induration, Prolapsus, Hémorroïde interne prolabée, Marisques, Masses, ... [+]
Symptômes
Douleur, Brûlure, Écoulement, Saignements, Protusion, Salissure, Humidité, Sensation de défécation incomplète, Prurit anal
Diagnostic différentiel
Hémorroïdes externes, Fistule anale, Cancer anal, Abcès périanal, Fissure anale, Polype fibreux anal
Informations
Terme anglais Internal hemorrhoid
Wikidata ID Q95401572
Spécialités Chirurgie générale, médecine d'urgence, gastro-entérologie
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La pathologie hémorroïdaire (ou les hémorroïdes dans le langage courant) réfère aux symptômes attribués aux coussins vasculaires présents dans le canal anal. Les hémorroïdes sont dites internes lorsqu'elles se situent au-dessus de la ligne dentelée du canal anal et externes lorsqu'elles sont au-dessous de la ligne dentelée. Elles ne causent généralement pas de douleur à moins d'être thrombosées ou incarcérée. [1][2]

Hémorroïdes internes et externes

Épidémiologie

Il est difficile de déterminer l'incidence réelle des hémorroïdes pathologiques car de nombreux patients ne consultent pas leur médecin à ce sujet. La prévalence varierait entre 4% et 40%. La prévalence est la plus élevée chez les patients caucasiens âgés de 45 à 65 ans et les patients de statut socio-économique élevé. Cependant, cette observation peut être attribuée à un biais de sélection, car ce groupe a le plus grand accès aux soins de santé. Il s'agirait du troisième diagnostic gastro-intestinal le plus courant aux États-Unis avec environ 4 millions de visites chez le médecin et aux urgences chaque année. Environ 70% des Canadiens auront des symptômes d'hémorroïdes à un moment dans leur vie. [3][4][2]

Étiologies

Les hémorroïdes sont associées à différentes conditions pathologiques: [2]

Physiopathologie

Les hémorroïdes sont des tissus vasculaires naturels dans la sous-muqueuse du canal anal et comprennent du tissu conjonctif lâche, du muscle lisse (muscle de Treitz) et des vaisseaux sanguins avec de nombreuses connexions artérioveineuses. Les hémorroïdes sont irriguées par les artères hémorroïdales supérieures, moyennes et inférieures. Le drainage veineux se fait par les veines hémorroïdales inférieures et moyennes qui finissent par s'écouler dans les veines iliaques. Les hémorroïdes contribuent à la continence fécale via leur engorgement conduisant à une fermeture complète de l'anus empêchant ainsi les fuites fécales (on parle alors d'étanchéité). Les coussins vasculaires reviennent à leur taille normale après la fin de l'effort.

La physiopathologie exacte de la maladie hémorroïdaire reste mal comprise et est considérée comme multifactorielle. Les hémorroïdes sont associées à des conditions pathologiques qui entraînent une augmentation de la pression intra-abdominale. Ces conditions mènent à des hémorroïdes symptomatiques en provoquant une diminution du retour veineux des veines hémorroïdales puis à une dilatation pathologique des coussins vasculaires.

Les trois paquets hémorroïdaires internes sont visualisés à travers l'anuscope

En outre, les régimes pauvres en fibres conduisent à des selles dures et à une augmentation de l'effort à la défécation. De plus, les selles dures peuvent endommager les tissus et provoquer des saignements. Qui plus est, les fibres du muscle de Treitz qui supportent normalement les hémorroïdes, peuvent s'atrophier avec l’âge, ce qui peut conduire à un prolapsus des hémorroïdes. Cela explique pourquoi les personnes âgées sont plus symptomatiques.

Les hémorroïdes se produisent généralement à trois endroits: en position latérale gauche, antérieure droite et postérieure droite.[5][2]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque favorisant l'apparition d'hémorroïdes internes sont les suivants: [6][7][8]

Questionnaire

Les patients souffrant d'hémorroïdes internes peuvent rapporter les symptômes suivants: [9][10]

Examen clinique

L'examen physique peut révéler les signes suivants:

  • signes de maladie hépatique
  • signes de maladie pulmonaire obstructive chronique (ex: thorax en tonneau, OMI, cachexie, etc.) dénotant une toux chronique
  • signes de constipation (ex: distension abdominale, impaction fécale, etc.)

Un examen anorectal est idéalement effectué en position couchée sur le ventre (position Jacknife) pour une exposition maximale du périnée et de l'anus, mais peut être réalisé en décubitus latéral ou en position de lithotomie.

Les hémorroïdes internes ne sont pas détectables au toucher rectal car elles se compriment sous le doigt. Cet examen permet toutefois de détecter: [2][11]

Examens paracliniques

Différents types d'endoscopie sont utiles au diagnostic des hémorroïdes internes étant donné que l'examen clinique seul ne permet pas toujours de déterminer leur présence. [2][12][13]

  • Anuscopie
  • Rectoscopie:
  • Colonoscopie:
    • indiqué si anémie ou symptômes vagues chez un patient de plus de 40 ans
    • toute rectorragie chez un patient de 40 ans et plus devrait nécessiter une colonoscopie longue
    • élimine présence de néoplasie.

Approche clinique

Le diagnostic des hémorroïdes est clinique. Il faut porter attention à la présence de facteurs de risque comme la constipation, les habitudes de défécation, les symptômes comme l'hématochézie (elles sont la cause la plus fréquente de saignement rectal) et le prurit. Le questionnaire médical est suivi de l'examen rectal et doit inclure une anuscopie pour visualiser l'hémorroïde. En présence de douleur, Il est important de rechercher d'autres causes de douleur telles que des fissures ou une excoriation périnéale.

Diagnostic

Le diagnostic est posé après un examen rectal par anuscopie. Les hémorroïdes internes sont ensuite classées en quatre grades (voir tableau suivant).


Classification des hémorroïdes internes[14]
Degré Caractéristiques Schéma Image
1er Aucun prolapsus
2e Prolapsus hémorroïdaire, réduction spontanée
3e Prolapsus hémorroïdaire, réduction manuelle
4e Prolapsus hémorroïdaire, aucune réduction possible

Diagnostic différentiel

Photos de maladies anorectales fréquentes. A: hémorroïde interne prolabée, B: fissure anale, C: hémorroïde externe thrombosée, D: fistule anale, E: prolapsus rectal, F: marisques

Les diagnostics à écarter sont les suivants: [2]

Traitement

Traitement médical

Le traitement conservateur est le traitement de première intention chez tous les patients et est la seule option de traitement chez les patients asymptomatiques. Il comprend:[15][16]

Ces mesures médicales conservatrices peuvent réduire l'effort au passage des selles. Les autres mesures comprennent: [17][2][18]

  • l'activité physique régulière
  • le maintien d'une bonne hygiène anale
  • une augmentation de l'apport en fibres alimentaires (25 g / jour pour les femmes et 38 g / jour pour les hommes)
  • un apport hydrique suffisant (minimum 8 verres d'eau / jour)
  • les bains de siège[Notes 1]
  • éviter l'essuyage excessif
  • limiter le temps passé aux toilettes à 3 à 5 minutes
  • une position de défécation ergonomique avec les genoux relevés et le corps penché.

Traitement chirurgical

En cas d'échec au traitement médical, il existe différentes options de traitement chirurgical. Le choix du mode de traitement dépendra du grade de l'hémorroïde et de l'état de santé du patient entre autres. Les traitements non-excisionnels sont effectués en ambulatoire sans anesthésie tandis que l'hémorroïdectomie se déroule en salle d'opération. Le tableau suivant résume les principales techniques utilisées de nos jours ainsi que leurs principales caractéristiques. [13][19][2]

Différents traitements chirurgicaux de l'hémorroïde interne
Type Technique Indication Description de la procédure Commentaires
Non-excisionnel Ligature élastique (de Barron) Principalement pour grades II et III

(SANS composante externe importante)

  1. patient en position jackknife couché ou en décubitus latéral gauche
  2. examen anoscopique est effectué pour localiser l'hémorroïde
  3. application de la bande élastique autour de l'hémorroïde interne (environ 2 cm en amont de la ligne dentée)
  4. l'élastique provoque une ischémie du tissu qui se détache en 5 à 7 jours
  5. formation d'un ulcère
  6. après la guérison, il y a fibrose et cicatrisation qui mènent à la fixation de la muqueuse rectale interne au sphincter sous-jacent
  • la méthode de choix (la plus efficace)
  • 80% de soulagement avec 1 session et 70% soulagement à long terme
  • peu douloureuse, car incision au-dessus de la ligne dentelée
  • contre-indications relatives : anticoagulant /antiplaquettaire, immunosuppression
  • plusieurs traitements peuvent être nécessaires pour les hémorroïdes volumineuses
Photocoagulation Grades I, II ou III
  1. application de chaleur au-dessus de chaque paquet d'hémorroïde (3-4 applications par paquet)
  2. fibrose et cicatrisation qui mènent à la fixation de la muqueuse rectale interne au sphincter sous-jacent
  • moins douloureux que la ligature élastique, mais moins bonne efficaicté à long terme[20]
  • même efficacité que sclérothérapie[21]
Cautérisation ou laser Principalement pour les grades I et II (III et IV)
  1. livraison d'énergie aux tissus au sommet de l'hémorroïde interne
  2. coagulation des protéines, inflammation et cicatrisation
  3. fixation des hémorroïdes.
  • à 6 mois, 81% des patients n'ont pas de symptômes
Sclérothérapie si contre-indication à la ligature de Barron (ex: prise d'anticoagulant)
  1. injection d'un agent sclérosant 1 à 2 cm en amont de la ligne dentelée à la base de l'hémorroïde interne (ex: phénol 5% dans une base d'huile, une solution saline hypertonique, quinine 5%, de l'urée, etc.)
  2. fibrose de la sous-muqueuse
  3. fixation des hémorroïdes.
  • sécuritaire chez les patients anticoagulés
  • Complications: ulcération ou nécrose de la muqueuse, bactérémie (8%) et sepsis.[22]
Ligature par sutures Grade III
  1. ligature du pédicule hémorroïdaire par suture guidée par doppler (4 à 6 artères)
  2. réduction de la taille des hémorroïdes
  • peu de douleur postopératoire
  • guérison rapide
  • taux de récurrence élevé (jusqu'à 30% à 1 an)[23]
Excisionnel

(hémorroïdectomie)

Milligan-Morgan

(ouverte)

  • Échec aux autres modalités
  • Grades III-IV
  • Étranglement
  • Composantes externes importantes
  • Hygiène difficile
  • Complications (fistule, ulcération)
  1. patient en position couchée sur le ventre et les fesses sont écartées
  2. résection du complexe hémorroïdaire
  3. ligature du plexus artériel
  4. site d'excision est laissé ouvert pour permettre le drainage
  • bonne efficacité à long terme
  • plus rapide que Ferguson, mais efficacité similaire
  • associée à la douleur, le saignement et la sténose post-opératoires
Ferguson (fermée)
  1. patient en position couchée sur le ventre et les fesses sont écartées
  2. incision elliptique entourant l'hémorroïde
  3. conserver suffisamment d'anoderme pour éviter une sténose anale
  4. fermeture de l'incision avec une suture résorbable
  5. léger déficit laissé à l'anoderm pour laisser écouler le liquide inflammatoire sous la muqueuse
  • temps de guérison de la plaie plus court que Milligan-Morgan
  • risque de saignement et de sténose post-opératoires moindre qu'avec Milligan-Morgan
Whitehead
  1. résection circonférentielle des hémorroïdes
  2. anastomose de l'anoderme avec la muqueuse rectale
  3. relocalisation de la ligne dentelée
  • risque de sténose anal et d'ectropion de la muqueuse
  • moins utilisée de nos jours
Stapled (agraffée)
  1. agrafeuse trans-anale circulaire excise circonférentiellement la muqueuse et la sous-muqueuse à 4 cm au-dessus de la ligne dentée
  2. soulèvement et fixation de la muqueuse redondante
  • moins douloureuse que Ferguson et Milligan-Morgan
  • associée à un plus grand risque de récidive à long terme et prolapus

En présence d'hémorroïdes étranglées, il faut effectuer une hémorroïdectomie en urgence:

  • éviter la technique fermée
  • garder les plaies ouvertes vu le risque élevé de sepsis péri-anal et dommage au sphincter (pyémie portale possible via système porte)
La ligature élastique d'une hémorroïde interne au-dessus de la ligne pectinée
Hémorroïdectomie agraffée

Complications

Il peut y avoir plusieurs complications après les différentes procédures utilisées pour traiter les hémorroïdes: [24][25]

  • un saignement précoce (<24h) ( chez 1% des patients): dû au saignement de la plaie
  • un saignement retardé (5-10j) (chez 0,5-4% des patients après ligature élastique): dû à la séparation précoce du paquet ligaturé avant la thrombose adéquate du pédicule artériel
  • une douleur intense
    • traitée avec anti-inflammatoires non stéroïdiens et narcotiques oraux
  • une ulcération
  • un sepsis périnéal
    • chez les patients immunosupprimés
    • accompagnée de fièvre, d'œdème périnéal et des douleurs et de rétention urinaire
    • nécessite un traitement antibiotique à large spectre et un drainage chirurgical
  • la rétention urinaire (chez 15% des patients)
    • nécessite de limiter l'apport liquidien per-opératoire à 250 mL
  • la sténose anale (complication rare de l'hémorroïdectomie, chez 0 à 6% des patients)
    • prise en charge par une dilatation anale et une modification du régime alimentaire
    • peut être prévenue en laissant 1 cm de muqueuse normale entre les résections
  • un trauma au sphincter
  • une incontinence fécale (chez 2 à 12% des patients)
  • une impaction fécale (chez 0,4% des patients).

Suivi

Le suivi des patients avec traitement médical est sur une base symptomatique seulement.

Le tableau suivant résume la prise en charge des principales complications postopératoire du traitement chirurgical des hémorroïdes internes:[26][27]

Complication Prise en charge
la douleur postopératoire
  • bains de siège réguliers
  • apparait généralement durant la première semaine
  • anesthésie locale (bloc du nerf pudendal) avec bupivacaïne et épinephrine
  • application locale de nitroglycérine en onguent soulage la douleur et accélère la guérison
  • application locale de diltiazem 2% en onguent
  • injection locale de toxine botulique de type A
  • métronidazole non supérieur au placebo.
le saignement
  • appliquer une pression sur le site du saignement
  • injection sous-muqueuse d'épinéphrine.
l'hémorragie secondaire
  • survient 7 à 14 après la chirurgie
  • secondaire à une infection de la plaie
  • nécessite une hospitalisation et prise d'antibiotiques.
la sténose anale
  • nécessite une dilatation
  • anoplastie par lambeau cutané d'avancement parfois requise.

Complications

Les principales complications de l'hémorroïde interne sont les suivantes: [2][28][29]

Évolution

Le pronostic des hémorroïdes internes est bon. La plupart des hémorroïdes internes se résolvent avec un traitement médical conservateur avec un taux de récidive de 10 à 50% sur 5 ans. Les techniques chirurgicales sans résection comme la ligature élastique sont associées à un taux de récidive d'environ 30-50% après 5 ans, tandis que le taux de récidive après une hémorroïdectomie chirurgicale sont inférieurs à 5%.[30][2][31]

Prévention

Le traitement conservateur est considéré comme un traitement de première intention des hémorroïdes symptomatiques. Ces modifications peuvent réduire la tension et la pression pure associées au passage des selles. Cela atténue la congestion et permet aux coussins hémorroïdaires de revenir à leur état naturel et non pathologique. Ces mesures additionnelles peuvent également contribuer à prévenir l'apparition des hémorroïdes: [32]

  • Réduire l'effort et la durée de défécation
  • Éviter les vêtements serrés qui irritent la région périanale
  • Faire des exercices de Kegel pour renforcer les muscles du plancher pelvien.

Notes

  1. ↑ Les bains de siège peuvent aider à l'hygiène et peuvent soulager les démangeaisons, la douleur et les brûlures. Ils doivent être chauds (environ 40 degrés celsius) et le temps de trempage doit être limité à 15 minutes. Les patients doivent être avertis d'éviter d'ajouter des sels, des lotions ou des huiles à l'eau car ils peuvent provoquer une inflammation.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6605842
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 et 2,10 Rodrigue F. Fontem et Daniel Eyvazzadeh, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725867, lire en ligne)
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  24. ↑ Rodrigue F. Fontem et Daniel Eyvazzadeh, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725867, lire en ligne)
  25. ↑ (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 4 mars 2021)
  26. ↑ Kheng-Seong Ng, Melanie Holzgang et Christopher Young, « Still a Case of “No Pain, No Gain”? An Updated and Critical Review of the Pathogenesis, Diagnosis, and Management Options for Hemorrhoids in 2020 », Annals of Coloproctology, vol. 36, no 3,‎ , p. 133–147 (ISSN 2287-9714, PMID 32674545, Central PMCID 7392573, DOI 10.3393/ac.2020.05.04, lire en ligne)
  27. ↑ (en) Bradley R. Davis, Steven A. Lee-Kong, John Migaly et Daniel L. Feingold, « The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids », Diseases of the Colon & Rectum, vol. 61, no 3,‎ , p. 284–292 (ISSN 0012-3706, DOI 10.1097/DCR.0000000000001030, lire en ligne)
  28. ↑ (en) « Hemorrhoids natural history, complications and prognosis - wikidoc », sur www.wikidoc.org (consulté le 4 mars 2021)
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  30. ↑ S. P. Brodovskyi, A. G. Iftodiy et I. M. Kozlovska, « [ОPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF HEMORRHOIDAL DISEASE STAGES III-IV] », Klinichna Khirurhiia, no 2,‎ , p. 10–12 (ISSN 0023-2130, PMID 30272930, lire en ligne)
  31. ↑ (en) « Hemorrhoids natural history, complications and prognosis - wikidoc », sur www.wikidoc.org (consulté le 6 mars 2021)
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Est une complication de ...

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