Hémorroïdes internes

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Hémorroïdes internes
Maladie
Piles Grade 3.svg
Caractéristiques
Signes Abcès, Sensibilité, Douleur, Lésions de grattage, Saignement, Induration, Prolapsus, Hémorroïde interne prolabée, Marisques, Masses, Perte de poids
Symptômes
Douleur, Brûlure, Écoulement, Saignements, Protusion, Salissure, Humidité, Sensation de défécation incomplète, Prurit anal
Diagnostic différentiel
Hémorroïdes externes, Fistule anale, Cancer anal, Abcès périanal, Fissure anale, Polype fibreux anal
Informations
Terme anglais Internal hemorrhoid
Wikidata ID Q95401572
Spécialités Chirurgie générale, médecine d'urgence, gastro-entérologie

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La pathologie hémorroïdaire (ou les hémorroïdes dans le langage courant) réfère aux symptômes attribués aux coussins vasculaires présents dans le canal anal. Les hémorroïdes sont dites internes lorsqu'elles se situent au-dessus de la ligne dentelée du canal anal et externes lorsqu'elles sont au-dessous de la ligne dentelée. Elles ne causent généralement pas de douleur à moins d'être thrombosées ou incarcérée. [1][2]

Hémorroïdes internes et externes

1 Épidémiologie[modifier | w]

Il est difficile de déterminer l'incidence réelle des hémorroïdes pathologiques car de nombreux patients ne consultent pas leur médecin à ce sujet. La prévalence varierait entre 4% et 40%. La prévalence est la plus élevée chez les patients caucasiens âgés de 45 à 65 ans et les patients de statut socio-économique élevé. Cependant, cette observation peut être attribuée à un biais de sélection, car ce groupe a le plus grand accès aux soins de santé. Il s'agirait du troisième diagnostic gastro-intestinal le plus courant aux États-Unis avec environ 4 millions de visites chez le médecin et aux urgences chaque année. Environ 70% des Canadiens auront des symptômes d'hémorroïdes à un moment dans leur vie. [3][4][2]

2 Étiologies[modifier | w]

Les hémorroïdes sont associées à différentes conditions pathologiques: [2]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Les hémorroïdes sont des tissus vasculaires naturels dans la sous-muqueuse du canal anal et comprennent du tissu conjonctif lâche, du muscle lisse (muscle de Treitz) et des vaisseaux sanguins avec de nombreuses connexions artérioveineuses. Les hémorroïdes sont irriguées par les artères hémorroïdales supérieures, moyennes et inférieures. Le drainage veineux se fait par les veines hémorroïdales inférieures et moyennes qui finissent par s'écouler dans les veines iliaques. Les hémorroïdes contribuent à la continence fécale via leur engorgement conduisant à une fermeture complète de l'anus empêchant ainsi les fuites fécales (on parle alors d'étanchéité). Les coussins vasculaires reviennent à leur taille normale après la fin de l'effort.

La physiopathologie exacte de la maladie hémorroïdaire reste mal comprise et est considérée comme multifactorielle. Les hémorroïdes sont associées à des conditions pathologiques qui entraînent une augmentation de la pression intra-abdominale. Ces conditions mènent à des hémorroïdes symptomatiques en provoquant une diminution du retour veineux des veines hémorroïdales puis à une dilatation pathologique des coussins vasculaires.

Les trois paquets hémorroïdaires internes sont visualisés à travers l'anuscope

En outre, les régimes pauvres en fibres conduisent à des selles dures et à une augmentation de l'effort à la défécation. De plus, les selles dures peuvent endommager les tissus et provoquer des saignements. Qui plus est, les fibres du muscle de Treitz qui supportent normalement les hémorroïdes, peuvent s'atrophier avec l’âge, ce qui peut conduire à un prolapsus des hémorroïdes. Cela explique pourquoi les personnes âgées sont plus symptomatiques.

Les hémorroïdes se produisent généralement à trois endroits: en position latérale gauche, antérieure droite et postérieure droite.[5][2]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque favorisant l'apparition d'hémorroïdes internes sont les suivants: [6][7][8]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les patients souffrant d'hémorroïdes internes peuvent rapporter les symptômes suivants: [9][10]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique peut révéler les signes suivants:

  • signes de maladie hépatique
  • signes de maladie pulmonaire obstructive chronique (ex: thorax en tonneau, OMI, cachexie, etc.) dénotant une toux chronique
  • signes de constipation (ex: distension abdominale, impaction fécale, etc.)

Un examen anorectal est idéalement effectué en position couchée sur le ventre (position Jacknife) pour une exposition maximale du périnée et de l'anus, mais peut être réalisé en décubitus latéral ou en position de lithotomie.

Les hémorroïdes internes ne sont pas détectables au toucher rectal car elles se compriment sous le doigt. Cet examen permet toutefois de détecter: [2][11]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Différents types d'endoscopie sont utiles au diagnostic des hémorroïdes internes étant donné que l'examen clinique seul ne permet pas toujours de déterminer leur présence. [2][12][13]

  • Anuscopie
  • Rectoscopie:
  • Colonoscopie:
    • indiqué si anémie ou symptômes vagues chez un patient de plus de 40 ans
    • toute rectorragie chez un patient de 40 ans et plus devrait nécessiter une colonoscopie longue
    • élimine présence de néoplasie.

6 Approche clinique[modifier | w]

Le diagnostic des hémorroïdes est clinique. Il faut porter attention à la présence de facteurs de risque comme la constipation, les habitudes de défécation, les symptômes comme l'hématochézie (elles sont la cause la plus fréquente de saignement rectal) et le prurit. Le questionnaire médical est suivi de l'examen rectal et doit inclure une anuscopie pour visualiser l'hémorroïde. En présence de douleur, Il est important de rechercher d'autres causes de douleur telles que des fissures ou une excoriation périnéale.

7 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic est posé après un examen rectal par anuscopie. Les hémorroïdes internes sont ensuite classées en quatre grades (voir tableau suivant).


Classification des hémorroïdes internes[14]
Degré Caractéristiques Schéma Image
1er Aucun prolapsus Piles Grade 1.svg Haemorrhoiden 1Grad endo 01.jpg
2e Prolapsus hémorroïdaire, réduction spontanée Piles Grade 2.svg Hemrrhoids 04.jpg
3e Prolapsus hémorroïdaire, réduction manuelle Piles Grade 3.svg Hemrrhoids 05.jpg
4e Prolapsus hémorroïdaire, aucune réduction possible Piles Grade 4.svg Piles 4th deg 01.jpg

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Photos de maladies anorectales fréquentes. A: hémorroïde interne prolabée, B: fissure anale, C: hémorroïde externe thrombosée, D: fistule anale, E: prolapsus rectal, F: marisques

Les diagnostics à écarter sont les suivants: [2]

9 Traitement[modifier | w]

9.1 Traitement médical[modifier | w]

Le traitement conservateur est le traitement de première intention chez tous les patients et est la seule option de traitement chez les patients asymptomatiques. Il comprend:[15][16]

Ces mesures médicales conservatrices peuvent réduire l'effort au passage des selles. Les autres mesures comprennent: [17][2][18]

  • l'activité physique régulière
  • le maintien d'une bonne hygiène anale
  • une augmentation de l'apport en fibres alimentaires (25 g / jour pour les femmes et 38 g / jour pour les hommes)
  • un apport hydrique suffisant (minimum 8 verres d'eau / jour)
  • les bains de siège[Notes 1]
  • éviter l'essuyage excessif
  • limiter le temps passé aux toilettes à 3 à 5 minutes
  • une position de défécation ergonomique avec les genoux relevés et le corps penché.

9.2 Traitement chirurgical[modifier | w]

En cas d'échec au traitement médical, il existe différentes options de traitement chirurgical. Le choix du mode de traitement dépendra du grade de l'hémorroïde et de l'état de santé du patient entre autres. Les traitements non-excisionnels sont effectués en ambulatoire sans anesthésie tandis que l'hémorroïdectomie se déroule en salle d'opération. Le tableau suivant résume les principales techniques utilisées de nos jours ainsi que leurs principales caractéristiques. [13][19][2]

Différents traitements chirurgicaux de l'hémorroïde interne
Type Technique Indication Description de la procédure Commentaires
Non-excisionnel Ligature élastique (de Barron) Principalement pour grades II et III

(SANS composante externe importante)

  1. patient en position jackknife couché ou en décubitus latéral gauche
  2. examen anoscopique est effectué pour localiser l'hémorroïde
  3. application de la bande élastique autour de l'hémorroïde interne (environ 2 cm en amont de la ligne dentée)
  4. l'élastique provoque une ischémie du tissu qui se détache en 5 à 7 jours
  5. formation d'un ulcère
  6. après la guérison, il y a fibrose et cicatrisation qui mènent à la fixation de la muqueuse rectale interne au sphincter sous-jacent
  • la méthode de choix (la plus efficace)
  • 80% de soulagement avec 1 session et 70% soulagement à long terme
  • peu douloureuse, car incision au-dessus de la ligne dentelée
  • contre-indications relatives : anticoagulant /antiplaquettaire, immunosuppression
  • plusieurs traitements peuvent être nécessaires pour les hémorroïdes volumineuses
Photocoagulation Grades I, II ou III
  1. application de chaleur au-dessus de chaque paquet d'hémorroïde (3-4 applications par paquet)
  2. fibrose et cicatrisation qui mènent à la fixation de la muqueuse rectale interne au sphincter sous-jacent
  • moins douloureux que la ligature élastique, mais moins bonne efficaicté à long terme[20]
  • même efficacité que sclérothérapie[21]
Cautérisation ou laser Principalement pour les grades I et II (III et IV)
  1. livraison d'énergie aux tissus au sommet de l'hémorroïde interne
  2. coagulation des protéines, inflammation et cicatrisation
  3. fixation des hémorroïdes.
  • à 6 mois, 81% des patients n'ont pas de symptômes
Sclérothérapie si contre-indication à la ligature de Barron (ex: prise d'anticoagulant)
  1. injection d'un agent sclérosant 1 à 2 cm en amont de la ligne dentelée à la base de l'hémorroïde interne (ex: phénol 5% dans une base d'huile, une solution saline hypertonique, quinine 5%, de l'urée, etc.)
  2. fibrose de la sous-muqueuse
  3. fixation des hémorroïdes.
  • sécuritaire chez les patients anticoagulés
  • Complications: ulcération ou nécrose de la muqueuse, bactérémie (8%) et sepsis.[22]
Ligature par sutures Grade III
  1. ligature du pédicule hémorroïdaire par suture guidée par doppler (4 à 6 artères)
  2. réduction de la taille des hémorroïdes
  • peu de douleur postopératoire
  • guérison rapide
  • taux de récurrence élevé (jusqu'à 30% à 1 an)[23]
Excisionnel

(hémorroïdectomie)

Milligan-Morgan

(ouverte)

  • Échec aux autres modalités
  • Grades III-IV
  • Étranglement
  • Composantes externes importantes
  • Hygiène difficile
  • Complications (fistule, ulcération)
  1. patient en position couchée sur le ventre et les fesses sont écartées
  2. résection du complexe hémorroïdaire
  3. ligature du plexus artériel
  4. site d'excision est laissé ouvert pour permettre le drainage
  • bonne efficacité à long terme
  • plus rapide que Ferguson, mais efficacité similaire
  • associée à la douleur, le saignement et la sténose post-opératoires
Ferguson (fermée)
  1. patient en position couchée sur le ventre et les fesses sont écartées
  2. incision elliptique entourant l'hémorroïde
  3. conserver suffisamment d'anoderme pour éviter une sténose anale
  4. fermeture de l'incision avec une suture résorbable
  5. léger déficit laissé à l'anoderm pour laisser écouler le liquide inflammatoire sous la muqueuse
  • temps de guérison de la plaie plus court que Milligan-Morgan
  • risque de saignement et de sténose post-opératoires moindre qu'avec Milligan-Morgan
Whitehead
  1. résection circonférentielle des hémorroïdes
  2. anastomose de l'anoderme avec la muqueuse rectale
  3. relocalisation de la ligne dentelée
  • risque de sténose anal et d'ectropion de la muqueuse
  • moins utilisée de nos jours
Stapled (agraffée)
  1. agrafeuse trans-anale circulaire excise circonférentiellement la muqueuse et la sous-muqueuse à 4 cm au-dessus de la ligne dentée
  2. soulèvement et fixation de la muqueuse redondante
  • moins douloureuse que Ferguson et Milligan-Morgan
  • associée à un plus grand risque de récidive à long terme et prolapus

En présence d'hémorroïdes étranglées, il faut effectuer une hémorroïdectomie en urgence:

  • éviter la technique fermée
  • garder les plaies ouvertes vu le risque élevé de sepsis péri-anal et dommage au sphincter (pyémie portale possible via système porte)
La ligature élastique d'une hémorroïde interne au-dessus de la ligne pectinée
Hémorroïdectomie agraffée

9.3 Complications[modifier | w]

Il peut y avoir plusieurs complications après les différentes procédures utilisées pour traiter les hémorroïdes: [24][25]

  • un saignement précoce (<24h) ( chez 1% des patients): dû au saignement de la plaie
  • un saignement retardé (5-10j) (chez 0,5-4% des patients après ligature élastique): dû à la séparation précoce du paquet ligaturé avant la thrombose adéquate du pédicule artériel
  • une douleur intense
    • traitée avec anti-inflammatoires non stéroïdiens et narcotiques oraux
  • une ulcération
  • un sepsis périnéal
    • chez les patients immunosupprimés
    • accompagnée de fièvre, d'œdème périnéal et des douleurs et de rétention urinaire
    • nécessite un traitement antibiotique à large spectre et un drainage chirurgical
  • la rétention urinaire (chez 15% des patients)
    • nécessite de limiter l'apport liquidien per-opératoire à 250 mL
  • la sténose anale (complication rare de l'hémorroïdectomie, chez 0 à 6% des patients)
    • prise en charge par une dilatation anale et une modification du régime alimentaire
    • peut être prévenue en laissant 1 cm de muqueuse normale entre les résections
  • un trauma au sphincter
  • une incontinence fécale (chez 2 à 12% des patients)
  • une impaction fécale (chez 0,4% des patients).

10 Suivi[modifier | w]

Le suivi des patients avec traitement médical est sur une base symptomatique seulement.

Le tableau suivant résume la prise en charge des principales complications postopératoire du traitement chirurgical des hémorroïdes internes:[26][27]

Complication Prise en charge
la douleur postopératoire
  • bains de siège réguliers
  • apparait généralement durant la première semaine
  • anesthésie locale (bloc du nerf pudendal) avec bupivacaïne et épinephrine
  • application locale de nitroglycérine en onguent soulage la douleur et accélère la guérison
  • application locale de diltiazem 2% en onguent
  • injection locale de toxine botulique de type A
  • métronidazole non supérieur au placebo.
le saignement
  • appliquer une pression sur le site du saignement
  • injection sous-muqueuse d'épinéphrine.
l'hémorragie secondaire
  • survient 7 à 14 après la chirurgie
  • secondaire à une infection de la plaie
  • nécessite une hospitalisation et prise d'antibiotiques.
la sténose anale
  • nécessite une dilatation
  • anoplastie par lambeau cutané d'avancement parfois requise.

11 Complications[modifier | w]

Les principales complications de l'hémorroïde interne sont les suivantes: [2][28][29]

12 Évolution[modifier | w]

Le pronostic des hémorroïdes internes est bon. La plupart des hémorroïdes internes se résolvent avec un traitement médical conservateur avec un taux de récidive de 10 à 50% sur 5 ans. Les techniques chirurgicales sans résection comme la ligature élastique sont associées à un taux de récidive d'environ 30-50% après 5 ans, tandis que le taux de récidive après une hémorroïdectomie chirurgicale sont inférieurs à 5%.[30][2][31]

13 Prévention[modifier | w]

Le traitement conservateur est considéré comme un traitement de première intention des hémorroïdes symptomatiques. Ces modifications peuvent réduire la tension et la pression pure associées au passage des selles. Cela atténue la congestion et permet aux coussins hémorroïdaires de revenir à leur état naturel et non pathologique. Ces mesures additionnelles peuvent également contribuer à prévenir l'apparition des hémorroïdes: [32]

  • Réduire l'effort et la durée de défécation
  • Éviter les vêtements serrés qui irritent la région périanale
  • Faire des exercices de Kegel pour renforcer les muscles du plancher pelvien.

14 Notes[modifier | w]

  1. Les bains de siège peuvent aider à l'hygiène et peuvent soulager les démangeaisons, la douleur et les brûlures. Ils doivent être chauds (environ 40 degrés celsius) et le temps de trempage doit être limité à 15 minutes. Les patients doivent être avertis d'éviter d'ajouter des sels, des lotions ou des huiles à l'eau car ils peuvent provoquer une inflammation.

15 Références[modifier | w]

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6605842
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 et 2,10 Rodrigue F. Fontem et Daniel Eyvazzadeh, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725867, lire en ligne)
  3. (en-US) « What are Hemorroids? », sur Canadian Digestive Health Foundation (consulté le 5 mars 2021)
  4. J. F. Johanson et A. Sonnenberg, « The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study », Gastroenterology, vol. 98, no 2,‎ , p. 380–386 (ISSN 0016-5085, PMID 2295392, DOI 10.1016/0016-5085(90)90828-o, lire en ligne)
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18506529
  6. Rodrigue F. Fontem et Daniel Eyvazzadeh, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725867, lire en ligne)
  7. A Le Quellec, P. Bories, J. C. Rochon et J. M. Garrigues, « [Portal hypertension and hemorrhoids. Cause effect relationship?] », Gastroenterol. Clin. Biol., vol. 12, no 8–9,‎ , p. 646–8 (lire en ligne)
  8. (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 4 mars 2021)
  9. Rodrigue F. Fontem et Daniel Eyvazzadeh, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725867, lire en ligne)
  10. (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 4 mars 2021)
  11. Evgeny A. Zagriadskiĭ, Alexey M. Bogomazov et Evgeny B. Golovko, « Conservative Treatment of Hemorrhoids: Results of an Observational Multicenter Study », Advances in Therapy, vol. 35, no 11,‎ , p. 1979–1992 (ISSN 1865-8652, PMID 30276625, Central PMCID 6223991, DOI 10.1007/s12325-018-0794-x, lire en ligne)
  12. (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 5 mars 2021)
  13. 13,0 et 13,1 Timothy Mott, Kelly Latimer et Chad Edwards, « Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Options », American Family Physician, vol. 97, no 3,‎ , p. 172–179 (ISSN 1532-0650, PMID 29431977, lire en ligne)
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  18. Aaron Lawrence et Emily R. McLaren, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29763185, lire en ligne)
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  30. S. P. Brodovskyi, A. G. Iftodiy et I. M. Kozlovska, « [ОPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF HEMORRHOIDAL DISEASE STAGES III-IV] », Klinichna Khirurhiia, no 2,‎ , p. 10–12 (ISSN 0023-2130, PMID 30272930, lire en ligne)
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  32. M Guttenplan, « The Evaluation and Office Management of Hemorrhoids for the Gastroenterologist », Curr Gastroenterol Rep, vol. 19, no 7,‎ , p. 30 (DOI 10.1007/s11894-017-0574-9, lire en ligne)

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