Abcès périanal

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Abcès périanal
Maladie
Abcesperianal2.jpg
Caractéristiques
Signes Érythème, Position antalgique, Fièvre , Induration, Masse rectale, Écoulement purulent, Saignement rectal, Douleur exquise, Cellulite bactérienne
Symptômes Constipation , Diarrhée , Frisson, Douleur anale
Diagnostic différentiel Folliculite bactérienne, Maladie de Crohn, Colite ulcéreuse, Hidradénite suppurée, Fistule anale, Proctite, Abcès anorectal, Tumeur maligne, Traumatisme anal, Infection transmise sexuellement, Abcès de Bartholin, Abcès ischiorectal, Abcès intersphinctérien, Abcès supra-levator, Fissure anale, Hémorroïde externe, Sinus pilonidal, Cellulite bactérienne
Informations
Terme anglais perianal abscess
Wikidata ID Q2071131

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[ Classe (v3) ]
Illustration de l'emplacement d'un abcès périanal
Un abcès périanal

L'abcès périanal est une collection de pus localisée au bord de l'anus. S'il n'est pas traité, il peut s'étendre dans l'espace ischiorectal ou dans l'espace intersphinctérien puisque ces zones sont contiguës à l'espace périanal.[1][2] Il est le sous-type le plus fréquent des abcès anorectaux.

Abcès périanaux : A, B et E

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les abcès périanaux sont le type d'abcès anorectal le plus courant. La prévalence des abcès périanaux et des abcès anorectaux, en général, est sous-estimée, car plusieurs patients ne vont pas consulter et certains abcès sont auto-résolutifs. De plus, la présentation clinique peut s'apparenter à celle d'hémorroïdes symptomatiques et confondre le patient à ne pas consulter. L'âge moyen à la présentation est de 40 ans et les hommes adultes sont deux fois plus susceptibles que les femmes de développer un abcès.[3][4]

2 Étiologies[modifier | w]

Environ 90% de tous les abcès anorectaux sont causés par une obstruction non spécifique et une infection ultérieure des cryptes glandulaires du rectum ou de l'anus (origine cryptogénique[note 1]). Un abcès périanal est un type d'abcès anorectal confiné à l'espace périanal. D'autres causes peuvent inclure la maladie de Crohn, ainsi que des traumatismes ou certains cancers. Les patients présentant des abcès récurrents ou complexes doivent être évalués pour une fistule anorectale sous-jacente ou une maladie de Crohn. [5][6][5][7]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Lors de leur présentation, les patients se plaignent généralement d'une douleur intense dans la région anale qui est généralement présente depuis plusieurs jours. Cela est dû à une infection d'une glande anale qui ne se drainent pas correctement à travers les cryptes anales. Les glandes anales se vident dans des conduits qui traversent le sphincter interne et se drainent dans les cryptes anales au niveau de la ligne dentée. L'infection de ces glandes, si elle n'est pas suffisamment drainée, formera un abcès qui peut se propager le long de plusieurs plans tels que les espaces périanaux ou périrectaux. Une fois qu'une collection de fluide se forme, elle peut se propager le long du chemin de moindre résistance, qui se situe généralement dans l'espace intersphinctérien et d'autres espaces potentiels tels que l'espace supralévateur ou l'espace ischiorectal.[8][9][7]

Des bactéries aérobies et anaérobies peuvent être à l'origine de ces abcès, notamment Bacteroïdes fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, Clostridium, Staphylococcus aureus, Streptococcus et Escherichia coli.

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque sont les suivants: [10][7][11]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Ces abcès peuvent provoquer une gêne importante pour les patients. Les principales plaintes des patients sont: [7]

Si l'abcès s'évacue spontanément, on peut noter:

4.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique comprend:

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Il n'est souvent par nécessaire de procéder à d'examens paracliniques complémentaires. En l'absence de signes cliniques clairs ou si on craint une situation plus grave (exemple : gangrène de Fournier en installation), on peut demander des bilans supplémentaires.

5.1 Imagerie[modifier | w]

Tomodensitométrie (*) et IRM d'un abcès périanal (A) avec fistule sous-jacente

S'il y a suspicion clinique d'abcès périanal en l'absence des signes cliniques mentionnés (ex: en présence de douleur anorectale significative inexpliquée ou chez le patient immunosupprimé), d'autres examens pourraient être réalisés:

  • L'imagerie par résonance magnétique (IRM): c'est la méthode d'imagerie de choix. Contrairement à la tomodensiométrie, l'IRM permet de détecter la présence de fistule associée à l'abcès.
  • La tomodensiométrie: cette méthode peut manquer de petits abcès chez les patients immunosupprimés. Elle permet de bien voir les complications d'un processus d'abcédation plus extensif que prévu.
  • L'échographie anorectale: peut être utilisée, mais la douleur limite son usage et elle est très peu accessible.[12][13][14][7]

5.2 Laboratoires[modifier | w]

Les tests de laboratoire révèlent généralement une leucocytose. Cependant, un traitement est indiqué même en l'absence de leucocytose.

6 Approche clinique[modifier | w]

Le patient se présente habituellement pour une douleur et une enflure périanale, mais pourrait aussi avoir de la fièvre. Au questionnaire, il faut porter une attention particulière aux antécédents personnels de chirurgie anorectale et de comorbidités du système digestif, génito-urinaire ou gynécologique. [15]

Il est important d'effectuer un examen physique qui comprend un examen rectal et un toucher rectal. L'examen peut révéler un érythème et de la douleur à la palpation. On peut également exclure la présence de fissure, d'hémorroïde ou de sinus pilonidal.[15]

Des investigations paracliniques sont rarement nécessaires pour confirmer la suspicion clinique. Toutefois, si le diagnostic est incertain, d’autres pathologies peuvent être éliminées avec une IRM, ou une tomodensitométrie.[15]

Les analyses de laboratoires ne sont habituellement pas nécessaires sauf si on suspecte une infection systémique (ex: chez les patients immunosupprimés ou diabétiques, signes de bactériémie, sepsis, etc.).[15]

Une fois le diagnostic effectué, le patient devra être dirigé rapidement en chirurgie pour une incision et un drainage.[15]

7 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic de l'abcès périanal peut être posé durant l'examen clinique en observant la présence d'induration et de rougeur dans la région périanale. Le toucher rectal permet également d'identifier l'abcès s'il n'est pas visible de l'extérieur.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel d'un abcès périanal comprend: [7][16]

9 Traitement[modifier | w]

9.1 Chirurgical[modifier | w]

Les abcès périanaux sont une indication pour une incision et un drainage rapides. L'administration d'antibiotiques seule est inadéquate et inappropriée.

L'incision et le drainage sont généralement effectués en milieu clinique ou à l'urgence. Une anesthésie locale avec de la lidocaïne à 1% avec ou sans épinéphrine peut être administrée aux tissus environnants.

Durant la procédure:

  • Une incision en croix ou elliptique est pratiquée aussi près que possible du bord anal pour raccourcir toute formation potentielle de fistule.
  • Une palpation émoussée est utilisée pour s'assurer qu'aucune loculation d'abcès n'est manquée.
  • On irrigue également la cavité avec du NaCl.
  • Il est utile avant la fin de la procédure d'exciser un lambeau cutané de l'incision en croix ou des extrémités des quatre lambeaux cutanés pour assurer un drainage adéquat et empêcher une cicatrisation prématurée de la peau et recréer un abcès.

À la fin de la procédure:

  • Une mèche de coton stérile peut être placée initialement pour l'hémostase, puis on la retire le lendemain. On évite de devoir changer de mèche au quotidien en laissant une incision large à la peau et en encourageant les bains de siège d'eau tiède. Le changement de mèche quotidien peut être utilisé en outre pour la guérison par intention secondaire dans un cas de récidive.
  • Les patients devraient être informés de nettoyer régulièrement la plaie et le site de drainage. Les bains de siège peuvent aider à soulager la douleur et favorise l'hygiène.[7]

Des abcès plus étendus peuvent nécessiter un examen adéquat sous anesthésie générale dans le but de:

  • assurer un drainage de toutes les logettes
  • évacuer le pus et les caillots
  • débrider au besoin
  • identifier la présence de fistule anale.[5] [7]

Si un court trajet de fistule est retrouvé et qu'il n'implique pas de fibres sphinctériennes, une fistulotomie de première intention peut être pratiquée.

9.2 Antibiotiques[modifier | w]

Une prophylaxie antibiotique à large spectre digestif est recommandée avant le drainage chez certains patients:[17]

  • avec une histoire d'endocardite infectieuse
  • atteints d'une maladie cardiaque congénitale
  • porteurs de valves prosthétiques
  • transplantés cardiaque aussi atteints d'une valvulopathie.

Une fois l'incision et le drainage effectués, il n'est pas nécessaire d'administrer des antibiotiques à moins que certains problèmes médicaux nécessitent l'utilisation. De telles conditions comprennent: [5][18][7]

  • une cardiopathie valvulaire
  • l'immunosuppression
  • le diabète
  • une cellulite extensive associée
  • une septicémie
  • la présence de signes d'infection systémique.

Un traitement à large spectre avec une couverture des pathogènes du tractus gastro-intestinal et des anaérobies est indiqué. Un régime antibiotique composé de métronidazole (500 mg PO TID) et de ciprofloxacine (500 mg PO BID) est habituellement prescrit.[19] La durée de traitement varie de 5 à 10 jours. Un traitement antibiotique permettrait de prévenir la formation de fistule et de réduire le risque de récurrence d'abcès chez les patients présentant un abcès compliqué. [20]

10 Suivi[modifier | w]

Après le traitement, le patient a besoin d'un contrôle de la douleur et se verra prescrire des laxatifs ou de suppléments de fibres pour éviter la constipation. De plus, il est pertinent de lui faire un enseignement sur la façon d'effectuer correctement des bains de siège.

Les antibiotiques ambulatoires sont rarement indiqués mais doivent être envisagés si le patient présente des signes d'infection systémique tels que la fièvre ou une leucocytose élevée sur une cellulite marquée. Les cultures et les analyses de sensibilité de l'organisme responsable sont rarement utiles (souvent polymicrobiens). [21][7]

En raison d'un taux de récidive élevé, tous les patients doivent être suivis jusqu'à la guérison complète, ce qui peut prendre jusqu'à 8 semaines. De plus, jusqu'à un tiers des patients peuvent déjà avoir une fistule anale ou en développer une après leur abcès, ce qui est une autre raison pour un suivi rapproché. S'il y a un abcès récurrent, une évaluation plus approfondie est nécessaire pour éliminer la maladie de Crohn, le VIH, un cancer ou toute autre étiologie sous-jacente.[7]

11 Complications[modifier | w]

Les complications de l'abcès périanal sont les suivantes: [5][22][7]

12 Évolution[modifier | w]

Avec un drainage approprié et rapide, la mortalité par abcès périanal est très faible. Cependant, les patients immunosupprimés, ceux atteints de la maladie de Crohn ou ceux dont l'abcès est détecté tardivement peuvent développer une maladie potentiellement mortelle telle que la gangrène de Fournier[23][24]. De plus, environ un tiers des patients en bonne santé développe une fistule secondaire soit au processus de la maladie lui-même, soit au drainage chirurgical.[23][7] Les patients opérés peuvent s'attendre à une convalescence rapide, soit en quelques jours pour que la douleur s'estompe. Le déficit cutané se fermera en quelques semaines.

Un abcès non drainé chirurgicalement est plus à risque de complication vers une fistule complexe, une cellulite ou une fasciite. Toutefois, certains d'entre eux se draineront spontanément vers la crypte interne et se tariront d'eux-mêmes.

13 Prévention[modifier | w]

Il existe peu de stratégies efficaces pour prévenir les abcès périanaux chez un patient par ailleurs en bonne santé. Garder la zone périanale propre et sèche pour éviter les lésions cutanées peut être utile. Les régimes riches en fibres peuvent théoriquement réduire le risque de blocage des glandes anales, mais leur efficacité n'a pas encore été démontrée. Si une cause sous-jacente a été identifiée, telle que la maladie de Crohn ou le VIH, le traitement de cette affection peut aider à réduire le risque de développer un abcès périanal.[7]

14 Notes[modifier | w]

  1. Le terme cryptogénique est souvent utilisé pour décrire les abcès périanaux. Or, ce n'est pas dans le sens «origine d'une crypte», mais plutôt car le terme cryptogénique signifie «dont l'origine exacte n'est pas connue».

15 Références[modifier | w]

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  2. (en) Kapil Sahnan, Samuel O Adegbola, Phillip J Tozer et Josef Watfah, « Perianal abscess », BMJ,‎ , j475 (ISSN 0959-8138 et 1756-1833, DOI 10.1136/bmj.j475, lire en ligne)
  3. Karin Adamo, Gabriel Sandblom, Fredrik Brännström et Karin Strigård, « Prevalence and recurrence rate of perianal abscess--a population-based study, Sweden 1997-2009 », International Journal of Colorectal Disease, vol. 31, no 3,‎ , p. 669–673 (ISSN 1432-1262, PMID 26768004, DOI 10.1007/s00384-015-2500-7, lire en ligne)
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  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 et 5,4 Yong Sung Choi, Do Sun Kim, Doo Han Lee et Jae Bum Lee, « Clinical Characteristics and Incidence of Perianal Diseases in Patients With Ulcerative Colitis », Annals of Coloproctology, vol. 34, no 3,‎ , p. 138–143 (ISSN 2287-9714, PMID 29991202, PMCID 6046543, DOI 10.3393/ac.2017.06.08, lire en ligne)
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  7. 7,00 7,01 7,02 7,03 7,04 7,05 7,06 7,07 7,08 7,09 7,10 7,11 7,12 7,13 et 7,14 David F. Sigmon, Bishoy Emmanuel et Faiz Tuma, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083652, lire en ligne)
  8. Charlotte H. B. Deen-Molenaar, Timo Jordanov et Richelle J. F. Felt-Bersma, « Intersphincteric infection due to an anal fissure », International Journal of Colorectal Disease, vol. 31, no 3,‎ , p. 727–728 (ISSN 1432-1262, PMID 25935451, DOI 10.1007/s00384-015-2227-5, lire en ligne)
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