Diverticulite colique aiguë

Diverticulite colique aiguë

Maladie
Diverticulite au TDM
Caractéristiques
Signes	Masse abdominale, Diminution du péristaltisme, Péritonisme, Distension abdominale , Douleur à la palpation abdominale, Température corporelle élevée
Symptômes	Nausées, Pollakiurie , Douleur d'apparition progressive, Urgence mictionnelle, Dysurie , Douleur abdominale, Diarrhée , Constipation , Vomissement , Température corporelle élevée
Diagnostic différentiel	Syndrome du côlon irritable, Appendicite, Cancer du côlon, Maladies inflammatoires intestinales, Abcès tubo-ovarien, Cholécystite aiguë, Néphrolithiase, Obstruction de l'intestin grêle, Colite infectieuse, Ischémie mésentérique chronique, ... Torsion d'appendice épiploïque, Ischémie mésentérique aiguë, Occlusion colique, Torsion annexielle [+]
Informations
Spécialité	Chirurgie générale
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La diverticulite est l'inflammation d'un diverticule. La diverticule est une protubérance en forme de sac qui se développe le long du tractus gastro-intestinal. Nous aborderons explicitement la diverticulite aiguë colique dans le cadre de ce texte.

Épidémiologie

Parallèlement à la diverticulose, l'incidence de la diverticulite dépend de la géographie. Elle est rare dans les pays asiatiques et africains tandis qu'elle est commune dans les pays occidentaux. Ceci s'explique par les habitudes alimentaires. L'âge est le second facteur déterminant. L'âge médiane d'admission pour une diverticulite est de 63 ans. L'incidence de la maladie est de 10 à 25% chez les patients atteints d'une diverticulose. Il n'y a toutefois pas d'association entre le nombre de diverticules et le risque de diverticulite. La diverticulite est davantage sigmoïdienne (95%) que caecale (5%) dans les pays occidentaux tandis qu'elle est majoritairement caecale dans la population asiatique.

La diverticulite atteint les hommes et les femmes. La distribution fluctue avec l'âge. L'incidence est plus élevée chez l'homme sous la barre des 50 ans tandis qu'elle est plus grande chez la femme une fois au-dessus des 70 ans.

L'incidence de la maladie semble être en augmentation. Une étude américaine montre une augmentation des admissions de 26% et des chirurgies électives de 29% en lien avec la diverticulite en sept ans (1998 à 2005). L'augmentation était particulièrement marquée chez les patients entre 18 et 44 ans, soit 82% par rapport aux admissions et 73% au niveau des chirurgies. Ces augmentations pourraient s'expliquer par l'amélioration des modalités diagnostiques des dernières décennies.

Étiologies

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Description:	Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies.
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Étiologie
Commentaires:	Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc. Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce. Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:	Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve : les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente) les néoplasies abdominales [Étiologie] les hernies incarcérées [Étiologie] les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn) l'impaction fécale [Étiologie] les corps étrangers [Étiologie] les abcès intra-péritonéaux [Étiologie] le volvulus [Étiologie]. Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

• Étiologie 1
• Étiologie 2
• Étiologie 3
• ...

Physiopathologie

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Description:	La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie.
Exemple:	Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique.

La diverticulite est le résultat de perforations microscopiques ou macroscopiques de la paroi diverticulaire. Auparavant, les praticiens associaient ces perforations à l'augmentation de pression intradiverticulaire engendrée par l'obstruction d'un diverticule par un fécalithe. Désormais, la théorie que l'augmentation de pression luminale vient plutôt de l'érosion d'une paroi diverticulaire par des particules alimentaires est davantage acceptée. Ces érosions provoquent une inflammation focale menant à une nécrose de la région, menant à une perforation. Les micro-perforations sont généralement bien contenu dans la graisse mésentérique, ce qui favorise la formation d'abcès. Il est aussi possible qu'une fistulisation des organes adjacents ou qu'une obstruction intestinales surviennent. Une péritonite peut également se développer notamment dans les cas de macro-perforation, ce qui peut être rapidement mortel si elle n'est pas adressée.

Dans 75% des cas, une implication polymicrobienne est retrouvée dans la diverticulite. Les pathogènes les plus fréquemment impliqués sont:

• Escherichia coli (75%)
• Bacteroides fragilis (50%)
• Enterocoque (10%)

Présentation clinique

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Description:	Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	La section Présentation clinique ne sert qu'à accueillir ces trois sous-sections : aucune information ne doit se retrouver entre le titre de section Présentation clinique et les autres sous-titres. Ce sont les sous-sections qui doivent être détaillées. Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen physique en un ou des paragraphes dans la section Présentation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:	Présentation clinique (Aucun texte) Facteurs de risque (Texte) Questionnaire (Texte) Examen clinique (Texte)

Facteurs de risque

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Description:	Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Facteur de risque
Commentaires:	Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer. Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.). Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:	Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont : l'obésité [Facteur de risque] l'hypertension artérielle [Facteur de risque] le tabagisme [Facteur de risque] le diabète [Facteur de risque].

Les facteurs de risque sont sensiblement les mêmes que ceux de la diverticulose:

• diète faible en fibre
• diète riche en viande rouge et en graisse
• obésité
• sédentarité
• consommation de tabac
• Certains médicaments (AINS, opiacés, corticostéroïdes)
• Certaines maladies des tissus conjonctifs (syndrome d'Ehlers-Danlos, syndrome de Marfan)

Les statines auraient un effet protecteur.

L'association entre la diverticulite, l'alcool et la caféine est controversée.

Contrairement à une croyance populaire, il n'y a pas d'association entre la maladie diverticulaire et la consommation de noix, de maïs et de maïs soufflé.

Questionnaire

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Description:	Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:	Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments. Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient. La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe. La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme. Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire. Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques. Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts. N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page. Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire. Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:	Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont : une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire des nausées [Symptôme] des sueurs [Symptôme] de la dyspnée [Symptôme]. D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont : la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme] la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire] des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme]. Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont : l'odynophagie [Symptôme] la fièvre [Symptôme] l'absence de rhinorrhée [Symptôme] l'absence de changement de la voix [Symptôme] l'absence de toux [Symptôme].

La présentation clinique de la diverticulite aiguë varie en fonction de l'importance de l'inflammation et de la présence de complication. La présentation peut varier selon la localisation de la diverticulite, notamment pour la région douloureuse, comme dans le cas d'un sigmoïde redondant ou à une moindre mesure dans celui d'une diverticulite caecale. L'inflammation peut également affecter des structures adjacentes. Par exemple, il demeure commun d'observer conjointement à la diverticulite une cystite sympathique.

Voici les éléments qui peuvent être retrouvés au questionnaire:

• douleur abdominale constante ou intermittente au quadrant inférieur gauche/droit ^{[Pr: 66 %]}
• douleur d'apparition progressive
• antécédent d'épisode semblable ^{[Pr: 50 %]}
• diarrhée ^{[Pr: 30 %]} ou constipation ^{[Pr: 50 %]}
• nausées et vomissements ^{[Pr: 20 à 62 %]}
• Symptômes urinaires, tels la dysurie, la pollakiurie ou l'urgence mictionnelle ^{[Pr: 15 %]}
• fièvre de bas grade

Examen clinique

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Description:	Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:	Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique. Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple). Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien. La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe. La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme. Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire. Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques. La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige. Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:	L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants : aux signes vitaux [examen clinique] : de la fièvre [signe clinique] des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée) à l'examen abdominal [examen clinique]: une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique] un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique] un signe de Rovsing positif [signe clinique] un ressaut positif [signe clinique] un signe du Psoas positif [signe clinique] un signe de l'obturateur positif [signe clinique] un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

Voici les éléments qui peuvent être retrouvés à l'examen physique:

• sensibilité à la palpation de la zone en superficie de l'inflammation
• masse palpable chez 20% des diverticulites abcédées
• diminution du péristaltisme
• distention abdominale
• péritonisme, dans les cas de macroperforations
• fièvre
• hypotension jusqu'au choc (rare)

Examens paracliniques

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Description:	Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:	Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige. Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc. Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu). Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique. Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:	Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome : les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique] le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique] le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique] le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique] les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique] l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

Laboratoire

Les paramètres sanguins suivants peuvent appuyer le diagnostic d'une diverticulite:

• Élévation de la protéine C-réactive (CRP) et de la vitesse de sédimentation (VS)
• Légère leucocytose (55%)
• Légère perturbation de l'amylase et la lipase sérique, surtout en situation de péritonite

Les paramètres urinaires suivant peuvent montrer une atteinte conjointe du système urinaire:

• Pyurie stérile au sommaire d'urine (SMU) dans les cas de cystite sympathique
• Flore colique au décompte, culture et antibiogramme d'urine (DCA) dans les cas de fistule colovésicale

Imagerie

Les imageries suivantes peuvent être demandés s'il y a suspicion de diverticulite:

• Tomodensitométrie abdominale: Test de choix (SE 97%, SP 99%)
  • Préférablement fait avec un contraste oral ou rectal hydrosoluble et un contraste intraveineux
  • Signe de diverticulite
    • Épaississement localisé de la paroi intestinale (>4mm)
    • Infiltration des graisses au pourtour
    • Présence de diverticules coliques
  • Signe de complication:
    • Présence d'une collection de liquide encapsulée, avec des bulles d'air ou avec un niveau aérique, suggérant un abcès
    • Dilatation du côlon ou des anses grêles avec des niveaux aériques suggérant une occlusion intestinale
    • Air extracolique dans des organes autre que le côlon ou la paroi abdominale, suggérant une fistule
    • Extravasation abdominale de contraste, suggérant une perforation, la formation d'un sinus intramural ou d'une fistule;
    • Air libre, suggérant une péritonite
  • Dans 10% des cas, une diverticulite ne peut être distinguée d'un carcinome du côlon
• Échographie abdominale (SE 84-94%, SP 80-93%)
  • Signe de diverticulite
    • Réaction inflammatoire péridiverticulaire hypoechogène
    • Abcès mural ou péridiverticulaire. Des bulles d'air peuvent être présentes
    • Épaississement localisé de la paroi intestinale (>4mm)
    • Présence de diverticules coliques
• Résonnance magnétique
  • Alternative à la tomodensitométrie
• Radiographie abdominale
  • Peut suggérer une complication:
    • Signe d'obstruction intestinale (épaississement localisé des parois du côlon et niveaux aériques);
    • Air libre, visible dans 30% des perforations et péritonite.

Approche clinique

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Description:	Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant. L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme. Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:

Lorsqu'un patient se présente avec une douleur au quadrant inférieur gauche, au quadrant inférieur droit ou avec une douleur sus-pubienne et qu'une diverticulite est suspecté, il est important d'aller chercher les éléments clés à l'histoire. Une douleur progressive accompagnée de changement des habitudes intestinales, de nausée et de vomissement font suspecter une diverticulite. Un indice des plus suggestifs est un antécédent d'épisode semblable. Lorsque l'examen physique fait suspecter une diverticulite non compliqué, il est pertinent d'appuyer le diagnostic avec une formule sanguine complète, les électrolytes, une analyse d'urine et les marqueurs inflammatoires. Quoique controversé, il demeure suggéré par la majorité des lignes directrices de pratiquer une tomodensitométrie abdominopelvienne pour confirmer le diagnostic. Si la tomodensitométrie n'est pas disponible, il est recommandé de diriger le patient vers une échographie abdominale.

Dans le cas où une péritonite est suspectée, il est recommandé d'ajouter aux bilans l'alanine aminotransférase (ALT), l'aspartate aminotransférase (AST), la phosphatase alcaline, la bilirubine, l'amylase et la lipase afin d'exclure tout autre étiologie.

Dans le cas d'une femme en âge de procréer, le dosage du β-HCG doit être fait le plus tôt possible.

Une entérite bactérienne doit être exclue dans le cas d'un patient qui se présente avec des diarrhées. Une recherche de la toxine du Clostridium difficile, une culture de selle, une recherche de parasite et une recherche spécifique au E. coli O157:H7 doit être fait d'emblée. Ces tests ne sont toutefois pas suggérés si une imagerie permet de diagnostiquer une diverticulite.

Diagnostic

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Description:	Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier. Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:	L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate. Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a : une blessure myocardique aiguë des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants : des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique un changement ischémique de novo à l'ECG une apparition d'ondes Q pathologiques une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

La diverticulite peut être diagnostiqué que par la clinique. Il est toutefois recommandé de supporter le diagnostic par des examens paracliniques puisqu'il est évalué qu'un diagnostic clinique seul est erroné dans 24 à 68% des cas.

La diverticulite est dite non compliqué ou compliqué.

La classification de Hinchey permet de classifier l'importance de la perforation colique. Il est à noter que les microperforations ne se retrouvent pas sur l'échelle:

Classification de Hinchey

Grade	Description
I	Phlegmon et/ou abcès péricolique
II	Abcès volumineux et/ou fistule
III	Péritonite purulante (rupture d'abcès)
IV	Péritonite féculente

Diagnostic différentiel

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Description:	Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Diagnostic différentiel
Commentaires:	Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article. Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique. Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:	Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend : l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel] l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel] la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.) la cystite [diagnostic différentiel].

Le diagnostic différentiel de la diverticulite aiguë est:

• Appendicite
• Cancer de côlon
• Cholangite
• Cholécystite aiguë
• Colite infectieuse
• Douleurs gynécologiques
• Ischémie mésentérique aiguë ou chronique
• Maladie inflammatoire intestinale
• Néphrolithiase
• Occlusion du grêle
• Syndrome du côlon irritable

Traitement

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Cette section décrit le traitement de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:	Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:	Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. La liste à puce et le tableau sont les formats à privilégier. La liste à puce doit toujours être précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Il faut garder en tête lorsqu'on écrit cette section que le clinicien qui consulte cette page doit être en mesure de retrouver l'information dont il a besoin rapidement. La division de l'information doit tenir compte de cette contrainte. Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. Si disponible, ajoutez les données épidémiologiques dans le modèle sémantique du traitement par rapport à l'efficacité du traitement (RRA, RRR, NNT, NNH, etc.). Indiquez la posologie des médicaments ainsi que la durée du traitement. Les posologies de médicaments doivent être systématiquement référencées. Un médicament mentionné sans la posologie a une utilité limitée pour le clinicien qui visite la page. Si un traitement approprié de la maladie est une procédure, ne décrivez pas cette procédure dans la section traitement. Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm. Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.) Lorsqu'il n'y a pas de traitement, ajouter une balise de type [Traitement] et la faire pointer vers Absence d'intervention.
Exemple:

Médical

La diverticulite non compliqué est adressé de manière médicale. Selon la présentation, elle est prise en charge en externe. Dans ce cas, le taux de réussite du traitement est de 94 à 97%.

Traitement en externe

Les critères de traitement en externe sont:

• Température inférieure à 38,5ºC
• Absence de vomissement excessif
• Pas d'évidence de péritonite
• Diète bien toléré
• Fiabilité du patient et résidence à proximité d'un centre hospitalier

Voici les régimes d'antibiotiques utilisés:

Traitement antiobiotique de la diverticulite aiguë en externe

Premier choix	Ciprofloxacine 500mg PO q12h + Métronidazole 500mg PO q8h	7-10 jours
Autre choix	Lovofloxacine 750mg PO DIE + Métronidazole 500mg PO q8h	7-10 jours
	TMP-SMX 160mg/800mg PO q12h + Métronidazole 500mg PO q8h
	Amoxiciline-clavulanate 875mg/125mg PO q8h

Il n'y a pas d'évidence appuyant une restriction de la diète durant le traitement de la diverticulite non compliqué. Une approche régulièrement utilisée est de limiter le patient à une diète liquide durant les 2 ou 3 premiers jours du traitement et permettre un retour progressif à une diète normale dans le cas d'une amélioration du tableau clinique.

Un patient ne voyant pas d'amélioration des symptômes après 2 à 3 jours d'antibiotique par la bouche devrait être hospitalisé et avoir une imagerie de contrôle.

Traitement en interne

Les critères d'hospitalisation sont:

• Critères de traitement en externe non remplis
• Aucune amélioration du tableau clinique après 2 à 3 jours d'antibiotique PO
• Comorbidité
  • Âge avancé
  • Immunosuppresion (Db, IRC, VIH, chimiothérapie active, corticostéroïdes actifs, patient greffé)

Voici les régimes d'antibiotiques utilisés chez les patients hospitalisés:

Traitement antibiotique de la diverticulite aiguë chez les patients hospitalisés

Premier choix	Ceftriaxone 2g IV q24h + Métronidazole 500mg IV q8h
Autre choix	Ciprofloxacine 400mg IV q12h + Métronidazole 500mg IV q8h
	Gentamicine 5mg/kg (max 500mg) IV q24h + Métronidazole 500mg IV q8h
	Ertapénem 1g IV q24h

Le patient devrait avoir une réanimation liquidienne. Il doit être gardé nil per os et un tube nasogastrique doit être installé en présence de vomissement excessif. Autrement, le patient doit être NPO ou sous diète liquide selon de la sévérité de son infection. Une analgésie peut être proposée au patient.

Un relais per os peut être fait lorsque les globules blancs et la température se sont normalisés sur 48h consécutives. Le traitement antibiotique doit durer au total 10 à 14 jours.

Un congé peut être considéré lorsque les signes vitaux et les globules blancs du patient se sont normalisé, que la douleur abdominale sévère soit résolue (si initialement présente) et que la diète PO est bien toléré. Une réadmission est à prévoir dans 6,6% des cas secondaire à l'échec du traitement. La cause principale de cet échec est une complication de la diverticulite.

Si aucune amélioration du tableau clinique n'est observée après 2 à 3 jours d'antibiotique, une imagerie de contrôle doit être fait pour exclure une complication.

Chirurgical

Le traitement chirurgical de la diverticulite aiguë est nécessaire en présence de complications ou lors de diverticulites aiguës récidivantes. L'approche par laparoscopie sera préférée. Toutefois, si la chirurgie paraît complexe et que le patient est suffisamment stable, une laparatomie pourra être fait d'emblée.

Vue laparoscopique d'une diverticulose sigmoïdienne

Il est estimé que 15% des patients souffrant d'une maladie diverticulaire devront un jour avoir une intervention chirurgicale.

Intervention urgente

Macroperforation (Hinchey III et IV)

Dans le cas d'une macroperforation, un traitement chirurgical en urgence sera nécessaire.

Pour un patient stable avec une péritonite fécale (IV), la procédure de Hartmann est généralement préférée. La procédure consiste à réséquer la partie du côlon atteinte et faire une colostomie. Le côlon sera réséqué du rectum supérieur jusqu'à 1 à 2 cm de région saine en amont du côlon malade. Le rectum peut être suturé ou amené à la peau dans le but de faire une fistule muqueuse. Dans un deuxième temps, la colostomie sera renversée, lorsque possible. Par sa difficulté technique, cette manoeuvre ne sera pratiquée que chez 50 à 60% des patients puisqu'elle est particulièrement morbide et même mortelle. Dans le cas d'une péritonite fécale, la colostomie est généralement renversé un an plus tard.

Pour un patient stable avec une péritonite purulente (III), la procédure de Hartmann est encore une fois préférée. Dans ce cas, la colostomie est renversée, lorsque possible, quelques mois plus tard. Certains chirurgiens choisiront plutôt de faire une anastomose primaire avec une iléostomie de dérivation, dans le but de mettre en repos le côlon, pour favoriser sa guérison. Dans un deuxième temps, il sera possible de renverser l'iléostomie chez 44% des patients, et ce environ 3 mois plus tard. Une colonoscopie devra être pratiqué avant l'opération pour exclure un processus néoplasique.

Pour un patient instable, le lavage péritonéal par laparoscopie est préféré. Cette technique est une alternative aux deux procédures décrites ci-haut. Elle a comme avantage d'être moins morbide et de diminuer la nécessité des stomies. Toutefois, le taux de mortalité à un an est similaire aux deux autres procédures et son utilisation devrait être réservé aux chirurgiens d'expérience. Il n'est pas recommandé de chercher la perforation durant la technique. Si toutefois elle est identifiée et est de petite taille, elle peut être réparée. Les abcès doivent être drainer durant le lavage. Une résection élective 3 à 6 mois plus tard est conseillé, mais ne sera pas nécessaire chez 50% des patients. (Q: lavage pour les grades IV?)

Perforation localisée (Hinchey I et II)

Selon leurs présentations, les perforations de grades I et II pourront être adressé médicalement ou chirurgicalement. Les perforations localisées se présente sous forme de phlegmon ou d'abcès. Les abcès de grande taille (>4cm) doivent drainés en percutanée sous guidage échographique ou CT. La voie transabdominale est préférée, mais dans certains cas, il peut être nécessaire de faire un drainage transglutéal, transrectal ou transvaginal. Le taux de succès de cette technique est de 80%. Lorsque le drainage est impossible, un lavage péritonéal par laparoscopie avec drainage est nécessaire. Une résection colique immédiate n'est pas indiqué mais sera fait plutôt en électif 4 à 6 semaines plus tard. Les abcès de petite taille (<4cm) seront traités de manière médicale.

Une chirurgie est indiquée chez les patients sans amélioration clinique et radiologique après 2 à 3 jours de traitement médical ou après un échec du drainage. Les patients avec un Hinchey I et II peuvent supporter une préparation intestinale, ce qui facilitera l'anastomose primaire.

Occlusion colique

Chez un patient avec une occlusion colique secondaire à une diverticulite aiguë, une résection colique est indiquée. Une iléostomie de dérivation peut être pratiquée s'il est trop risqué d'opérer la résection en aiguë. Comme il est impossible d'écarter à l'imagerie la possibilité d'un cancer du côlon, la résection devra être fait dans un deuxième temps pour écarter cette possibilité et lever l'obstruction.

Fistule

Les fistules se résorbent rarement d'elles-mêmes. Il est peu commun qu'une fistule soit une indication de faire une chirurgie d'urgence (2%).

Dans le cas d'une fistule colovésicale ou colovaginale, la région fistulaire du côlon est retirée avec un procédure de Hartmann ou une anastomose primaire. Le trou fistulaire au niveau de la vessie ou du vagin ferme souvent de lui-même. Dans le cas d'une fistule colovésicale, il suffit de laisser une sonde urinaire en place 7 à 10 jours et dans le cas d'une fistule vaginale, il suffit d'interposer l'épiploon. Les récidives sont peu fréquentes. Si la taille du trou fistulaire est considérable, il peut être fermé à l'aide de point de suture.

Dans le cas d'une fistule coloentérique, les régions fistulaires du côlon et de l'intestin grêle (souvent l'iléon terminal) sont réséquées et une double anastomose primaire est pratiquée.

Aucune technique n'a été décrite pour la fistule coloutérine étant donné sa rareté. La seule littérature disponible à son sujet est des cas rapportés.

Intervention élective

Une chirurgie élective peut être pratiqué 4 à 6 semaines après la diverticulite aiguë. Une colonoscopie est nécessaire en préopératoire pour exclure un processus néoplasique.

Voici les indications d'une chirurgie élective suivant une diverticulite aiguë:

• Diverticulite récidivante:
  • Épisode prouvés à l'imagerie ou persistance des symptômes
  • Selon l'American Society of Colorectal Surgery, la sélection des patients est du cas par cas:
    • Considérer l'âge
    • Considérer la fréquence, la sévérité des crises et l'impact sur la qualité de vie
    • Recommandé de faire l'opération chez les patients immunosupprimés après un épisode seulement
• Fistule
• Abcès ayant nécessité un drainage
• Occlusion colique
• Diverticule géant (favoriser la colectomie à la diverticulectomie)
• Incapacité d'exclure un processus néoplasique

Suivi

Diverticules à la colonoscopie

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier. Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:

Tout patient doit avoir une colonoscopie 6 à 8 semaines après l'épisode afin d'exclure un processus néoplasique, une maladie inflammatoire de l'intestin ou tout autre étiologie pouvant avoir mimé une diverticulite.

Complications

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Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Texte
Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie. Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables. Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie. Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie. Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.) Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:	Les complications de l'infarctus du myocarde sont : la rupture d'un pilier mitral [Complication] l'oedème aiguë du poumon [Complication] la tachycardie ventriculaire [Complication] le bloc AV de haut grade [Complication].

La diverticulite est dite compliqué lorsqu'elle est accompagné de:

• Abcès (15%)
  • Complication la plus fréquente
  • À suspecter lorsqu'une diverticulite considérée non compliqué ne répond pas au traitement médical après 2 à 3 jours
  • Dans de rare cas, une dissémination portale peut mener à des abcès hépatiques
• Occlusion colique (10%)
  • Rarement une obstruction complète (3%)
• Fistule (2%)
  • Colovésicale (50-65%)
    • Cause des infections urinaires, de la pneumaturie ou de la fécalurie
  • Colovaginale
    • Surtout post-HAT
  • Colocutanée
    • Exclure la maladie de Crohn
  • Coloentérique
  • Colourétrale (très rare)
  • Coloutérin (très rare)
• Péritonite (1-2%)
  • Purulente, secondaire à la rupture d'un abcès
  • Fécale, secondaire à la perforation d'un diverticule

Dans le cas de diverticulite récidivante, une fibrose peut s'installer et ainsi mener à une occlusion colique.

Évolution

La section facultative Évolution ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Le pronostic des patients atteints de diverticulite dépend de l'âge à la présentation, de la présence d'une comorbidité et de la gravité de la maladie. En général, les patients plus jeunes ont tendance à avoir une morbidité plus élevée car elles ont tendance à consulter plus tardivement. Les patients immunodéprimés ont tendance à avoir une morbidité et une mortalité élevées.

Entre 13 à 30% des patients auront une récidive après un premier épisode à 10 ans. Le risque augmente entre 30 à 50% après un second épisode.

Environ 20% des patients auront des douleurs abdominales chroniques dues à un syndrome du côlon irritable ou à une diverticule chronique à bas bruit. Ces patients peuvent être référés pour une colectomie élective.

Prévention

La section facultative Prévention ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque : l'arrêt tabagique l'activité physique régulière la perte de poids si obésité le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie éviter toute consommation de cocaïne.

Un régime alimentaire riche en fibres, boire une quantité d'eau adéquate, avoir un poids santé et faire de l'exercice physique peut prévenir la diverticulose.

Concepts clés

Comme indiqué précédemment, environ 15% des patients atteints de diverticulite aiguë développent des complications. 20 à 50% des patients développent des épisodes récurrents de diverticulite. Les opérations non urgentes pour diverticulite ont augmenté d'environ 30% depuis 1998.

Le taux de mortalité dans la diverticulite non compliquée est négligeable avec un traitement conservateur approprié. Une diverticulite compliquée nécessitant une intervention chirurgicale peut entraîner la mort chez environ 5% des patients. La perforation de l'intestin avec péritonite qui en résulte augmente le risque de décès à 20% .

Références

• Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020/10/18 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre. Hélène Milot, Dr. Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international

• Cette page a été modifiée ou créée le 2021/02/09 à partir de Acute Diverticulitis (StatPearls / Acute Diverticulitis (2020/11/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083630 (livre).

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Est une complication de ...

• Diverticule de Meckel
• Diverticulose colique