Cholédocholithiase

Cholédocholithiase

Maladie
Caractéristiques
Signes	Douleur abdominale au quadrant supérieur droit, Ictère , Tachycardie , Absence de fièvre, Signe de Courvoisier, Examen cardiaque normal, Examen pulmonaire normal, Diaphorèse , Hypertension artérielle
Symptômes	Douleur abdominale haute, Nausée, Douleur épigastrique, Douleur abdominale au quadrant supérieur droit, Douleur abdominale en barre, Douleur abdominale intermittente, Douleur abdominale, Asymptomatique , Prurit cutané , Urines foncées, ... Selles acholiques , Vomissement  [+]
Diagnostic différentiel	Pneumothorax, Abcès hépatique, Syndrome coronarien aigu, Cholécystite aiguë, Hépatite, Cancer des voies biliaires, Sténose des voies biliaires, Dysfonction du sphincter d'Oddi, Trouble fonctionnel de la vésicule biliaire, Kyste du cholédoque, ... Pancréatite aiguë, Cancer hépatique, Kyste hépatique, Tumeur de Klatskin, Ulcère duodénal, Ulcère gastrique, Pneumonie, Cholangite aiguë, Pancréatite chronique, Dyspepsie (symptôme) [+]
Informations
Wikidata ID	Q9290860
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Description:	Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:	L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Canal cholédoque

Définition

La cholédocholithiase est la présence de calculs dans le canal cholédoque (CBD). On estime que les calculs des voies biliaires communes sont présents chez 1 à 15% des patients atteints de cholélithiase. Le traitement actuel des calculs biliaires est une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou, dans certains cas, une cholécystectomie laparoscopique avec exploration des voies biliaires. Dans la plupart des centres américains, lorsque des calculs biliaires sont présents, la CPRE est généralement suivie d'une cholécystectomie laparoscopique.

Épidémiologie

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Description:	Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution.
Exemple:	La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an.

Une cholédocholithiase a été retrouvée chez 4,6% à 18,8% des patients subissant une cholécystectomie. L'incidence de la cholédocholithiase chez les patients atteints de cholélithiase augmente avec l'âge. La cholélithiase est plus fréquente chez les femmes, les femmes enceintes, les patientes plus âgées et celles dont les taux de lipides sériques sont élevés. Les calculs de cholestérol se trouvent généralement chez les patients obèses avec une faible activité physique ou chez les patients ayant intentionnellement perdu du poids récemment. Les patients atteints de cirrhose, les patients recevant une nutrition parentale totale et chez ceux qui ont subi une résection iléale peuvent présenter des calculs pigmentaires noirs. Les facteurs de nucléation, tels que les bactéries, sont à l'origine des calculs primaires des voies biliaires communes qui sont souvent bruns.

Étiologies

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Description:	Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies.
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Étiologie
Commentaires:	Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc. Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce. Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:	Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve : les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente) les néoplasies abdominales [Étiologie] les hernies incarcérées [Étiologie] les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn) l'impaction fécale [Étiologie] les corps étrangers [Étiologie] les abcès intra-péritonéaux [Étiologie] le volvulus [Étiologie]. Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

La cholédocholithiase résulte soit de la formation de calculs dans le canal cholédoque, soit du passage de calculs biliaires formés dans la vésicule biliaire dans le CBD. Moins fréquemment, des calculs se forment dans l'arbre biliaire intrahépatique, appelé hépatolithiase primaire, et peuvent conduire à une cholédocholithiase. Les calculs trop gros pour passer à travers l'ampoule de Vater restent dans le canal biliaire commun distal, provoquant une jaunisse obstructive pouvant conduire à une pancréatite, une hépatite ou une cholangite. Les facteurs suivants peuvent conduire à la formation de ces calculs:

• stase biliaire
• bactibilia
• déséquilibres chimiques
• augmentation de l'excrétion de la bilirubine
• déséquilibres du pH
• formation de boues

Aussi, les calculs biliaires diffèrent dans leur composition. Les calculs de cholestérol sont principalement composés de cholestérol, tandis que les calculs de pigment noir sont principalement constitués de pigment et les calculs de pigment brun sont composés d'un mélange de pigments et de lipides biliaires. Les calculs de cholestérol représentent environ 75% des calculs secondaires des voies biliaires communes aux États-Unis, et les calculs de pigment noir constituent le reste. Les calculs primaires des voies biliaires communes sont généralement des calculs pigmentaires bruns. L'obstruction du CBD par les calculs biliaires entraîne des symptômes et des complications allant de la douleur, à la jaunisse jusqu'à la septicémie.

Physiopathologie

Les calculs bilaires sont formés à partir de la bile fabriquée dans le foie et stockée dans la vésicule biliaire. Chez la plupart des patients atteints de calculs biliaires, les calculs passeront de la vésicule biliaire au canal cystique, puis au canal cholédoque. Ainsi, le problème survient lors du passage des calculs biliaires de la vésicule biliaire au CBD. La cholédocholithiase primaire, qui est la formation de calculs dans le canal cholédoque, est moins fréquente. La cholédocholithiase primaire se produit dans le cadre de la stase biliaire, ce qui entraîne la formation de calculs intraductaux. La taille de la voie biliaire augmente avec l'âge, donc les personnes âgées avec des voies biliaires dilatées et des diverticules biliaires sont à risque de formation de calculs primaires des voies biliaires.

Les sources moins courantes de cholédocholithiase comprennent le syndrome de Mirizzi compliqué ou l'hépatolithiase. L'écoulement de la bile est obstrué par des calculs dans le canal cholédoque, ce qui entraîne une jaunisse obstructive et potentiellement une hépatite. La bile stagnante peut également entraîner une bactibilie et une cholangite ascendante. La cholangite et la septicémie sont plus fréquentes chez les patients atteints de cholédocholithiase que d'autres sources d'obstruction des voies biliaires, car un biofilm bactérien recouvre généralement les calculs des voies biliaires communes. Le canal pancréatique rejoint le canal cholédoque près du duodénum et, par conséquent, le pancréas peut également devenir enflammé par l'obstruction des enzymes pancréatiques. C'est ce qu'on appelle la pancréatite biliaire.

Présentation clinique

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Description:	Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	La section Présentation clinique ne sert qu'à accueillir ces trois sous-sections : aucune information ne doit se retrouver entre le titre de section Présentation clinique et les autres sous-titres. Ce sont les sous-sections qui doivent être détaillées. Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen physique en un ou des paragraphes dans la section Présentation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:	Présentation clinique (Aucun texte) Facteurs de risque (Texte) Questionnaire (Texte) Examen clinique (Texte)

Le fournisseur de traitement doit évaluer le patient en effectuant une anamnèse approfondie ainsi qu'un examen physique. La douleur abdominale est une colique, située dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen, et de gravité modérée. La douleur est intermittente et récurrente. Souvent, les patients rapportent des antécédents d'épisodes de douleur épigastrique ou au niveau du quadrant supérieur droit. Un examen approfondi des systèmes révélera que le patient peut avoir remarqué un ictère des conjonctives ou de la peau , du prurit et éventuellement de la nausée ou des vomissements. La jaunisse se produit lorsque les calculs obstruent le CBD et que la bilirubine conjuguée pénètre dans la circulation sanguine. La jaunisse peut survenir par épisodes. On trouve également une histoire de selles de couleur argile et une urine s’apparentant à la couleur du thé chez ces patients. Un patient atteint de cholangite peut également avoir de la fièvre, des frissons et éventuellement un état mental altéré (triade de Charcot ou pentade de Reynolds). Les calculs biliaires sont responsables d'environ la moitié de tous les cas de pancréatite. La pancréatite est précipitée lorsque l'obstruction du CBD est au niveau de l'ampoule de Vater. La douleur, située dans les zones épigastriques et médio-abdominales, est continue  et irradie vers le dos. Des nausées et des vomissements sont également présents. Certains patients ont une douleur intermittente, qui résulte d'un blocage transitoire dans le canal cholédoque. Un blocage transitoire se produit lorsqu'il est dû à des pierres flottantes ou à des débris dans le canal biliaire.

Le prestataire doit examiner le patient avec une attention particulière à l'aspect général, à la peau, aux signes vitaux et à l'abdomen. La sensibilité abdominale est notée dans le quadrant supérieur droit. Les signes systémiques tels que fièvre, hypotension et rougeur de la peau, s'ils sont présents, indiquent une infection ou une septicémie. Le signe de Courvoisier est la présence d'une vésicule biliaire palpable à l'examen et est observé lorsque la dilatation de la vésicule biliaire se développe en raison de l'obstruction du canal cholédoque. Il faut prendre note de toute hyperthermie, diaphorèse, jaunisse, ictère conjonctival et/ou curané, tachycardie, hypotension, tachypnée ou sensibilité abdominale du quadrant supérieur droit.

Facteurs de risque

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Description:	Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Facteur de risque
Commentaires:	Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer. Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.). Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:	Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont : l'obésité [Facteur de risque] l'hypertension artérielle [Facteur de risque] le tabagisme [Facteur de risque] le diabète [Facteur de risque].

• facteur de risque 1
• facteur de risque 2
• facteur de risque 3
• ...

Questionnaire

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Description:	Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:	Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments. Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient. La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe. La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme. Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire. Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques. Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts. N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page. Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire. Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:	Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont : une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire des nausées [Symptôme] des sueurs [Symptôme] de la dyspnée [Symptôme]. D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont : la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme] la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire] des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme]. Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont : l'odynophagie [Symptôme] la fièvre [Symptôme] l'absence de rhinorrhée [Symptôme] l'absence de changement de la voix [Symptôme] l'absence de toux [Symptôme].

• Douleur abdominale: questionner l'apparition, le moment, la gravité, ATCD de douleur similaire
• Prurit
• No/Vo

Examen clinique

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Description:	Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:	Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique. Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple). Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien. La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe. La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme. Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire. Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques. La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige. Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:	L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants : aux signes vitaux [examen clinique] : de la fièvre [signe clinique] des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée) à l'examen abdominal [examen clinique]: une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique] un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique] un signe de Rovsing positif [signe clinique] un ressaut positif [signe clinique] un signe du Psoas positif [signe clinique] un signe de l'obturateur positif [signe clinique] un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

• examen abdominal (Évaluer la sensibilité abdominale): sensibilité a/n du QSD, signe de Courvoisier
• examen des téguments: ictère conjonctival et/ou cutané, diaphorèse
• signes systémiques (Éliminer une infection/septicémie): fièvre, hypotension, érythème,
• examen cardiaque: tachycardie
• examen pulmonaire: tachypnée
• Selles couleur argile, urine couleur thé

Examens paracliniques

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Description:	Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:	Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige. Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc. Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu). Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique. Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:	Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome : les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique] le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique] le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique] le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique] les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique] l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

• Investigation 1: signe paraclinique 1, signe paraclinique 2, ...
• Investigation 2: signe paraclinique 3, signe paraclinique 4, ...
• ...

Le prestataire doit demander une numération des globules blancs, l'hémoglobine / hématocrite, la numération plaquettaire, la bilirubine totale, la bilirubine directe, la phosphatase alcaline, l'aspartate aminotransférase et l'alanine aminotransférase. Chez un patient atteint de cholélithiase, la bilirubine totale de plus de 3 - 4 mg / dL, est fortement associée à la cholédocholithiase. La gamma-glutamyl transpeptidase est également élevée. Les concentrations sériques d’aspartate aminotransférase (AST) et d'alanine aminotransferase (ALT) sont élevées, mais il y a également une élévation disproportionnée de la phosphatase alcaline, de la bilirubine sérique et de la gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) par rapport à l’AST et l’ALT dénotant un schéma cholestatique. La valeur prédictive positive des tests hépatiques élevés est faible car les tests hépatiques sont également élevés dans diverses pathologies. On les utilise pour exclure la cholédocholithiase si les niveaux normaux. La résolution des symptômes, associée à des tests de la fonction hépatique à la baisse, suggère qu'un patient a spontanément passé le calcul biliaire. Une lipase doit également être vérifiée pour évaluer la pancréatite biliaire. Un INR avec temps de prothrombine peut également être commandé pour évaluer la fonction hépatique intrinsèque.

Une échographie transabdominale est le premier test à demander au patient chez qui on suspecte une maladie biliaire, y compris la cholédocholithiase. Dans la plupart des cas, une échographie abdominale montrera un canal cholédoque dilaté (plus de 6 mm) et des calculs dans les canaux biliaires communs. La détection des calculs de CBD est généralement entravée par la présence de gaz dans le duodénum, mais l’échographie abdominale peut identifier la dilatation du CBD avec une précision allant jusqu'à 90% et a une sensibilité de 15 à 40% pour la détection des calculs CBD. Si l’échographie est négative mais qu’une forte suspicion subsiste toujours en raison des antécédents, de l’examen physique et des tests de laboratoire, on peut effectuer une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP). La MRCP est un test non invasif avec une sensibilité de 92% et une spécificité de 100%. L'échographie endoscopique peut également être utilisée pour identifier une cholédocholithiase suspectée, mais elle est plus invasive qu'une échographie transabdominale ou qu’une MRCP. Elle implique l'introduction d'une sonde ultrasonique dans le duodénum sous guidage endoscopique. La sensibilité et la spécificité de la détection des calculs de CBD pour le MRCP sont comprises entre 85 et 100%. Bien que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique diagnostique (CPRE) soit plus sensible, elle n'est plus réalisée en routine étant donné le risque d'environ 10% de pancréatite postopératoire

Si un patient subit une cholécystectomie laparoscopique ou ouverte, une cholangiographie peropératoire peut également être réalisée pour évaluer la cholédocholithiase. Elle est réalisée en insérant un cathéter dans le canal cystique, suivi par une injection de produit de contraste, qui délimite l'arbre biliaire. Des plaques simples sont prises pour évaluer la présence de défauts de remplissage et le flux de contraste dans le duodénum. L'échographie peropératoire ou l'échographie laparoscopique permettra également d'identifier la cholédocholithiase. Cependant, cette technique dépend de l'opérateur et n'est pas couramment pratiquée par les chirurgiens généraux.

Approche clinique

L'American Society for Gastrointestinal Endoscopy aproposé une approche qui permet de stratifier les patients en fonction de leur probabilité d'avoir une cholédocholithiase. Les prédicteurs suivants sont utilisés pour la stratification:

Prédicteurs très forts

• Bilirubine sérique supérieure à 4 mg / dL
• La présence d'une pierre CBD sur l'échographie transabdominale
• Caractéristiques cliniques de la cholangite aiguë

Prédicteurs forts

• Bilirubine sérique de 1,8 à 4 mg / dL
• Un canal cholédoque dilaté à l'échographie

Prédicteurs modérés

• Âge de plus de 55 ans
• Test biochimique hépatique anormal autre que la bilirubine
• Pancréatite biliaire clinique
• En utilisant les prédicteurs ci-dessus, les patients sont stratifiés comme suit:

Risque élevé

• Au moins un prédicteur très fort et / ou
• Les deux prédicteurs forts

Risque intermédiaire

• Un prédicteur fort et / ou
• Au moins un prédicteur modéré

Faible risque

• Aucun prédicteur

Diagnostic différentiel

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Description:	Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Diagnostic différentiel
Commentaires:	Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article. Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique. Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:	Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend : l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel] l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel] la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.) la cystite [diagnostic différentiel].

• Cancer des voies biliaires
• Tumeur Klatskin
• Sténose des voies biliaires
• Kyste cholédoque
• Ulcère gastroduodénal
• Cholécystite aiguë
• Dysfonctionnement du sphincter d'Oddi
• Trouble fonctionnel de la vésicule biliaire

Traitement

Le traitement de la cholédocholithiase est l'élimination des pierres obstructives par des moyens endoscopiques. Une CPRE est réalisée sous anesthésie générale le plus fréquemment avec le patient en décubitus dorsal mais il peut également être positionné en décubitus latéral gauche. L'endoscopiste place ensuite un duodénoscope dans la deuxième partie du duodénum et fait avancer un cathéter et un fil guide dans le canal cholédoque. Un sphinctérotome est alors utilisé pour couper la papille, à l'aide d’un cautère, et agrandir l'ampoule de Vater. Souvent, les pierres seront libérées avec cette manœuvre. Une variété de collets et de paniers peuvent être utilisés pour saisir les pierres et les retirer si nécessaire. Un cathéter à ballonnet peut également être utilisé pour balayer la voie biliaire commune afin d'éliminer les calculs. L'endoscopiste peut également placer un stent dans le canal cholédoque, ce qui servira à deux fins. Tout d'abord, toutes les pierres restantes seront ramollies et potentiellement plus faciles à éliminer avec une deuxième CPRE. Ensuite, le stent permettra le drainage de la bile, empêchant la jaunisse obstructive. Si les calculs sont gros, collés ou s'il y a de nombreux calculs dans l'arbre biliaire, une ablation chirurgicale est indiquée. Une exploration laparoscopique ou ouverte de la voie biliaire commune est nécessaire pour éliminer les calculs qui ne peuvent pas être retirés par des méthodes endoscopiques. Une cholécystectomie élective est également recommandée, lors de la même hospitalisation, pour éviter de futurs épisodes de cholédocholithiase.

La cholécystectomie chez les patients atteints de cholédocholithiase reste controversée, mais la plupart des experts la recommandent. Des arguments peuvent être avancés contre la cholécystectomie chez les patients qui ne tolèrent pas bien la chirurgie (p. Ex., En raison de l'âge, des problèmes médicaux), tant que l'organe est asymptomatique.

La cholécystectomie n'est pas indiquée pour les calculs primaires de CBD. D'autres options chirurgicales comprennent la cholédocotomie ouverte, l'exploration transcystique (une technique pour éliminer des calculs le CBD pendant la cholécystectomie laparoscopique), l'extraction percutanée et la lithotritie extracorporelle par ondes de choc. Le choix du traitement de la cholédocholithiase découverte lors de la chirurgie pratiquée pour la cholélithiase ou la cholécystite comprend l'exploration peropératoire du canal cholédoque, la CPRE peropératoire et la CPRE postopératoire. La procédure peropératoire peut être réalisée si le consentement a été obtenu en préopératoire. Sinon, la CPRE est recommandée plus tard, mais au cours de la même hospitalisation.

Il n'y a pas de médicaments qui guérissent la cholédocholithiase. Cependant, une dose unique de 50 mg à 100 mg d'indométacine rectale peut être utilisée pour prévenir la pancréatite post-procédure si le canal pancréatique a été manipulé pendant une CPRE. Les antibiotiques ne sont généralement pas nécessaires pour la cholédocholithiase, sauf si le patient a également une cholécystite ou une cholangite associée.

Complications

• Pancréatite post-CPRE
• Sepsis
• Infection de la plaie
• Cholangite
• Pierres retenues et impactées
• Cholangite
• Pancréatite biliaire
• Insuffisance respiratoire
• Blessure du canal biliaire
• Insuffisance rénale
• Insuffisance hépatique et cirrhose
• Lésion vasculaire hépatique

Évolution

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Description:	Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:	Texte
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Exemple:	La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Le pronostic de la cholédocholithiase dépend de la présence de complications et de leur gravité. Environ 45% des patients atteints de cholédocholithiase restent asymptomatiques. Parmi tous les patients qui refusent une intervention chirurgicale ou sont inaptes à subir une intervention chirurgicale, seuls 55% éprouvent des complications. Moins de 20% des patients présentent une récidive des symptômes même après avoir subi des procédures thérapeutiques. Si le traitement est initié au bon moment, le pronostic est généralement jugé favorable.

Consultations

La prise en charge de la cholédocholithiase nécessite une approche multidisciplinaire. Le gastro-entérologue et l'endoscopiste, ainsi qu'un chirurgien général et/ou laparoscopique, jouent le rôle clé. Des services de radiologie interventionnelle sont nécessaires tant pour le diagnostic que pour le traitement. Des spécialistes des maladies infectieuses sont consultés pour le choix des bons antibiotiques chez les patients atteints de cholangite. Les services pharmaceutiques jouent un rôle clé dans la détermination des doses appropriées de médicaments, y compris les antibiotiques, en particulier chez les patients présentant d'autres comorbidités importantes.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/10/12 à partir de Choledocholithiasis (StatPearls / Choledocholithiasis (2020/06/18)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28722990 (livre).

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Fait partie de la présentation clinique de ...

• Pancréatite aiguë

Est une complication de ...

• Cholélithiase
• Colique biliaire